医院感染管理相关制度

第一篇：医院感染管理相关制度

织金县人民医院

依据《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。

第一章 医院感染管理制度

第一节 医院感染控制制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8%以内。

六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，1

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加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

第二节 医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

4、每次会议均有记录，保存3年。

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第三节 医院感染管理科工作制度

一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

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十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

第四节 医院感染培训考核制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。

四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、县以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

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第五节 医院感染监测制度

一、医院感染病例监测

1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥30%。

3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报填写“医院感染病例报告卡”保告医院感染管理科。

4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。

7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

二、消毒灭菌效果监测

1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。

3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及 5

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其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

5、血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

三、环境卫生学监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

第六节 医院感染病例报告制度

一、依据《医院感染管理办法》修订本制度。

二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

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2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生局、县疾控中心。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部。

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

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第七节 重点科室感染管理监管制度

一、认真落实《医院感染管理办法》和《医院消毒技术规范》。

二、每月对各科室感染控制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。

三、监督检查结果和医疗质量挂勾。

四、监督过程中发现的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。

五、监督检查过程发现管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。

第八节 多重耐药菌医院感染控制制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内填报医院感染报告卡。

2、检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，及时报告感染管理科，并登记检验结果。

3、医院感染管理科 每天查看实验室检查结果，接到检验科报 8

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表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。

4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照相关要求报告。

二、控制措施

临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《手卫生管理制度》。

6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人 9

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或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

三、监督、处罚

院感科按照检验科反馈的《织金县人民医院微生物检验报告单》填写《织金县人民医院多重耐药菌监测登记表》，并到临床科室监督MDRO控制措施的落实情况。根据科室的实际情况，填写《多重耐药菌控制措施执行情况评价表》，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。

科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照《织金县人民医院感染管理奖惩制度》进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。

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第九节 手卫生管理制度

一、本制度适用于全院各临床医技科室。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（或皂液）。

四、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。

五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。

七、医院应每季度对全院进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤10cfu/cm2；Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；且未检出致病微生物。

八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

九、医务人员在下列情况下应当洗手：

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

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5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

十、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

十三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

第十节 消毒隔离制度

一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

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四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。

六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先相同浓度含氯消毒剂消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即用500mg/L含氯消毒剂液浸泡＞10分钟，当被经血传播病原体、分支杆菌、细菌芽孢污染时，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡＞30min。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

十二、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

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十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

第十一节 医院消毒灭菌管理制度

一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。

3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷 14

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雾消毒法。

三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

2、中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

4、对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

5、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

6、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

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7、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

第十二节 医院感染管理奖惩制度

一、奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报率＜20%，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2、全年清洁手术切口部位感染率＜1.5%。

3、监测护士和监控医师每周查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

4、积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。

5、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。

二、罚则

科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。

1、医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20%。

2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50%。

3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发 16

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又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。

第十三节 医院消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

三、感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

五、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。

第十四节 一次性用品的医院感染控制规章制度 一、一次性使用无菌医疗用品必须由专门部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、17

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《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流县场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

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第十五节 医务人员职业暴露感染控制制度

1、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应立即采取相应的保护措施，清创、对创面进行严格的消毒处理，用肥皂和清水清洗伤口或用洗必泰、碘伏消毒伤口。

2、立即向医院感染管理科报告并明确病原以确立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。确保在第四周、第三个月、第六个月、第十二个月接受跟踪检测。应常规对毒性的症状和表现进行监测，采取预防措施，保护他人，直到跟踪检测全部完成。

3、对事故进行详细记录，其内容包括锐器刺伤的名称、型号、事故发生的地点，并分析事故发生的原因及处理进程，跟踪调查结果，详实记载。存档保存。

4、若病原不明确或病原已确诊为HIV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例采取预防措施，若病原是HIV，被刺伤者应在2小时内采取措施，若病原是丙肝咨询专家采取有效措施。

5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，根据检查结果判定是否需要注射乙肝疫苗。

第十六节 医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染 19

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管理科。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者接种乙肝疫苗。

5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防 20

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护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

第二章 重点科室医院感染控制制度

第一节 手术室医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

1、污染区包括污物存放处，洗刷间。

2、办公区包括更衣间、办公室、值班室。

3、清洁区包括敷料室、器械室、准备间等。

4、无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。

二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

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五、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行30分钟关闭。

六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗1～2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应立即更换或清理相应过滤器。初效过滤器应每1～2周更换或清理一次，中效过滤器应每1～2月更换或清理一次，高效过滤器每1～2年更换一次。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。

八、吸氧装置、负压吸引装置等每24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷应一用一灭菌。

十一、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。

十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。

十三、严格限制手术室内人员数量。

十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离 22

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病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

十六、每季度做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。

第二节 麻醉科医院感染控制制度

一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。

三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。

四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。

五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用环氧乙烷气体灭菌。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。

六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。

七、麻醉机应定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。

八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止因重复使用引起交叉感染。

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九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。

第三节 ICU、NICU医院感染控制制度

一、环境管理

1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。

2、每天进行空气消毒，每季度进行环境监测，监测资料存档备查。

3、地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%过氧乙酸溶液拖地或喷洒地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。

二、人员管理

1、工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋后进入ICU，进入ICU要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。外出时应换外出服，换外出鞋。患有感染性疾病者不得进入。

2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

3、严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过30分钟。

4、工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。

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5、尽量减少人员流动，严格控制入室人员。

6、严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。

7、工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。

8、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院“多重耐药菌控制制度”要求采取严格消毒隔离措施。

三、物品管理

1、无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。

2、清洁物品与污染物品分开放置。

3、重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。提倡使用一次性医疗、护理用品。

4、各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。

5、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送、焚烧。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分开放置，分开送清洗。

7、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。

8、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干时应避免污染。

9、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或环氧乙烷气体灭菌，并进行灭菌效果监测。

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10、根据《消毒技术规范》，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。

第四节 治疗室、注射室医院感染控制制度

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

一、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；

二、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

五、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。

六、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

七、每季度空气培养一次，菌落计数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。

八、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。

九、静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒。

十、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。

十一、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使 26

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用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。

十三、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。

十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。

十五、碘酒、酒精瓶每周灭菌两次。

第五节 换药室、处置室医院感染控制制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

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七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

十一、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。

十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

第六节 中医科针灸室医院感染控制制度 一、一次性针灸针在有效期内使用。

二、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。

三、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。

六、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性 28

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针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡10小时，做好有效浓度的监测并做好记录。

第七节 病房医院感染控制制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、在医院感染管理科的指导下科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每季度至少一次，有记录。

四、科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。

五、病区保持环境整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。

六、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。

七、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

八、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１-２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

九、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

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十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。

十二、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每24小时更换一次；墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外线灯清洁，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十五、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十六、医疗垃圾严格按《医疗废物管理条例》进行分类收集，由后勤统一进行处理。

第八节 消毒供应中心医院感染控制制度

一、物品回收、分类

（一）工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等

（二）按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。

（三）分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套戴帽子及穿防护鞋。

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2．在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。

4．刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。

5．清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。

6．手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

（二）清洗机清洗

分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流。

（三）超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

三、器械质量检查

（一）目测

（二）每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。

（三）各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。

四、器械的包装

（一）包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

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（二）盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面。

（四）器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×50cm。

（五）灭菌物品包必须包装严密，松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡。

（六）灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。

五、物品装载

（一）各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（≥2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。

（二）尽量将同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。

（三）装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。

六、无菌物品的卸载

（一）卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品 32

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应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。

（二）关闭启封式容器筛孔：检查包外化学指示胶带变S***Q况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。

（三）检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。

（四）灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。

七、灭菌物品的储存管理

（一）灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。

（二）所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。

（三）灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离开花板50cm，离墙5cm处储存。

（四）灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 20-24℃，相对湿度应70%。

（五）灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。

（六）灭菌物品存放的有效期：在温度 20-24℃、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6个月。

（七）一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

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（八）已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

八、灭菌物品的发放

根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容，发放灭菌物品时应注意：

（一）发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。

（二）发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。

（三）从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。

九、监测

（一）压力蒸汽灭菌器三大监测

1、物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值。

2、化学监测：（1）化学指示胶带；（2）化学指示卡；（3）B-D试验。

3、生物监测：每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

（二）环氧乙烷（EO）灭菌效果监测

1、每次灭菌均应进行程序监测。

2、每锅应做生物监测。

（三）过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测：生物监测每周至少1次。

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第九节 分娩室医院感染控制制度

一、清洁处理与消毒

1、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。

2、工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子、换拖鞋。严格遵守各项无菌操作规程。

3、产房分区明确，并有明显标识。

4、产妇入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。

6、每周大扫除，刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。

7、每季度对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。

二、医疗用品的消毒及无菌技术

1、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料一经开封，24小时内有效。

2、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。

3、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。

4、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，吸氧管一次性应用。

5、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。(三)隔离分娩室

1、肝功能异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械按消毒供应中心要求处置。

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2、各种注射用品、敷料、胎盘及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。

3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗空气消毒机消毒。

第十节 母婴同室的医院感染控制制度

一、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。室内设有流动水洗手设施。

二、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。

三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

五、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

七、地面应湿式清扫，保持清洁及室内通风良好。

八、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

九、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。

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第十一节 高危新生儿室医院感染控制制度

一、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

二、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

三、工作人员严格遵守手卫生制度。

四、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、动态消毒机对空气进行消毒。

五、新生儿出院后对床单元终末消毒的。

六、空气、物体表面和医护人员手监测每月一次。

七、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

八、产妇为乙肝表面抗原阳性，新生儿进入病室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

九、早产儿暖箱每周更换后彻底消毒，水槽每日更换无菌水。

十、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

十一、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌。

十二、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

十二节 血透室医院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置。

二、人员管理

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（一）医护人员的管理

1、工作人员进入血液净化室时应穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子。

2、严格执行《医务人员手卫生规范》。

3、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。

4、每年对工作人员进行HBV、HVC、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。

5、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。

（二）患者的管理

1．患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。

2．在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每年复查梅毒和HIV感染指标。

3、乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。

4、．对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。

三、工作环境及质量控制管理

（一）环境管理

1、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。

2、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁;有血液、体液及分泌物污染时用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。

（二）透析设备的使用管理

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1、加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。

2、每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。

3、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规程》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。

（三）水处理系统的维护与消毒

1、水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过 50cfu/ml或内毒素超过 1EU/ml 应提前进行干预并监测水质。

2、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。

（1）沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。

（2）水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。

第十三节 腔镜室医院感染控制制度

一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

二、保持室内环境清洁，操作结束后对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每季度空气进行生物学监测一次，保存记录。

三、内窥镜室工作人员通过院内培训、自学等方式进行相关法律、法规、技术规范等预防医院感染相关知识的培训。

四、内镜选择消毒、灭菌方法的原则：进入人体无菌组织或器官 39

织金县人民医院 的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

五、严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

六、内镜清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡时间按规范要求）→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

七、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛浸泡时间：①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；②支气管镜浸泡不少于20分钟；③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时。

八、2%戊二醛溶液每周更换一次，每周用试纸监测两次，如浓度不达标,随时更换。

九、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

十一、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HCV、HIV等检查。

十二、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

第十四节 导管室的医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清 40

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洁区、无菌区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。

二、设有非手触式流动水洗手设施，肥皂应保持清洁、干燥，可用风干机、一次性纸巾等擦干双手。

三、工作人员应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒。须按标准七步洗手法洗手，时间不少于15秒钟，流动水洗净；可用快速手消毒剂进行手消毒。洗手刷应一用一灭菌。

四、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时针对污染源用适当浓度含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

五、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，反复使用的器具及物品必须一用一灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。应进行消毒灭菌质量的监测并有记录。

六、严格限制诊疗室内人员数量，避免交叉感染。

七、隔离病人诊疗通知单上应注明感染情况，按相应隔离要求管理，诊疗室严格终末消毒。

八、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

九、一次性使用无菌医疗用品的管理应按我院《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。一次性使用的导管不得重复使用。

十、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

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1、导管应编号、记录使用情况。

2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

7、传染病人用过的导管不得重复使用。

十一、医疗废物须置有明显标识的塑料袋内，锐利物须置黄色防穿刺容器内，封闭运送，无害化处理。

十二、成立医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第十五节 门诊、急诊室医院感染控制制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

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七、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；开启的无菌敷料罐应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设专用卫生间。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

十三、诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物管理制度》规定的处理。

第十六节 检验科医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，肥 43

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皂应保持清洁、干燥，设干手设施或一次性纸巾，可通过配备快速手消毒剂。

二、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。

三、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

四、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

七、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。

八、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

九、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。

十、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。

十一、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使 44

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用，开启后使用时间不得超过24小时。

十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。

十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第十七节 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防职业暴露的预防和处理等。

三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。

五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理、人流物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置。

六、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照卫生规范及时进行手的清洗或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

七、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

八、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急 45

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条例》指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。必要时，可直接向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的要及时修正报告。

九、与疾病预防控制机构配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

十、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

第十八节 病理科医院感染控制制度

一、工作人员须穿工作服、戴手套，必要时穿隔离衣，检查标本时不得触摸检查台以外的器具。

二、标本、病理单应分开放置在规定区域内。

三、使用后的器械送供应室消毒灭菌，若传染病标本使用过的器械，先用含氯消毒剂浸泡30分钟后送供应高压蒸汽灭菌。

四、各种废弃标本应分类无害化处理。丢弃的病理标本半月清理一次，由有资格的保洁公司回收消毒处理。

五、每天工作前后，操作室须用消毒剂擦拭检查台、桌面等物体表面。

六、病人的病理报告属传染性疾病的，应做好传染病登记工作，并及时报感染管理科。

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第十九节 血库医院感染控制制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、设有非手触式流动水洗手设施，肥皂保持清洁、干燥，设干手设施或纸巾。应配备快速手消毒剂。

三、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

四、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

五、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

六、各种器具应及时消毒、清洗，一次性使用无菌医疗用品的使用管理应按《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

七、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

八、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测并有记录，不得检出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

十、工作人员严格按洗手指征洗手，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理并报告。

十一、医疗废弃物品应分类处理，按《医疗废物安全处置制度》 47

织金县人民医院 的有关要求处理。

十二、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第二十节 口腔科医院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室内清洁，地面应湿式清扫，遇污染及时进行相应的消毒、清洁，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。每天操作结束后应进行终末消毒处理。消毒效果定期监测记录。

三、工作人员工作中严格遵守“标准预防原则” 应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒，对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护镜，穿防护服。每治疗一个病人应更换一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌；使用化学消毒、灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。

七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

八、牙科综合治疗台及配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时进行相应的消毒、清洁。

九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

十、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

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十一、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。

十二、口腔科应依据本制度和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求制定口腔科内各科室的相应医院感染管理制度。

十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第二十一节 餐饮室的医院感染控制制度

一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设流动洗手装置。

二、厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，工作人员的要求，按《中华人民共和国食品卫生法》有关规定执行。在取得相关的卫生许可证后方可经营。

三、医院非餐饮室的人员不得穿着工作服进入餐饮室，餐饮室应有专人监督。

四、需要隔离的病人应到隔离餐室就餐，隔离餐室应有相应的卫生设施和独立通道。隔离病人用过的餐饮具应按不同的隔离要求先消毒，彻底清洗干净，再消毒；隔离餐室亦应按不同的隔离要求进行消毒。污物按感染性废物处理。

五、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加感染控制知识培训。

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第二十二节 洗衣房的医院感染控制制度

一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为污染区,压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流污洁分离，顺行通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

三、被血液、体液污染的衣物应及传染病病人污染的衣物，单独封闭运输。运输工具按不同的消毒隔离要求一用一消毒。

四、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

五、工作人员按“标准预防原则”做好防护，每日洗澡更衣，工作服每天换洗一次，严格按洗手指征洗手。

六、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感染控制知识培训。

第三章 传染病管理制度

第一节 传染病疫情管理制度

一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病人一律并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%。

二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，立即报感染管理科，感染管理科必须在2小时内报告县疾控中心和县卫生局。

三、专职疫情报告员负责审卡、登记，统计分析，按规定时限网络直报。

第二篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形处理记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料。

医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

附：成员名单

组长：张俊

成员：徐向兵 程寿山 王月义 李俊 朱贵菊 王俊

下设王俊为院内感染管理组织办公室主任。

第三篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

医务人员避免HIV感染的措施

1、医务人员的自身防护

（1）医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护。

（2）当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套。

（3）当血液或其他体液可能溅起时，要戴保护眼镜和口罩。

（4）医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤。污染的一次性尖锐物体用后应立即收集在特定的容器内处理到不能再使用的程度。

（5）接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液污染时，必须立即洗手、脱去手套后还要洗手。

（6）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病的直接护理工作，也不要接触污染的仪器、设备。

（7）口腔科、外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染。

（8）如医务人员在工作中不慎被HIV污染的尖锐物体划伤、刺伤时，应立即用肥皂水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液溅入口内，要立即吐出，用水嗽口。

2、医务人员与HIV感染

据国外有关资料报道：医务人员因被受HIV污染的针刺伤而感染的危险大约是千分之四，至于经粘膜或完整皮肤传染的机会则微乎其微传染的机会受以下一些因素影响，如病毒的数量，刺伤的深度，针咀的大小，接触时间的长短和病人的感染状况等。

3、感染HIV与乙型肝炎病毒可能性的比较

HIV和乙型肝炎病毒（HBV）传播途径相同。HIV感染对医务人员的威胁主要是通过接触受感染的血液或体液。HIV的传染性较HBV为低，因为前者在血液中的浓度较低。医务人员如被针刺伤。染上乙型肝炎机会最高可达30%，但受HIV感染的则约为0.4%,因此预防HBV感染的措施已足以防止HIV感染。

4、在工作中对有可能感染HIV的意外的处理在有可能接触HIV的工作中，被针刺伤或遇上其他意外，应小心挤出伤口血液，然后用肥皂和清水洗净。

受伤人员应前往急诊室，接受适当的伤口处理和其他治疗。主诊医生应参照预防乙型肝炎的需要作出处理和建议。在等待HIV抗体检测报告的期间，应采取安全性行为。应避免献血或其他器官。

5、HIV的抵抗力和消毒方法

（1）HIV对外界的抵抗力：

HIV对环境中理化因素抵抗力不强，对热、干燥敏感。例如，56C30分钟即不能检出感染性病毒。一般消毒剂如50-70%酒精，5%石炭酸、0.1%家用漂白粉，2%福尔马林、0.25%丙内酯，2%次氯酸钠等皆可灭活病毒。标本中HIV经冷丙酮或甲醛及丙酮固定亦可被灭活。

本病毒不耐酸但耐碱，PH降至6时病毒滴度大幅度下降；PH高至9时，病毒滴度下降甚微。HIV在室温液体环境中可存活17天以上，在20%胎牛血清中置-70℃冰箱可保存感染力至少达3个月以上。在-20℃冰箱保存，HIV逆转录酶活性至少可维持2个月以上。冻融1次，酶活性丧失20%，反复冻融，酶活性可进一步丧失。用TritonX-100及乙醚处理后，病毒虽被灭活，但仍保留原抗原性ELISA检测。

(2)HIV的消毒方法

艾滋病消毒工作主要是针对HIV感染者及病人的血液、体液污染的医疗用品、诊疗患者的外环境以及一些物品，如所用过的敷料、纱布等。

艾滋病消毒可根据消毒物品选择适宜的物理方法或化学消毒剂。对污染的废弃物可采用焚烧的方法，某些物品特别是需要重复使用的，可用煮沸，及高压蒸气消毒，不宜煮沸的物品，可用2%戌二醛，70%酒精等浸泡10分钟后再洗净。家用漂白粉、次氯酸钠、以及酒精等常用于污染的环境及物体表面消毒。一般用于乙型肝炎的消毒药物，完全可以用于HIV的消毒。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

第四篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

1、认真学习贯彻执行卫生部关于下发《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理办法》以及四川省医院感染管理的有关规定等相关法律法规。成立医院感染管理委员会,全面负责医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理监控网络，配备专职人员，切实履行职责。

3、制定医院感染管理监控方案，控制措施，效果评价、登记报告制度、各类人员职责，并组织实施。

4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防院内感染相关知识宣传教育。并分类进行定期考核与评价。

5、定期开展医院感染的各项监测工作，掌握医院感染发病率及消毒灭菌效果。进行医院感染漏报率调查。

6、分析评价监测信息，并及时反馈科室，采取有效控制措施，控制医院感染散发、流行及暴发。

7、加强医院感染重点部门的医院感染管理,切实抓好环节质量控制,有效预防和控制医院感染发生。

8、加强随时监督、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进工作。

9、建立合理使用抗生素管理方案。与药剂科协调抓好落实工作。

10、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作。加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

第五篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好住院部、手术室、康复科、检验检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理组织委员会协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。