第一篇：让区医院创建二级乙等医院等级评审工作的方案教学大全
大庆市让胡路区人民医院
文 件
庆让医发[2013]02号
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让胡路区人民医院创建二级乙等医院
等级评审工作方案
各科室：
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《黑龙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》，并于2013年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
1、提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为2013年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取有力措施，认真抓好落实。
2、广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
3、重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、成立组织、明确职责
创建二级乙等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1、成立创建工作领导小组 组
长：宗
锋
副组长：邵冬梅、宋旭辉、费振国、赵焕君
成员：吴晓丽、王莲华、付
丽、李海红、孙会芹
朱会峰、黄士营、陈
岗、王世荣、楚国山
杨丽杰、李岩松、姜淑娟、王克敏、李振宇
黄凤娟、于
志、刘吉龙、赵福全、李维晶 关桂霞、郭
娟
职
责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。
领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下：
办 公室 主任：邵冬梅
办公室副主任：宋旭辉
成 员：吴晓丽、王莲华、李海红、付丽、各科室资料员
职
责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。
2、分设创建工作专班
根据考核标准指标中7章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。
第一专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院功能任务。
第二专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院服务。第三专班由宋旭辉、吴晓丽负责。评审内容：患者安全目标。
第四专班由宋旭辉、吴晓丽负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。
第五专班由宋旭辉、王莲华负责。评审内容：护理管理与质量持续改进。
第六专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院管理。第七专班由宋旭辉、吴晓丽、李海红、吕桂香负责。评审内容：日常统计学评价。
3、技术指导小组 组
长：邵冬梅
副组长：宋旭辉
成员：付丽、吴晓丽、王莲华、李海红、丁玉华、吕桂香、柴恒斌、张秀华、刘鑫
职
责：负责对创“二乙”工作进行技术指导，检查各科室创“二乙”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。
4、各科室创建工作小组
内
科：组长：黄士营，成员：张海霞、张亚娟、李维晶
肛肠科：组长：楚国山，成员：杨国斌、蒋艳秋、韩桂霞
妇产科：组长：王世荣，成员：陈颖丽、关桂霞、李红
外
科：组长：陈岗，成员：朱迪、关桂霞、李
红
儿
科：组长：杨丽杰，成员：张艳萍、李维晶、韩桂霞
中康科：组长：李岩松，成员：汪跃堂、孔祥力、王德梅
五官科：组长：姜淑娟，成员：李月梅、王宝峰、张本婷
急诊科：组长：黄士营，成员：张海霞、郭娟
手术室：组长：王克敏，成员：佐建华、尚丹琪
检验科：组长：李振宇，成员：王玉全、李尚彪
放射科：组长：于
志，成员：武俊杰、蔡晓君
超声科：组长：黄凤娟，成员：王亚梅、王道云
药剂科：组长：刘吉龙，成员：赵喜凤、徐海燕
门
诊：组长：朱会峰，成员：郭
娟、刘长红
总务室：组长：赵福全，成员：张士塞
财务科：组长：孙会芹，成员：祁小明、李
艳
职责：按照《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记，实施好二级乙等医院评审工作中本科室各项内容。
5、明确分工，责任到人。
①《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
②每个科室选出一名副主任或责任医担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。
③住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。
④每个临床科室重点选定2名医生、3名护士重点做好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2013年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3、结合《黑龙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2011年2月至4月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。
2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4、各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2013年4月15日前）
5、医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2013年4月16日至31日）
6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2013年5月1日至6月31日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分组按《等级评审标准》分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
（四）迎接评审阶段（2011年7月至11月31日）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2、新址楼房搬进，各科室分科管理到位后，进一步适应、完善、持续改进，进行最后冲刺。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
4、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。
五、工作重点要求
（一）医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13、优化门诊、入出院流程，简化环节，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16、健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1、完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理等。
5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。
9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血。
10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理专业服务，开展优质护理服务示范病房建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯等重点部门的安全管理。
（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。
重点要求：
1、各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性。
3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。
六、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。
医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，13
提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。
全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、医疗安全意识、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。
大庆市让胡路区人民医院
二0一三年一月五日
主题词：医院 评审 方案
让胡路区人民医院办公室
2013年1月5日印发
存档共印30份
第二篇：二级乙等医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）
发表者：徐江
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二、科学规范的内部管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）严格控制公立医院开展特需服务。
三、承担政府指令性任务
（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
五、临床医学教育及科研
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。
（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。
（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。
（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、保障患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。
（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。
第三章 患者安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
五、加强特殊药物管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
（二）建立“危急值”评价制度。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
十、患者参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。
（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。
（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。
（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。
（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。
（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。
（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
第三篇：创建等级医院工作方案
楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等
专科医院实施方案
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。
2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3、结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2015年4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》全面开展自查，逐项进行整改。
1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。
2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，制定实施计划，完成具体任务。
3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4、各工作组按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。
6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2015年8-12月）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。
2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准（2012年版）》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。
（四）迎接评审阶段（2016年1月-3月）：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。
1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、工作重点及要求
（一）医院服务与管理 重点及要求：
1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。
6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16、健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全 重点及要求：
1、完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医 师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。规范“危急值”管理制度。
9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合相关标准。
11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、压力容器等重点部门的安全管理。
（三）技术水平与效率 重点及要求：
1、各临床科室完成评审前1年内的技术病历准备，完成评审前半年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。
3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。附件：
1、《关于成立医院创等评审工作领导小组的通知》
2、《关于成立医院创等评审工作组及任务分解的通知》
楚雄玛俐亚妇科医院
2015年3月31日
附件1：
楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审
工作领导小组的通知
各科室： 根据创建二级乙等专科医院工作需要，经研究，成立医院创等评审领导小组，人员组成如下：
组 长：陈宗杰 副组长：张 虹
成 员：丁琼忠、刘子凤、张艳文、游进忠、黄 荷、木学祥、罗智萍、柯 萍、李华兰、范江丽、胡晓芸、高亚琼、高 慧
职责：负责全院评审工作的部署及协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。
下设创等评审办公室： 主 任：刘子凤 副主任：高 慧
成 员：罗智萍、范江丽、窦 芝、丁 琦、杨晓羽
办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实和各部分相关的具体工作，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。
2015年3月31日
附件2：
楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审工作组
及任务分解的通知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，医院决定成立以下工作组，进行指标分解到工作组，工作组内可进行指标的再分解，要求职责明确，责任落实到人。
第一组：行政管理组 组 长：陈宗杰 副组长：刘子凤
成 员：张艳文、游进忠、罗鹍鹏、丁 琦
职 责：具体负责创等评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料的整理。
指标分解：
第一章：医院功能任务
一、医院设置、功能任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：
（一）至
（四）二、科学规范的内部管理机制：
（一）至
（六）三、承担政府指令性任务：
（一）至
（四）四、应急管理：
（一）至
（五）五、临床医学教育及科研：
（一）至
（四）第二章、医院服务
八、就诊环境管理：
（二）、（三）、（五）第六章：医院管理
一、依法执业：
（一）至
（五）二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：
（一）至
（四）三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划：
（一）至
（三）四、人力资源管理：
（一）至
（五）五、信息与图书管理：
（一）至
（七）六、财务与价格管理：
（一）至
（八）七、医德医风管理：
（一）至
（四）八、后勤保障管理：
（一）至
（十）九、医学装备管理：
（一）至
（八）十、院务公开管理：
（一）至
（三）第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标
一、医院运行基本监测指标：
（一）至
（六）第二组：医疗临床组 组 长：张 虹 副组长：黄 荷
成 员：木学祥、高 慧、卜浪蔚、吴文华、郑应龙、秦翠珍、窦 芝 职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。
指标分解：
第二章、医院服务
一、预约诊疗服务：
（一）至
（四）二、门诊流程管理：
（一）至
（四）三、急诊绿色通道管理：
（一）至
（六）四、住院、转诊、转科服务流程管理：
（一）至
（五）五、基本医疗保障服务管理：
（一）至
（三）六、保障患者的合法权益：
（一）至
（五）七、投诉管理：
（一）至
（四）八、就诊环境管理：
（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份：
（一）至
（四）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤：
（一）至
（三）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：
（一）至
（三）五、加强特殊药品管理，提高用药安全：
（一）至
（二）六、临床“危急值”报告制度：
（一）、（二）
九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件：
（一）至
（三）十、患者参与医疗安全：
（一）、（二）第四章：医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗管理组织：
（一）至
（三）二、医疗质量管理与持续改进：
（一）至
（七）三、医疗技术管理：
（一）至
（五）五、住院诊疗管理与持续改进：
（一）至
（六）六、手术治疗管理与持续改进：
（一）至
（八）七、麻醉管理与持续改进：
（一）至
（八）九、感染性疾病管理与持续改进：
（一）至
（五）十、中医管理与持续改进：
（一）至
（四）二
十三、病历（案）管理与持续改进：
（一）至
（六）第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标
二、住院患者病种监测指标：
（一）至
（四）五、合理用药监测指标：
（一）至
（六）附件：
1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准
三、妇产科
（一）1-
8、9 第三组：护理与医院感染管理组 组 长：丁琼忠
成 员：范江丽、胡晓芸、高亚琼、郭翠琼、许晓凤
职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。
指标分解：
第三章：患者安全目标
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗管理组织：
（二）、（三）
九、感染性疾病管理与持续改进：
（一）至
（五）十九、医院感染管理与持续改进：
（一）至
（八）第五章：护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系：
（一）至
（四）二、护理人力资源管理：
（一）至
（五）三、临床护理质量管理与改进：
（一）至
（十三）四、护理安全管理：
（一）至
（六）五、特殊护理单元质量管理与监测：
（一）至
（四）第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标
六、医院感染控制质量监测指标：
（二）至
（四）第四组：医技组 组 长：柯 萍
成 员：罗智萍、张丽萍、李华兰、米藕莲、杨晓羽
职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。
指标分解：
第三章：患者安全管理
五、加强特殊药品管理，提高用药安全：
（一）六、临床“危急值”报告制度：
（一）第四章：医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理：
（一）至
（四）九、感染性疾病管理与持续改进：
（一）至
（五）十四、药事和药物使用管理与持续改进：
（一）至
（六）、（八）
十七、医学影像管理与持续改进：
（一）至
（六）十八、输血管理与持续改进：
（一）至
（七）附件：
2、二级综合医院医技科基本技术标准
3、“住院患者”的体验与感受调查表
2015年3月31日
第四篇：创建二级乙等医院护理工作汇报发言稿
各位领导、各位专家、各位老师您们好！您们辛苦了！
在此我谨代表全院护理人员向您们致以崇高的敬意！对您们在百忙中来我院检查指导工作表示诚挚的感谢！我们一定要把握这次难得的机会，认真向各位专家请教学习，以促进我院今后的护理工作。现就我院护理工作基本情况简要汇报如下：
一、护理管理体制
我院实行护理部━病房护士长二级管
理体制；分管院长━护理部━护士长垂直管理。护理部主任具体负责全院护理工作。
二、护理人员机构
目前全院护理人员总数为72人。其中正式在编57人，合同12人，临时3人，共有护理管理人员13人。护理人员专科学历29人，占40%；中专学历22人，占30%；其他21人，占30%。主管护师10人，占14%；护师42人，占58%；护士17人，占24%；其他3人，占4%。床位与护士之比是1：0.38，医护比1：0.74。结合各科工作特点对各科护理人员分配有所侧重，编制基本满足了临床护理工作需要。
三、在创建等级医院工作中我主要做了如下工作：
1.建立健全各种规章制度
护理部结合护理形势需要，和本院工作实际制定和修改了护理工作制度与职责、护理安全管理、护理工作流程，规范了全院护士的工作行为，注重核心制度的落实。
2.坚持依法执业
护理部注重安全管理，坚持依法执业，严禁无证人员单独值班，增强法律意识，确保护理安全。
3.坚持服务创新，为患者提供人性化的服务
我院以人性化护理理念为宗旨，各科至少为病人提供两项便患措施，如针线包、雨伞、拐杖、坐便器、老花镜等，为患者提供方便，使患者满意。
4.积极开展新技术、新业务
我们积极开展护理新技术、新业务，如静脉留置针、动脉采血、新生儿沐浴等，并配合医疗上的新技术，开展了相应的护理业务。
我们虽然做了一些工作，但是还有很多不足之处，在这次评审活动中，我们将认真接受各位专家给我们提出的问题和建议，并在评审之后认真总结，提出合理可行的整改措施，列入明年工作重点，以保证我院护理质量的持续改进，希望通过这次评审使我院护理工作走上规范化、标准化的轨道，为病人提供更加优质的护理服务。
12月2日
第五篇：创建二级乙等医院领导发言稿范文
创建二级乙等医院领导发言稿
同志们：
下午好！
今天，我很高兴来到你们医院，参加你院创建二级乙等医院的誓师大会。在过去的几年中，你院的每一位干部职工团结一致、恪尽职守、兢兢业业、无私奉献，把保障人民群众的身体健康和生命安全放在第一位，千方百计完善医院管理制度、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、美化诊疗环境，以群众的满意为中心，以大力强化医院建设为重点，各项工作都取得了长足的发展，以精湛的技术、辛勤的劳动、高尚的风格和无私的精神，得到了周边百姓的好评，有力地促进了卫生系统的三个文明建设。在市局进行的各项检查中，你院都能以高分通过专家组的评审。
但是，在医疗体制改革的大环境下，忧患意识不可或缺，在成功的同时，积极思考应对今后面临的各项挑战，应对农保病人的基本药物制度、单病种药物限价等的有效措施。我可喜地看到，你院的领导层并未满足于现状，已经在深刻思考医院的发展之路，创建二级乙等医院，更是这个发展之路上的必然选择。你院确立创建二级乙等医院的发展目标，不仅是对医院工作的自我肯定、自我加压，更是对医院的发展提出了新的、更高的要求，这项工作任务光荣而艰巨。这是第五人民医院发展史上的重要里程碑，也是你院站在新的起点上实现新跨越的开始，更是全市卫生事业跨越式发展的新起点。
所谓二级医院：就是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一
定教学、科研任务的地区性医院。一旦进入二级医院的行列，无论是从医院的规模、管理，还是医疗服务的范围、收费，甚至是在医疗质量的要求上，都和一级医院使用完全不同的标准，创建二级乙等医院，无论从形式上和意义上，对你院都是一个全新的挑战和又一个发展良机。
下面，就你院的创建工作，我提三个意见：
一、充分发挥每一个职工的主观能动性，你院离二级医院的要求，肯定还有一定的距离，我希望你院全体职工，克服现有的不足，抓住自身优势，提高认识、周密部署、精诚团结、密切配合、人人参与，充分发挥每一个职工的能力和特点，认真对照江苏省创建二级乙等医院的评审批准，一条条、一项项地仔细加于评判、分工、完成，力争在今年年内通过等级医院专家团的评审。
二、充分认识到创建工作的使命性
创建等级医院，是医院形式与内容的高度统一，二级乙等医院形式上是医院的品牌，内容上是医疗、技术、管理的规范体现，医院只有通过了等级评审，才能在管理水平、医疗质量、服务能力上得到提高，加快医院的发展步伐，提升医院的档次。我希望你们医院全体干部职工，以高度的责任心去完成这项历史赋予的神圣使命，统一思想、提高认识，集中精力投入二乙医院的创建工作中来。
三、充分理解创建任务的艰巨性，创建工作，任重而道远，不是一个领导，几个职工就能轻易完成；也不是一天二天，几个月能完成的，这是一个艰巨而庞大的系统工程，过程的艰辛，不言而喻。我希望你院全体干部职工，充分认识到任务的困难程度，创新思路、拓宽渠道、整合资源、想方设法落实各项创建工作，并使各项工作不走弯路、少走弯路。
XX人民医院的创建工作，并不仅仅是你院的一件大事，也是整个海门市卫生系统的一件大事。市局领导多次听取了你院的创建情况汇报、评估了你院的创建实力、充分肯定了你院的创建要求，你院的创建已经列入明年市卫生局的工作重点，市局将在各个方面对你院的创建提供有力的支持。
回首往昔，XX人民医院取得的成就令人瞩目。但，成绩只能属于过去。展望未来，在今后的岁月里，我希望你们医院的全体职工，继续以卓越的医疗技术、优异的医疗服务、科学的诊疗手段和最合理的治疗费用，真情回馈每一位患者。全院干部职工应当更加紧密地团结在一起，以更加积极的心态、更加规范的操作、更加科学的诊疗、更加热情的工作，秉承“敬业求精、和谐仁爱”的医院服务宗旨，将五院的明天建设的更加辉煌，并早日踏上二级乙等医院的行列！
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