第一篇：病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试题
姓名： 科室： 得分：
一、填空题：（每空2分）
1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。
3、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后 小时内。③、首次病程记录： 小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧、病案首页： 小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则：，准确，及时。
二、选择题（每题2分）
1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名
2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
3、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛放射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适
4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史
5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻
6、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天
8、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中
9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）
A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后
10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发展及预后
三、判断题（每题2分）
1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（）。
3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（）。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（）。
5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（）。
6、首次病程记录中，有病理证实、病情单
一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断（）。
7、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字（）。
8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（）。
9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走（）。
10、病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹（）。
四、简答题（每题10分）
1、有创诊疗操作记录的主要内容？
2、出院记录内容主要包括哪些？
病历书写基本规范测试题
答案
一、填空题
1、手术医师 麻醉医师 巡回护士
2、手术者 手术者
3、①由接诊医师在患者就诊时及时完成 ②6 ③入院8 ④24 ⑤入院48 ⑥患者死亡1周 ⑦24 ⑧患者出院或者死亡24
4、病因诊断 解剖诊断 功能诊断
5、客观 真实 完整 规范
二、选择题
B A D C D B A A C D
三、判断题
√ √ √ √ √ √ √ √ × ×
四、简答题
1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二篇：答案--病历书写基本规范试卷
《病历书写基本规范》考试
姓名 科室 成绩
一、选择题：（10分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24 B、48 C、72 D、12
二、是非题：（10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
三、填空题：（30分）
1、病历书写应当
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、门诊病历必须在就诊 时完成，住院病历在病人住院后 24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 8 小时完成。
3、手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉师 和 巡回护士 三方核对、确认并签字。
4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 机构名称
及
检查号。
5、初诊中医门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及
治疗意见 和医师意见等。
6、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 经治医师 签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与 授权人 相一致。
8、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须 即刻 书写病程记录。
9、病历修改必须 错字划双线 后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得 修改。
10、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救病历 书写内容及要求执行。
11、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录 会诊意见执行情况。
12、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有 患方意见。
13、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大诊断。
14、手术记录应由主刀医师在术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 手术者 签名。
15、出院记录有经治医师在患者出院后 24 小时内完成。
第三篇：病历书写基本规范试卷
病历处方培训试卷
单位： 姓名：
一、填空题（30”）。
1.患者一般情况包、、、、、、、、、。
2.主治医师如同意，用 写“ ”字样，并用 签名；如对初步认有改动，主治医师用 另写“ ”，并用 签名。
3.如要主治医师书写，则签名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。
4.上级医师查房记录内容：对患者、、、及 等。
5.术后 天内必须有上级医师查房记录。
6.转入记录在患者转入后 小时内完成，另立专页，并在 位置标明“ ”。
7.如有一组医嘱开错，可在该组医嘱内容 上用红墨水笔重叠书写“取消”字样，在停止栏目内用 笔书写停止时间，并，即表示该组医嘱作废。
二、简答题(15”)。1.入院诊断。
2.24小时内入出院记录内容。
3.特殊检查、特殊治疗
三、论述题（55”）。
5”1.什么情况需要修正诊断。
2.书写处方的要求10”。
3.术前讨论的要求10”。
4.医患沟通制度10”。
5.疑难病例讨论制度10”
6.手术分级管理制度10”
。
第四篇：病历书写基本规范试卷
《病历书写基本规范》考试
姓名 科室 成绩
一、选择题：（10分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24 B、48 C、72 D、12
二、是非题：（10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
三、填空题：（30分）
1、病历书写应当
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、门诊病历必须在就诊 时完成，住院病历在病人住院后 24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 8 小时完成。
3、手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉师 和 巡回护士 三方核对、确认并签字。
4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 机构名称
及
检查号。
5、初诊中医门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及
治疗意见 和医师意见等。
6、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 经治医师 签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与 授权人 相一致。
8、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须 即刻 书写病程记录。
9、病历修改必须 错字划双线 后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得 修改。
10、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救病历 书写内容及要求执行。
11、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录 会诊意见执行情况。
12、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有 患方意见。
13、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大诊断。
14、手术记录应由主刀医师在术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 手术者 签名。
15、出院记录有经治医师在患者出院后 24 小时内完成。
四、问答题：（50分）
1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、突发腹痛两小时急诊就诊，请书写一份门诊首诊病历。（内、外、妇、儿临床科室医师必做，其它科室临床医师根据各科特点书写一份门诊首诊病历，格式附后。）
3、按各科特点书写一份出院记录（格式附后）。
出 院 记 录
科别 病区 床号 住院号
姓名 张三 性别 年龄 X线号 CT号 入院时间： 出院时间： 住院： 天 入院诊断：
出院诊断：
入院情况：
治疗经过：
出院情况：
出院医嘱：、经治医师：年 月
日
第五篇：病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》培训考试试卷
姓名科室成绩
一、选择题：（每题1分，共20分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、47、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字
A、12B、20C、24D、259、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确
11、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写
12、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗
1D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗
13、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时
14、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D.72小时E.6小时
16、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结
17、书写表格式病历只限于（）以上技术职称的医师。
A.实习医师B.住院医师（不包含住院医师）C.住院医师（包含住院医师）D.试用期医师
18、主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过（）个。
A.4B.3C.5D.219、下列哪一项有创检查（治疗项目）允许不履行书面知情同意手续（）
A.骨折复位、骨牵引B.CT强化扫描C.神经封闭D.周围浅静脉切开
20、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）。
A.不得修改B.经医务科批准可以修改C.可以修改D.可进行部分修改
二、是非题：（每题1分，共10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊
记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（）
三、填空题：（每空1分，共30分）
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊病历必须在时完成，住院病历在病人住院后小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院小时完成。
3、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
及。
5、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有签名。
6、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须书写病程记录。
7、现病史是住院病历的，内容要求、、。
8、完整的住院病历还包括个系统回顾，系统回顾不能包括。
9、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录。
10、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出。
11、手术记录应由主刀医师在术后小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有签名。
12、出院记录有经治医师在患者出院后小时内完成。
13、居民死亡医学证明书应由填写。居民死亡医学证明书上联为，下联交，作为注销户口和丧葬的证明。
四、问答题：（每题10分，共40分）
1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？
2、输血治疗知情同意书是什么？其内容包括？
3、系统回顾包含哪些内容？
4、应在24小时内完成的记录有哪些？
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