第一篇：病历书写规范测试题
病历书写规范测试题
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
5、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
6、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
7、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
8、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗
9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
11、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
12、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
13、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时
14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天
15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E, 预防接种时及药物过敏史
2、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
3、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内 入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论 记录
4、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死 亡时间
5、门诊病历包含（）
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗
三、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。()
2、主诉书写字数应不超过18个字。()
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。()
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区 别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。()
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告 知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医 嘱。（）
9、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）
四、填空题：
1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。
8、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。
单选：
1.D 2.D 3.E 4.B 5.D 6.A 7.D 8.D 9.A 10.B 11C 12.D 13.B 14.A 15.A 多选：
1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCDE 判断题：
1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9√ 填空题
1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 8.红 红 职称 修改时间
临床输血知识培训考试试卷 姓名： 科室：
一、选择题
1、新鲜冰冻血浆保存期为（）
A、-20℃以下可保存1年 B、-10℃以下可保存1年 C、-20℃以下可保存2年 D、-20℃以下可保存5年
2、临床输血的原则（）
A、输新鲜血 B、同型输注，患者缺什么成分输什么成分，输成分血 C、全血比较全，输全血
3、冷沉淀应在什么条件下保存，效期为多少时间？（）
A、-20℃以下，采血之日起效期1年 B、-30℃以下，采血之日起效期1年
C、-30℃以下采血之日起效期2年 D、-20℃以下采血之日起效期2年 4、400mL全血分离出的血浆制备的冷沉淀，其容量及Ⅷ因子含量为（）
A、50mL左右，Ⅷ因子含量大于120 IU B、20-30mL，Ⅷ因子含量大于80IU C、50mL左右，Ⅷ因子含量大于80IU D、10-20mL，Ⅷ因子含量大于80IU
5、冷沉淀在37℃水浴中完全融化必须在多少时间内用于患者（）A、8小时 B、10小时 C、4小时 D、24小时
6、临床输血一次用血或备血量超过2000毫升时如何申请（）
A、履行报批手续，经输血科会诊，科主任签名后报医务科批准（紧急用血除外）B、需经院长签字 C、只要输血科主任签字 D、只要医务科同意签字
7、临床用血机构应向采供血单位提供什么备案资料（）
A、应提供医疗机构许可证、临床用血证、取血人员身份及资质材料、送检人员资质材料 B、只提供临床用血证 C、只提供医疗机构许可证 D、只要检验人员的资质
8、红细胞血型包括（）
A、ABO血型和RhD血型 B、ABO血型 C、RhD血型 D、BO血型
9、何时采集受血者用于交叉配血试验的血标本（）A、必须是输血前3天之内的 B、必须是输血前7天之内的 C、输血前半月之内的 D、输血前24小时之内 E、以上都是
10、医疗机构临床用血必须核查的主要内容（）
A、包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、标签填写
B、包括：血站名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分制备日期及时间 C、主要是物理现状和包装
二、填空题
1、新鲜冰冻血浆（FFP）用于（）的患者，2、医疗机构法定代表人为临床用血管理（）。
3、同一患者一天申请备血量在（）毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
4、国家实行无偿献血制度，国家提倡（）(周岁)的健康公民自愿献血。
5、血站对献血者每次采集血液量一般为（）毫升，最多不得超过（）毫升，两次采集间隔期（）。
三、简答题：简述输血的并发症。答案：
一、选择题 1-5：ABBBC 6-10：AAADB
二、填空题1.凝血因子缺乏 2.第一责任人 3.800-1600 4.十八周岁至五十五周岁。5.200,400，不少于六个月
三、简答题 答：发热反应，过敏反应，溶血反应，细菌污染反应，循环超负荷，输血相 关 的急性肺损伤，输血相关性移植物抗宿主病，疾病传播，免疫抑制，以 及大量输血引起的并发症，包括低体温，电解质、酸碱平衡紊乱，枸橼酸 中毒，凝血功能的变化。
第二篇：《病历书写基本规范》测试题
《病历书写基本规范》测试题
科室：姓名：
1.卫生部《病历书写基本规范》于①_____制定，自②____执行。
①A：2009年12月22日②A：2010年3月1日
B：2010年1月22日B：2010年5月1日
2.门（急诊）病历能否允许使用圆珠笔？
A：能B：不能
3.病历书写过程中出现错字时_______________
A：应用双线划在错字上，保留原有记录清楚，可辨
B：应用双线划在错字上，保留原有记录清楚，可辨，并注明修改时间、修改人签名
4.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间
A：采用24小时制B：采用12小时制
5.门（急）诊抢救记录书写内容及要求
A：可简明扼要B：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
6.在现病史书写中，对患者提供的药名、诊断和手术名称是否需要加（“ ”）以示区别？ A：是B：否
7.辅助检查中，如系在其它医疗机构所作检查，应_____________
A：写明该医疗机构名称及检查日期 B：写明该医疗机构名称及检查号
8.初步诊断中，以下哪项是正确的。
A：对诊断不明确的可写“…待查？”
B：对待查病例应列出可能性较大的诊断
9.日常病程记录书写过程中，下列哪项是正确的。
A：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
B：对病情稳定的慢性患者至少5天记录1次病程记录
10.疑难、术前、死亡讨论记录，除了记录具体讨论意见外，还________
A：需有主持人小结意见B：无需主持人小结意见
11.有创诊疗操作记录（如胸、腹穿刺），应该____________
A：在操作完成后即刻书写
B：在操作完成后6小时内书写
C：在操作完成后24小时内书写
12.常规会诊在会诊申请发出后______时间完成？
A：24小时内B：48小时内
13.急会诊时，会诊医师应当在会诊发出后______时间内到场？
A：10分钟B：15分钟C：30分钟
14.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师和巡廻护士三方在_________ 共同核对，确认并签字。
A：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前
B：手术开始前和病人离室前
15.医嘱需要取消时，应_____________
A：使用红色墨水注明“作废”或者“取消”二字
B：使用红色墨水注明“取消”二字，并签名
16.打印病历，每页应有相应医务人员手写签名。已完成录入打印并签名的病历，________ A：不得修改B：如有错误，经上级医师审核后，可以修改
第三篇：病历书写规范测试题无答案
病历书写规范测试题
姓名： 科室： 日期： 分数:
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史
D.个人史 E.家族史
9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
10、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
11、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
12、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
13、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻
14、科间会诊一般应在（）小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟 15.开写医嘱时应在医嘱栏内（）
A.顶格书写 B.空一格书写 C.空二格书写
16.临时医嘱是指有效时间在（）小时以内的医嘱。A.8 B.10 C.12 D.24 17.重症急诊病人（）小时内完成医患沟通。A.1 B.2 C.3 D.4
二、多选题
1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）。A.术中、术后可能出现的并发症 B.手术风险 C.患方意见并签名 D.经治医师 E.术者签名
2.医疗告知的形式包括（）
A.口头告知 B.书面告知 C.公示告知 D.电话告知 3.以下操作可通过口头告知的是（AB）
A.肌内注射 B.周围浅表静脉穿刺 C.中心静脉置管 D.气管插管
4.以下操作通过书面告知的是（）
A.腹腔穿刺术 B.骨髓穿刺术 C.腰椎穿刺术 D.胸腔穿刺术 E.输血
5.病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.复杂疾病病因在前、症状在后。6.定期医患沟通至少包括（）
A.门诊沟通 B.入院沟通 C.住院期间沟通 D.出院沟通
7、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结
8、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
9、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
10.问病史询问咳嗽时应当注意询问（）
A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响 D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。11.问病史询问腹痛时应当注意（）
A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E.发生时间 12.问病史询问胸痛时应当注意（）
A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。13.乳房查体时应当注意：（）
A.两侧乳房和乳头的对称度
B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动 C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变
D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液
E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。14.损伤部位应注意：（）
A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力
C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气 E.受伤肢体的功能和血液循环情况 15.烧伤创面的检查应注意：（）A.部位，有无水泡，水泡的特点
B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管
C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点 D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液
E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。
三、判断题
1.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（）
2.如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（）
3.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。()4.对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。（）
5.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）
6.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。（）
7.对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（）8.处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（）9.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（）10.对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（）
第四篇：病历书写规范
四、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
讨论目的的必须明确，具体内容包括：
1、对本病例的诊断、治疗。
2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。
3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
五、交接班记录
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六、转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。
七、阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
八、抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
具体要求如下：
1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。
2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。
3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。
4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。
5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：xx科xx职称医师参加抢救。
6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。
7、指导抢救的上级医师应签名。
8、抢救成功次数的计算：
⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。
⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。
九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。
十、会诊记录
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。
十一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。
具体要求如下：
1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。
2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。
3、注意事项：
⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。
⑵术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。
⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。
2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。
3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。
4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。
十三、麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
具体要求如下：
1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。
3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。
4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。
5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。
十四、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十五、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
具体要求如下：
1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。
2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。
3、手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量等）、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。
4、手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。
5、手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。
6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
十六、手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。具体要求如下：
1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。
6、、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。
十七、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
具体要求如下：
1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。
2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。
3、术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。
十八、麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。
十九、死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。死亡记录应另页书写。
二十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。
2、讨论目的应明确，内容包括： ⑴对死亡原因的判定。
⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。
⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。二
十一、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
要求经治医师和术者双签字。二
十二、麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
二十三、特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。二
十四、病危病（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。
病情危（重）病例，虽诊断明确，但病情变化较快，治疗效果不明显，难以预测结果时，需进行危（重）病例讨论。
第五篇：病历书写规范
病历书写规范——转科及接收记录的书写要求
转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。
患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求
病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。
每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］
（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。
（2）手术适应症（指征）。
（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。
（5）麻醉的选择。
（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】
（1）体温单（逆序）。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（11）检验报告单。
（12）病历首页。
（13）住院病历质量评定表。
（14）门诊病历、住院卡。
（15）以前住院病历。
。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】
（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。
（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。
（11）检验报告单。
（12）医嘱单（顺序）。
（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。
（15）以前住院病历。
（16）死亡病人的门诊病历。
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