转诊告知书

第一篇：转诊告知书

120院前急救转诊、转院知情同意书

患者姓名：__________性别：_____年龄：____岁

住址：________________________________

主要病情：

初步诊断：______________________________________________________________________

120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分患者提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：

转院原因：

转往医院：________________________________________________________________

患者在转院途中可能出现的风险：

1、呼吸、心跳停止死亡。

2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。

5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。

6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。

7、其他不可预知风险。

_______________________________________________________________________________

医生签名：_______________

时间：_______年_______月_______日_______时_______分

医生已明确告知患者__________患者家属___________或其代理人____________在转院途中可能发生的上述危险，甚至危及生命；患者、患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息，且已对患者目前病情知情，同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。

患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________

签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分

第二篇：人民医院急诊科患者转诊权利告知书

XXX人民医院急诊科患者转诊权利告知书

患者：

性别：

年龄：

住院日期：

住院号： 床位号：

患者因：

住本院，患者在住院期间有可能因病情恶化而危及生命，对此我院会认真组织医生对患者实施抢救，但对抢救的结果，我院不能给出100%抢救成功的承诺，因此，在住院时或住院期间患者及家属有选择在本院就医或转上级医院的权利，对此给你及你的家人带来的不便，望你给予理解、支持。请仔细阅读本告知书后，在下面签署你的意见：

家属签字：

与患者关系：

主管医生：

签字日期： 年 月 日 时 分

第三篇：牟定县人民医院急诊科患者转诊权利告知书

牟定县人民医院急诊科患者转诊权利告知书

患者：

性别：

年龄：

住院日期：

住院号： 床位号：

患者因：

住本院，患者在住院期间有可能因病情恶化而危及生命，对此我院会认真组织医生对患者实施抢救，但对抢救的结果，我院不能给出100%抢救成功的承诺，因此，在住院时或住院期间患者及家属有选择在本院就医或转上级医院的权利，对此给你及你的家人带来的不便，望你给予理解、支持。请仔细阅读本告知书后，在下面签署你的意见：

家属签字：

与患者关系：

主管医生：

签字日期： 年 月 日 时 分

第四篇：转诊证明书

转诊证明书 5篇

转诊证明书 1

_________医院：

姓名_________性别___年龄___门诊号________住院号________联系电话____________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)目前诊断: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

转诊原因:_________________________________________________

转诊医生签名________________

____________年___月____日

转诊证明书 2

各定点医院，各参保单位、参保人：

为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[20xx]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：

一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心(简称区医保中心)指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的.待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保内有效，新医保需重新办理审批。

四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。

五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送区医保中心(此份不需转入医院盖章)，另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。

六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的，参保人或其亲属应在参保病人入院后2个工作日内携带参保人身份证、医保卡到区医保中心监督检查科办理《自行前往广州指定医院住院登记表》。出院前及时出示该表给所住医院的主诊医生核对身份，并填写住院日期、诊断及签名，由该院住院部盖章。报销医疗费用时，需携带该表及相关报销资料，但统筹基金各段支付比例仍按规定减少35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理《自行前往广州指定定点医院住院登记表》的不能享受相应的医保待遇。

七、本区、广州市两级基本医疗保险定点医疗机构没有条件进行检查、治疗、抢救的患者，需转往广州市15间指定医院以外的医院就诊住院的，由区医保中心根据病人病情需要指定两家三级医院的专家会诊同意后，由会诊医院出具转诊证明并到区医保中心办理转院审批手续，获准后，方能转院。两家会诊医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。该《转院诊治申请表》一式二份，二份都由会诊医院填写，并由参保人或亲属到区医保中心办理转院审批手续，获准后，方能转院。参保人入院时，由参保人携带二份本表到转入医院盖章确认，零报时与其它资料交医保中心。

八、所有转院转诊参保病人和自行转院、直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的参保病人应在出院后的一个月内向区医保中心提出办理医疗费报销申请。不按规定时间内备案的、逾期办理报销申请的或报销时无法按规定提供相应表格材料的，不能享受相应的医保待遇。

九、可转往广州的指定医院(不含分院)名单：

综合性医院：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、南方医科大学南方医院、广东省中医院、广州中医药大学附属第一医院、广州市第一人民医院、广州医学院附属第一医院、广州医学院附属第二医院。

专科医院：中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州市脑科医院(精神病医院)、广州市胸科医院(肺结核病医院)、广州市肿瘤医院、广州市第八人民医院(传染病医院)。

十、参保人员自行到本区、区医保中心指定的区外定点医院以外的医院诊疗住院的，医疗费用全部由本人自负，统筹基金不予支付。

十一、原规定与本通知不符的，按本通知的有关规定执行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起执行。

社会保险管理中心：

我单位参保人员 (社会保障号 )，于 年 月 日在 院 科诊治，因病情需要转往 进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

(参保单位签章) (定点医疗机构签章)

年 月 日 年 月 日

转诊证明书 3

姓名_________

性别___

年龄___

门诊号________

住院号________

联系电话____________

转往医疗机构____________________

费别__(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

目前诊断:___________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

转诊原因:_________________________________________________

转诊医生签名

转诊证明书 4

双向转诊证明 (存根) 编号

姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

转诊原因:_________________________________________________

转诊医生签名________________ 年 月 日

-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--

双向转诊证明 (上转单) 编号

姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号________联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

(注：市内转诊时限为20天)

转诊证明书 5

(门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章)

年 月 日 年 月 日 …………………………………..(骑缝章)..………….…………………….

曹县参合人员转诊证明

(门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章)

年 月 日 年 月 日

注：1、本证明只限一次转诊使用，20xx年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。

2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。

3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。

4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼4楼。联系电话：。

第五篇：转诊介绍信

转诊介绍信

转诊介绍信1

xxx医院负责同志：

兹介绍xxx等xx名同志前往你处联系继续治疗xxx等相关病情，请给予接洽。

病情详细介绍：xxx

有效期截止于20xx年xx月xx日。

此致

敬礼！

盖章处

20xx年xx月xx日

转诊介绍信2

xx省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于x年xx月xx日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

xxx

20xx年xx月xx日

转诊介绍信3

编号：xx

姓名：

性别：

年龄：岁

地址：

住院号：

就诊于我院科，由于原因，需转诊外院。

疾病诊断：

住院日期：xxxx年xx月xx日

转诊转院日期：xxxx年xx月xx日

医师签字：

科主任签字：

转诊介绍信4

xx省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于xxxx年xx月xx日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

xxx

xxxx年xx月xx日

转诊介绍信5

xx省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于xxxx年xx月xx日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

（参保单位签章）

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日（定点医疗机构签章）

转诊介绍信6

x省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于x年xx月xx日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

此致

敬礼！

xxx

20xx年xx月xx日

转诊介绍信7

_________医院负责同志：

兹介绍_______等___名同志前往你处联系继续治疗_________等相关病情，请给予接洽。

病情详细介绍：

有效期截止于_年__月__日。

此致

敬礼！

盖章处

_年__月__日

转诊介绍信8

_________医院负责同志：

兹介绍_______等___名同志前往你处联系继续治疗_________等相关病情，请给予接洽。

病情详细介绍：

有效期截止于x年xx月xx日。

此致

敬礼！

盖章处

x年xx月xx日

转诊介绍信9

编号：xx

姓名：xxx

性别：xx

年龄：xx岁

地址：xxxxx

住院号：xxxx

就诊于我院科，由于原因，需转诊外院。

疾病诊断：xxxx

住院日期：20xx年xx月xx日

转诊转院日期：20xx年xx月xx日

医师签字：xxx

科主任签字：xxx

转诊介绍信10

单县中心医院 医院/社区卫生服务中心（站）双

向转诊

转 诊 介 绍 信

社区卫生服务中心（站）：

兹介绍我院患者 同志，因现转来你中心（站）继续康复治疗。到时请予接洽，并予诊治为感。

1、目前诊断：

2、治疗过程：

3、下一步治疗方案建议：

转诊科室： 经治医生：科

主任签字： 医务科（签字或盖章）：

联系方式：

年 月日

转诊介绍信11

xx省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于x年xx月xx日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

（参保单位签章）

x年xx月xx日

x年xx月xx日（定点医疗机构签章）

转诊介绍信12

xxxx医院负责同志：

兹介绍xxx等x名同志前往你处联系继续治疗xxxx等相关病情，请给予接洽。

病情详细介绍：

有效期截止于xxxx年xx月xx日。

此致

敬礼！

盖章处

xxxx年xx月xx日

转诊介绍信13

兹有________病人一名，初步诊断为_______，由于我诊所设备条件有限，特转向你院治疗，请给予接诊为谢！

______________诊所

注：

1、本介绍信自签发之日起，三日内至门诊就诊有效；

2、凭本介绍信在门诊就诊可享受检查费50%优惠，治疗费30%优惠，手术费30%优惠，药费按国家指导价再优惠10%。

x年xx月xx日