病理科各项制度

第一篇：病理科各项制度

病理科各项制度

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、冷冻切片检查工作制度

六、尸体解剖检查工作制度

七、病理科实验室规章制度

八、病理科技术室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫组化室工作制度

十一、薄层细胞室工作制度

十二、档案室管理工作制度

十三、病理档案的借阅与查阅制度

十四、借阅病理切片须知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔离制度

十七、病理科查对制度

十八、病理诊断复查、报告签发制度

十九、病理科会诊制度

二十、病理诊断及制片质量考核制度 二

十一、病理科差错事故登记制度 二

十二、病理科安全管理制度 二

十三、病理科科会制度 二

十四、病理科室工作量统计制度 二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案 二

十七、病理科质量管理小组的组成和职能 二

十八、病理科年度总结和个人业务自传的规定 二

十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度 三

十、病理科医疗安全细则 三

十一、病理科安全 保卫工作制度 三

十二、病理科加班管理制度 三

十三、病理科试剂采购与管理制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。

3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本

来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫组化检查

1．特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。2．免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。

（六）尸体剖检

1．临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。2．尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。

3．尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。

4．涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。5．遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

（七）动物实验及科研工作

1．临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。

2．双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。

三、诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

六、尸体解剖检查工作制度

1.凡临床死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。

2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃、严禁死者家属和其他无关人员参加。

4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属签字。5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。

7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长期保留。8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器械、台面、换隔离衣及处理废弃物。

9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。10.标本固定7～14天后取材。技术组应在两周内完成切片制片工作。11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师复诊。12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介绍。

13.尸检结果一般在2个月内发出诊断报告，疑难病例3个月发出。

14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存3个月，涉及医患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。

七、病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。

八、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。7.严格执行北京市物价局的收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

九、特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

10.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

十、免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。

4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。

8.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

十一、薄层细胞室工作制度

1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周一、周四上午。

2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。

3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。

4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。

5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2~3天，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。8.每二周清洗一次仪器。

9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。

十二、档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。

11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。

15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。

16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

十三、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

十四、借阅病理切片须知

1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3.申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

②填写借片申请单并签名；

③支付规定的借片押金（每张切片100元），待归还切片时退还。

④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。

2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。

4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十六、病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

十七、病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

十八、病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十九、病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

二十、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

二十一、病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

二十二、病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记

二十三、病理科科会制度

1.每周开科会一次，在星期一下午1点，要求全科工作人员参加。2.科会内容：

1)

传达院周会内容。

2)

报告一周的工作情况，以及存在问题。3)

表扬好人好事，批评不良现象。4)

讨论有关科室的工作。5)

布置和安排下周工作。

6)

进行年终总结和下一年度主要工作计划。7)

安排科室业务学习。3.学习内容：

1)医生组：讨论北京市每月病理讨论会病历，讨论本科疑难病历，专业讲课，准备科外及院外的专业活动，传达外出学习和学术会议的精神。2)技术员组：学习有关的新技术。3.按内容事先组织有关人员进行准备。4.指定专人做好会议记录。

二十四、病理科室工作量统计制度 1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。

2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均参加考勤。

2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。

3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。

5.按时向医院上报考勤情况。

6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：

6.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。7.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

二十七、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。13．负责科室医疗安全方面的工作。14．负责医疗文件的收集、整理和归档。15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。18．负责病理科档案的管理和指导工作。19．负责医疗设备购置和论证。20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。22．负责对病理科医师和技术人员的年度考核。23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。26．负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。27．负责接待设备维修人员对设备的维护。28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二十八、病理科年度总结和个人业务自传的规定

一．病理科年度总结

1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。

2．年度总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。

3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。6．科室年终总结材料由科主任撰写。

7．年终个人总结以《事业单位工作人员年度考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。二.个人业务自传 1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。

2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。

3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。

4．个人业务自传的规格见表1.二

十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度

一．学术会议和学术论文管理规定

1．学术会议系指全国病理年会、病理学杂志主办专题学术会议、全国病理技术学术会议、全国细胞学学术会议。以及相关专题学术会议等。

2．科室及个人在收到上述学术会议征稿通知后，应及时通知科主任或病理科学术组，由科主任在科务会议上传达。

3．会议稿件应在会议截稿日期前一个工作，将稿件的电子版交科主任或学术组，由科室统一送稿，逾期不受理。

4．个人在收到会议通知后，由个人提出申请，科主任根据科室工作情况酌情安排参会人员。

5．参会原则：同一技术职称的人员原则上只安排一人参会，集体送稿者和自然科学基金的课题优先安排参会。

6．参会者将会议论文的全文和论文摘要以A纸打印并与会议通知的批准件（科主任及主管院长签字）的复印件各一份交档案室存档。

7．参会者应在回科上班后，二至三周内将会议精神及学习体会以书面形式打印文件交档案室存档，并在科务会议上传达和回报。8．会议的《论文汇编》交档案室编号，由科室统一保管。

9．个人在各类学术期刊上发表的学术论文，交档案室编号，由科室统一保管。二．科研课题管理规定

1．科研课题：科内申报的自然科学基金课题、科室内科研课题、协作课题、研究生课题等。2．研究者须提交课题申报标书；课题简介（课题总数）、研究生课题开题报告。3．利用病理科档案资料应提供“档案利用申请表”注明利用档案的类别和数量。4．科室学术组的课题论证报告。5．参加课题的人员及排名。6．签订科研协作意向书。

7．课题完成后提交完整的原始实验记录。8．提交撰写的科研论文。9．参会论文。

10．发表论文（提交原始件）。

11．课题成果转换，申请专利、科研成果。12．文件规格以A纸打印。13．交档案室存档。

三

十、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

5．回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6．病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

7．病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.十一、病理科安全保卫工作制度

“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容

1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。

2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。

3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。

7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。

9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。

2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。

6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。

7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的安全。

9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。

三

十三、病理科试剂采购与管理制度

化学试剂采购、保管及使用

1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科

月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。免疫组化试剂采购、保管及使用

1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科

月份免疫组化试剂定购表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．定购范围参照《病理科常用免疫组化试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放入免疫组化试剂专用冰箱内分别进行冷藏或冷冻保存。

4．常用免疫组化I抗试剂（即用型抗体），按照免疫室免疫组化试剂编号分别放入规定的试剂盒内，以便使用时查找。5．常用II抗试剂、消化液及DAB系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。6．各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科《免疫组化操作常规》方法学的操作步骤进行染色。

7．免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以减少开启冰箱门的次数。

8．抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。

9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。10．使用抗体前应查阅抗体的有效期。

第二篇：病理科各项制度

第四篇 病理科各项制度

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、病理科实验室规章制度

六、病理科技术室工作制度

七、特殊染色室工作制度

八、档案室管理工作制度

九、病理档案的借阅与查阅制度

十、借阅病理切片制度

十一、取材室工作制度

十二、病理科消毒隔离制度

十三、病理科查对制度

十四、病理诊断复查、报告签发制度

十五、病理科会诊制度

十六、病理诊断及制片质量考核制度

十七、病理科差错事故登记制度

十八、病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量统计制度

二十、病理科考勤制度

二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案 二

十二、病理科质量管理小组的组成和职能 二

十三、病理科总结和个人业务自传的规定 二

十四、病理科医疗安全细则 二

十五、病理科安全 保卫工作制度 二

十六、病理科加班管理制度 二

十七、病理科仪器的使用和保养制度 二

十八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度 二

十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度 三

十、病理报告审核制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色检查

特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。

三、诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学 诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。

六、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.严格执行北京市物价局的收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

七、特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。

3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切 出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

八、档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。

16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

九、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；病理外检登记本；细胞学检查登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理外检蜡块、切片；病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资 料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资 料。

十、借阅病理切片须知

1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。3.申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

②填写借片申请单并签名；

③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

十一、取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

2.取材台基本功能：照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

4.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操 作。

5.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

6.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

7.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他 教学活动。

8.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

9.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。10.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

11.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。12.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。

13.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

14.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十二、病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

十三、病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有

无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理

科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作

单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如

有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总

数。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师

负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情

况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日 期，如项目不全者，可用“？”号标明。

十四、病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十五、病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

十六、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

十七、病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

十八、病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现 险情能够及时报警、及时扑救。3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

十九、病理科室工作量统计制度

1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、细胞学、特染、切片质量、蜡块、切片数量等。2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

二十、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均参加考勤。

2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。5.按时向医院上报考勤情况。

6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二

十一、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

2.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。3.如遇雷雨天气档案进水后，应立即报告院部。4.病理科日常工作有排班制度。

5.周六、日一般为休息日,但如果单位里有急事,有科室标本要送等,则要来加班,以不影响科室工作为准。

6.节假日如有紧急情况，以医院为主,如无特殊情况,则要安排出医师来加班。

二

十二、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。13．负责科室医疗安全方面的工作。14．负责医疗文件的收集、整理和归档。15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。18．负责病理科档案的管理和指导工作。19．负责医疗设备购置和论证。20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。22．负责对病理科医师和技术人员的考核。23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。26．负责科室学习、科研、教学计划的制定。27．负责接待设备维修人员对设备的维护。28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二

十三、病理科总结和个人业务自传的规定

一．病理科总结

1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。

2．总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。

4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。

5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。6．科室年终总结材料由科主任撰写。

7．年终个人总结以《事业单位工作人员考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。二.个人业务自传

1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。

2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。

4．个人业务自传的规格见表1.二

十四、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.二

十五、病理科安全保卫工作制度

“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容

1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。

2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本 科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。

6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。

二

十六、病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项 技术和诊断工作都应安排在八小 时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到 第二个工作日。

2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延 长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。

3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完 成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知 病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值 班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。

6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。

7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部 加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科 室的时间，并注意科室和个人的安全。

9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。

二

十七、仪器的使用和保养制度

1.显微镜.应加罩,放置于干燥,少灰的房间,勿暴露在日

光中。电光源的显微镜使用完毕后必须将亮度打倒 最小,然后关闭电源(目镜上的灰尘,应先用吸耳球吹 净,再用察镜纸由内向外檫试),每次用完后须盖好,由专业人员定期维修保养。

2.切片机。切片时用力要均匀,每次用完后将机器扫干净,然后用松节油檫试,需要加油的地方加上润滑油。

3.自动脱水机(提篮式)。设定好程序,检查加热部分的水位,检查提篮周围有没有大头针外露,以防提篮卡住。

4.温箱。要定期检查。

二

十八、病理科医疗废物(废液 标本)管理制度

分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内）。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。医疗废物产生地工作制度 1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名）,登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。二

十九、病理易燃易爆易腐蚀物品管理制度 1.对于易燃 易爆 易腐蚀的物品指定专门专人负责,负责人员应具有高度的责任感和警惕性,保证科室的安全。

2.为了防止科室发生火灾的危险,必须尽最大可能减少科室内的易燃液体的存储量,只保持平时使用的最小量。

3.冰箱内不能存储酒精灯可燃的液体,并且不能把这些液体倾倒在下水道内;易腐蚀的物品应避免与皮肤接触,如不慎溅到皮肤,应用自来水反复冲洗。4.易燃 易爆物品有专柜保存,防止发生被盗,要有出入库手续,每次领取使用时要签字。

5.使用易燃易爆物品时必须远离火源(如烤箱、开关及正在工作的电器设备等。)工作人员应会使用灭火器材,会报火警。

6.易燃、易爆物品压迫存储在避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固,药柜应上锁。

7.科室严格使用明火,必须使用电炉、酒精灯时,不得离人。8.实验室内严禁吸烟。

9.科防火安全员定期对防火安全情况进行检查,发现隐患及时上报。

三

十、病理报告审核制度

1.病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须十分认真,书写字迹应清楚,尤其关键字,如:癌、瘤、阴性、阳性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰简化字。

2.书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。

3.报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师分别签字。

4.病理诊断报告发出后,应及时将诊断结果抄写到登记本上。

5.病理组织学报告一般不超过5个工作日,细胞学报告一般不超过2个工作日。

第三篇：病理科各项制度

病理科各项制度

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、活体组织检查工作制度

病理科实验室规章制度

病理科技术室工作制度

特殊染色室工作制度 档案室管理工作制度 病理档案的借阅与查阅制度 借阅病理切片制度

取材室工作制度

病理科消毒隔离制度

病理科查对制度

病理诊断复查、报告签发制度

病理科会诊制度

病理诊断及制片质量考核制度 病理科差错事故登记制度 病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量统计制度

二十、病理科考勤制度

二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案 二

十二、病理科质量管理小组的组成和职能 二

十三、病理科总结和个人业务自传的规定二十四、二

十五、病理科安全二

十六、病理科加班管理制度二

十七、病理科仪器的使用和保养制度二

十八、病理科医疗废物二

十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度三十、三

十一、冷冻切片检查工作制度三

十二、尸体解剖检查工作制度三

十三、免疫组化室工作制度三

十四、薄层细胞室工作制度三

十五、病理诊断及制片质量考核制度三

十六、病理科试剂采购与管理制度三

十七、病理科科会制度三

十八、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度

病理科医疗安全细则

保卫工作制度

(废液、标本)管理制度

病理报告审核制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度 1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。

3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。

3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。1．手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本

来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫组化检查

1．特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。

2．免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。

（六）尸体剖检

1．临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。2．尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。

3．尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。

4．涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。

5．遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

（七）动物实验及科研工作

1．临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。

2．双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。

三、诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学 诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。

六、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.严格执行北京市物价局的收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

七、特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。

2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切 出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

八、档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。

10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。

11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。

15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

九、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；病理外检登记本；细胞学检查登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理外检蜡块、切片；病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资 料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。

8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资 料。

十、借阅病理切片须知

1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。3.申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件； ②填写借片申请单并签名；

③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

十一、取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十二、病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

十三、病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日 期，如项目不全者，可用“？”号标明。

十四、病理诊断复查、报告签发制度 1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十五、病理科会诊制度 1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

十六、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

十七、病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

十八、病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现 险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

十九、病理科室工作量统计制度

1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、细胞学、特染、切片质量、蜡块、切片数量等。2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

二十、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均参加考勤。

2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。5.按时向医院上报考勤情况。

6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：

6.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

7.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

二十二、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。

3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。6．定期抽查病理报告完成质量。7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。13．负责科室医疗安全方面的工作。14．负责医疗文件的收集、整理和归档。15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

18．负责病理科档案的管理和指导工作。19．负责医疗设备购置和论证。20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。22．负责对病理科医师和技术人员的考核。23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。26．负责科室学习、科研、教学计划的制定。27．负责接待设备维修人员对设备的维护。28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二十三、病理科总结和个人业务自传的规定 一．病理科总结

1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。

2．总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。

3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。

4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。

5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。6．科室年终总结材料由科主任撰写。

7．年终个人总结以《事业单位工作人员考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。二.个人业务自传

1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。

2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。

3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。4．个人业务自传的规格见表1.二

十四、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.二十五、病理科安全保卫工作制度

“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容

1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。

3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本 科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。

6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。

二

十六、病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小 时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。

3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的安全。9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。

二十七、仪器的使用和保养制度

1.显微镜.应加罩,放置于干燥,少灰的房间,勿暴露在日 光中。电光源的显微镜使用完毕后必须将亮度打倒 最小,然后关闭电源(目镜上的灰尘,应先用吸耳球吹 净,再用察镜纸由内向外檫试),每次用完后须盖好,由专业人员定期维修保养。

2.切片机。切片时用力要均匀,每次用完后将机器扫干净,然后用松节油檫试,需要加油的地方加上润滑油。3.自动脱水机(提篮式)。设定好程序,检查加热部分的水位,检查提篮周围有没有大头针外露,以防提篮卡住。4.温箱。要定期检查。

二十八、病理科医疗废物(废液 标本)管理制度

分类收集工作制度 1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内）。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。医疗废物产生地工作制度 1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名）,登记资料保存3年。3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

二十九、病理易燃易爆易腐蚀物品管理制度

1.对于易燃 易爆 易腐蚀的物品指定专门专人负责,负责人员应具有高度的责任感和警惕性,保证科室的安全。2.为了防止科室发生火灾的危险,必须尽最大可能减少科室内的易燃液体的存储量,只保持平时使用的最小量。3.冰箱内不能存储酒精灯可燃的液体,并且不能把这些液体倾倒在下水道内;易腐蚀的物品应避免与皮肤接触,如不慎溅到皮肤,应用自来水反复冲洗。

4.易燃 易爆物品有专柜保存,防止发生被盗,要有出入库手续,每次领取使用时要签字。

5.使用易燃易爆物品时必须远离火源(如烤箱、开关及正在工作的电器设备等。)工作人员应会使用灭火器材,会报火警。

6.易燃、易爆物品压迫存储在避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固,药柜应上锁。

7.科室严格使用明火,必须使用电炉、酒精灯时,不得离人。8.实验室内严禁吸烟。

9.科防火安全员定期对防火安全情况进行检查,发现隐患及时上报。

三

十、病理报告审核制度 1.病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须十分认真,书写字迹应清楚,尤其关键字,如:癌、瘤、阴性、阳性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰简化字。

2.书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。3.报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师分别签字。

4.病理诊断报告发出后,应及时将诊断结果抄写到登记本上。

5.病理组织学报告一般不超过5个工作日,细胞学报告一般不超过2个工作日。

三

十一、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。三

十二、尸体解剖检查工作制度

1.凡临床死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现 场应当庄重严肃、严禁死者家属和其他无关人员参加。4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属签字。

5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长期保留。

8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器械、台面、换隔离衣及处理废弃物。

9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。10.标本固定7～14天后取材。技术组应在两周内完成切片制片工作。

11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师复诊。

12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介绍。

13.尸检结果一般在2个月内发出诊断报告，疑难病例3个月发出。

14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存3个月，涉及医患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。三

十三、免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。

4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。

8.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。

13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。三

十四、薄层细胞室工作制度

1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周一、周四上午。

2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。

3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。

5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2~3天，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。

8.每二周清洗一次仪器。

9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。三

十五、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

三

十六、病理科试剂采购与管理制度(一)化学试剂采购、保管及使用

1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科 月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

（二）免疫组化试剂采购、保管及使用

1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科 月份免疫组化试剂定购表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。2．定购范围参照《病理科常用免疫组化试剂目录》。如需定

第四篇：病理科各项工作制度

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。

3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。

3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。

4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

三、诊断室工作制度 1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医师记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医师。

5.病理医师，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.病理诊断报告需及时发出。

10.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

11.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

12.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中，并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

八、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。应按时检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发，并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

十、免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。

4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科相关规定进行清洗，并放回原处，以便下次使用。

12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。

13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知送检医师。

14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

十二、档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。

10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。

11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。

12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。

13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。

15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。

16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

十三、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

十四、借阅病理切片须知

1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手

续，并按时归还。

2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3.申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

②填写借片申请单并签名； ③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。

2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。

4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十六、病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

十七、病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

十八、病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十九、病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。

3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

二十、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：

1)报告书写及及时发出是否按规范要求。

2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。

4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

二十一、病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

二十二、病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

二十三、病理科科会制度

1.每周开科会一次，在星期一下午1点，要求全科工作人员参加。

2.科会内容：

1)

传达院周会内容。

2)

报告一周的工作情况，以及存在问题。

3)

表扬好人好事，批评不良现象。

4)

讨论有关科室的工作。

5)

布置和安排下周工作。

6)

进行年终总结和下一主要工作计划。

7)

安排科室业务学习。

3.学习内容：

1)医生组：讨论北京市每月病理讨论会病历，讨论本科疑难病历，专业讲课，准备科外及院外的专业活动，传达外出学习和学术会议的精神。

2)技术员组：学习有关的新技术。

3.按内容事先组织有关人员进行准备。

4.指定专人做好会议记录。

二十四、病理科室工作量统计制度

1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。

2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均参加考勤。

2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。

3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。

5.按时向医院上报考勤情况。

6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情 况，请按以下安排执行：

6.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

7.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。

8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

二十七、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。

2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。

3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。

4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。

7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。

9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。

10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。

11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。

12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。

13．负责科室医疗安全方面的工作。

14．负责医疗文件的收集、整理和归档。

15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。

16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

18．负责病理科档案的管理和指导工作。

19．负责医疗设备购置和论证。

20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。

22．负责对病理科医师和技术人员的考核。

23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。

25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。

26．负责科室学习、科研、教学计划的制定。

27．负责接待设备维修人员对设备的维护。

28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二十八、病理科总结和个人业务自传的规定

一．病理科总结

1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。

2．总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。

3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。

4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。

5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。

6．科室年终总结材料由科主任撰写。

7．年终个人总结以《事业单位工作人员考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。

二.个人业务自传

1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。

2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。

3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。

4．个人业务自传的规格见表1.二十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度

一．学术会议和学术论文管理规定

1．学术会议系指全国病理年会、病理学杂志主办专题学术会议、全国病理技术学术会议、全国细胞学学术会议。以及相关专题学术会议等。

2．科室及个人在收到上述学术会议征稿通知后，应及时通知科主任或病理科学术组，由科主任在科务会议上传达。

3．会议稿件应在会议截稿日期前一个工作，将稿件的电子版交科主任或学术组，由科室统一送稿，逾期不受理。

4．个人在收到会议通知后，由个人提出申请，科主任根据科室工作情况酌情安排参会人员。

5．参会原则：同一技术职称的人员原则上只安排一人参会，集体送稿者和自然科学基金的课题优先安排参会。

6．参会者将会议论文的全文和论文摘要以A纸打印并与会议通知的批准件（科主任及主管院长签字）的复印件各一份交档案室存档。

7．参会者应在回科上班后，二至三周内将会议精神及学习体会以书面形式打印文件交档案室存档，并在科务会议上传达和回报。

8．会议的《论文汇编》交档案室编号，由科室统一保管。

9．个人在各类学术期刊上发表的学术论文，交档案室编号，由科室统一保管。

二．科研课题管理规定

1．科研课题：科内申报的自然科学基金课题、科室内科研课题、协作课题、研究生课题等。

2．研究者须提交课题申报标书；课题简介（课题总数）、研究生课题开题报告。

3．利用病理科档案资料应提供“档案利用申请表”注明利用档案的类别和数量。

4．科室学术组的课题论证报告。

5．参加课题的人员及排名。

6．签订科研协作意向书。

7．课题完成后提交完整的原始实验记录。

8．提交撰写的科研论文。

9．参会论文。

10．发表论文（提交原始件）。

11．课题成果转换，申请专利、科研成果。

12．文件规格以A纸打印。

13．交档案室存档。

三

十、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。

6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.三

十一、病理科安全保卫工作制度

“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容 1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。

2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。

3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。

6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。

7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。

9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。

10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。

2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。

3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。

6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。

7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的 安全。

9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。

10.此规定自2009年3月1日执行。

三

十三、病理科试剂采购与管理制度

化学试剂采购、保管及使用

1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

免疫组化试剂采购、保管及使用

1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份免疫组化试剂定购表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．定购范围参照《病理科常用免疫组化试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放入免疫组化试剂专用冰箱内分别 进行冷藏或冷冻保存。

4．常用免疫组化I抗试剂（即用型抗体），按照免疫室免疫组化试剂编号分别放入规定的试剂盒内，以便使用时 查找。

5．常用II抗试剂、消化液及DAB系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。

6．各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科《免疫组化操作常规》方法学的操作步骤进行染色。

7．免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以减少开启冰箱门的次数。

8．抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。

9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行 配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。

10．使用抗体前应查阅抗体的有效期。

第五篇：病理科各项规章制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

8、下列情况标本不予接受：

（1）申请单与标本未同时送达病理科。（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。（3）标本过小，不能或难以制作切片。（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。

1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。

2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。

6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。

5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。

三、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5． 回答病理报告查询时，一般由病理报告签发人负责解答。

6、病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

7、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。8．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本

四、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向负责人说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及节假日常规有人值班，如有特殊情况，应向科主任及时汇报，以便及时安排。

五、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和骨干人员组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

4．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、细胞学、石蜡切片）。

5．定期抽查病理报告完成质量。6．检查各类病理资料是否按期归档。

7．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。8．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。9．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。10．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。11．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。12．负责科室医疗安全方面的工作。13．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。14．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

15．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。16．负责病理科档案的管理和指导工作。17．负责医疗设备购置安装和验收。18．负责病理科临床教学基地的各项工作。

19．负责对病理科医师和技术人员的考核及继续教育工作。

20．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。21．负责科室学习、科研、教学计划的制定。22．负责接待设备维修人员对设备的维护。

六 病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、技术室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及手套等。注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、和大体标本检查台、需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一

七 病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、住院号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，应在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误

后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标

八 病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求主治主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

九 病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，可请外院专家会诊。

3、具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。4接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应予以说明，并向患方适当解释。

十、诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及发出是否按规范要求。

2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）抽取20份冷冻切片（半年），检查符合率是否≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

十一、科差错事故登记制度

1病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，给予处罚。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

十二、病理诊断审核制度

（一）病理诊断报告书的规范：

病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。

1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。3）报告医师签字（盖章）、报告时间。

4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。

2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。

3、病理诊断报告应在五个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

6、病理诊断报告在五个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。

（二）病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序

1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。4）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。

5）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

（三）院际病理切片会诊的相关制度与流程

1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。

2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。

3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。

4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。

6、会诊收费必须严格执行物价规定。

（四）病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程

病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：

1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；

2、恶性肿瘤出现切缘阳性；

3、送检标本与送检单不符；

4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。

5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。定期召开临床病理讨论会。

十三、病理科档案制度

总则

1．为了加强对病理科档案的收集、整理、归档等项管理工作，有效地保护和利用档案，使病理科档案工作逐步实现规范化、制度化、科学化，推动病理科档案事业的发展，特制定病理科档案管理制度。

2．本制度所指的档案，是指病理科在医疗、科研、教学和科室建设中，所形成有保存价值的各种文字、实物、图表、等不同形式历史记录。

3．医院病理科的所有工作人员都有保护档案的义务，并在实际工作中不断建立健全和完善病理科档案管理。

4．档案工作实行分级管理，专人负责的原则，维护档案的完整与安全，便于档案各方面的利用。

（一）档案室制度

1．档案室建设要求

根据《临床技术操作规范》对档案保存期限的最低的要求，档案室建设规模应不小于医院病理科自然产生档案量的存贮标准。应建

立和完善病理科切片贮存室、蜡块贮存室、资料室、病理标本贮存室、病理大体标本陈列室等。

2．档案设备及档案安全设备

为了保证档案的安全，病理科应配备相应的档案贮存设备和档案安全设备。如病理凉片柜、病理切片存贮柜、病理蜡块存贮柜、病理资料柜、病理标本存贮柜、病理大体标本陈列柜等。有条件的病理科应尽量采用密集型档案柜的形式，并相应配备通风、除湿机、计算机，档案装订等设备。

3．档案工作的内容与要求

（1）对档案的统一管理，维护档案的完整与安全，作好档案的保管和利用工作，为本单位各项工作服务。（2）贯彻执行档案工作的原则和规章制度。

（3）对本单位形成各类档案进行收集、整理、归档，并对归档工作进行监督和指导。

（4）按照归档范围指导督促科室人员于当年12月及次年1月底前完成本档案的收集、整理工作。

（5）对归档文字类材料进行鉴定，分类、拟写案卷标题，填写卷内目录，以及案卷的装订和排列，目录的编制等，逐步实现采用计算机进行分类、编目、检索等文档一体化管理。

（6）编制适用的检索工具，如案卷目录、分类目录、专题目录、归档文件目录及机读目录等。

（7）建立档案统计台账，对档案的收集、移出、整理、鉴定、保管、利用情况进行统计。

（8）围绕本单位中心任务，提供档案查阅、复制、借阅服务。（9）按《临床技术操作规范》对保管到期的档案进行鉴定，判定档案存毁。编制档案销毁清册，并拟写销毁档案内容分析报告。（10）控制损坏档案的各种因素，采取积极的措施做好工作。（11）定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生

十四、档案管理（资料）人员的职责

（一）责任

1．负责病理科各类医疗文件材料的收集、登记、整理、归档、鉴定、统计、保管和利用。

2．负责对病理科档案工作的培训指导、监督和检查。3．负责档案的保管、检索、统计、提供利用服务工作。4．负责提出档案鉴定销毁的书面报告。5．负责档案库房的管理工作。

6．接受上级有关部门和档案管理部门的监督、检查及管理部门方面的指导。

（二）权限

1．有权向科室或个人收集应归档的医疗文书和实物档案资料。2．有权指导、督促科室或个人按归档制度要求完成档案的收集工作。

3．有权拒绝接受不符合归档要求的医疗文书和实物档案；有权要求按标准重新收集齐全完整。

4．有权拒绝不符合借阅规定及未办理借阅手续的档案。

5．有权对丢失、损坏档案和违反档案管理制度的人员提出批评及处罚意见，并及时向领导汇报。

（三）基本技能

1．遵守职业道德，确保档案和档案机密的安全。2．熟悉档案专业基本知识和文书处理程序。

3．掌握档案专业基本知识和档案管理的现行规章制度及有关规定。懂得档案及档案的形成、积累、收集、整理、保管、统计、鉴定、利用、等各项工作的概念、原则、方法并具有实际操作技能。5．熟练掌握档案的分类、编目、归档、保管的要求、方法和技能。6．负责档案室各种档案设备的维护和保养工作。7．负责档案室（资料室）档案的安全工作。8．负责档案资料的借阅和查阅工作。

9．按照病理科档案的归档要求，对档案进行归档。

10．做好档案室（资料室）及档案资料的安全工作和档案的保护工作。

11．定期对档案室（资料室）进行检查，发现问题及时处理和汇报。

12．督促科室相关人员对应归档的档案资料及时归档。13．对借阅、利用的档案资料及时归档、入库。14．做好各种登记簿的年终归档工作。15．做好档案保密工作。

十五 档案的销毁

1.销毁是指经鉴定对失去价值的档案作毁灭性的处理过程。2.根据《临床技术操作规范》的规定，对于已过档案保存期的档案进行销毁。并销毁清册，登录被销毁档案题名、数量等内容并由当事人签署的文件。

3.医疗类档案：患者查询病理学检查资料的期限，门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。活检大体标本的保存期限自签发病理学诊断报告书之日起保存2~4周。尸检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。涉及医患争议的尸检标本，按照尸检前有关各方签署的协议办理。细胞病理学检查：查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片保存30年。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，与诊断报告书发出后保存2周。所有病理学检查的文字资料保存30年。4.医疗设备及办公类档案：对超过使用期或故障医疗设备、不能正常使用，经医院设备科或相关部门确认。填写医疗设备报废登记表，其报废设备由设备科或相关部门处理。

十六、各类档案归档登记规格

一．病理检查申请单归档登记规格 1．病理标本检查申请单 2．尸体解剖申请单 3．细胞学检查申请单 4．TCT检查申请单 5．免疫组化检查申请单 6．病理会诊申请单

二．病理检查登记簿归档登记规格 1．病理活检登记本档案 2．尸体解剖登记本档案 3．细胞学检查登记本档案 4．TCT检查登记本档案 5．冷冻切片登记本档案 6．特殊染色/重切登记本档案 7．免疫组化染色登记本档案 8．会诊登记本档案

三．病理仪器设备档案登记规格 1．显微镜类

2．病理技术设备类 3．制冷、制热设备类 4．计算机类 5．病理辅助设备类 6．病理其他设备类 7．病理器械类 8．档案设备类

9．病理科医疗设备登记表 10．病理科医疗设备报废登记表。

十七、易燃易爆、剧毒物品、化学药品管理制度

一、管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品的工作人员必须具备高度的责任心，作风严谨，严于职守，自觉遵守有关法律法规及各项规章制度。

二、管理人员必须将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立详细帐册，使用登记，包括数量积时间。

三、按规定分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。

四、必须做好防尘、防潮、防腐蚀、防暴晒、防火、等各项工作，严格做好预防事故工作。