方剂学16(医科教学专辑) (九味羌活汤方解)邓中甲

第一篇：方剂学16(医科教学专辑) (九味羌活汤方解)邓中甲

方剂学16（九味羌活汤方解）邓中甲

好，现在开始上课。

上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。

这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想。这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药。这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过。清热药得到升散药呢，当然也能清内热了。同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清内，是分工。所以这里头有一个两样药相配呢，既有分工合作，又有相互制约。

配伍第二个特点，体现了分经论治的思想。这分经论治在九味羌活汤的服法中间，是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方，“视其经络前后左右之不同”。这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要，“从其多少大小轻重之不一，增损用之”。那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。但从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步。应该承认是个进步，你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种，相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。

九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的一个进步。所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也”。就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗。急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法，来控制功效的发挥。那就用温一点，不要热服而是温服。吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同，剂型来讲呢，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂。治内伤杂病，象痹证一类，宜用丸剂。这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的这个看作原著吧。

王好古的《此事难知》里，提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择，这个问题没有在教材里提出。这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证。毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型对于主证、主病、主证功效的一种影响。

那对于引经问题呢？这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子。那些例子当中多数在这个方里，就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经，羌活，阳明经，白芷，少阳经，黄芩；太阴经，苍术；少阴经，细辛；厥阴经，川芎。而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金这个时代，在北方张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢？是学习这个方里边的一个重点。因为它有划时代的意义。这个方在运用当中辩证的要点，恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现。讲了肢体酸楚疼痛呢，才反映出来外感风寒夹湿。外感风寒夹湿这一段是个基本依据。口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现。口苦微渴，是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辩证要点，使用基本依据。

当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少。它起到佐制药的作用。这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用。这个是由于整方以温燥为主的，在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛。又兼内热呢？那围绕这几个方面的轻重灵活用药。所以这个加减的项目都围绕它的辩证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然象苍术这些太燥的，这个苍术、细辛，（这些）发散（药）呀，适当减少。

如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，象独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血。总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机。湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿。内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，象厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化。象厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。

如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法。所以这随证加减，为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。

下面我们来讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂这个区别。那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派？有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用。他有这方面一个体会经验，但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多。绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个象麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤，或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个风寒，那就此而已嘛。

那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛？为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代，看作是从宋到元那段医学的全面发展。在历史上中医发展过程当中，很重要的历史时期。是个全面发展，各个方面和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲，又相当于春秋战国时期的百家争鸣。这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂、麻桂剂的这种产生有时代背景。

这里也反映一点呢，就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点，应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济。这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候。也没想到那个方面。虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重。那个，所以象仲景用《伤寒论》，因为寒很突出。可能跟这有一定关系。但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证？或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。

开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要。所以我们跟进修医师讨论麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好象70%都是羌防剂呀，用得很多呀。但有的又是光是麻桂剂为主。而这种时代好象一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了。那怎么回事？那些高级知识分子，有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大。气象学院一个老师听了，回去了。后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病。这个性质应该说是偏寒的，很冷。但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据。

后来地质学院的老师给我提供了，从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千年当中的不同时代，判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫。后来的很多朝代都不是黑衣衫。那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的。所以汉朝建立了，推翻了秦王朝。其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫。所以人们判断它这个时期很冷。

还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的，从植物来看那个时代都是很冷的。那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的。开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域，不是现在的黄土高原呀。那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不象现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡。唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说。没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来。它都有些基础，所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛。很多都合门之疫，一家一家死掉。这里的伤寒十居其七，你从张仲景《伤寒论》原序和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，对吧？

医古文里有曹植的《说疫》。曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病。而这场流行病是怎么产生，当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代。西方最大的政权就是东罗马帝国，那时候罗马它的一个发达程度，不亚于我们。罗马城和周围地区，达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到，跟他们看到的相似。我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方。再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。

从现在考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱这些那个长的历史时期内都有。当然这个里面也谈到那本书，叫细菌和人类的战争。我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失，也就是说人口大量减少，跑了。那个地方流行病来了，就跑掉，散了，很长时间经济一蹶不振。

从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口。东汉那个之前，从秦王朝结束到西汉开始，出现了一个方景之治。文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快。所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展。他开始才有穷兵黩武的资本。他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒。这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范。就和过去中医用的已经不一样了。

那后来到东汉进入这场流行病的中国人口，从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方都荒芜了。政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间，大家和疾病斗争当中，总结出来的好的方和法，和辩证规律形成。不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中，一直到明代恢复到七千万。而这个过程现在就找到这类的根据了。

但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你象东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢，四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个象隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方。说明有一段时间用得较少。后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。

那到达了宋开始，社会经济这些发展了。当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传这些都反映了这个社会的一些不安定。但整体的来说医学发展，我们前面讲了比较快。而当时整个的从唐以后的气候变化，决定了临床用方对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题。而寒呢相对轻一点，这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。

为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血。你包括象葛根芩连汤、白头翁汤，都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就“活血则便脓自愈，调气则后重自除”，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题，确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了，你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。

但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步结合起来，临床疗效就大大提高了，应该这样看。所以不能够用经方派，时方派，各自也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击。历来经方派、时方派形成一种对垒，以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛。但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖。怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他。也有这种陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中，出现的各种学派、学说。

所以现在来说，我认为这种羌防剂、麻桂剂，各自有自己很适应的证候，适应的证候用法。你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势，实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合形成了很多规范的东西。后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面，大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。

肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二。过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的。应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼。科学上的东西不能够非此即彼。整个人类时代不断的从综合时代向分析时代、向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景这个自己的一些看法，供参考了。

下面一个二类方，香苏散是二类方。我们比较简要的提一下了。香苏散总的来讲呢，它是一种理气解表的一个基础方。理气解表的基础方，它仍然是外感风寒，从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒。所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现：恶寒发热，头痛无汗。那外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围，首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，一它可以作为参照，作为参照比较的学习。

我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以象包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛？这多个气滞嘛。气郁不舒，气机阻滞，它可以有些病人体质基础本来就有气滞的，有这个基础再感受风寒。由气滞呢，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主。当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食，它反映出来主要是从原书主治里反映的、主要是涉及到脾胃系统。从用药来看，也结合到香附可以结合到肝。因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。从舌象来讲，它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞，而没有强调气化当中其他病理产物的积累。舌苔薄白，脉浮，这是对于香苏散的主证的病机分析。

香苏散的功用呢，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中。和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里主要的，君药两个作用，既能散风寒，又能理气，所以它是个理气解表。过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。苏叶这味药呢是比较全面的，能走气分，能走血分。

不同用量的话呢还有不同的作用，用量偏大发散为主的，苏叶中等用量一般用到比如6到9克这些，用它有理气，疏散，疏理气机，理气；小剂量呢，一般象我有时候使用4到6克，很少。很多治内伤病方子里头如果配这个呢，它能够解郁，解郁呀，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点，在它自身用量当中偏大一点。用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和。所以这是一个比较好的发散药。

用香附呢，香附是理气药，行气开郁，它当然可以疏肝行气，可以配合之后，象陈皮和它结合呢可以作用于中焦。整体上香附常用于行气开郁了，用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布。既有气滞有时候考虑到化湿，祛湿来讲也要看部位。这个祛湿的治法很复杂，那要考虑到三焦。

后来发展到温病学派的治湿温病这些。治湿，提法上很多，有的说“治湿不利小便，非其治也”，有的很强调芳化；有的强调肺为水之上源，开宣肺气；有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点，上焦开宣，中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿，分别针对寒湿或者湿热。中焦还有芳化，芳香化湿。我们这里讲陈皮这类，它带有芳香化湿特点，中焦要芳化苦燥。苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗，有的时候需要什么开宣上面的苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消。不外乎这些治法。这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举。

用甘草作为使药，又兼佐药了，因为它有补气和中作用。同时呢调和药性，因为行气太过容易耗气。它有益气和中作用。整个方很简单，四味药，用药又很平和，它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方。一种基础，一种基础，我们把它当作二类方。主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合；又体现了呢，要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化，反过来呢，我们除湿药往往除湿祛痰药，又要和行气药相结合。

在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意，香附、苏叶的配伍。我们这里引了李时珍的一段话，香附，我们用香附更多用于这个理气啦，这个或者行气活血啦，或者妇科方面啦，或者气滞疼痛啊这个方面。说它呢香附的作用范围很广，李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤。外面达皮肤，也就是说作用范围很广。说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里的特点呢，香附对于解表药有促进作用。所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。

李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧。你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒，前人有这种总结就是香附配了能够协同增强这种发散力量。发散力量，所以这个方里这两味相配的意义呢，前人总结过，实践当中这类方也在应用。我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的、配伍关系里，技巧上的一些意义，要注意的。

在辩证要点方面呢，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点，用这个基础方。然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。那随证加减里面当然就有几种可能性，既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办？气滞重了，光香附这也不够了，而气滞就要造成湿阻，湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子。

当然也不是说偏要，这类呢是常用的。象一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒选择的加味药尽可能平和。尽可能平和，所以象生姜、葱白、荆芥这类发散风寒就够了。除非它风寒很重，那你还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷，痞闷来说是一种气滞还较轻，痞闷，胀满，甚至于疼痛这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药。行气药，厚朴、柴胡、大腹皮呀，它也适合用不同部位。大腹皮往往走下，柴胡半表半里，两侧；厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用啦，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞。从部位上行气当中兼有的作用上有一定区别了。这个中药学研究这个范围，湿浊重的，那就结合苦燥芳化；那气滞湿阻逐渐造成的，藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺气，止咳化痰结合配合。那都是在这种风寒兼气郁以后，继发可能出现的情况。这举一些例子作为随证的加减的一些特点。

那我们今天解表剂，从风寒外感的，用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表。外感风寒表实证的经方表实证的、表虚证的麻黄汤、桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选象风寒方非常多，风寒夹湿这个方，那作为这一章这里的辛温解表这一节，选一些代表性的、历史上有些代表性的基础方，常用方、代表方作为例子。不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举。实际上这些掌握了以后再去看其他的后世方，就容易分析了。

好，我们今天就讨论到这里了，谢谢大家。

第二篇：方剂学17 (医科教学专辑) 邓中甲讲座

方剂学17（医科教学专辑）

邓中甲讲座

同学们，现在开始上课了。

上一次我们（讲到）在外感风寒所针对的治法了，为辛温解表治法里呢，我们讨论完了四个方。后面还有两个一类、二类方，后面两个小青龙汤和止嗽散都是属于一类方，常用方了。

下面我们看小青龙汤。这个小青龙汤呢，和大青龙汤是两张都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式了，一个以君药命名的最多，麻黄汤、桂枝汤啊，这类的命名很多都是以药物来命名的。方中作为主要的，或者认为非常重要的这些药物命名。还有呢以证候的特点，或者证候里面主证，这类命名的，譬如说四逆散啦。这些这是这个证候里反映的主要症状，构成主证的那个部分。还有命名按照方剂的功用，或者说体现的治法，或者是一些治法功用和这个主证结合，譬如通脉四逆汤，又有功效，又有它的主要临床表现。象我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤、真武汤这类又是一类命名方法。这个命名方法，我们现在看到似乎比较生疏。

但如果看到《汉书》，《汉书》里边所反映出来当时汉代可以说，各个方面都是以阴阳五行为纲的。所以受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，那以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本。三阴三阳那是外寒侵犯人体，由表达里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分。阴阳各三纲，那样形成一种六经辨证。

《金匮要略》以病来分类，而病下面以脏腑病辨证。实际上也奠定脏腑辨证的基础了。那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配的，青龙再配的东方了，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说和地上之五行，方位是东南西北中。相应的天上呢它是有五颗星。中国古代最早就认识到天上有五颗星了。主要的了那就是东方辰星了，辰星、镇星、岁星、太白星、荧惑星这五个星的名字《内经》上有。《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是从到了西汉的后期，东、西汉交界（的）这段时间开始，基本上也全部转过来，转完了。西汉的前期仍然是按照《内经》上，以及在春秋战国期间，天上五颗星的描述，和地下木火土金水的相对应。那到了东、西汉之间，后来由于整个的，你譬如从这个方位结合五行以后，包括我们建筑方面的，包括天文学方面的，那都要用很多。

这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词，所以当时统一了一下，象辰星，东方的。早上象辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙。西方的星定为白虎，中央的星是黄龙；北方的星是玄武。玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以把它避讳，改为真武。这个到了南方时，这个朱雀了，朱雀，过去南方的荧惑在春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以如果你到了象北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国的建的首都，北京是明清现代的、主要帝王都在（那里）。它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上面都能反映出这五颗星是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。

据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤。但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难。都是象竹简啊这些上面刻字的书了，所以王叔和在晋，西晋王叔和整理的时候，已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理呢，这个期间人们也多发现，就说缺少黄龙、缺少朱雀，那就不是缺少两个方的问题了。纲领性的，三阴三阳那也套得个五行啊。那纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢？有些也想增补，所以你譬如说，在隋代深师朱雀汤出了个朱雀汤。

后来《千金》，《外台》里反应出来的。那朱雀汤性味上应当是苦寒的。朱雀，南方，应当是苦寒的。类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的，应当中央一个黄龙汤。黄龙汤应当性质比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，你譬如黄龙汤到宋金这个时代出现黄龙汤，它已经不是原来的，等于伤寒五行构架里边应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段不象现代了。所以也就有可能造成一些不全、残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的，当然从这点也看出小青龙这类方，包括我们后面白虎、真武，这类都是在我们整个经方里居于很重要地位的方剂了。所以说明这一方的重要性。这都是一类方剂了。

那小青龙汤为什么叫小呢？大青龙汤为什么叫大呢？那青龙，龙，古代都是跟水有关。过去的县城里边都有龙王庙，一般来说两种情况老百姓要去求它，一种情况呢，老天不下雨，干旱。现存科学发达了，古代呢要求龙王下雨。还有一种情况呢，发大水了。发大水了也要去求龙王，说明什么呢？都跟水（的）分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大，形容它相对麻黄汤来说，它发汗力量大。整个《伤寒》里边用到麻黄用六两，又麻、桂合用，发汗力量很大。所以说它大青龙如龙势兴云泼雨。龙王下雨时，天上都是乌云起了，兴云泼雨，发汗力大，是形容这个大。

小青龙汤呢？小青龙汤是用来治疗寒饮内停，外有风寒表实证。它擅于祛除寒饮，强调这点。所以说它如龙卷波涛之中，水泛能除，就象发大水了，龙在波涛之中，祛除水泛。这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。当然这个呢也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。

下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析。它这个表里同病，在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。那这段条文我们分解一下，病机来看，伤寒表不解，心下有水气。那张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内。那它由表里两部分构成，对外，是个典型的外感风寒表实证。它仍然属于外感风寒表实，这是麻黄汤证的范围。所以它应该有外感风寒表实这个病机，它反映的恶寒发热，当然恶寒重，发热轻了，麻黄汤证。你可以把这个主证这方面组装上去就行了。

以麻黄汤证作为参照了，因为它是个基础的风寒表实表现，恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧。这构成表实的基本表现，再加上内有寒饮，这类病人实际上很多平素就有寒饮。而寒饮发作的表现呢？咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机。那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷。肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕，有胃气上逆的表现。

相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是个基础的方剂。那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了。因为涉及到内在的气化，出现病苔了，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外的两部分证候和它们的病机，但是两者是密切联系的，在临床上。所以我们说这两者呢，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。外寒引动内饮，内饮招致外邪，这是什么意思呢？同样是譬如外感风寒证，同样发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很。你这外邪可以引动内饮，内饮招致外邪呢？引起感冒的话，有内饮的人呢？同样这么多人群，有内饮的气候一变，他很容易招致外邪的出现外感风寒，可能性多得多。所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪。

而内外相引呢？内外相互作用，内外相引，饮动不居，就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪引动内饮，内饮要招致外邪这样相互地影响。当外寒侵袭引动的时候，原来素有的这个寒饮就可能泛滥，饮动不居就产生多方面的可能性，表现的可能性。所以张仲景说伤寒表不解，心下有水气，发热而咳。发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀内饮这一块，表里同病。然后他还一大串，或就是内外相引，饮动不居了。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。

当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。那我们作为《方剂学》来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥。泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿、水饮了。身体疼痛沉重，四肢头面浮肿。所以小青龙汤可以治疗象溢饮一类，《金匮》上。那至于这个原文当中《伤寒论》或然证出现的一些加减方法，都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要条件，就是这种内有的寒饮在外寒的引动下发生。

那我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分：外寒、内饮，再结合临床上呢，要注意内外的关系。这个很重要，不能孤立地看。有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证作为参照了。里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人你治疗外寒，当然不能忘内饮。那治内饮的时候，考虑防御外邪。而且他本身应当有个稳定期和发作期的不同。所以这个方主要用于内有寒饮，又外邪引动的一种发作期。那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了。在后面在临床应用要谈到，但是治疗没有结束，真正这类的控制是在平时温化寒饮。包括象苓甘五味姜辛汤那一系列方这一类的。我们刚才这里是重点讨论的病机分析了。

下面呢小青龙汤的一个方解、方义、方义分析了。从刚才（的）病机分析，它的结论是外寒里饮，外感风寒表实。里饮是里有寒饮，内有寒饮。至于各个书上提法有时不同，但是呢总体就是说外感风寒表实证引动了内在的寒饮证。那治法就要表里同治了，发汗解表，散寒是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮。温肺，当然是结合温脾肺了，这个外寒方面的治法呢，这里君药，治外寒这组可以看麻黄、桂枝和芍药。所以有的说从麻黄、桂枝看呢，有点象麻黄汤的主要的结构，麻桂相须。桂枝芍药看呢，有点象桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调了。

所以我们（有些）本科学员开始他说你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢？这里关键就是说它是个从证候：恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻、桂相须在其中看作是君药了。这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻、桂并用的情况下，防止它发汗太过。用它的酸收，和营总养血，可以益阴养血。益阴养血嘛，阴柔制约麻、桂，防止发汗太过。

在里饮的这个方面呢，这个姜（干姜）、辛（细辛）、味（五味子）的组合，是这个方里体现出来的很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构。具体分呢，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话。姜、辛、味是温化寒饮的一个基本结构。一味药一味药分析呢，干姜是归脾、肺经。虽然它温中为主，温脾胃、阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以。甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合。《伤寒》上甘草干姜汤就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合。针对脾肺之寒，内生之寒，温必兼补，干姜、甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。

细辛呢，它有两个作用，既可以帮助君药散寒，那帮助麻、桂了。在这里更主要是温散。温散可以温散水饮，它有温散水饮的作用，它有温散的作用。

五味子呢，能收敛肺气。这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮。往往脾肺阳气不足才产生。所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散。一方面他咳喘避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。应该说呢，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析，不必要一味一味药（分析），因为已经把姜、辛、味这种一温、一散、一敛来温化水饮，敛肺防止肺气耗散太过这种结构看作是：一个治疗寒饮的基本结构。

那尤其是将来后面温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里边也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了都是建立在姜、辛、味的基础上，所以到后世的话，这个基本结构影响是挺大。所以可以把它看作一组，如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的。有表证当先解表，它作为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分，也可以这样看。

半夏呢，作为佐药，在这个地方，一个方面它能够燥湿化痰。燥湿化痰就帮助了、增强了姜辛味化饮的力量，温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。甘草既是佐药又是使药，佐药呢，它治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合，所以它能够益气养胃。同时可以调和药性，通过调和表里两组药，调和药性，这是小青龙汤的一个方义分析。这样体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在这个方里体现出来的基本配伍结构呢，象前面麻黄桂枝、桂枝芍药这些在前面的基础方里讨论过了。这个方反映出来的主要是姜辛味，还在三仁方里第一次出现干姜，干姜、甘草配实际上这个是，仲景方里甘草干姜汤是一种基础结构了，一种基础的配伍结构。

那小青龙汤的配伍特点呢？散中有收，开中有合。散中有收，是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说跟麻黄汤比，虽然我们用麻黄汤证作为基础见证，作为参照的话，整个病人体质要注意就是说，和麻黄汤证不同。能够有这种寒饮，说明正气已亏，所以它发散当中要有芍药这类酸敛，避免散之太过。那你作为寒饮来讲，一温一散，温化寒饮要开，但是又怕肺气耗伤太过，所以开中有合，又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散在内的化，都是考虑到这个，使它祛邪不伤正，全面兼顾的。

至于温化寒饮（的）常用组合呢，姜辛味这个组合。当然后来象射干麻黄汤这些，那作为表证较轻，它散水饮的力量要大一些。内饮、表证较轻，不象风寒表实那么重，它不用桂枝和麻黄合用了。那这个时候那个方里用生姜，也是姜辛味的一种组合特点。因为温化寒饮力小一点，祛水力量大一点。那后来形成了用姜辛味干姜、细辛、五味子都有这样用的。针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重，以及外来需要发散的情况。在运用方面来看，辨证要点呢，以基本的外感风寒表实证，是和寒饮的最基本表现作为根据，加舌象、脉象。辨证要点，恶寒发热无汗是最起码的外感风寒表实证的表现。咳喘痰多而稀，寒饮的特点反应出来了，结合舌象、脉象，这就是运用小青龙汤的一个辨证的要点。

至于它这个使用注意呢，应该说是不难识别了。痰热类型的，以及阴虚干咳无痰这个是不适宜了。因为这个方总体比较温燥，那用这个方来随证加减呢，那就围绕几个方面，刚才这个病机讲的时候几个方面特点。既然表里同病，那就有表寒的轻重问题。表寒轻，那你去桂枝，不必要发汗力那么强。那麻黄改为炙麻黄，但一般来说呢，我们喜欢麻黄改成麻绒。如果表证还在，即使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下。炙麻黄呢，它当然有宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主，散表力量更缓和了，用麻绒就比较恰当了。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证的方。

而这类证呢，由于内有寒饮，外寒相加，外寒束表呢，也有可能内在的寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始又黄，有心烦，那这个兼有总体寒证，寒饮。这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热。外寒入里逐渐可以化热，但总体仍然是表寒、里寒的。那还是寒证，所以也可以根据寒热的程度，（加）石膏、黄芩。一般的使用药物呢，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，它加石膏，加减上它还有这个区别。笼统讲它都是兼热象。

另外呢，有寒饮，我们讲的咳喘痰多清稀、胸膈满闷是典型状况。那胸膈满闷，痰饮阻滞气机严重的当然要降气了。增加降气化痰力量，这个方面来讲，不仅张仲景后世在麻黄和射干相配，是治疗痰气互结很常用的一个组合。现存很多医家包括象近代的施今墨，他们很多都是用麻黄和射干相配。痰气互结，射干（是）降气的，一宣一降，同时对痰气互结、化痰、散结、降气效果很好。不是光咳嗽，一般都是还有喘了。当然这里举了几个（药物）射干、冬花这个作代表。

如果外寒引起了肺气不利，也常用这个苍耳子散里一部分了。所以讲到这个呢，象台湾有一个挺大的医院的一个中医，也是个主任，他一天开方里头很多开小辛香，所以这个思路来大家喊他（小辛香）。病人发作，经常外感咳嗽发作，就是小青龙汤加辛萸散。因为他们用科学中药啊，所谓科学中药就是说颗粒剂一类的了。电脑一打一开药方就出来了，病人冲着可以吃。那配好的比例的，它小青龙汤几克，辛萸散几克，控制一点呢，用什么呢？象香砂六君子，那也是对啦。对吧，调理脾胃啦，培土生金的控制阶段啦，就是不发作，寒饮不发作阶段。所以基本上是这个思路，后来大家就喊他一说都小辛香、小辛香。开始不知道谁是小辛香，那是小青龙汤加辛萸散。因为那里面慢性鼻炎之类特别多，所以这个思路随证加减，跟我们这个很符合。

刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮了，内有寒饮，外邪引动泛滥，那也可以兼水肿。象猪苓、茯苓，根据水肿的程度，这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。这是随证的加减，结合《伤寒》方里的一些用药特点，附方有一张比较重要的（是）射干麻黄汤。射干麻黄汤主要是作为附方对比正方来掌握。

对比正方掌握，你掌握它功用主治的特点就行了。附方如果全都是很细的来分析的话，那就相当于（正方了）。因为总体整个附方整本教材180个，那相比附方中间，射干麻黄汤应该说还比较重要，常用的。从病机上来讲，和小青龙汤区别，也有外感风寒，也有外寒引动内饮这种特点。外寒较轻，而是以咳嗽、咳喘为主的，有没有外寒呢？有的。但是以这种寒饮内停为主，这是从表里同病来看，里证为主的外寒较轻。所以这个方里去掉麻黄不和桂枝相配，那整个方发散力量小了，当然芍药、甘草这类不用了。为什么呢？它中间痰气互结比较重，这不用射干了吗？射干、麻黄相配，痰气互结比较重，那体现出内有痰的性质是寒痰。但痰气互结，所以叫痰饮郁结，使它肺气宣降不利，气逆咳喘。咳而上气，是一种气喘了。

痰气互结呢产生喉中有水鸡声，水鸡是青蛙。汉朝的青蛙叫的声音，跟现在的青蛙可能差不多，喉咙里呼噜呼噜地响，形容这个水鸡声。所以整个这个方，它是以宣肺祛痰降气，痰气互结，由寒痰，寒饮、寒痰要化痰的，但是表证较轻，就去桂枝、芍药，相应的发散力小了，不用芍药制约了。干姜换生姜，散的力量更强一点，紫菀、冬花是温化寒痰、寒饮常用的。射干善于降气，用生姜外可以什么？你去掉桂枝以后，生姜还有一定的散外邪作用，同时也能够散水气。

所以射干麻黄汤总的来讲，用于什么呢？用于虽然是外寒内饮，但是外寒较轻，内在的痰饮有一种痰气互结较明显、较突出的特点。因此他的喘，喘急，表现的喘急排痰就困难一些。小青龙汤一个很重要特点，易咳，容易咳出来，痰多清稀，一咳一摊，这个是有区别的。当然过去人们也把寒饮寒痰怎么区别？在临床上是（有）诊断学研究的。一般来讲，痰多量多清稀，咳出来的，病房里病人放杯子里，几个小时以后它都化成基本象水泡泡一样，那是饮。开始的时候可能会有点容易，那个水泡沫加一点痰，很容易化开。痰的话不容易化开，它几小时你还看是痰还是水还分不清楚，那是痰，比较粘稠。过去有的用这种方法来区分。小青龙汤是个一类方、重点方，要全面掌握的方。

下一个方是止嗽散。止嗽散这个方呢，学习这个方的意义有两点。一个呢，这个方本身，止嗽散是名气挺大的，也是用于外感咳嗽常用的、一个可以看作基础方，也是个常用方。学习这张方的意义呢？它常用方，用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽了。所以象程钟龄自己说治疗诸般咳嗽，但不能造成误解，是咳嗽就用。因此它的分类现在把它归为一类了。过去很多教材归为一类，也归过二类。有些归二类老师就说就是它名字叫了止嗽散，将来学生遇到咳嗽就开止嗽散。所以说这个方有的时候不好讲了，把它放二类。实际上这个方还有个特点，它很重要就是反映了肺脏的生理特点和用药特点。

肺为娇脏，怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药，用药特点？至于这个方的主治证候呢？究竟有没有外邪？大家总觉得很多书上彼此不统一。那实际上是两种情况，外邪不明显和外邪较明显，就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的，外邪已尽或者未尽。程钟龄在他的《咳嗽门》、《伤寒门》里分别都用这个方，也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程。它原来这个方用的情况是用于风寒证，风邪是偏于风寒的，但是寒不重。尤其是过了一段时间了，外邪大部（分）已去了。所以他外感风邪了。

有两种情况造成了这种表邪未尽。一个是解表不彻，一个不药而愈。解表不彻呢，是指的当用譬如说辛温解表力量较强、针对表实证的，你用的方呢，或者用的药发散力不够，散了一些了，还剩一些，这解表不彻底。不药而愈呢？他当时也提出来就是说不药而愈，《医学心悟》里。一般现在我们也有这种情况，感冒了，外感风寒了，年轻，好象是或者在某种条件下不那么及时治疗，拖，拖，这个正气抗邪呢不吃药也好了。不吃药好了，好了是指的表证、表邪在解，这是常见的。特别现在的年轻人，受风寒以后，挺两天，他又觉得好了。但这个情况呢，外来表邪是有正气，可以祛除，但是肺气不宣没得到改善，所以剩下了表邪。还有点微恶风发热。有两种情况，《伤寒门》里的它可以微有恶寒发热，《咳嗽门》里的可以没有表证，所以《咳嗽门》里又说兼表证了，加荆芥。

我们拿现在学的止嗽散来说，是微有恶风发热，咳嗽咽痒，咯痰不爽，是指的肺气不宣还在。而这里呢没有强调它痰多，主要肺气不宣以后又津液凝聚有一些痰，而且非得宣降失常。咯痰不利，痰量并不多，一般这个情况。苔薄白，脉浮缓这仍然它是属于表证在后期解表不彻，不药而愈、以肺气不宣为主的没有影响整体气化，所以这舌脉变化不大。这个病机分析大概是这种情况了。

好，我们这节课讲到这里，休息一下。

第三篇：方剂学15(医科教学专辑)邓中甲讲座

方剂学（医科教学专辑）方剂学15 邓中甲讲座

好，我们现在开始上课。

上次谈到了桂枝汤的主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解，也谈到了桂枝汤证这种产生的病汗。和服桂枝汤以后，通过这个药汗祛邪调正这个机理。上病汗、药汗的临床区别。

下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫、调和阴阳的这种基本结构的代表方剂。所以徐彬曾经讲过，“外证得之，它能解肌和营卫；内证得之，能够化气调阴阳”。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正、双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解，一个方面呢，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热、自汗，在内科杂病中间出现的它是病人“脏无它病、时发热、自汗出而不愈者，是营卫不和也，是卫气不和了，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无它病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。时发热自汗出而不愈者，说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴这样子。他说先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候每天在这个时间有一阵热，出汗。那提前一个时辰，我们现在说是两小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤，可以用桂枝汤。

这个呢，过去我们在临床遇到过这样的病例。我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。补液以后胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热自出汗而不愈者。每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出（汗）。连续到第三天了，加上前面这胃肠炎快一周了，我们那个年轻老师，去看了以后就跟医生说。医生说你（是）中医学院的，请你们老师看看好了。省医院和我们学校比较近，相互关系也比较好，经常有会诊。去看以后呢，我跟他说这个人倒是有点照书上得病了：病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出（汗）了，也就出院了。所以这个用法它没有表证啊，不是治疗表证的，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫，恢复阴阳的协调平衡。

阳可以固护阴啊，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐。以卫气不共荣气谐和故尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。《伤寒》这一段呢，它是讲的病人脏无它病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热都不发，就是自汗。既无表，也无其他内证，就是自汗。这个自汗是营卫不和。我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表，不一定有表证，从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体现在外调和营卫，对内调和阴阳；体现在仲景方子里头，五脏的、各经的阴阳并调方子。你比如我们后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚、气血两虚，它思路上还是桂枝汤结构。

由于心、心胸问题，所以芍药虽然说不太适宜，它用的两组药仍然是阴阳双向调节。仍然是阴阳双向调节，这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内，尽管像阿胶、麦冬、地黄这个来代替芍药来调和。因为它作为脉结代、心动悸，心胸（用）芍药酸收不宜。胸满不是要去芍药嘛，仲景加减里面，但是总体阴阳双向调节还是这个架构。包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用；包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心，所以它用桂枝汤，作为阴阳双向调节方法。五脏阴阳都能调。所以说它这个方，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。

调和阴阳调和营卫这种思想，广泛用于内科杂病中。它不仅仅是在解表，因此有些人把桂枝汤放在和法，放在和法里头。和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表。这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点。但初学时候也是个疑点。

下面类方比较，麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在：它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。

从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。外感风寒表实证，麻黄汤证，是外邪侵犯人体。这是个这个方中的一个侧重的一个重点。桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪犯体表引起的、体表正气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面的反应，这两个不同。所以证候方面一个是恶寒发热、无汗；一个是恶风发热、有汗，证候表现上区别。当然其他的还有，像脉浮紧和脉浮缓的区别。

第二方面，在功用方面、治法方面，要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪。整个是祛邪为主。桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤证，麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝、芍药相配，体现出既散邪又调正。既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾。阴阳双向调节这种基本结构，两个基本结构不同，用药特点不同。同时，由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。这是在这两个方比较方面，应该掌握的这个提纲，掌握的这个主要思路。

在随证加减方面，它是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重。以中风，风邪为主。所以如果寒重如何，它既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？它这个兼证主要反映在自汗，如果兼有咳嗽怎么样？所以在基本的桂枝汤证基础上加减这几个方面是经常考虑的。风寒较重，可以用防风、荆芥、豆豉这一类。在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段（时期），很多开始用荆芥防风、羌活防风这类跟桂枝去相配伍。体现出一点，就是仲景方到了唐宋，特别是宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化。后面有一些我们会讲到九味羌活汤会涉及到这个问题。所以在这个风寒较重还是用，为什么不加麻黄呢？桂枝汤本身有汗啊，有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类，应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都辛而微温。它有一定发散力，但是不温燥。防风又是风中之润剂，所以都是有选择的。体质素虚，这里就要注意一个问题了，前面讲到表虚自汗。

单纯的桂枝汤证的表虚自汗，和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同。玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见症，有一定的气虚见症。气虚是基本表现。平时比如神疲乏力，面色萎白或萎黄，可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现。同时突出表现在自汗上。但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗。或者病人脏无它病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见症。这是临床在区别使用时候的标志。

如果有明显的气虚见症，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。它没有那一类的情况。那这类自汗用桂枝汤来调和营卫，这是都是对自汗临床使用的一种不同。所以这类指的体质如果素来有些虚，它主要是气虚，那就是结合了一定的表虚不同。表虚不固，那我们用这种，当然这个一般气虚不是很重。很重的不是选用这个方。那种桂枝汤可以加黄芪，当然现在桂枝汤加黄芪以后，它可以通过固表治疗其它一些病证。比如讲，很多过敏性的皮肤病，有过敏特点的，这个经常桂枝汤加黄芪作为基本的方也有。它既能够有散见作用，它又能够固摄，固表作用。兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了。桔梗的开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类也常见的比较平和的一些加减使用的药物供参考。

这个方辨证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓，仍然把握的是主证，加佐证。在使用当中，一般表实无汗是不用的，而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、粘腻、肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的、生冷伤脾胃，或者粘滞秽恶、秽浊、粘滞的秽浊的这类，不利于祛邪。同时，在《伤寒论》里，桂枝汤的服法里面，当然这个我们一般把它认为是外感病。特别是外感风寒，一个通则，使用的通则，通则就是说普遍应该这样应用。我们在讲到汗法的时候注意里也讲过，密切观察，适度而止。这点现在也是要注意的。不说你病人抓了几付（药），全吃完，严格地讲，一付一付吃了，要密切观察，适度而止。

在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，这里面桂枝加葛根汤，和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的、也体会仲景用药加味的特点。桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的，营卫不和就桂枝汤证在兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散。阳气者，静则神藏，躁则消亡；精则养神，柔则养精。阳气被风寒、风邪损伤，那就作为卫阳，它不能够按照中医理论柔则养精，不能够养精了。这样经输就不利，津液不能布散。这样造成它经输不利，仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒，桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。葛根两个意义，它一个可以升发清阳，有升发清阳的作用。一个可以舒筋，它是一个能够升津的药物。随着升发，升津液可以舒筋，舒缓经脉。升发清阳，舒缓经脉，有助于改善项背强几几。

仲景不管在葛根汤里，表实证和这个桂枝加葛根汤表虚证、加太阳经输不利的都用葛根。桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法（有）两种情况。一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘在发作，得了桂枝汤证，要加厚朴、杏子两相兼顾。另外还有一种看法，就是本身是桂枝汤证。但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家。历来有这类病的，他得了桂枝汤证以后，开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素。是这样的使用，有两个意思。

下面我们讨论第三个方，九味羌活汤。九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂。是很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的，羌防剂为主流的一个治法。于是历史上，就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个在流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。

第二个，它体现了分经论治理论。从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方。而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的分经论治，引经报使，张元素提出来的。而这个方又是他制定的，到现在来说呢，我们找到这个方子的出处是从王好古的《此事难知》里面找到的。所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生。王好古（的《此事难知》）里面，注清楚这是张元素方。张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点、谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生。

王好古的书里，《此事难知》里，从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两不同。我们前面不是讲到麻黄汤，它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证，就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握。利用这种典型意义了，既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实。

九味羌活汤的风寒，性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的。由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤不同了。它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点。酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点。可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点。所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的在青龙汤证。大青龙汤证里有蕴热，外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生。那是寒包火，表里同病。这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向。

所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热，也都可以用。调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治，是外来风寒湿邪，内有郁热的。内有这个热反映在口苦微渴，我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志。正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。（你）晚上开两个夜车，都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证）。主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证。

它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治。不是这个，仍然有（风寒湿），绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较。从脉浮来说，一样啦。从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重。在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉。苔白和微黄是动态地反映了内热的程度。因为作为从表证，一般不影响整体气化的舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红。前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。

如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄。苔黄越重，内热越重。苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度。入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想。整体是外感风寒湿，和麻黄汤不同，而且里热开始产生。针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪。这个用发汗祛湿来归纳它，当然我们有的时候用这种表示功效和治法的名词有一定规律性。谈到发汗，针对风寒才用发汗。针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。

如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根啊，包括石膏的透热都是解肌。桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒。祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的。那合起来就是发散风寒湿邪。

当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效，都是四个字、四个字的。好像也有一点形而上学。你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳。也就是从文字特点，中医里有一些这个（用法）。实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热一回事。这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。

从广义分析来讲，这个方君药的九味羌活汤以羌活为君，羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的。它主要名字叫独活。异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用。《伤寒论》、《金匮要略》一次都没有用。我们经常是羌防，羌防，防风张仲景只用过5趟。你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大。他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。

《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辩证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风，它有这个散风用法。多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风。这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代。羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了。所以我们觉得要用客观的历史观点看，羌活临床常用，很好的一味药。

不是说张仲景用药，把什么中药全都用过了，都认识到了。那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及。同样用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认。羌防剂的出现，所以羌活它的发散跟麻桂不同。它不但针对风寒，还针对湿邪，能够散风寒，能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类，要多于桂枝一类。麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长。这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。臣药里面呢，用防风、苍术，防风是风中之润剂。这类认识都是到唐宋这个阶段，逐渐认识的。风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证。肝经、脾经是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少。

作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经可以（归）肝经、脾经。有的说得很宽，这个风药走十二经，又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒，小卒子、徒弟都是地位比较低的。卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥。所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了。在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛。

祛风除湿，散寒止痛，和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的。和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿。同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强。苍术是比较燥的，这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用；增强止痛作用，针对主病主证。佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出。特别止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛。因为它可以发散，这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛。

川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血。治风、调血相结合，这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地 既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津呢，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴。针对主要这个兼证，但在这里由于比例上，一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用。这个时候它们的作用，是用来制约那些辛温燥类的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表。所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩。所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。

这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热；没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津两个作用。就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点，内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用。而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里，辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药，作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性。避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。

方义分析我们先讨论到这里，从方义分析归纳出它的特点。我们休息一下，下一节课再讨论。