[201703专家笔谈]重视消化道早癌诊断工作：新疆石河子经验总结

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验总结

本刊刊登文章版权归中华医学会所有，未经授权，不得转摘，摘编本刊文章

欢迎个人转载，其他公众账号转载均需获得本刊同意 陈卫刚,林欣,田书信.重视消化道早癌诊断工作：新疆石河子经验总结[J].中华消化内镜杂志,2017,34(3):158-162.DOI：10.3760／cma.j.issn.1007-5232.2017.03.002 基金项目：国家自然科学基金（81260362）；石河子大学重点项目（gxis2012-zdgg01）

作者单位：832008 石河子，新疆石河子大学医学院第一附属医院消化内科

通信作者：陈卫刚，Email：cwg_sh@126.com 据2008年世界癌症报告统计，胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位［1］；食管癌发病率在全球范围居恶性肿瘤第8位，其死亡率居第6位［2］。胃癌、食管癌作为世界范围发病率及病死率均较高的恶性肿瘤已越来越受到人们重视。在我国，胃及食管恶性肿瘤也给人们的生命带来了巨大威胁，因此胃癌及食管癌的早期诊断及治疗显得尤为重要，这是降低病死率、提高生存率的关键。但目前我国各医院对早期胃癌、食管癌（以下称“早癌”）的诊断率仅约10％，远低于日本（约70％）和韩国（约50％），严重影响我国消化道恶性肿瘤患者的生存率。因此，提高早癌诊断率是改变我国消化道恶性肿瘤诊治严峻现状的高效手段，也是迫在眉睫的工作任务!我院消化内科从2009年至今，早癌诊断水平逐年提高，早癌诊断率由2009年之前的9％以下，提高至2015年的28.9％，2016年第1季度平均早癌诊断率为36.6％，是全国平均水平（10％～15％）的2倍。2015年我院内镜中心共完成消化道早癌内镜下诊断78例，内镜治疗63例，治疗率达80％以上。这离不开科室每一位成员的努力，更需要消化科集体的团结协作。下面，将我科近年早癌诊治工作的发展经验及教训做一简单的总结。

一、科室每一位成员的重视

近年来，我科早癌诊断率快速提高离不开医疗组及护理组的相互协作。医疗组的每一位内镜医师都有一个共同的信念：发现一例早癌，拯救一个生命，幸福一个家庭。这也是一直挂在内镜操作台的一个宣传标语，时刻提醒着内镜医师发现早癌的重要性。科室每一位成员从思想上重视早癌的诊断是提高早癌诊断率的第一步，也是最重要的一步。

1.内镜人才培养：科室十分重视内镜诊断人才的培养，每年都会输送大批内镜医师去全国各大医院学习内镜诊断技术，加强培训，提高操作技能。我科每一位内镜医师也十分注重自身能力的提高，不仅认真学习先进的内镜诊断技术，同时积极参加国内外各大内镜操作比赛，展示亮点，发现不足。同时对内镜护理组成员的技术培养，如器材的操作与维护、标本的收集与处理等，这对提高内镜诊断率的作用也是不容忽视的。

2.与病理科交流学习：科室不仅重视内镜操作及诊断技术培训，也十分注重与病理科的交流与学习。我科内镜医师对每一例可疑病例都会追踪病理诊断结果，当内镜诊断与病理诊断不一致时，会及时与病理科医师进行认真沟通与分析；同时，为提高内镜早癌诊断与病理诊断的符合率，科室会加派病理科医师参加内镜早癌会议的学习，内镜医师也会被派出参加病理相关诊断会议，以提高病理识别能力，保证组织标本处理的规范性和病理诊断准确性，有效鉴别如反应性增生和低级别上皮内瘤变等。

3.学术交流与内部经验学习：科室每年都会邀请国内外消化专家来我院进行经验交流与病例分享，开展内镜早癌沙龙讲座、病例讨论以及内镜操作演示，这对迅速提高我科内镜诊断率有很大的帮助。在“请进来，走出去”的同时，科室更注重内部学习经验的总结与交流，每周三下午七点全科业务学习早癌诊治，每个月进行早癌工作总结，每半年组织早癌诊治工作规划科室会，同时在宣传栏中更新每位内镜医师制定的最终目标与近期工作学习计划，加强了科室对早癌工作开展的重视程度。

二、注重宣传、积极开展无痛内镜

早期食管癌及胃癌多无明显症状，当病变发展致食管或胃的功能和全身状态发生改变时才出现较明显的症状。我科为加强广大群众对消化道早癌的认识，在住院病区及门诊宣传栏展示早癌宣传画报，并印发大量早癌宣传图册，对就诊患者进行早癌宣教，使不具有专业医学知识的群众认识到早癌筛查的意义，主动到医院进行胃镜检查，以实现早期发现、早期诊断和早期治疗。我科自2009年起已常规普及无痛电子内镜检查，减轻了患者检查痛苦，并已逐步完善内镜设备更新，具备白光内镜、染色内镜、放大内镜、超声内镜等检查能力，使患者得到全面检查治疗，接受内镜检查成为常规体检项目的认识，从而提高患者对内镜检查的依从性，扩大高危人群的筛查范围。2015年我科内镜中心共完成胃镜检查15 405例，肠镜检查5 972例，其中无痛胃镜10 849例，无痛肠镜4 874例，胃镜无痛率70.4％，肠镜无痛率更达81.6％。

三、内镜检查标准化、规范化

目前国内尚无统一涵盖胃癌及食管癌的内镜早癌筛查指南，国际上胃癌相关共识主要包括美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、肿瘤外科学会（ESSO）、肿瘤放射学会（ESTRO）联合诊治随访指南和日本胃癌学会指南。2011年我国卫生部颁布“胃癌诊疗规范（2011年版）”，随后相继印发了指导市、县级医院和农村居民重大疾病医疗保障的“胃癌规范化诊疗指南（试行）”［3］。科室积极组织学习各项指南及共识。为保证完全观察整个食管及胃腔黏液，我们借鉴日本学者推荐的拍摄40张图片的方案规律摄片［3］，理想的摄片标准是图片拼接后能得到一个完整的胃腔，并能有效观察病变部位。内镜检查不求快，但求稳。我科胃镜检查量由既往每日150例以上，控制至现今每日100例以内，使内镜检查慢下来，减少漏诊率。

四、内镜筛查要点

科室内镜医师在内镜筛查时提高检出效率的几个要点：（1）检查前禁食≥6 h，禁水≥2 h，并于检查前10 min嘱患者口服消泡剂（二甲硅油）［3］。（2）检查前仔细阅读患者送检单记录的主诉及现病史，必要时及时调阅患者既往内镜检查结果进行对比。（3）检查时充分冲洗并吸引食管及胃腔黏液，必要时使用得佑（链霉蛋白酶颗粒）溶解去除胃内黏液，充分充气，完全暴露视野，绝不偷懒。（4）注意观察病变局部的色泽改变（变红、褪色）、黏膜粗糙、形态改变（轻微隆起、浅凹陷）。（5）远、中、近多角度摄片，耐心反复进退内镜，整体观察，并结合充气、吸气观察可疑病灶。（6）在食管检查退镜时应先注重白光内镜的全面观察，再辅以窄带成像（NBI）作定性诊断；推荐通过胃镜检查食管时一定要注意进镜或退镜速度，避免遗漏病变，同时要特别注意食管上段（包括食管入口处）等容易遗漏病变的部位［4］。（7）必要时更换放大内镜及超声内镜进一步检查。（8）可结合食管1.5％卢戈液染色，胃部0.1％靛胭脂染色，2～3 min观察后并摄片（食管染色后应尽快吸清多余染液，避免碘液进入气管引起呛咳而影响观察效果）。（9）准确定位活检，送快速病理诊断。

五、注重白光内镜的重要性

经过大量早癌内镜筛查及精查工作，我们深刻体会到提高白光内镜检查水平是发现早期病变的基础。食管黏膜白光下见到如下情形需做内镜精查：斑驳食管（图1A）、食管黏膜白斑（图1B）、食管黏膜片状充血、食管黏膜粗糙、食管黏膜表浅隆起或凹陷。做食管碘染时，食管黏膜炎症、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变以及癌变部位都可以出现碘溶液不染区，此时可借助于“粉色征”进行区分，即在喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄色，2～3 min后，高级别上皮内瘤变（HGIN）和癌变部位可变为粉红色（图1C），“粉色征”在NBI下观察可以被强化，呈闪亮的银色，称为“银色征”。利用粉色征或银色征判断HGIN和癌变的敏感度和特异度可达88％和95％［4］。胃黏膜白光下如见到以下情形需做内镜精查：黄色瘤（图2A）、孤立性隆起糜烂（图2B、2C）、自发性出血（图2D）、白色丝状黏稠黏液、黏膜陡然凹陷，黏膜粗糙颗粒样增生等。目前已有大量研究提示胃黄色瘤的出现是预测早期胃癌的标志［5］，因此我科内镜医师也十分重视出现黄色瘤的病例的检查。白色丝状黏稠黏液十分难以清洗，图1 白光内镜检查食管黏膜1A：斑驳食管（席纹征）；1B：黏膜白斑；1C：食管黏膜染色后“粉色征”图2 白光内镜检查胃黏膜2A：黄色瘤；2B：孤立隆起糜烂；2C：放大内镜观察独立隆起糜烂；2D：自发性出血

此种情况常提示黏液下隐藏有难以发现的病变，应予以重视。关注特殊早癌病例，如印戒细胞癌是一种恶性程度极高的未分化癌，但如果早期发现，其生存率则高于分化癌，这种疾病好发人群往往为幽门螺旋杆菌感染阴性的年轻女性，好发胃体中下部，早期特征不明显，形态平坦或轻微凹陷，呈退色调，若观察不仔细极易漏诊。如果我们凭借患者年轻，主诉简单，无既往史等“经验”认为“不会有太大问题”就放松检查，敷衍了事，那么只会增加漏诊风险。

六、漏诊病例的分析

回顾既往内镜检查结果，我们对部分漏诊病例原因也深有体会：（1）检查前未仔细询问患者病史，没有结合患者现况进行检查；（2）检查前未排除机器故障导致观察不清，摄片不清；（3）胃腔黏液较多，未彻底冲洗，对于隐藏的病变视而不见；（4）病变隐约可见，未做进一步观察；（5）充气不完全，未充分暴露病变部位；（6）病变部位摄片不正；（7）活检部位钳取不准确。对于漏诊原因，我们将认真分析，科室总结经验教训，以减少漏诊病例。

早癌诊断是个系统工程，正规培养，医护协作，积极做好术前准备，注重常规白光内镜检查的重要性，继之NBI、染色、放大、超声内镜观察，环环相扣，才能提高早癌诊断水平。早癌筛查中，不是没病变，而是缺少发现病变的眼睛，常常是医师因缺少系统化的技巧和知识以致对这些病变视而不见。早癌诊断之路崎岖坎坷，我们要成为不畏艰险的勇者，勇敢前行，拨开云雾，便遇晴天!参考文献

［1］Ferlay J，Shin H，Bray F，et al.GLOBOCAN 2008： cancer incidence and mortality worldwide[R].Lyon： International Agency for Research on Cancer，2010： 29.［2］赫捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策［J］.中国癌症杂志，2011，21（7）：501-504.DOI：10.3969/j.iss.1007-3969.2001.07.001.［3］中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年4月·长沙）［J］.胃肠病学，2014，19（7）：408-427.DOI： 10.3969／j.issn.1008-7125.2014.07.006.［4］中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组，中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组，中华医学会消化病学分会消化病理学组.中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年，北京）［J］.中华消化内镜杂志，2016，33（1）：3-18.DOI： 10.3760／cma.j.issn.1007-5232.2016.01.002.［5］Sekikawa A，Fukui H，Sada R，et al.Gastric atrophy and xanthelasma are markers for predicting the development of early gastric cancer［J］.J Gastroenterol，2016，51（1）：35-42.DOI： 10.1007／s00535-015-1081-0.（收稿日期：2016-09-16）

（本文编辑：唐涌进）消化内镜编辑部

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