膝关节镜术后应用循环加压冷疗和传统冷疗的对比研究

第一篇：膝关节镜术后应用循环加压冷疗和传统冷疗的对比研究

膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统和传统冷疗的对比研究

田润溪1,2，郝玉芳1

（1、北京中医药大学，2、卫生部北京医院骨科，北京，100730)【摘要】 目的：比较膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统和传统冷疗的临床效果。方法：2012年3月至2012年11月于我院行膝关节镜手术符合要求的64例患者，随机分为循环加压冷疗系统治疗组（试验组）和冰敷冷疗治疗组（对照组），每组各32例。两组均于术后每8小时进行冷疗，常规进行功能锻炼。疼痛采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale／Score，简称 VAS）进行评估，肿胀情况用患侧、健侧肢体腿围的差值来评估。分别在术后24小时和48小时对两组进行疼痛和肿胀程度的评估，在术后48小时评估膝关节HSS评分和舒适度。结果：两组研究对象术前基线资料比较无统计学差异(P＞0.05)。两组研究对象术后24h和48h疼痛和肿胀情况有统计学差异（P＜0.05）。两组研究对象术后48h膝关节HSS评分无统计学差异（P＞0.05），舒适度有统计学差异（P＜0.05）。结论：与传统冷疗相比较，循环加压冷疗系统对于膝关节镜术后早期关节疼痛和肿胀的缓解更具优势，更易为患者所接受，有利于患者早期功能锻炼，促进关节功能恢复。

关键词：冷冻疗法，循环加压冷疗系统，膝关节镜，冰敷，疼痛，肿胀

Comparison of Cryo/Cuff system with more traditional form of cryotherapy in the postoperative care of knee arthroscopy patients TIAN Run-xi1,2,HAO Yu-fang1.（1.Beijing University of Chinese Medicine;2.Orthopedic Department of Beijing Hospital2,Beijing 100730,China）Abstract Objective: The aim of this study was to compare the clinical efficacy of Cryo/Cuff system with traditional cryotherapy following knee arthroscopy.Methods: From 2012 March to 2012 November, 64 patients undergoing knee arthroscopy were randomized into Cryo/Cuff system and traditional ice bag groups with 32 patients in each group.All patients accepted cryotherapy every 8 hours until 48h postoperatively and knee exercises under the direction of nurses.VAS score was used to measure the pain scale on 24h and 48h postoperatively.The perimeter difference between the injuried and uninjuried side was used to evaluate the swelling degree on 24h and 48h postoperatively.HSS score and comfortability was assessed on 48h after arthroscopy.Results: The between-group comparisons at baseline revealed no significant difference preoperatively(P>0.05).The pain and swelling degree were statistically significant on 24h and 48h(P<0.05).The scores of HSS in two groups were not statistically significant on 48h after operation(P>0.05)，while the scores of comfortability statistically significant(P<0.05).Conclusions: Cryo/Cuff system can relieve pain and swelling degree in early stages after knee arthroscopy compared to traditional ice bag therapy.Patients are more likely to accept the system, so they could begin early functional exercises to gain better function.Keywords: Cryotherapy;Cryo/Cuff system；Knee arthroscopy;Pain;Swelling 膝关节术后冷疗治疗在临床广泛应用，国外Müller-Rath R等[1]的一项调查表明，96%的骨科医生认为膝关节镜术后冷疗是一种标准的治疗。膝关节镜手术对于膝关节疾病的诊断和治疗起到重要的作用，但如何减轻膝关节镜诊治术后的疼痛和肿胀，促进功能的恢复在临床上具有非常重要的意义。冷疗法（cold therapy），是应用寒冷刺激皮肤和黏膜，降低温度，从而达到治疗疾病的目的。膝关节镜术后应用冷疗的方法由来已久，一般采用冰敷的方法，随着技术的进步，新一代的冷疗方法：循环加压冷疗系统开始应用于临床，但与传统的冷疗方法相比较，孰优孰劣，需要新的研究证据支持。我科将2012年3月至2012年11月行膝关节镜手术符合要求的64例患者进行研究。1.资料与方法 1.1 一般资料

2012年3月至2012年11月于行膝关节镜手术符合研究标准、知情同意后进入本研究的患者共64例，随机分为试验组：循环加压冷疗系统治疗组，对照组：冰敷治疗组，每组各32例患者。采用的麻醉方式为：蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。1.2 纳入标准

①膝关节镜手术患者； ②单膝手术；

③原发疾病为以下三种中的一种：膝关节骨性关节炎、膝关节半月板损伤、膝关节游离体。

1.3 排除标准：

①合并严重心脑血管疾病，严重贫血、糖尿病、低蛋白血症等影响愈合的因素； ②雷诺综合症或其他血管痉挛性疾病如血栓性动脉炎等，对低温过敏，局部循环不良者；

③下肢感觉减退或障碍，不合作者； ④行双侧膝关节手术； ⑤全身有其他感染病灶；

⑥术后留置引流管的患者，因会影响患者疼痛，故予以排除。1.4 干预方法

术后8小时开始在护士指导下作患肢股四头肌训练并进行冷疗治疗，试验组32例，采用循环加压冷疗系统治疗，对照组32例，采用传统清水冰袋冰敷治疗。

试验组采用Aircast公司提供的循环加压冷疗系统（Aircast Cryo／Cuff Systems），每8h更换一次冰桶内的冰水，术后每8小时进行一次30分钟的治疗。对照组采用双层棉布包裹清水冰袋进行冰敷治疗，术后每8小时进行一次30分钟的治疗，冰袋完全融化时可更换冰袋。术后均常规太高患肢、主动活动大腿促进血液循环及水肿的消退。冷疗治疗期间注意患者主诉，并注意皮肤颜色、张力以及温度的变化。1.5评价指标(1)疼痛情况

疼痛采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）进行评估。具体做法为：评分尺上有一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。该方法比较敏感，且具有可比性。(2)肿胀情况

患肢肿胀情况采用患肢和健肢膝关节伸直位时髌骨上方2cm处大腿周径的差值来表示，用公式“肿胀值(cm)=患侧值-健侧值[2, 3]”计算出具体数值。(3)膝关节HSS评分

采用纽约专科医院膝关节评分系统(Hospital for special surgery, HSS)对膝关节功能进行评分，由患者在医护人员的指导下完成。(4)舒适度

根据患者对于冷疗治疗舒适程度的反应分为五级：非常舒适、比较舒适、舒适、不适和非常难受（5分、4分、3分、2分、1分）。

记录患者术后24小时和48小时的VAS值和肿胀情况，术后48小时膝关节HSS评分和舒适度。1.6统计学方法

采用SPSS19.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为有统计学意义。2.结果

总共纳入患者64例，男19例，女45例，平均年龄55.3±15.0岁，左侧34例，右侧30例，两组患者在年龄、性别、疾病种类、麻醉方式、术前疼痛以及肿胀等方面均无明显差异（如表1）。两组患者间在术后24h和48h的疼痛和肿胀情况有显著性差异（P＜0.05），术后48h膝关节HSS评分两组间无统计学差异（P＞0.05），术后48h舒适度两组间存在统计学差异（P＜0.05）（详见表2）。试验组较对照组疼痛及肿胀轻，患者更易接受循环加压冷疗系统治疗进行治疗。

表1 两组患者基线资料比较

组别 年龄 性别 男

试验组 对照组 P值 54.2±15.9 56.4±14.2 0.563 7 12

女 25 20 0.171

疾病种类 1 16 19 9 6 7 7

麻醉方式 1 16 15 9 11 7 6

4.38±1.90 4.69±1.65 0.485

1.63±1.36 1.88±0.94 0.396

70.2±15.2 73.1±14.0 0.423

术前VAS

术前肿胀

术前HSS

0.651 0.850 注：疾病种类：1.骨关节炎，2.半月板损伤，3.游离体；麻醉方式：1.蛛网膜下腔麻醉（腰麻），2.硬膜外麻醉，3.腰硬联合麻醉。

表2 两组患者术后疼痛、肿胀情况、活动度及舒适度的比较

组别 试验组 对照组 P值 术后24hVAS 2.75±1.48 3.59±1.27 0.017

术后48hVAS 1.06±1.67 1.86±1.13 0.009

术后24h肿胀 2.28±0.88 3.21±1.23 0.001

术后48h肿胀 1.60±0.83 2.36±1.14 0.004

舒适度 4.63±0.70 3.63±0.71 0.000

术后HSS 78.7±9.10 73.8±13.1 0.093

3.讨论

3.1 冷疗的作用机制

冷疗通过低温介质（液体、固体或气体）作用于膝关节周围皮肤，使得膝关节温度均匀下降，细小血管收缩，从而减少局部血流量以及引流量，减轻局部炎症反应和水肿[4]，减缓信号传导从而产生局部麻醉作用；另外局部温度下降可以减慢神经传导速度[5]，缓解肌肉痉挛，从而提高痛阈，缓解疼痛。Stålman A等[6]进行的一项前瞻性随机对照试验研究表明，膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统可以显著降低滑液前列腺E2（prostaglandin E2，PGE2)浓度，而PGE2是一种炎症反应的标志，术后乳酸浓度恒定表明冷疗可以降低代谢水平。Martin SS等[7]研究表明，关节镜术后应用循环加压冷疗系统的患者较对照组关节腔内温度下降7.1℃，从而说明冷疗可以降低关节腔和滑膜的温度。3.2循环加压冷疗系统的临床效果

研究结果表明，循环加压冷疗系统对于疼痛的控制优于传统的冰敷冷疗。循环加压冷疗系统是以60秒为一周期进行脉冲式加压，加压的压力可根据需要，通过调节冰桶位置的高低，在35～55mmHg间进行调节，使皮肤温度稳定在10～15℃之间，通过对膝关节周围360度的冷疗加压，使得膝关节温度均匀下降，充分的缓解疼痛。传统的冰敷冷疗由于采取冰块加棉布包裹的方法，冷疗接触面积减少，降温效果不佳，皮肤温度降低不均匀，而且随着冰敷应用时间的延长，冰块融化可能造成降温的不足，以上种种原因均可以造成疼痛缓解的不足。尽管如此，也有研究认为术后应用冰敷并不能减轻膝关节手术后的疼痛，Adie S等[8]通过对符合要求的随机对照试验进行回顾分析表明，冷敷对于全膝关节置换术后的疼痛缓解并无意义，但可能与冰敷的方式不同有关。

研究结果表明，循环加压冷疗系统对于肿胀的控制优于传统的冰敷冷疗。其原因可能是该系统具有冷疗和加压的双重作用，该系统通过冷疗降低温度，从而减少组织代谢以及炎性物质的产生，从而使得组织水肿减轻，通过加压作用可使术中损伤的小血管以及淋巴管段端渗出减少，减少组织液和血液的渗出，缓解肿胀。李玲利等[9]也得出了相似的结论，他们通过对140例膝关节镜术后的患者随机分组，分为循环加压冷疗系统与传统清水冰袋组，每组70例，研究表明，循环加压冷疗系统组患者在减轻术后肿胀程度方面，明显优于传统清水冰袋组。

我们的研究表明患者对于术后应用循环加压冷疗系统感觉更舒适，更易接受该系统进行冷疗，但是两组之间术后膝关节功能在统计学上并无差异，但循环加压冷疗系统患者术后膝关节功能评分更高，一定意义上说明术后早期循环加压冷疗系统可能较传统冰敷更能改善患者功能。国外的研究结论也并不完全一致，Kullenberg, B等[10]通过术后关节活动的测量，说明冷疗更能改善术后患者关节活动度，而Holmstrom等[11]的研究表明术后冷疗并不能改善术后膝关节功能。至于能否改善患者术后膝关节的功能需要进一步的研究证实。3.3 冷疗的注意事项及护理要点

绝大多数膝关节镜术后的患者都能应用冷疗治疗，冷疗的禁忌症包括：肢体麻痹、反应迟钝的患者，例如硬膜外注入布比卡因的患者、局部栓塞恢复期的患者；合并外周血管疾病，如Buerger病、Raynaud病等；冷球蛋白血症、嗜铬细胞瘤、寒冷变态反应等。更为少见的是，一些患者可能会对低温过敏，如果患者出现荨麻疹、眼睑肿胀、呼吸困难等症状时，应考虑低温过敏，应及时去除致冷装置，必要时采取吸氧、抗炎等对症处理。对于糖尿病的病人，由于外周神经损伤，感觉迟钝，容易造成冻伤，应慎用或禁用冷疗治疗。

冷疗治疗后应密切观察皮肤情况，注意皮肤有无局部发白、青紫、发凉、麻木或丧失知觉等冻伤的改变，尤其注意不能配合或治疗反应不敏感的患者，应该密切观察护理，因为这部分患者出现并发症后不容易发现，容易造成严重的后果。David A等[12]报道4例术后应用冷疗治疗冻伤的患者，其原因可能是：一次应用时间过长、院外自行应用以及冷疗装置的设计问题，在随后改良的冷疗装置中应用1500例患者，未发现冻伤病例。因此，应用冷疗时，应当在医护人员的指导下应用，每次治疗20-30分钟，以减少并发症的发生。

参考文献: [1].Muller-Rath, R., et al., [Perioperative management in outpatient arthroscopy of the knee joint].Z Orthop Unfall, 2010.148(3): p.282-7.[2].柏亚妹, 张曦与吴兴彪, 芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究.中华护理杂志 , 2006.1(9).[3].赵欣茹, 和晖与孟红梅, 循环加压冷疗系统在膝关节置换术后应用的效果评价.解放军护理杂志, 2011.28(8).[4].Raynor, M.C., et al., Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis.J Knee Surg, 2005.18(2): p.123-9.[5].Abramson, D.I., et al., Effect of tissue temperatures and blood flow on motor nerve conduction velocity.JAMA, 1966.198(10): p.1082-8.[6].Stalman, A., et al., Temperature-sensitive release of prostaglandin E(2)and diminished energy requirements in synovial tissue with postoperative cryotherapy: a prospective randomized study after knee arthroscopy.J Bone Joint Surg Am, 2011.93(21): p.1961-8.[7].Martin, S.S., et al., Does cryotherapy affect intraarticular temperature after knee arthroscopy? Clin Orthop Relat Res, 2002(400): p.184-9.[8].Adie, S., J.M.Naylor and I.A.Harris, Cryotherapy after total knee arthroplasty a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Arthroplasty, 2010.25(5): p.709-15.[9].李玲利等, 冷加压自动循环系统控制膝关节镜术后膝关节的肿胀.中国组织工程研究与临床康复, 2010.14(39).[10].Kullenberg, B., et al., Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty: a prospective study of 86 patients.J Arthroplasty, 2006.21(8): p.1175-9.[11].Holmstrom, A.and B.C.Hardin, Cryo/Cuff compared to epidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty: a prospective, randomized and controlled study of 60 patients with a 6-week follow-up.J Arthroplasty, 2005.20(3): p.316-21.[12].McGuire, D.A.and S.D.Hendricks, Incidences of frostbite in arthroscopic knee surgery postoperative cryotherapy rehabilitation.Arthroscopy, 2006.22(10): p.1141.e1-6.作者简介：

田润溪，1985年，女，北京市，本科学历硕士在读，护师，北京中医药大学护理学院、卫生部北京医院骨科（北京，100730）联系方式：电话***；

邮箱tianrunxi@sohu.com

通讯作者简介：

郝玉芳，女，博士，教授，北京中医药大学护理学院，