30省医改方案盘点

第一篇：30省医改方案盘点

省医改方案盘点

“各省的医改方案中,我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。” 医改方案公布后，全国已经有 30 个省份公布了医改实施方案（仅有上海尚未公布）。作为医改方案实施的主体，改革是在图纸上，还是落到了地上？

中国经济体制改革研究会医改课题组（以下简称“医改课题组”）在做一个工作，他们将 30个省的《医改实施方案》进行“盘点”，将医改的五大内容——医保、基本药物、医疗体制改革、基层医疗、公共卫生领域，进行比对和分析，撰写《地方医改方案综合评述》（以下简称《医改评述》）。该课题组认为，通览 30 个省份的医改方案，有两个鲜明的特点：

一，各省医改方案在基本医疗保障体系的建设，大多给出了相对充分的阐述，而在其他方面的内容则相对简单、贫乏；

二，很多省份的医改方案在很多方面同国家《医改方案》和《医改实施方案》完全保持一致，缺乏具有针对性的措施安排。

课题组认为，医改中的“硬骨头”——基本药物制度、公立医院改革等，大多数省级医改方案中，采取了“回避”的态度，没有给出明确的改革举措。“令人遗憾的是，在医疗卫生服务体系的改革领域，各省的医改方案中，我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。”报告撰写人之

一、北京大学政府管理学院教授顾昕对本报记者表示。

1.30 省医改方案亮相

将这些地方版医改方案整理汇编、分类对比、归纳总结，既是一份珍贵的卫生改革历史资料，也可作为本轮医改政策和投入过程的中期效果评估工作的重要依据。通过搜集散落在各处的公开信息，医改课题组发现，到 2010 年 6 月中旬，单单是省级的医改方案就达三十份，仅有上海市的医改方案尚未公布；同时，部分主要城市，如成都、济南、郑州等，也都出台了结合各市实际的市级医改方案。

课题组统计，目前安徽、广西、江苏、江西、浙江、重庆等 省市出台了本省深化医药卫生体制改革的意见（以下简称“意见”）；北京、福建、甘肃、贵州、海南、河北、黑龙江、辽宁、湖北、湖南、宁夏、青海、山东、山西、陕

西、天津、西藏、新疆等 18 省市出台了本省近期（主要是截至 2011 年）的深化医药卫生体制改革实施方案。

既出台了其“意见”，又出台了近期的医改实施方案有 6 个省区，即广东、吉林、内蒙古、云南、四川、河南。“因为各省‘意见’与实施方案，均是依照深化医药卫生体制改革的五项重点工作安排来编写，相互之前有很强的可对比性。所以我们将各省‘意见’和实施方案统称为‘各地医改方案’”。另一《医改评述》撰写者、中国社科院工业经济研究所研究员余晖表示。

“由于经济发展水平和医药卫生发展状况不同，相当一部分省级医改方案的内容颇有地方特色。”余晖表示，将这些地方版医改方案整理汇编、分类对比、归纳总结，既是一份珍贵的卫生改革历史资料，也可作为本轮医改政策和投入过程的中期效果评估工作的重要依据。

尽管 30 个省级医改方案已出台，但期间频发的医疗事件，如天价药等，也让决策层对于医改的推进，颇显着急。

2009 年 7 月与 2010 年 4 月，国家医改办先后出台医药卫生体制五项重点改革 2009 年工作安排和 2010 年安排，分别提出了 2009 年与 2010 年推进医改的任务。6 月 28 日，医改办再发

通知，要求结合实际抓紧制定本地区医改主要工作任务和具体实施方案，各地要在 7 月底前印发本地区重点工作任务。事实上，肩负着包含公立医院改革探路任务的、16 个国家医改试点城市的方案，至今仍未亮相。据本报记者了解，5 月前后，16 个方案已陆续报到医改办，但地方和医改办就有关改革举措还存在不同理解，如管办分开模式，各地上报方案还在进一步调整中。

2.医保扩面：好做的都做了

“如果以农村居民为基数，早在 2008 年，新农合全国的参保率就超过了

100%”顾表示，在这样的情况下，许多省份的医改方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。

就医改五大重点来看，医保体系建设，在各省的医改方案大多给出了相对充分的阐述。其中，扩大医保覆盖面是各省方案中表述最清晰的地方。

如国家《医改实施方案》中要求，在 2009 至 2010 年的三年时间内，城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以

下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）必须覆盖城乡全体居民，参保率均提高到 90%以上。

《医改评述》指出，目前有 个省与国家《医改实施方案》提出的目标要求完全保持一致，即规定三项医保的参保率在2011 年均达到

90%；有 个省份（即江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏）计划到

2011 年在三项医保上均超额达成国家目标，即三项保险的参保率均超过 90%；有 个省份（云南、贵州、山东、新疆、内蒙古）计划到

2011 年在新农合上超额达成国家目标，在城镇职工医保和城镇居民医保上与国家目标保持一。

对比 30 个省医改方案，课题组发现一个比较有意思的现象——相比城镇职工医保和城镇居民医保，各省对新农合覆盖率目标都定的比较高。如即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达 95%。

“这一点并不令人感到奇怪。”顾昕分析，据卫生部编《中国卫生统计年鉴》（2009 年）第347、353 页中的数据，早在 2008 年，全国新农合参保者人数就高达

8.2 亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达

7.2 和

8.8 亿。

“这就是说，如果以农村居民为基数，早在 2008 年，新农合全国的参保率就超过了

100%；即便以农业户籍人口为基数，参保率也高达 92.4%。”顾表示，在这样的情况下，许多省份的医改

方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。实际上，在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最为主要的难点有三：一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保？二是流动人员（尤其是农民工）究竟参加哪一个医疗保险（城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合）？三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保

险所固有的“逆向选择”（具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保）从而实现普遍覆盖？

“各省医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。”顾昕表示。

除了扩面，课题组对“提高筹资水平、规范医保基金管理”等方面，也给出

了 30 个省的横向对比分析。

国家《医改实施方案》中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平和保障水平。2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年

元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。

对此，课题组《医改评述》显示，在各省的医改方案中，有 个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。

另外，2 个省份明确政府补助水平略高于国家要求，即云南 2009 年城镇居民医保人均财政补助

150—190 元，西藏 2010 年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到

180 元，对城镇居民医保补助达到每人每年 220 元。

“实际上，在经济发达地区的省份（例如广东、江苏、浙江、北京等），很多地方城镇居民

医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人感到意外的是，这些省份

却不愿意在其省级医改方案中，将正在执行的政府补贴水平明确化。”余晖称。

3.基本药物制度：观望

总体来说，在基本药物制度方面，各省医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在明确这一制度的具体落实措施上未见内容。建立基本药物制度，被看作是撬动此轮医改的利器，“直接对症”药价虚高问题。但从地方医改方案看，该领域的改革似乎还在“观望”。基本药物制度包括定价、生产、招标采购、配送，医院使用等一系列环节，对此，国家医改方案均提出了原则性要求。

首先，《医改评述》显示，有 26 个省方案内容在基本药物供应、定价方面与国家方案要求大体一致。

其中，有 2 个省医改方案在加强农村药品监管、供应上提出了新目标。如广西方案要求“推进农村药品‘两网’（监督网、供应网）建设，巩固农村药品协管员和信息员队伍，提高农村地区特别是边远山区药品配送率，加强农村地区药品购进渠道的监管，加大打击农村流动药贩非法

经营药品的力度，保障农村地区基本药物的及时供应和药品质量安全”。

江西方案要求“继续加强农村药品供应网络建设，对农村医疗机构和零售药店基本药物的供应覆盖率达

100%”。

“但是，两省医改方案对于如何实现农村基本药物全覆盖目标的具体措施，并没有给出应有的阐述。”顾昕表示。

《医改评述》称，总体来说，在基本药物制度方面，各省医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在明确这一制度的具体落实措施上未见内容。

“无论是在各省的有关方案还是在各地的具体实践中，基本药物制度落实难的根源在于目前的制度设计本身存在着大量模糊和不切实际的内容。”顾昕称，因此地方感到无所适从，从而导致其医改方案中在此问题上的表述简单、模糊和笼统。

对此，《医改评述》进行了分析。

首先，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系？现行的三大公立医疗保险制度，即城镇职工医保、城镇居民医保和农村新型合作医疗，其药品可报销目录中均囊括了

《国家基本药物目录》中所有的治疗性用药。

如果是重合性的目录，地方医保部门该怎样处理两者关系？“在各省的医改方案中，对于基本药物目录与医保用药目录的关系，均未明确加以说明。”顾昕称。

其次，是有关基本药物使用的政策措施不明。国家《医改方案》第七条明确：“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”

“这其中，‘全部配备、使用’究竟是什么意思？”顾表示，这样的措辞可有两种解释：其一是基层医疗卫生机构只能使用（销售）基本药物，不能使用（销售）其他药品；其二是这些机构应全部备齐基本药物，不能缺货，但也可以使用（销售）其他药品。

至于“其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”这条规定，国家《医改实施方案》也没有给出明确的实施措施。而多数地方方案也只是照抄原话，未见进一步落实举措。

“比例的高低如何确定。定高了，将极大限制公立医院以及患者的用药选择

权，会引起广泛的反弹；定低了，就没有实质意义。”顾表示。

和这类似的还有药品零差价，多数地方医改也是照抄国家方案，至于如何操作，零差价后医保和财政如何补偿医疗机构收入减少损失等，均未给出答案。

4.存量体制性改革：照抄国家方案

投入属于增量改革，推行容易，而体制性存量改革，需要调整诸多利益，从目前看，多数地方医改方案暂时回避了这一领域。

由于医改涉及面广，改革层面多元，为此国家医改方案以长达 13000 字的篇幅来描绘怎样解决这一世界性难题。相应，地方改革方案也多现这种万字篇幅，在一大串略显专业的纷繁复杂的改革举措背后，专家们却发现，关键性的机制、体制性改革并未见细则方案内容。

首先，五大医改重点之一“健全基层医疗卫生服务体系”，各省医改方案对“加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设（即基层医疗机构建设），和基层医疗人才培养方面，都有详尽的建设规模、资金投入量、时间进度等方面的具体安排，但对“转变基层医疗卫

生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。建立分级诊疗和双向转诊制度”等机制、体制改革着墨不多，缺乏具体实施举措。

比如，有 个省医改方案将国家要求具体化，即在基础医疗机构建设方面提出了符合各省实际的量化计划，其他举措则与国家基本保持一致。有 3 个省市（江苏、北京、湖南）方案在具体化国家要求的同时，在资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。

“基层医疗卫生体系的机制创新，各省医改方案与国家要求一致，在各项制度建设的细节上没有给出进一步的说明。”顾表示，实际上，无论是社区首诊制还是双向转诊制，均非新鲜事情，各地的试点已经多年了，但都普遍存在着推进不力的情形。

“这些新制度的建立为什么会遭遇障碍？究竟是新制度的设计有问题，还是新制度与旧制度的冲突难以解决？如何在这些新制度的实施上取得突破？对这些问题，各省医改方案根本不予‘正视’，更谈不上加以回答。”顾称。

再如，五大医改重点之一“公共卫生服务”中，各地医改方案对“建立居民健康档案、公共卫生服务覆盖城乡、人均公共卫生服务经费标准”等给出了具体

目标、时间进度、资金量，而对各地对于公共卫生服务的体制改革未置一词。

“实际上，目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化，并不仅仅是增加投入的问题。”顾表示。

同样，作为医改的核心环节，即公立医院改革，也基本上照搬国家医改方案中的原则性内容。

如《医改评述》显示，有 个省医改方案要求与国家要求大体一致。除此外，北京方案和其他地区有明显的一个特点，即首提公立医院准公益性，要求按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。

“需要投入资金的基建等领域，地方方案一般能给出相对明确的改革目标，而机制制度改革，大多数只是笼统照搬国家方案原则内容，而国家方案本身还存在着不同的改革路径。如果照搬，地方到底想怎么改呢？”一位医改专家对本报记者分析，投入属于增量改革，推行容易，而体制性存量改革，需要调整诸多利益，从目前看，多数地方医改方案暂时回避了这一领域。

5.多元办医：缺乏勇气

“政府最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。”顾表示，将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。

“看病难”源于优质医疗资源稀缺，很多专家开出的药方是，增大供给。而国家医改方案对此的表述是“多元化办医”，即引导社会资本办医院，解决供给不足难题。

从操作上看，地方医改方案留给社会资本的空间有多大呢？《医改评述》显示，24 个省在形成多元化办医格局上，与国家《医改实施方案》保持基本一致的措辞。

另外，有 4 个省在鼓励社会资本办医上提出了新的要求。其中，云南方案要求优先扶持到贫困地区和农村举办非营利性医疗机构，并享有与政府所属公立医疗机构平等的法律地位和发展机会；广东方案要求鼓励社会资源投资办医，力争用 年左右时间，使民营医疗机构实际床位数、门诊量分别达到全省总量的 15%左右；福建方案要求在政府举办的公立医疗机构床位数没有达标的区域，可以优先发展社会资本举办的医疗机构；非营利性医疗。卫生设施用地可以划拨方式提供土地使用权，鼓励台商投资医疗服务业；青海方案要求鼓励和引导民营资本在卫生资源相对薄弱的地区举办非营利性医疗机构，作为公立医疗机构的有益补充。

“总体来看，绝大多数省份并不忽视医疗服务体系多元化的问题，但是对如何加快引入社会资本兴办医疗机构，并没有给出符合地方实际的明确想法和思路。”报告称，对于各地阻碍社会资本进入医疗服务领域的各种因素也没有特别加以指出。

由此来看，各地医改方案在这一点上几乎都停留在表明态度，缺乏具有针对性的、能够操作的、有的放矢的改革措施，哪怕是对这类措施的原则性陈述。

“地方政府对鼓励多元化办医之所以缺乏创新勇气，与有关部门对于管办分开原则作‘内分外不分’的理解有关。“顾昕分析，既然卫生主管部门既要对全行业进行监管，又要对卫生主管部门系统内的公立医院进行内部运营管理，这就意味着卫生主管部门既当裁判员又当教练员。在这种相互矛盾的政策导向下，民营资本进入医疗卫生服务领域的命运可想而知。

在这些方案的表述中，专家们还看出了另一个隐忧。

“各地对于公共卫生资源配置与民营医疗机构发展之间的关系，也存在着模糊不清的认识，以致有些省份提出希望在贫困地区、在农村、在卫生资源相对薄弱的地区吸引社会资本进入。”

余晖分析，依据常识来判断，除非极其有限的慈善性社会资本，一般性社会资本进入这类地区医疗服务领域的可能性极低；相反，民间资本更愿意进入的地区，肯定是经济发达地区、现有卫生资源（尤其是人力资源）雄厚的地区。

对此，《医改评述》指出，实际上，如果在这类地区进一步放开社会资本的进入，增加医疗卫生服务的供给，缓解供给与需求不平衡的矛盾，那么政府筹集的公共医疗资源，完全可以向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区倾斜。

“政府最大、最主要、最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。”顾表示，将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。

第二篇：地方医改方案大盘点

地方医改方案大盘点（2010年第15期）分享

标签: 地方医改 新农合 医改方案

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日志原文：http://h-ceo8.blog.sohu.com/158853769.html

医保阐释充分 余项未见突破

文/顾昕 余晖 熊茂友 王龑

至2010年6月中旬，除上海市医改方案公布，省级《医改方案》或《医改实施方案》已相继出台了30份，其中相当一部分省级医改方案的内容颇有地方特色。本文按照国家《医改方案》中关于深化医药卫生体制改革的五项重点安排（即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点），对上述30份省级医改方案进行综合评述。

通览30个省份的医改方案，我们发现两个鲜明的特征。其一，各省医改方案在基本医疗保障体系的建设，大多给出了相对充分的阐述，而在其他方面的内容则相对简单、贫乏；其二，很多省份的医改方案在很多方面同国家《医改方案》和《医改实施方案》完全一致，缺乏具有针对性的措施安排。

基本医保 医保扩面

各省按照其医疗保障体系的现状，提出了扩大基本医疗保障覆盖面计划实现的目标。

国家医改实施方案要求，在2009～2010年间，城镇职工基本医疗保险（下称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（下称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（下称“新农合”）参保率均提高达90％以上。

黑龙江、海南和北京计划提前达成/超额达成国家目标。

江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏计划到2011年在三项医保上均超额达成国家目标。

西藏在农牧民中实行全民免费医疗；天津市自2004年起实施新农合试点工作，截至2009年8月，新农合参合率已达，该市新农合已实现全覆盖，故西藏、天津市方案中未提及新农合。

余下省份在新农合参保率的目标上都不低于国家要求的90%，有些省份的目标更是近乎100%，例如辽宁（）、广东（98%）和黑龙江（98%）。即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达95%。相当一部分经济发达地区的省份已经基本上解决了经济困难的职工参保问题，因此在地方医改方案中未加详述。值得一提的是，贵州方案提出2010年统筹解决关闭破产、困难企业退休人员参加城镇职工医保问题，资金筹集由地方各级政府、企业所属同级财政、中央补助、有部分缴费能力的企业、基本医疗保险统筹基金结余共同解决。

点评

各省的新农合参保率高并不令人感到奇怪，早在2008年全国新农合参保者人数就高达8.2亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达7.2亿和8.8亿。

在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最主要的难点有：如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保？流动人员（尤其是农民工）究竟参加哪一个医疗保险（城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合）？在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择”（具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保）从而实现普遍覆盖？各省医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。

广西在城镇职工医保上使用“应保尽保”这样的措辞，让人有两种理解：一是设定参保率100%为目标；二是尚不清楚能够达成的具体目标，也不清楚目标定位的人群基数。

筹资水平

除了扩大覆盖面之外，基本医疗保障体系的最重要环节就是提高筹资水平和保障水平。在这一点上，各省医改方案的表现参差不齐。

在各省的医改方案中，有26个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同，对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年120元。余下4省中，云南2009年城镇居民医保人均财政补助为150～190元；西藏2010年各级财政对农牧区每人补助标准达到180元，城镇居民医保补助达到每人每年220元，略高于国家要求；北京、天津的医改方案未给出具体的政府补贴标准。

在个人缴费标准的要求上，只有广西和江西完整地履行了省政府应该履行的职责。广西要求城镇居民医保个人缴费年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新农合的个人缴费标准定为每人每年20元。江西要求参保城镇居民个人缴费每人每年至少100元，新农合的个人缴费标准定为每人每年30元。有13个省（区）（河北、江苏、山西、陕西、甘肃、新疆、内蒙古、广东、福建、贵州、湖南、海南、山东）部分履行了省（区）政府应该履行的职责，明确了新农合缴费标准为每人每年30元。但均未提及城镇居民医保的个人缴费水平。西藏、天津未提及个人缴费标准问题。剩余13个省份与国家版医改实施方案一样，只笼统要求适当提高个人缴费标准，并未明确指出具体的缴费标准。

各省根据自身的经济发展状况，结合现有的水平，给出了住院、门诊报销各自计划实现的目标（见表1）。江西、山东、广西、湖北、河北、四川目标报销比例并不明确。西藏医改方案中因对农牧民实行特殊的医疗保障制度而没有关于新农合的内容是正常的，但对城镇职工医保和城镇居民医保的住院报销比例亦未规定。有22个省给出了具体的住院报销比例水平，其中，城镇职工医保住院报销比例最高的为江苏、广东、湖南、吉林4省，报销比例达80%，报销比例最低的为山西、青海、重庆等3省，报销比例70%；城镇居民医保住院报销比例最高的为广东、贵州、吉林3省，报销比例65%，报销比例最低的为山西、福建、浙江4省，报销比例50%；新农合住院报销比例最高的为黑龙江，报销比例65%，报销比例最低的为江苏、辽宁，均为45%。内蒙古是明确将门诊统筹纳入新农合的极少数省份之一。北京未具体化住院报销比例的相关要求，但可从媒体报道获知，北京市城镇职工医保、居民医保、新农合三项医保住院报销比例分别为85%～97%，60%，60%。

国家医改实施方案要求“城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的６倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的６倍以上”。在这一点上，江苏、甘肃、福建、江西将新农合最高支付限额提高到了国家要求之上，达到当地农民人均纯收入的8倍。有4个省将最高支付限额进一步具体化。其中，广东规定城镇职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别为12万、8万、6万元；湖南规定，2009年，城镇职工医保最高支付限额提高到6万元，大病互助最高支付限额提高到12万～20万元，城镇居民医保、新农合最高6万元；海南规定新农合最高支付限额达到4万～5万元；北京方案为城镇职工医保、城镇居民医保最高限额分别为30万、15万元，未提及新农合封顶线。余下22个省与国家要求一致。

点评

一些经济发达地区省（市）（如广东、江苏、浙江、北京等）的城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人感到意外的是，这些省份却不愿意在其省级医改方案中将正在执行的政府补贴水平明确化。

有多个省份没有履行确定个人缴费水平的职责。住院报销比例是基本医疗保障服务包的最核心内容，部分省份也未明确。即便各省将服务包内容确定的权力继续下放到各市，但由省级政府就全省服务包的最低水平给出明确的规定，也是应尽的职责。因此，多省的医改方案在这一点上不能令人满意。

大部分省份的医改方案均未将门诊报销比例具体化。方案中较为常见的说法是探索常见病、多发病纳入城镇居民医保门诊统筹范围以及扩大新农合补偿范围，比较笼统。造成这种现象的主要原因有二：其一，各地对于是否以及何时将门诊统筹纳入城镇居民医保和新农合尚未形成共识；其二，城镇职工医保中个人账户制度对于门诊统筹的实施构成了一定的阻碍。

还有一个非常值得关注的现象是，无论哪一类医保，报销比例最低的某些省份，在经济发展水平和地方财政收入水平上并非处在全国的下游之列。

合理控制各项医保基金的当年结余率和累计结余率上，各省医改方案的表现参见表2。其中，江西、海南、吉林、宁夏、青海、新疆的工作最为细致，给出了3项医保当期和累计结余率的所有计划要求。北京方案中仅提到“合理控制基金结余率”，而未给出具体目标。广东方案要求拓展城镇职工医保个人账户使用功能，允许将个人账户延伸为家庭账户，供全体家庭成员使用，并将个人账户资金的支付范围进一步扩大到疫苗接种、健康体检以及中医“治未病”等等。福建以“补充补偿”或“二次补偿”的方式设法解决医保统筹基金结余率过高的问题。就保证医保基金收支的公开透明性问题，江苏、陕西（2010年方案）、新疆、广东、吉林、天津（2009年方案）方案中未提及。河北、西藏两省信息缺失。余下省份的要求与国家完全一致，即基金收支情况要定期向社会公布，接受社会监督。

提高医保基金统筹层次问题，部分省份计划提前完成目标，云南2007年已实现城镇居民医保州（市）级统筹，2010年基本实现城镇职工医保州（市）级统筹；广东提出在2009年即可基本实现城镇职工医保和城镇居民医保的市级统筹；江西保证在2011年实现城镇职工医保市级统筹，同时从2009年开始全面推行城镇居民医保市级统筹。部分省市提出了对新农合统筹层次的探索，安徽计划在有条件的市、县（区）积极探索城镇居民医保与新农合统筹一体化；山西计划2009年在太原市开展新农合以市为单位统筹试点；广西计划2011年实现新农合风险基金自治区级统筹；内蒙古计划2011年新农合开展盟市级统筹试点；广东计划2009年有条件的市实现新农合市级统筹；山东计划2011年基本实现新农合以市为单位补偿；浙江计划2011年有条件的地方要积极探索新型农村合作医疗市级统筹。福建、贵州、重庆、海南虽均提出了2011年实现城镇职工医保市级统筹（海南提出实现省级统筹），但均未能提出对城镇居民医保统筹层次的计划。江苏、甘肃、新疆、黑龙江、天津（2009年方案）方案中既未涉及城镇职工医保统筹层次计划，又未涉及城镇居民医保统筹层次计划。河北、西藏两省（区）信息缺失。

点评

在合理控制医保基金结余率的问题上，主要的障碍之一是如何应对城镇职工医保基金中个人账户的高结余率。

福建方案要求全面开展新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作，补充补偿基金从县级新农合统筹基金中按照年人均2～3元的标准筹集。在住院补偿额达到封顶线的情况下，参合农民符合新农合政策的未补偿医疗费用，按照一定比例进行“二次补偿”，最高支付限额20万元。这一举措实际上提高了参合农民的大病补偿封顶线，补偿基金从新农合统筹基金中抽取，从而能降低新农合基金结余率。

医疗救助

完善医疗救助制度上，贵州、河南两省要求救助基金累计占当年筹集资金的结余率不超过15%；广西、新疆、福建、浙江、重庆、北京6省（区、市）取消救助起付线，提高救助比例，简化救助程序；福建、江西、北京提出接受社会慈善捐助的医疗救助基金，完善社会救助机制。医疗救助

完善医疗救助制度上，贵州、河南两省要求救助基金累计占当年筹集资金的结余率不超过15%；广西、新疆、福建、浙江、重庆、北京6省（区、市）取消救助起付线，提高救助比例，简化救助程序；福建、江西、北京提出接受社会慈善捐助的医疗救助基金，完善社会救助机制。

点评

据初步调研，贵州、河南两省的医疗救助均实现了基金化，即通过多渠道筹集的医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，专款专用，当年基金结转下一年使用。在此情形下，明确规定医疗救助基金的结余率，对于提高贫困人群的医疗保障水平具有实质性的意义。

医保服务

广东、广西、新疆、湖南、青海、山东、天津、陕西、宁夏、浙江、重庆、北京针对国家提出的谈判机制和付费改革的要求，提出了探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式的具体举措。其余省份不是没有提及就是完全照抄国家医改方案有关内容。

由于绝大多数省份早已实行了医保预付制，实现了医保机构与医疗机构的实时结算，因此在其医改方案未加详细阐述。

北京方案中提到推广使用“社保卡”，可以实时结算。事实上，北京市2010年开始在全市发放新的“社保卡”，这项工作到6月中旬尚未全部完成。

内蒙古提出要加强城乡基本医疗保险信息系统建设，2009年，城镇基本医疗保险信息实现自治区与盟市、旗县（市、区）联网，参保人员信息实现电子化管理，并进一步向基层延伸，尽快实现与街道、社区联网；基本实现自治区、盟市、旗县（市、区）医保经办机构与医疗服务机构信息系统对接，直接结算费用。湖南提出要2010年实现基本医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算，建立联结医保经办机构、医院、街道社区、金融机构的医疗保险信息网络，建立区域性结算中心。2009年建立新农合省级信息应用平台，2010年新农合管理信息系统与各级定点医院全面联结。

湖北提出要“到2011年，基本实现城镇居民医保、新农合、医疗救助信息管理系统之间的链接和信息共享，并基本实现网上同步结算。统筹基金支付部分由经办机构与定点医疗机构直接结算。推行住院救助在定点医疗机构直补，方便困难群众就医”。

江苏、河北未提及推广“一卡通”。西藏、辽宁两省（区）信息缺失。根据我们的进一步调查，这些省（区）的确尚未实现“一卡通”，但省内各地正在逐步推进“一卡通”。

完善新农合参保人异地结算和转移接续问题，河北、天津、北京未提及异地结算的相关问题，西藏信息缺失，余下26个省基本上都是笼统的提出要实现新农合参保人的异地结算和转移接续，但并未给出具体举措。

关于医保经办城乡一体化，除了河北和新疆信息缺失，余下28省要求与国家一致。其中，甘肃提出了更具体的计划，即“做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助制度之间的衔接。逐步建立城乡医疗救助与城镇居民医保、新农合统一的信息平台，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一的„一站式‟服务”。

关于探索医保经办服务的多元竞争，陕西、云南、新疆、青海、天津、北京未提及医保经办服务多元竞争的相关内容。西藏、辽宁缺乏有关信息，未能纳入统计。余22省提出了以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，但均论述笼统，未能提出具体措施。

点评

走向全民医保的根本目的在于医保机构发挥第三方购买者的角色，代表参保者的利益，向医疗机构集团购买医药服务。在此过程中，医保付费改革和谈判方式变革可谓第三方购买中最为重要的环节。无论是根本没有提及的省份，还是完全照抄国家医改方案有关内容的省份，都没有把握住推进医改的这一最重要的抓手。所谓“一卡通”，并不仅仅是信息技术的问题，而是关涉到卡中内含的关于保障水平（或医保待遇）的制度设计问题，如何在后一个问题上开展深入细致的完善工作，各地似乎并没有加以重视。

基本药物

各省医改方案在基本药物目录的遴选上做法较统一，均根据国家基本药物制度实施意见、基本药物目录管理办法和基本药物目录，结合疾病谱变化和基层临床用药需求，制定各省基本药物目录，并根据实际情况定期调整。很多省份都编订了地方版的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，一般是在国家版307种药物的基础上增加近百种药物。

广西、江西在加强农村药品监管、供应上提出了新目标。广西方案要求“推进农村药品„两网‟（监督网、供应网）建设，巩固农村药品协管员和信息员队伍，提高农村地区特别是边远山区药品配送率”；江西方案提出“对农村医疗机构和零售药店基本药物的供应覆盖率达100%”的目标。但是，两省方案均缺乏具体措施。

北京、江苏在基本药物的物流信息化管理上有进一步的提法。北京方案要求“发展大型医药物流企业，促进药品零售连锁经营，推进物流中心的信息化建设，形成城乡一体、规范统一、集约高效的药品配送、零售网络”；江苏在基本药物的生产、监管上进行了强调，要求“落实药品质量受权人制度，加强对生产现场的检查。逐步实行对基本药物生产、配送企业电子监管，年内将抗微生物药和注射剂品种纳入电子监管网”。

其余26个省方案在基本药物供应、定价方面与国家要求大体一致。

在基本药物优先选择和合理使用上，所有省份医改方案均与国家一致。其中，江苏、广西两省医改方案在基本药物的生产、经营资格认证上提出了要严格把关，实际上也没有什么新意。江苏方案提出“基本药物生产企业在规定期限内率先达到新修订的药品GMP要求，优先实行新的GMP认证”，广西方案要求“实施《药品经营质量管理规范》（GSP），健全药品经营信用等级分类管理体系”。在这样的情况下，各地政府（尤其是财政）自然会担心药品零差率政策的实施会给财政挖出一个无底洞。不要说财力不足的地方，即便是财力雄厚的省份，也不敢在其有关方案中明确基本药物零差率政策的实施步骤。

点评

在基本药物制度建设方面，各省医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在具体的实践中，各地基本药物制度的落实遭遇重重困难。

公正地说，基本药物制度落实难的根源在于目前的制度设计本身存在着大量模糊和不切实际的内容。

基本药物目录要真正发挥作用，最终还是要转化为基本医疗保障体系的药品目录。在这里，为了避免误解，有必要强调，所谓“医保用药目录”，不单指由各地人保厅（局）管辖的城镇基本医疗保险用药目录，也包括由各地卫生厅（局）管辖的新农合用药目录。《国家基本药物目录》的作用应该是一个最低水平的目录，其目的是在全国范围内确立药品的最低保障制度。如果要在各地落实药品的“低保制度”，对于城镇地区来说，城镇基本医疗保险甲类用药目录，报销水平很高，其实就是基本药物目录；对于农村地区来说，新农合用药目录也可以分为甲类和乙类，甲类由基本药物组成，报销比重高，而乙类由其他药物组成，报销比重低。

基本药物零差率销售政策的实施，各省在医改方案中没有明确的说法，在具体的实践中也是举步维艰。

药品（尤其是门诊药品）收入是维持公立医院正常运行（尤其是支付人力成本）的主要财源之一。在实施药品零加成之后，药品收入一旦丧失，公立医院根本无法运转，于是政府必须想办法从其他渠道补偿公立医院。既然又补回来了，而且补偿无论如何也不能少于其损失，药品加成还是没有取消啊！只不过加成的付账者从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓（和医保基金）表面上受益了，因为药价好歹降低了15%，但造成公立医院药价虚高的制度结构并没有改变。

基层医疗

黑龙江的方案非常有特色，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医，对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。

江苏、北京、湖南方案在具体化国家要求的同时，在基层医疗卫生机构建设资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。江苏方案明确资金来源，要求利用国债项目资金加强基层医疗卫生机构建设，同时继续加大政府投入。北京要求规范公用经费项目与补助办法，进一步完善政府举办的社区卫生服务中心（站）“收支两条线”和绩效考核制度，有效运用财政手段，鼓励和引导优质医疗资源向基层流动。湖南计划通过政府集中采购配置基本医疗设备，并设立购置设备的资金标准。

安徽、贵州探索在基层医疗卫生机构实行一体化管理。贵州原则上以3万居民为单位或以街道办事处（镇）所辖范围为单位规划设置一所社区卫生服务中心，推进医疗资源重组。

广西、广东、山东方案加强了对中医的支持。广西计划90%的乡镇卫生院、100%社区卫生服务中心设置中医科；广东计划所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心都设有规范化的中医科和中药房，并开展中医预防保健服务和药品零售企业设置中医坐堂医诊所试点；山东要求3年内90%的乡镇卫生院设置中医科和中药房，并配备必要的中医诊疗器具。

多个省份具体化了本省基层医疗机构医务人员培养数量，部分省份在加强基层医疗卫生队伍建设方面进行了探索（见表3）。

在补偿机制上，如在对乡村医生特别是承担公共卫生服务的乡村医生补助标准上，广西要求每月不低于300元，新疆要求每月500元，重庆到2011年达到每月不低于400元，贵州要求每月至少200元，海南要求每月不低于300元，内蒙古要求每年不低于2000元，福建要求每年总额不低于4000元，江西省要求落实每人每年1300～1500元，黑龙江要求每年不低于1200元。

点评

目前存在着一种将城乡社区卫生服务体系全盘国有化的倾向，各地政府财政“补供方”的资金向公立社区卫生服务机构倾斜，从而使所有面向社区的民营医疗机构遭遇到前所未有的不公平竞争环境。如何应对这一新的局面，唯有黑龙江省的医改方案给予了正视，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省对这一问题的严重性尚缺乏清醒的认识。

无论是中央的医改方案还是地方的医改措施，在培训基层和社区医疗卫生机构人员方面，几乎都没提到对现有民营诊所就业人员的全科化培训。相对于民营诊所数量占全国基层医卫机构总数近60%的事实，这种政策的缺失令人遗憾。对于基层医疗卫生机构从事的基本医疗服务，各省普遍没有给出任何具体的补偿原则。在这一点上，国家《医改实施方案》实际上提出了两个思路，其一是将基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务纳入医保，由医保机构代表参保者购买服务；其二是实施“收支两条线”、“药品零差价”，由卫生行政部门负责基层医疗卫生机构的财务管理。这是完全不同的两种思路，即便这两种思路在中国都有存在的可能性和合理性，其适用范围和情形也应该是有所不同的。前者适用于基本医疗保障体系业已发达、经济发展水平较高、人口较稠密、医疗服务机构较多并且容易展开竞争的地区，而后者适用于经济发展水平较低、人口不密集、交通较为不便、社会资本不愿意进入的地区。

公共卫生

各省方案中在基本公共卫生服务覆盖城乡居民、加强公共卫生服务能力上与国家要求基本保持一致，只是在居民健康档案建档率上有数字差异，对此对比并无特别的意义。

各省医改方案在15岁以下人群乙肝疫苗接种数量、农村孕妇服叶酸数量、为白内障者进行免费康复手术的数量上制定了具体计划。其中，北京方案将服用叶酸的孕妇对象从农村妇女扩大到全市所有孕妇，并且北京在儿童保健、老年人保健等方面增加了8项公共卫生服务项目；江西还计划对唇腭裂患者进行免费康复手术。

各省方案中保障公共卫生服务所需经费的要求与国家基本一致，江苏、陕西、广东在经费安排上略高于国家要求。天津2009年的医改实施方案则未提及本项目要求。

点评

在公共卫生方面，各省医改方案有两点欠缺。其一，对于推进公共卫生服务均等化的理解有欠深入，简单地理解为在各自省份之内整齐划一地提供公共卫生服务。其实，公共卫生服务均等化的关键，在于通过不均等的方式，将公共资源向公共卫生服务薄弱的地方倾斜，最终实现公共卫生服务水平的均等化。很显然，在所有地区，现有公共卫生服务的提供并不均等；如果在现有水平上进一步均等地配置公共卫生的资源，那么就会固化现有的不均等格局。其二，各地对于公共卫生服务的体制改革未置一词。目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化并不仅仅是增加投入的问题。

公立医院改革

云南、福建、黑龙江在加强公立医院运行监管上做出了新的探索。云南要求加强公立医院运行管理，建立以公益性为核心的公立医院监管制度；福建要求各设区市和较大的县整合组建医疗集团；黑龙江要求探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。

福建医改方案在医疗服务价格形成机制上有特殊要求，即探索医疗机构销售药品在批零差率不突破15％的前提下实行差别差率的加价政策，分期分批理顺医疗服务比价关系，适当提高床位费以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查和治疗价格；北京方案在医疗服务评价体系上做出了探索，要求建立以医疗质量、费用控制、就医秩序和患者满意度等为重要指标的评价体系，实施以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，推进实施以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。

云南、广东、福建和青海四省在鼓励社会资本办医上提出了新的要求。云南方案要求优先扶持在贫困地区和农村举办的非营利性医疗机构；社会组织、企业或个人举办的医疗机构全部纳入区域卫生发展规划和医疗机构设置规划，实行卫生全行业管理。广东方案鼓励港澳台资和外资来粤举办医疗机构；力争用3年左右时间，使民营医疗机构实际床位数、门诊量分别达到全省总量的15%左右。福建方案要求在政府举办的公立医疗机构床位数没有达标的区域，可以优先发展社会资本举办的医疗机构；非营利性医疗卫生设施用地可用划拨方式提供土地使用权，营利性医疗卫生设施用地可以采取协议出让方式提供土地使用权。青海鼓励和引导民营资本在卫生资源相对薄弱的地区举办非营利性医疗机构。

总结评述

不可讳言，在医疗卫生服务体系的改革与发展上，国家《医改方案》和《医改实施方案》中实际上包含着两种不同的思路，一种是以行政管理控制为核心的思路，一种是以政府购买服务为核心的思路。由于中国幅员辽阔，各地经济社会发展水平差异巨大，尤其是公共服务市场发育和社会资本充沛程度差别巨大，因此行政化思路和市场化思路并存，是正常的、必要的。正是由于这一点，中央政府才希望各地“积极探索”，基于各地的实际情况，提出深入的、细致的、切实可行的改革措施。具体到医疗卫生服务体系改革的两种思路，各地完全可以明确其各自的适用范围，例如在经济发达地区积极探索市场化的改革，而在经济落后地区通过行政化手段确保民众也能享受基本的医疗卫生服务。可惜的是，在各省的医改方案中，我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。

点评

值得注意的是，不少省份推进医疗卫生体制改革并不是最近的事情。但将其最新的医改方案与其以前的医改文件进行比较，却能发现一些令人深思的现象。

早在2003年11月2日，浙江省人民政府就颁发了《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》（浙政发[2003]39号），其中关于公立医院的改革，有很多值得肯定的新颖探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委[2009]81号）中，却看不到这些具体而有力的措施，也未看到对6年前医改措施实施情况及其效果的大致评估。

绝大多数省份并不忽视医疗服务体系多元化的问题，但是对如何加快引入社会资本兴办医疗机构，并没有给出符合地方实际的明确想法和思路，对于各地阻碍社会资本进入医疗服务领域的各种因素也没有特别加以指出。由此来看，各地医改方案在这一点上几乎都仅仅在表明态度，缺乏有的放矢的改革措施，哪怕是对这类措施的原则性陈述。

各地对于公共卫生资源配置与民营医疗机构发展之间的关系，也存在着模糊不清的认识，以致有些省份提出希望在贫困地区、在卫生资源相对薄弱的地区吸引社会资本进入。依据常识来判断，除非极其有限的慈善性社会资本，一般性社会资本进入这类地区医疗服务领域的可能性极低；相反，民间资本肯定更愿意进入经济发达、人口稠密、现有卫生资源（尤其是人力资源）雄厚的地区。实际上，如果在这类地区进一步放开社会资本的进入，增加医疗卫生服务的供给，缓解供给与需求不平衡的矛盾，那么政府筹集的公共医疗资源，完全可以向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区倾斜。在建设市场经济体系的过程中，政府最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。

第三篇：中国深化医改进展盘点

高安市深化医改进展盘点

逐步缓解看病难看病贵

调查时间：2011年1月26日 调查人： 班级： 指导老师： 调查地点：

定岗、绩效考核、多渠道补偿、人事分配等体制机制改革，实行了岗位聘用，绩效工资正逐步兑现到位，出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升的可喜现象，群众医药费用负担明显减轻。

基层医疗机构建设让群众就医更方便

家住幸福社区的张大妈，以前看病要坐半个小时的公交车去大医院，最近由于腿脚不便，只好到家门口的社区卫生服务站。“没想到不用挂号直接就能看，而且医生服务态度挺好，水平也不错，真是太方便了。”张大妈的话，道明了城乡基层医疗机构的重要作用。

“强基层”是深化医改、缓解“看病难看病贵”的一个着力点，通过建立比较完善的基层医疗卫生服务体系，使人民群众不出社区和乡村就能享受到便捷有效的服务。

为此，深化医改启动两年来，我国一是以农村和基层为重点，加强医疗卫生机构标准化建设，发挥县级医院在农村三级医疗卫生服务网络中的龙头作用。2009年以来，中央累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和1.1万所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。

同时“软硬并重”，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。据介绍，为解决全科医生不足这一制约基层医疗服务质量的瓶颈，我国出台了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，三年内通过转岗培训、订单定向培养等多种方式为基层培养6万名全科医生。

“希望通过相关工作的开展，人民群众看病更加方便，大医院人满为患的“看病难”的问题能有所缓解。”陈竺说。

基本公共卫生服务使群众不得病、少得病

“预防为主”，使群众不得病、少得病是缓解群众“看病难看病贵”最根本的措施。

深化医改启动两年来，我国大力开展基本公共卫生服务，从2009年开始面向城乡居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，目前分别有48.7%的城镇居民和38.1%的农村居民拥有了健康档案，为8449万65岁以上的老年人开展了健康检查。

为保障各项服务的开展，我国建立了基本公共卫生服务经费保障机制，2009年开始按照人均不低于15元的标准落实经费，2011年将提高到人均25元。

与此同时，我国还针对严重威胁群众健康的重大疾病实施重大公共卫生服务。在做好现有结核病、血吸虫病等疾病防治项目基础上，启动实施了15岁以下儿童补种等7项重大公共卫生服务项目。截至2010年12月底，已经给6000余万15岁以下的儿童免费注射乙肝疫苗，这个项目将使我国尽早摘掉“乙肝大国”的帽子。另外，分别有489.2万、80.4万、862万农村适龄妇女得到免费宫颈癌、乳腺癌检查和免费增补叶酸，对农村孕产妇进行住院分娩补助1455万人。

从2009年开始实施的“百万白内障复明工程”也是意义重大的一个项目，三年内将使100万名白内障患者重见光明。此外，还在农村建设783.7万户无害化厕所，燃煤型氟中毒改灶143.9万户，对检出感染艾滋病毒孕产妇的73%实施了艾滋病母婴传播阻断。这些重大公共卫生服务项目都是免费向群众提供。

第四篇：山东省医改方案

山东省“十二五”医改实施方案

2012年5月22日公布

省政府昨天召开全省深化医药卫生体制改革工作会议，同时印发《山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。根据方案，到2015年，群众看病负担将明显减轻，个人卫生支出比例降到30%以下。将建区域集中检查检验中心，实现大型设备资源共享。同时，我省敲定今年医改重点任务，其中一条是将合理调整公立医院医疗服务价格，提高诊疗费、护理费、手术费。据悉，调增收费将纳入医保报销，避免增加患者负担。今年，全省将选择30个左右的县（市）开展县级医院综合改革试点，根据改革需要，在奖励性绩效工资分配、定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。经批准，可在县级医院设立特设岗位，引进急需高层次人才。

我省将合理调整医疗服务价格，提高诊疗费、手术费、护理费等体现技术劳务价值的医疗技术服务价格，降低大型设备检查价格。发挥医保补偿作用，将调增的收费纳入医保报销范围，避免增加群众负担。

鼓励和支持具备条件的县级综合医院参照三级医院建设发展。同时禁止公立医院举债建设，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。实行试点公立医院药品集中采购，按照招采合一、量价挂钩、单一货源承诺、双信封制的要求带量采购基本药物。稳步开展高值医用耗材集中采购。通过压缩药品和高值医用耗材采购中间环节和费用，着力降低虚高价格。

2015年实现县级公立医院阶段性改革目标。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性投入，以合资合作方式参与改制的不得改变非盈利性质。

今年医改重点内容

鼓励社会办医 有资质就可开诊所

目前，我省有关部门正在研究制定相关政策文件，放宽准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量及境外投资者开办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所。

对社会办医，我省将落实价格、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，对各类社会资本举办非盈利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。发展一批有规模、有质量、有品牌的非公立医疗机构，力争到2015年，全省非公立医疗机构床位数和服务量达到全省医疗卫生机构的20%左右。同时，我省鼓励康复医疗机构发展，扩大和丰富全社会医疗资源。

二级以上医院基药配备占9成以上

在纳入省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，今年，我省逐步将其他符合省规划要求的村卫生室纳入基本药物制度实施范围，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各地可结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。二级以上医疗机构需优先配备使用基本药物，配备品种数占到基本药物总数的90%以上。

我省将适时开展新一轮基本药物采购工作。研究调整优化省级增补药物目录，更好的适应群众基本用药需求。

统筹资金最高支付不低于10万元

今年，我省职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率将稳定在97%以上。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及学生、学龄前儿童和新生儿参保管理工作。继续推进关闭破产企业退休人员和困难企业职工等困难群体参保工作。

新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元，个人缴费60元，人均筹资达到300元左右。统筹资金最高支付限额不低于10万元。

20种疾病纳入重大疾病保障

积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。制定出台新农合重大疾病医疗保障政策，全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。

【关键词】 卫生资源布局

建区域集中检查检验中心

鼓励各地整合辖区内医疗资源，建立区域集中检查检验中心，实现大型设备资源共建共享。医疗机构检验服务对社会开放，实现检查结果互认。

至2015年，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低检查价格。此项亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。

【关键词】 全民医保

2015年，跨省也能即时结算

我省将加快推进基本医保和医疗救助即时结算，使患者看病只需支付自付部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。2014年实现省内新农合即时结算。建立异地就医结算机制，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算；开展省际医保结算合作，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。2015年基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，推进各项基本医疗保险制度之间衔接。

我省城乡医疗救助，主要资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。取消医疗救助起付线，提高封顶线。对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。

【关键词】药品价格

适时调整最高零售指导价

我省将改革药品价格形成机制，建立和完善药品价格动态调整管理机制，选取临床使用量较大的药品，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格，制定最高零售指导价格，并根据市场交易价格变化等因素适时调整。

到“十二五”期末，所有零售药店法定代表人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有职业药师指导合理用药。

此外将调整省增补药物目录，优化基本药物品种、类别，适当增加慢性病和儿童用药品种，减少使用率低、重合率低的药品。对独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且市场供应充足的省增补基本药物，试行省统一定价。

【关键词】公立医院改革

设立专门的政府办医机构

我省将研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。

各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别，新设立的公立医院不再明确行政级别。探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的公立医院法人治理结构。

【关键词】基层卫生

至2015年培养1.28万全科医生

为提高基层医疗机构的服务水平，到2015年，我省将为基层医疗卫生机构培养1.28万余名全科医生，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院有2—3名合格的全科医生。

为促进人才向基层流动，我省鼓励开展全科医生县乡联动试点项目；70%的城市建立起公立医院和社区卫生服务机构上下联动的协同机制。

第五篇：浅谈新医改方案

浅谈新医改方案

新医改是中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解„看病难、看病贵‟”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

一、新医改方案中的创新点

（一）理念创新，基本医疗卫生制度成为公共产品

《意见》要求，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

这是我国第一次明确从“基本制度”的高度保障人民健康，对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。作为公共产品的制度，必然覆盖全民、公平享有。

（二）全民医保

据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。

（三）首次确立基本公共卫生服务均等化目标

国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。

“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。

（四）价格竞争机制

在《意见》里，提出了我国将建立基本药物制度的决定。关于这一点，据了解，国外很多国家都建有基本药物制度；而在我国，以前只有医保药物目录，却没提出过基本药物制度。所以，这一决定具有划时代意义。

关于基本药物的问题，在此前发布的“征求意见稿”中明确指出：由国家定点生产、集中配送，统一制定零售价。但在《意见》中改成了“国家制定基本药物零售指导价格，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。对于这样的改变，业内相关人士分析，这样做遵循了市场规律和价格竞争机制，是很大的进步，避免了“定点生产必然带来行政垄断”的弊端。关于价格竞争机制的引入还体现在以下两个方面：一是非营利性机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价；一是对仿制药品实行上市药品价格从低定价制度。

（五）异地医保

《意见》第六条中提出，“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”。关于异地医保涉及退休老人异地养老问题和农民工流动问题，中国人民大学副教授韩克庆指出：解决异地医保问题，更多的是依靠制度层面的衔接问题，同时也需要技术层面的支持。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，将城乡居民、城镇和乡村统筹合一，就必须缩小城乡和地域之间的差距。

（六）政府为医疗服务“买单”

在实现“新医改”后，政府将为医疗服务“买单”，那么，如何评判政府购买的服务绩效？政

府投入大量的财力用于购买公共医疗服务，但如何评估公共卫生医疗服务质量？一是群众是否得到了符合质量规范（标准）的服务，如：高血压病人是否得到了高血压病情随访和用药的指导，这部分是产出，是健康服务机构应该负责任的；二是服务是否有效，当群众得到服务后，其健康状况是否有所改进，这部分是结果。结果会受到其它因素的共同作用，但服务提供机构需要改进服务设计，提高服务的效果。对产出的绩效考评，会促使健康服务机构的服务提供，保证人群得到健康服务。对结果的考评，将会提高服务的有效性，改进服务的设计。通过这两个部分的绩效考评，保证了政府购买的服务能够落实到人群的头上，而且是有效的服务。避免政府采购“虚拟”的服务，即虽然购买了，但实际上群众没有得到服务；同时避免了群众得到无效的服务这两种情况。

二、新医改方案中的难点

（一）医疗卫生回归公益本性要防止出现医疗效率、服务、质量、水平下降现象

公共、公益性质就决定了公立医院不可能有暴利，那么，在经济市场化的今天，在利益充斥社会的氛围下，没有利益驱使能否提高医疗卫生人员的积极性，能否提高医疗卫生的服务质量和医疗水平，拿什么吸引名家、名医留在公立医疗机构，是值得认真对待和研究的问题。必须防止出现过去全民所有制、集体所有制医疗机构中在服务上的“门难进、脸难看、话难听”的情况；防止出现效率低下、耽误急重病症患者医疗的现象；防止受社会利益诱惑，公立医院人才流失，造成公立医院医术水平、医疗质量下降问题。这就需要在“回归公益性”时，公立医疗机构、公益医疗卫生服务项目在内部激励机制、分配制度、约束措施等方面下工夫研究对待，出台行之有效的机制、制度和措施，保证“回归公益性”改革的成功。

（二）操作层面的阻力

在中国的医疗卫生体制中，长长的销售链一直广受诟病，从全国总代理到各地二级代理，再到医药公司、医药代表，层层中间各环节，使药品的最终售价是出厂价的十几倍甚至上百倍，高额利润养活了利益链上的诸多中间环节。而国家基本药物制度要求政府统一招标采购，统一配送，完全取消了中间环节。目前中国有1.3万多家药品批发商，完全失去原有生存空间的这些数量巨大的药品批发商，可能会给基本药物制度的建立带来剧烈冲击。

目前中国有4700多家药品生产企业，存在很多上百家企业生产同一种药品的情况，国家基本药物制度要求基本药物实行政府统一招标采购，统一配送到医院，不可能所有生产同一类药品的都会中标，这就意味着过去有些生产同一类药品的企业之间要产生竞争，医药企业兼并重组不可避免，政策导向将推动国内药品流通市场集中度快速提高，部分中小医药企业将面临严峻考验。所有的利益调整都会面临巨大的阻力和激烈的博弈。

药品生产企业和药品批发商再加上处于同一条利益链上的本就积重难返的公立医院，三方合谋会对基本药物制度的实施造成多大的阻力，目前还很难说。

（三）公立医院的改革

公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，而绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。

公立医院的改革可以说是医改的难中之难。虽然长期以来形成的以药养医模式已经难以为继，医患关系剑拔弩张，但用“以技养医”取代现有的“以药养医”，同样面临种种困难。而以药养医模式不改变，国家基本药物制度很可能会形同虚设。公立医院改革不到位，新医改的成就便可能毁于一旦。做强基层医疗机构，某种程度上，是另起炉灶取代大医院的部分功能，最终瓦解大医院的势力，这可能是解决公立医院痼疾的可行办法。

（四）基层医疗卫生人才

大医院里常常人满为患，挂号犹如春运期间买车票，“一号难求”；而在基层社区、尤其是偏远农村的医疗机构则冷冷清清，有近一半的医疗设施几近闲置。

根据《意见》，我国将加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。

建立多层次的医疗服务体系是解决“看病难”的重要措施。但是如何让老百姓改变就诊习惯、接受并认可基层的医疗服务是目前的难题。这不仅需要加强基层医疗卫生机构的硬件建设，基层人才建设更为任重道远。健全基层医疗卫生服务体系，人才是最伤脑筋的事。虽然我国已经建立了社区卫生服务机构，但是老百姓看病还是要往大医院跑，其中最重要的原因就是社区的全科医生队伍太年轻。由于工资待遇低、业务发展空间有限，经过系统培养的医学院校毕业生很少愿意到社区及乡镇卫生院工作。

解决基层卫生人才资源匮乏的问题，一方面应实施全卫生行业统一的人事、社会保障等制度改革，另一方面也可以参考国外的做法，通过立法，采取强制性手段，实行高层次医疗卫生人才到基层医疗卫生机构服务制度。