脑卒中等9个病种康复医疗双向转诊标准

第一篇：脑卒中等9个病种康复医疗双向转诊标准

脑卒中等9个病种康复医疗双向转诊标准

（征求意见稿）

脑卒中双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。

2.神经科专科处理已经结束。

3.临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍和（或）并发症，如意识或认知障碍、气管切开、心肌梗死、重度吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.患者生命体征平稳，临床实验室检查指标基本正常。2.无应继续住院治疗的并发症。

3.无功能障碍或存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）出现肺水肿、肺感染、脓毒败血症或重度压疮等；

（二）意识状态变差，如再次进入昏迷或植物状态等。

（三）出现多器官功能衰竭。

（四）出现严重的心理-精神障碍，需转精神科或精神病医院治疗。

（五）躯体功能障碍进行性加重。

脑外伤双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。

2.神经外科专科处理已结束。

3.临床实验室检查指标基本正常或平稳。4.24小时内无发热或癫痫发作。

5.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍和（或）并发症，如意识或认知障碍、气管切开、心肌梗死、血栓脱落、重度吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.患者生命体征平稳，临床实验室检查指标基本正常。2.无应继续住院治疗的并发症。

3.无功能障碍或存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

三、转回三级综合医院标准

（一）出现脑积水进行性加重或其他需要手术治疗的情况。

（二）出现肺水肿、肺感染、脓毒败血症或重度压疮等；

（三）出现多器官功能衰竭。

（四）意识状态变差，如再次进入昏迷或植物状态等。

（五）出现严重的心理-精神障碍，需转精神科或精神病医院治疗。

（六）躯体功能障碍进行性加重。

脊髓损伤双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。

2.骨科或神经外科专科处理已结束，脊柱基本稳定。3.临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.无重度肺部感染、呼吸功能障碍、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。

5.接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.生命体征平稳，临床实验室检查指标基本正常。2.脊柱稳定，无需应住院治疗的并发症。

3.无严重功能障碍或存在功能障碍，无需住院康复治 疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）出现严重并发症，需转回三级医院处理。

（二）躯体功能障碍进行性加重。

周围神经病损双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。2.骨科专科处理已结束。

3.临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.合并骨折、血管损伤、肌腱损伤等功能障碍，受损神经功能经康复治疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.患者生命体征平稳，临床实验室检查指标基本正常。2.无需应住院治疗的并发症。

3.受损神经功能基本恢复或功能障碍较轻，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）病情加重或出现严重并发症，经处理无好转或需 要再次手术治疗。

（二）受损神经功能无改善或进行性加重。

人工全髋关节置换术后双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。2.骨科专科处理已结束。3.无严重关节疼痛、肿胀。

4.临床及影像学检查假体位置和稳定性满意。5.临床实验室检查指标基本正常或平稳。

6.手术关节接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.生命体征平稳。2.骨科专科处理已结束。3.关节疼痛轻微或无疼痛。

4.临床及影像学检查假体位置和稳定性满意。5.临床实验室检查结果基本正常。6.无并发症或并发症无需临床特殊处理。

7.手术关节无明显功能障碍或存在轻度功能障碍，无需 住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）人工关节假体松动、脱位或假体周围骨折，局部血管神经损伤。

（二）手术关节严重疼痛、肿胀，疑关节感染。

（三）发生深静脉血栓经保守治疗无效。

（四）骨化性肌炎影响关节活动需进一步处理。

（五）关节功能恢复未达到预期目标，需转回上级医院进一步治疗。

（六）发生需转回三级综合医院治疗的其它疾病和并发症

人工膝关节置换术后双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。2.骨科专科处理已结束。3.无严重关节疼痛、肿胀。

4.临床及影像学检查假体位置和稳定性满意。5.临床实验室检查指标基本正常或平稳。

6.手术关节接受系统康复诊疗后仍存在明显功能障碍 或并发症，需住院康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.生命体征平稳。2.骨科专科处理已结束。3.关节疼痛轻微或无疼痛。

4.临床及影像学检查假体位置和稳定性满意。5.临床实验室检查结果基本正常。6.无并发症或并发症无需临床特殊处理。

7.手术关节无明显功能障碍或存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）假体松动或假体周围骨折。

（二）手术关节严重疼痛、肿胀，疑关节感染。

（三）发生深静脉血栓，经保守治疗无效。

（四）手术关节功能恢复未达到预期目标，需转回上级医院进一步治疗。

（五）需转回三级综合医院治疗的其它疾病和并发症。

前交叉韧带重建术后双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。2.骨科专科处理已结束。

3.临床实验室检查结果基本正常或平稳。4.无严重关节疼痛、肿胀。

5.手术关节接受系统康复诊疗后仍存在明显功能障碍或并发症，仍需住院治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.生命体征稳定，临床实验室检查结果基本正常。2.伤口愈合良好，手术膝关节稳定性良好，无应继续住院处理的并发症。

3.手术关节无明显功能障碍或存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）出现手术侧感染或手术部位严重疼痛、肿胀等，经治疗无好转，需回三级医院处理的。

（二）发生深静脉血栓，经保守治疗无效者。

（三）手术侧膝关节不稳，关节功能恢复未达到预期目标或功能障碍进行性加重，以及发生其他需三级综合医院处理的情况。

骨折术后双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。

2.骨科专科处理已结束。临床检查及影像学骨折对位对线满意，固定稳定。

3.临床实验室检查指标基本正常或平稳。4.伤口愈合良好、无明显红肿、渗出及感染。5.骨折肢体接受早期康复治疗后仍存在功能障碍和并发症，需要继续住院治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.生命体征平稳，临床实验室检查检查结果基本正常。2.无应住院治疗的并发症。

3.局部肿胀和疼痛基本缓解，骨折固定稳定，主要关节活动度和肌力能够基本满足日常生活需要。

4.无明显功能障碍或存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

二、转回三级综合医院标准

（一）发生骨折固定松动、感染或再骨折，骨折延迟愈合或不愈合等骨折局部并发症或其他全身严重并发症，需回三级综合医院处理。

（二）骨折肢体功能障碍加重，疼痛、肿胀经处理不能缓解。

（三）骨折肢体功能恢复未达到预期目标或功能障碍进 行性加重，需要在三级综合医院处理。

手外伤双向转诊标准

一、转出标准

（一）三级综合医院康复医学科转入康复医院的标准。1.生命体征平稳。

2.骨折复位固定,屈、伸肌腱或血管、神经修复术后, 再植肢体存活，伤口愈合良好，手外科专科处理已结束。

3.外伤侧手部无严重感染。4.临床实验室检查结果基本正常。

5.外伤侧手部或上肢再接受系统康复治疗后仍有明显功能障碍，需继续进行临床处理和康复治疗。

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。1.生命体征平稳。

2.骨折复位固定,屈、伸肌腱或血管、神经修复术后, 再植肢体存活，伤口愈合良好、已拆线。

3.外伤侧手部或上肢无明显功能障碍或存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

三、转回三级综合医院标准

（一）发生再植肢体血管危象；手部骨折固定松动；肌腱再次断裂；感染；骨折延迟愈合或不愈合等局部并发症或 其他全身严重并发症，需回三级综合医院处理。

（二）肌腱粘连或瘢痕增生，外伤侧手部或上肢功能障碍加重，经处理不能缓解。

（三）外伤侧手部或上肢功能恢复未达到预期目标或功能障碍进行性加重，需要在三级综合医院处理。

第二篇：医疗双向转诊制度

医疗双向转诊制度

第一条 为了规范基层医疗机构与医院双向转诊行为，建立分级管理的双向转诊体系，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本办法。

第二条 双向转诊应当遵循下列原则：

（1）知情选择的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。

（2）分级管理的原则。小病在社区，大病在医院：一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层医疗机构诊治，疑难病、危急重症在综合医院和专科医院确诊治疗。

（3）综合权衡的原则。为提高患者疾病诊治的针对性和有效性，基层医疗机构上转患者到医院时应考虑患者病情与医院的专科、专病特色。

（4）资源共享的原则。减少不必要的重复检查，降低患者的医疗费用；加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。

（5）连续医疗服务的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的双向转诊渠道，为患者提供整体性、连续性医疗服务。

第三条 双向转诊执行标准：

（1）基层医疗机构向医院转诊的指征：

① 临床急危重症，基层医疗机构难以实施有效救治的病例。② 不能确诊的疑难复杂病例。

③ 突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。④ 疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例。⑤ 急性传染病病人及原因不明的传染病病人。⑥ 精神障碍疾病的急性发作期病例。

⑦ 其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。（2）医院向基层医疗机构转诊的指征：

① 医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且基层医疗机构有能力处置。

② 诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。③ 一般常见病、多发病病例。

④ 其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。第四条 双向转诊应当按照下列程序进行：（1）基层医疗机构患者转往医院：

① 基层医疗机构医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往上级医院。对限于医院的设备或者技术条件不能诊治的患者，医生应根据患者病情需要及各医院的专业能力和技术水平，将患者转往有救治条件的医院。

② 拟转诊时，基层医疗机构医生须按首诊负责制执行，按规定书写病历、转诊记录和“双向转诊单”（附件1）。患者或其家属同意或不同意转诊均需在病历上签名。

③ 由患者或家属自行到所转医院“双向转诊服务台”联系，由服务台工作人员负责分诊和安排就诊。

④ 对急危重症患者需要立即转诊的，遵循就近转诊的原则，基层医疗机构应立即呼叫120或电话通知医院派救护车接患者到医院救治。

（2）医院患者转往基层医疗机构：

① 门诊医生或住院医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往其居住地的基层医疗机构。

② 主管医生在门诊病历或出院小结中告知患者需要回到基层医疗机构完成后续治疗和康复，并提出比较详细的后续治疗和康复方案；填写“双向转诊单”（附件2）并指导患者到“双向转诊服务台”办理转诊事宜。

③ “双向转诊服务台”工作人员负责联系基层医疗机构，并做好登记和统计。

第五条 双向转诊工作应当符合下列要求。

（1）各医院应建立双向转诊的绿色通道和制定合理的转诊流程。（2）各医院应在本院门诊大厅明显位置设立“双向转诊服务台”，有专人负责，并公布服务台的位置、联系人、联系电话和接待时间等。服务台负责完成医院和基层医疗机构之间转诊工作的沟通协调、院内分诊导诊和统计工作。

（3）各医院对基层医疗机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院。

（4）各医院对基层医疗机构转来的住院患者，在患者住院期间要适当安排基层医疗机构转诊医生参与住院查房和病例讨论。

（5）各医院要将本单位简况、特色和知名专家特长、设备拥有情况及优惠政策编印成册，发至基层医疗机构，增强基层医务人员与医院相关科室主要医疗骨干的联系与沟通，为基层医疗机构定向转诊提供条件。

（6）基层医疗机构要协助患者选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊指征的患者转往相应医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。

附件1

双向转诊单

------------------------

存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

转诊医生（签字）：

****年**月**日------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

机构名称

年 月 日

填表说明

（1）本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

（2）初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。（3）主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。（4）主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

（5）治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

附件2

存 根

患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。

转诊医生（签字）： 联系电话：

机构名称

年 月 日

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果 住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

------------------------填表说明

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

第三篇：医疗资源共享、双向转诊转治技术合作协议书

南充市第五人民医院、白塔社区卫生院

医疗资源共享、双向转诊转治、技术合作

协议书

甲方：南充市第五人民医院地址：南充市高坪区白塔路1号

电话：3362666传真：3362777

乙方：白塔社区卫生院地址：

电话：传真：

为了进一步深化医疗卫生改革，落实“三好一满意”的工作，提高专业技术人员的业务素质，减少医疗机构间所承担的风险，增进友谊，经甲方、乙方同意，建立双方医疗资源共享、双向转诊转治、技术合作关系，达成如下协议：

1、甲、乙方根据双方人才、技术等综合实力，指定对方为其定点技术合作医疗单位。在对方邀请医疗技术援助时（如急诊急救、医疗技术指导等）提供及时的、专业的医疗援助义务。

2、甲、乙方在确认对方技术水平真实、可靠并尊重病人选择的情况下对对方地域范围内的康复期病员、病情较轻者、慢性病患者等，根据就近处置的原则，在尊重病人知情同意权的情况下向对方转诊。对对方转入病员或接待对方病员的医技检查时，按政策法规、管理规范、技术规程提供医疗服务，不歧视、不推诿、不增加病员额外负担，充分保证其诊疗质量。所有病人的转诊、转治，甲、乙方完全按照物价部门规定收费标准、收费项目收费，不另列名目，不增加费用，不增加病人的额外负担

3、甲、乙方对定点指导医院的任何会诊、手术、查房及教学，不收取 1

定点医院任何费用。

4、甲、乙方配合并支持对方所在区域的医疗卫生服务需要，定期或不定期向对方所在地的医卫技术人员或人民群众提供医疗护理培训、健康知识教育、送医下乡、大众健康休检，或选择性对重点人群如儿童、孕产妇、老年人、慢性病、重病患者进行干预性医疗卫生服务，并免收一切费用。

5、甲、乙方遇有危急重症病员或疑难病人时直接向甲方请求第一时间内的援助，必要时亲自护送病人到对方诊治。在请求对方技术支援时，如属专家咨询服务，则可直接与专家个人联系；如属特殊检查治疗，可直接护送，亦可与急救中心联系；如需要由对方专家前往会诊、手术、急救、教学等，应和对方医教科联系，不得与对方有关医务人员私下联系技术服务（特别紧急情况除外，事后必须及时补办相关手续），否则，发生的一切不良后果与对方无关。

6、甲、乙方到对方参加培训学习、参观学习的人员应服从对方的统筹安排。

四、本协议未尽事宜，由双方另行议定

五、本协议由双方法人代表签字并加盖单位公章后生效，无终止协议时则长期有效。

六、本协议一式两份，双方单位各执一份

甲方（法人代表签字、公章）：乙方（法人代表签字、公章）

时间：年月日时间：年月日

第四篇：探索“分级医疗、双向转诊”社区管理新模式

探索“分级医疗、双向转诊”社区管理新模式

蜻蜓项目正式纳入并通过北京卫生局首发基金项目

（2010年7月，中国北京）由北京市社区卫生协会主办、百特协办旨在提高社区医院肾病防治水平，促进“分级诊疗”及“双向转诊”的北京市社区慢性肾脏病教育与干预项目（“蜻蜓项目”）日前获北京市卫生局首发基金项目确立并通过了首轮的招标申请。

据了解，“蜻蜓项目”始于2007年，至今已经实施了3年。自2007年开始，该项目为海淀区和朝阳区的100名社区医生提供了为期一年的慢性肾脏病教育与干预管理技能的系列培训。在强化包括慢性肾脏病的早期识别、预防、诊疗基本知识与技能的基础上，2008年还在这两个区增加试点社区高危人群慢性肾脏病的筛查、建档、随访、转诊服务工作。众多三甲医院知名专家的加盟授课以及相应操作规范和管理办法的出台，为09年的《蜻蜓项目数据库管理软件》编纂提供了重要的专家支持和制度保证。“蜻蜓项目”的试点区域也同时拓展到城八区，并进入CKD（慢性肾脏病）患者“社区-三甲-社区”双向转诊试运行阶段。

北京市社区卫生协会会长何永洁表示，（截止2010年5月底）累计从8000余名高血压、糖尿病患者（即慢性肾脏病高危人群）中筛查出CKD（慢性肾脏病）患者1370名、筛查阳性率达17.1%;社区医生固定随访管理500人，双向转诊45人次；项目CKD/ESRD患者救治率提高20%，项目社区医生对肾病认知诊疗技能提高56%；并全部纳入社区慢性肾脏病教育与干预管理。

北京市卫生局基层处副处长孙立光在日前举行的“北京市社区慢性肾脏病教育与干预项目总结暨双向转诊启动会议”上表示，CKD/ESRD（终末期肾病）患者“社区-三甲-社区医院”的双向转诊环状管理模式取得了良好的社会效益和工作成效，我们将会给予关注和支持。

2010年，蜻蜓项目将会继续致力于CKD/ESRD患者社区-三甲-社区医院的双向转诊环状管理的实施，共同推进将慢性肾病纳入北京市社区慢病管理体制。

据悉，肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，慢性肾病病人如能“早发现、早诊断、早治疗”，与发展为尿毒症再进行治疗的病人相比，其一年的治疗费用可节省近10万元，并且也使患者拥有更好的生活质量。关于百特

百特国际有限公司(NYSE:BAX)研发、生产并销售用于治疗血友病、免疫系统紊乱疾病、传染疾病、肾科疾病、创伤和其他慢性及重症病的产品，拯救并延续患者生命。作为一家多元化经营的跨国医疗用品公司，百特独特地整合了医疗器械、医药产品以及生物科技方面的专业优势，以创造和生产用于提升全球患者医护水平的先进产品。