医院感染管理考核标准自查报告

第一篇：医院感染管理考核标准自查报告

医院感染管理考核标准自查报告

根据上级文件精神，我院感染管理工作进行了自查。

一、建立健全了我院医疗废物管理各级责任人

1、由我院院长为主要责任人。

2、由副书记亲自挂帅主管全院感染管理工作

3、不定时进行医疗废物管理的培训工作（全院各科室、相关科室及个人培训，当场指导等）

4、及时分析解决医疗废物管理中出现的问题。

二、不断改进完善各项医疗废物管理制度如：

1、医疗废物管理制度

2、医疗废物临床管理制度（如医疗废物在科室内分为损伤性、感染性、病理性分类盛装、标识等措施）

3、制定医疗废物暂存制度（如新建立了医疗垃圾暂存间）

4、制定了医疗废物收集时间和路线图

5、制定了医疗废物意外事故发生时应急方案等

三、进行培训计划

1、建立了医疗废物管理培训计划

2、及时进行对本单位医疗废物相关工作人员和管理人员进行相关培训和安全防护以及紧急处理等知识培训

3、基本做到培训有记录、试卷、签到薄等

四、为接触医疗废物的工作人员配置手消等消毒物品，为特殊人员配备防护用品等。

五、按照上级文件规定，不断改进医疗废物分类收集

1、临床各个科室基本能做到按新的规定对医疗废物进行分类收集

2、为方便科室工作重新规定了医疗废物回收时间为：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30两次，送至医疗废物暂存间。

3、根据上级文件再次强调了输液瓶，输液袋必须按照感染性医疗废物分类管理，各科室基本做到。

4、我们所用医疗废物的塑料袋及锐器盒均由哈尔滨市医疗废物回收站提供的，袋上喷有警示标示。

六、建立了医疗废物的暂存设施：医疗废物暂存间由专人负责

七、建立了医疗废物的登记制度

1、产生医疗废物的科室

2、医疗废物袋上标识包括：时间、感染性、损伤性、病理性、重量。

3、医疗废物登记保存三年

八、医疗废物由回收单位哈尔滨市医疗废物专业处理单位集中处理（每周两次），医疗垃圾与生活垃圾必须分开

九、建立了医疗废物流失泄露、扩散意外事故的应急方案等。

依兰县人民医院感染管理科

2012-5-26

第二篇：病房医院感染管理考核标准

病房医院感染管理考核标准

一、病区成立临床医院感染管理控制小组，制定并落实病区感染管理制度，每月有工作小结（在当月26号前完成），每季度有培训记录，有参加培训者本人签名。

二、病房环境整洁无污染，空气新鲜无异味。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分科收治，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、工作人员掌握相关的医院感染管理知识、严格执行技术操作规范和工作流程。严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范及职业防护。

四、治疗室、处置室、清洁整齐，治疗室每季度有空气监测，每日有紫外线消毒，强度半年监测一次。保管室清污分开，整洁，每周消毒一次，有记录备查。手及物表监测合格。监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。

五、无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。盛装消毒剂容器每周灭菌两次，并注明灭菌日期和有效期。六、一次性医疗物品用后应初步毁型。凡用过的刀片、针头直接入利器盒内焚烧，污染品直接入医疗垃圾袋扎口运送，送焚烧炉焚烧，有清洁工与焚烧炉值班者交接签名。空针等不得重复使用。

七、不在病房走廊清点被服。病人被服清洁，凡被血液、体液、分泌物污染后应及时更换。

八、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更换、清洗。床垫被污染及时进行特殊处理。地面湿式清扫，拖布分区分室使用，浸泡消毒，悬挂晾干，标记醒目。

九、医院感染个案登记表每项填写完整，如实报告院感病例。

十、建立血压计袖带、体温计、听诊器、手卫生清洁消毒制度，血压计袖带每周用含氯消毒剂浸泡消毒一次，消毒后有记录备查。污染的压脉带、网袋、湿化瓶每天与供应室兑换有记录

十一、病人转科、出院、死亡后，应对床单元进行终末消毒处理，有记录备查。

十二、垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾分开），运送垃圾必须封扎袋口，清洁工与焚烧炉值班者有交接记录，并签名。

十三、每月有使用中的消毒剂、灭菌剂的监测记录。

二〇一二年三月八日

第三篇：科室医院感染管理考核标准

科室医院感染管理考核标准

科室

时间

总分

项

目

质量标准

分值

扣分原因

得分

无菌

物品

无菌

溶液

无菌

技术

20分

无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密

外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内

镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁

无菌液开启后应注明日期、时间、签名

启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内

浸泡容器清洁、加盖，标识清晰

物品浸泡时间、浓度、方法正确，2

止血带一人一根，消毒方法正确，干燥保存

84每日监测，戊二醛一周监测一次，有记录

废

物

处

理

10分

一次性物品使用后及时毁型

医疗废物分类放置，有标识，不与生活垃圾混放

使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范

组织

制度

建设

5分

科室建立医院感染管理小组及职责

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录

年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

感

染

病

例

管

理

10分

散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告

查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞5%每漏报1例扣0.5分，病原学监测送检率＜80%每低1%扣0.5分

医院感染发病率≤7%（依专业特点而定）

医院感染漏报率≤5%

医院感染病原学检测送检率＞80%

床

单

元

20分

一床一巾湿性扫床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床单终末处理符合要求

床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理

治

疗

室

15分

无菌物和非无菌物分别放置,符合要求

治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位

治疗车清洁、规范

治疗室拖把专用，有标识

考核者：

门诊消毒隔离质量考核标准

科室

时间

总分

项

目

质量标准

分值

扣分原因

无菌

物品

溶液

技术

20分

无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密

外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内

镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁

无菌液开启后应注明日期、时间、签名

启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内

严格执行无菌技术操作原则，无违规

物品

消毒

灭菌

10分

有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容

浸泡容器清洁、加盖，标识清晰

物品浸泡时间、浓度、方法正确

需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确

熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）

传染病人用过的器械物品按规定消毒处理

标

准

防

护

10分

工作人员了解标准防护的主要内容

工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

工作人员掌握洗手指征，执行手卫生

工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

废

物

处

理

10分

一次性物品处理符合要求

医疗废物分类放置，有标识

医用废弃物不与生活垃圾混放

使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

考核者：

手术室医院感染管理考核标准

科室

得分：

项

目

质

量

标

准

分值

扣分原因

手

术

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大小：预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm

2分

手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损

1分

手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带

2分

无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性

2分

手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑

2分

手术包按灭菌有效期排列，无过期包

2分

快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法

2分

无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

2分

外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求

3分

消

毒

隔

离

55分

手术安排合理,先无菌手术,后污染手术

5分

特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确

10分

定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录

2分

需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确

5分

一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入手术室柜内或带盖的容器中。

3分

医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

3分

内植物管理符合要求

6分

消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记

5分

组织

制度

建设

5分

科室建立医院感染管理小组及职责

1分

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度

1分

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录

年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3

2分

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

1分

被考核者：

考核者：

消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准

科室

得分：

项

目

质

量

标

准

分值

扣分原因

得分

质

量

监

测

50分

器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查

清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录

定期监测消毒剂浓度并有记录

灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录

压力蒸汽灭菌器每锅有记录

生物监测（高压灭菌）应每月监测一次，并有记录

压力蒸汽灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带、胶带上有灭菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行

新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用

物品灭菌不合格要有招回制度并记录

高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录

环

境

卫

生

监

测

45分

每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养

定期进行工作人员手培养蒸汽

定期进行物体表面培养

定期进行无菌物品细菌监测

定期进行化学灭菌剂生物监测

医疗废物每日清理，保存好交接单

组织

制度

建设

5分

科室建立医院感染管理小组及职责

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录

年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

被考核者：

考核者：

文档内容仅供参考

第四篇：医院感染管理考核

医院感染管理考核、考评奖惩制度

各科室：

为更好的控制医院感染，提高医务人员预防与控制医院感染工作的积极性，实现医院感染工作过程监控，提升我院感染预防与控制工作的质量，经感染管理委员会研究决定，特制定本考核制度。

一、考核对象主要为各临床科室监控小组，尤以监控医师与护士为侧重。

二、考核细化，每季度汇总向各科反馈结果，年终进行全年考核汇总。

三、功能科室考核与设备科、药剂科的索证检查结果将以书面形

式通报相关科室并呈送相关领导。

四、坚持质量持续改进的方式，每季度感染管理科提出改进措施。

五、根据考核资料年终的汇总结果，评出感染监控优秀科室三名，同时评出优秀感染监控医师与护师各三名。

六、优秀科室第一名奖励，第二名，第三名。优秀监控医师、护师各三个等级为第一名奖励，第二名奖励，第三名。

七、对于得分未到各自总分一半的予以全院通报批评。

八、具体考核细则每年根据工作需要进行更新修订并公布于内网上。

九、各科考核由医院感染管理科具体实施。

第五篇：医院病房感染管理质量考核标准

医院病房感染管理质量考核标准

科室： 检查人： 日期： 得分：

一、病房相关资料(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、科室医院感染管理小组名单。1分

2、科室医院感染管理小组职责。1分

3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分

4、本科室医院感染病例登记。1分

5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分

6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。

7、医院感染病例漏报率≤15％。5分

8、医院感染管理规范相关知识问答。1分

二、病房医院感染监测项目（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分

2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分

5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分

6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得 检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。

化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分

7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和

使用人签名。强度监测：季度一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分

2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分

3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分

4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分

5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分

6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分

7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分

四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分

2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分

3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分

4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分

5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分

6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分

7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分

8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分

9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。2分

10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分

11、各 科 治 疗、护 理 及 换 药 操 作 应 按 清 洁 伤 口、感 染 伤 口、隔 离 伤 口 依次 进 行，特 殊 感 染 伤 口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分 五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分

2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分

3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟； 肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分

存在的问题：

科室改进措施：