中石油大连石化三苯罐区6.2较大爆炸火灾事故调查报告

第一篇：中石油大连石化三苯罐区6.2较大爆炸火灾事故调查报告

中石油大连石化公司 三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。

三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过和应急救援等情况

（一）事故发生经过

2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》（编号：2013-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单（工单号2000123129）内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

（二）应急救援情况

事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。

大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。

事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。

（三）善后处理情况

大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对本次事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

3.贾立志，中石油七建公司大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制定安全防范措施；非法分包给林沅公司部分检维修项目。对本次事故发生负有主要责任，建议移交司法机关对其追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.刘世伟，中石油七建公司大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有履行监督管理职责。对事故发生负有重要责任，建议给予降级处分。

2.尹辉，中石油七建公司大连项目部安全科副科长（主持工作）。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未履行监督管理职责。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

3.叶永光，中石油七建公司大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

4.徐立泉，中石油七建公司安环部部长。作为公司安全监管部门负责人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在的违规作业等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

5.周子玉，中共党员，中石油七建公司安全总监。作为公司分管安全的负责人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。6.郝春生，中共党员，中石油七建公司总经理，公司法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.慈军，大连石化公司第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真履行监护职责。对事故发生负有重要责任，建议给予开除厂籍、留厂察看处分。

8.潘登科，大连石化公司安全环保处防火监察员，负责动火作业的安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，建议给予降级处分。

9.曲帅卿，大连石化公司第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有重要管理责任，建议给予降级处分。

10.王雷，大连石化公司第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范措施制定和落实情况进行认真检查核实。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

11.邓雪峰，大连石化公司第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作的负责人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

12.王振龙，大连石化公司第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能协助车间主任及时发现和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，建议给予降级处分。

13.王明福，大连石化公司第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真履行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按规定组织进行风险识别并制定作业安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

14.张野，大连石化公司机动设备处处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发现承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

15.林吉宏，大连石化公司安全环保处处长，负责企业安全管理工作。对公司动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

16.焦玉瑞，中共党员，大连石化公司副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真履行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检查不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.马强，大连石化公司副总经理，分管公司安全生产工作。对公司安全生产存在的严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予降级处分。

18.冷胜军，中共党员，大连石化公司总经理，安全生产第一责任人。未认真吸取以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理办法执行不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

19.沈钢，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司副总经理，负责中石油股份公司炼油化工分公司安全生产管理工作。对大连石化公司安全生产工作监督检查不力，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

20.徐福贵，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司总经理，安全生产第一责任人。对大连石化公司安全生产工作监督检查不到位，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.沈殿成，中国石油天然气集团公司副总经理兼安全总监、党组成员，分管炼油化工分公司。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化公司认真吸取反复发生生产安全事故的教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司安全生产上存在的问题监督检查不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司的安全生产工作监督检查不认真不到位，对该公司反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员履行职责情况监管指导不到位，对大连石化公司反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

（四）对责任单位及个人的经济处罚建议

1.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条规定，建议对林沅公司施工队长左刚予以行政处罚。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对中石油七建公司予以行政处罚。

3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对林沅公司予以行政处罚。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对大连石化公司予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作 中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。

（三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

（四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。

（五）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。

（六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。

第二篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告

中石油大连石化爆炸事故调查报告

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

第三篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告[最终版]

中石油大连石化爆炸事故调查报告

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。

三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过和应急救援等情况

（一）事故发生经过

2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》（编号：2013-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单（工单号2000123129）内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

（二）应急救援情况

事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。

大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。

事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。

（三）善后处理情况

大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对本次事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

3.贾立志，中石油七建公司大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制定安全防范措施；非法分包给林沅公司部分检维修项目。对本次事故发生负有主要责任，建议移交司法机关对其追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.刘世伟，中石油七建公司大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有履行监督管理职责。对事故发生负有重要责任，建议给予降级处分。

2.尹辉，中石油七建公司大连项目部安全科副科长（主持工作）。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未履行监督管理职责。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

3.叶永光，中石油七建公司大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

4.徐立泉，中石油七建公司安环部部长。作为公司安全监管部门负责人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在的违规作业等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

5.周子玉，中共党员，中石油七建公司安全总监。作为公司分管安全的负责人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

6.郝春生，中共党员，中石油七建公司总经理，公司法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.慈军，大连石化公司第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真履行监护职责。对事故发生负有重要责任，建议给予开除厂籍、留厂察看处分。

8.潘登科，大连石化公司安全环保处防火监察员，负责动火作业的安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，建议给予降级处分。

9.曲帅卿，大连石化公司第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有重要管理责任，建议给予降级处分。

10.王雷，大连石化公司第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范措施制定和落实情况进行认真检查核实。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

11.邓雪峰，大连石化公司第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作的负责人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

12.王振龙，大连石化公司第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能协助车间主任及时发现和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，建议给予降级处分。

13.王明福，大连石化公司第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真履行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按规定组织进行风险识别并制定作业安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

14.张野，大连石化公司机动设备处处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发现承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

15.林吉宏，大连石化公司安全环保处处长，负责企业安全管理工作。对公司动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

16.焦玉瑞，中共党员，大连石化公司副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真履行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检查不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.马强，大连石化公司副总经理，分管公司安全生产工作。对公司安全生产存在的严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予降级处分。

18.冷胜军，中共党员，大连石化公司总经理，安全生产第一责任人。未认真吸取以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理办法执行不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

19.沈钢，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司副总经理，负责中石油股份公司炼油化工分公司安全生产管理工作。对大连石化公司安全生产工作监督检查不力，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

20.徐福贵，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司总经理，安全生产第一责任人。对大连石化公司安全生产工作监督检查不到位，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.沈殿成，中国石油天然气集团公司副总经理兼安全总监、党组成员，分管炼油化工分公司。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化公司认真吸取反复发生生产安全事故的教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司安全生产上存在的问题监督检查不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司的安全生产工作监督检查不认真不到位，对该公司反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员履行职责情况监管指导不到位，对大连石化公司反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

（四）对责任单位及个人的经济处罚建议

1.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条规定，建议对林沅公司施工队长左刚予以行政处罚。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对中石油七建公司予以行政处罚。

3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对林沅公司予以行政处罚。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对大连石化公司予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作

中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。

（三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理

中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

（四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。

（五）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。

（六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。

第四篇：日照市山东石大科技石化有限公司“7_16”较大着火爆炸事故调查报告

日照市山东石大科技石化有限公司 “7•16”较大着火爆炸事故调查报告

发布日期:2015年12月01日 点击：23863次

2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元（属于较大事故）。

事故发生后，国务院领导及山东省委、省政府和国家安监总局高度重视，国务委员郭声琨通过视频指挥事故救援，省委书记姜异康、省长郭树清和国家安监总局领导分别作出重要批示，要求全力以赴施救，防止发生次生灾害。省长郭树清专程赶赴事故现场，对事故调查处理和善后等工作提出要求；省委常委、秘书长于晓明、副省长张务锋及省安监、公安、消防、质监等部门负责同志立即赶赴事故现场，指导事故救援和事故调查工作；公安部消防局、省公安厅消防总队领导第一时间到达现场，坐镇指挥事故救援；国家安监总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理工作。日照市和岚山区党委、政府领导及有关部门负责同志，中国石油大学（华东）负责同志接到事故报告后，迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援处置工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）以及国务院安委会办公室挂牌督办、提级查处的要求，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、日照市政府负责同志和有关人员组成的山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请油气储运、化工、仪表、特种设备、计算机、爆破等方面的专家，开展事故调查工作。

事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于2009年12月18日，营业期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司经济类型为有限责任公司，为中国石油大学（华东）的校办企业，是山东石大科技集团公司在2007年12月收购日照源丰沥青化工有限公司51%的股权之后，于2009年12月在日照岚山注资1亿元发起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了对日照源丰沥青化工有限公司全部股权的收购，注册资本8亿元，资产总额46亿元，现有职工620人，法定代表人蔡升，总经理杨庆东。经营范围：重油综合加工利用及其产品的销售，石油化工新技术、新工艺、新设备、新材料、新产品的开发研制及相关技术服务；石油化工设备设计，普通货物进出口等。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。

石大科技公司的股本结构如下：

石大科技公司注册资本为8亿元，其中山东石大科技集团有限公司出资51365万元，持股比例64.21%；青岛中石大控股有限公司出资23891万元，持股比例29.86%；员工出资4744万元，持股比例5.93%。

山东石大科技集团有限公司注册资本为12026万元，青岛中石大控股有限公司持有其100%股权。

青岛中石大控股有限公司注册资本为61130万元，是中国石油大学（华东）独资的国有资产经营有限公司。

石大科技公司与山东石大科技集团有限公司独立运营，两公司上级管理考核机构均为青岛中石大控股有限公司。

（二）事故单位建设项目、生产装置和许可审批情况

1.建设项目情况：石大科技公司全权收购日照源丰沥青化工有限公司后，续建了50万吨/年沥青装置，并新建了100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目。

50万吨/年沥青装置已于2014年3月通过安全设施竣工验收（日安监危化项目安验审字〔2014〕2号）。

100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目于2009年由日照源丰沥青有限公司申请建设，已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2009〕11号）2 和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2011〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2014〕18号）。2009年12月，建设单位由日照源丰沥青有限公司变更为石大科技公司（日安监危化项目审字〔2009〕25号）。

180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2010〕13号）和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2012〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2012〕8号），随后，两次提出试生产延期申请（日安监危化项目备字〔2014〕2号、日安监危化项目备字〔2014〕6号）。

石大科技公司于2014年4月份以来一直处于停产状态，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目企业均未组织进行安全设施竣工验收。

2.生产装置情况：石大科技公司现有100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置、30万吨/年气分装置及5万吨/年MTBE装置、1万吨/年硫磺回收及50吨/小时酸性水汽提装置、80吨/小时酸性水汽提装置、180万吨/年劣质油综合利用装置、100万吨/年柴油加氢精制装置、60万吨/年汽柴油加氢精制装置、50万吨/年汽油加氢脱硫装置、15000Nm3/h制氢装置、5000Nm3/h 变压吸附装置。

3.许可取证情况：日照源丰沥青化工有限公司于2006年11月29日取得危险化学品安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2006）110029号），因原装置（10万吨/年沥青装置）报废，2014年3月4日申请注销。2014年3月14日，石大科技公司依托50万吨/年沥青装置，重新申请取得危险化学品生产企业安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2014）110054号）。

4.消防审批情况：2011年9月16日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防设计审核合格，2014年11月14日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防验收。

（三）发生事故的液化烃球罐区情况

发生事故的液化烃球罐区属于100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目的液化烃球罐区，编号为311罐区，共12个球罐，东西两排分布，总库容为1.5万立方米，其中9个为1000立方米球罐，3个为2000立方米球罐，储存介 3 质为液化石油气、丙烯和丙烷。发生事故时，罐区的储存量约为3541立方米，发生事故的6＃罐储存液化石油气约500立方米。球罐由山东五维华信化工设备有限公司于2010年4月设计，2011年8月制造安装，2011年8月经省特检院检验合格。罐区2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期检验周期。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过

应石大科技公司申请，山东省特种设备检验研究院日照分院从2015年2月份开始，陆续对液化烃球罐区的12个球罐进行压力容器的定期检验，至事故发生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10个球罐的检验。为了对7#罐进行检测，采取经7#球罐底部注水线向罐内注水加压，同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；7时38分24秒，消防水带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒，8#罐发生罐体撕裂并爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全部熄燃。

（二）事故救援情况

1．应急处置情况。事故发生时，最先发现泄漏起火的是7#罐进行刷漆作业的两名外来施工女工，2人迅速向东北方向安全撤离。企业当班人员发现火情后，立即向车间值班人员报告，值班人员报告调度室，调度室安排值班人员将消防水提压喷淋，并向企业值班人员、企业领导报告。约7时43分，石大科技公 4 司消防队出动消防车在第一时间到达现场实施救援。车间值班人员和当班操作工人启动消防水泵对7#、9#、11#罐实施喷淋冷却，但水泵因跳闸停止工作，造成水压不足，只有11#罐喷水；经调整后，消防水泵重新启动，喷淋冷却系统重新运行。8点40分左右，车间设备管理员抽出311罐区界区瓦斯线总管上的盲板，开启界区阀门，试图点燃火炬，可能因界区阀开启程度不够，火炬没有点燃。欲再次开阀时，罐区发生第一次爆炸，操作人员随即进行紧急撤离。

2．应急救援情况。市、区两级政府接到报告后，立即启动应急预案，市、区两级主要领导、分管领导及有关部门立即赶赴现场，组成应急救援指挥部，成立现场处置专家组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员。市消防指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应预案，调派9个消防中队、32辆消防车、215名官兵以及7个企业专职消防队、13辆消防车、78名消防员赶赴现场处置，并请求省消防总队调集青岛、临沂、济南、东营、连云港等周边地区救援力量增援。从7时43分开始，石大科技公司及市、区消防队和周边6家企业消防队陆续到达现场实施救援。

根据现场火势发展情况，为保证救援人员人身安全，指挥部研究确定撤出现场救援力量，随后相邻8#罐和6#罐相继发生爆炸。现场指挥部迁至火灾现场3000米外，再次召开会议，研究确定了维持稳定燃烧、确保人员安全的处置方案，制定了防止发生次生灾害的方案，并安排无人机及两组人员进一步侦察。16日14时左右，火势减小后，消防人员进入现场，持续对罐区进行喷水降温，避免二次事故和次生灾害的发生。

3.余料处置情况。7月18日，日照市政府专门成立现场处置工作组，下设质监、消防、环保、安全保卫、企业应急处置5个专业小组，并邀请兰州石化、中国石油和化学工业联合会、洛阳石化等单位的9位专家成立专家组，提供现场处置技术支持。经过现场处置工作组和专家多次现场勘察及会议讨论审核，于7月27日确定了《“7•16”事故后液态烃储罐余料处置方案》，制定了科学的处置措施，并编制了19个配套专项方案。余料处置工作从8月6日开始，处置过程中实行全岗位、全过程、全天候现场监护，至8月18日，总计1100吨余料已全部处置完毕。

三、事故人员伤亡和经济损失情况

石大科技公司“7•16”着火爆炸事故在救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。

由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。

（二）间接原因

1.石大科技公司安全生产主体责任不落实

（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。

（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

（4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。

（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

2.中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力

作为石大科技公司的主管单位，贯彻落实安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力；对企业监管不到位，校企管理体制不顺，企业产业管理、干部管理混乱；对企业安全生产方针、政策、法律法规、制度等宣传教育不力，企业干部职工的安全意识不强。

3.负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

（1）日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查；对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。

（2）日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、重要安全防范设施无法正常使用等问题检查不到位，对企业非法生产未依法查处；对安全监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督检查能力不强。

（3）日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常使用和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低、操作人员未经转岗培训问题失察。

（4）日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力；工作重部署、轻落实，到事故企业现场监督检查不到位，对事故罐区安全隐患失察；配合有关部门安全 7 生产专项督查及督促企业整改落实不到位。

4.地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）日照市岚山区虎山镇政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织领导不力；对安全生产重视不够，安全生产监督检查力量薄弱，专业机构、人员缺乏，现有人员能力不足；配合安全生产监管职责部门开展专项监督检查不力，督促企业整改隐患不到位；组织开展安全生产宣传教育不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）日照市岚山区政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；对安全生产工作不够重视，安全生产监管力量薄弱、能力不强；督促指导有关职能部门和虎山镇落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查，对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，石大科技公司“7•16”较大着火爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）公安机关已采取措施人员

1.贾刚，石大科技公司油品储运车间液态烃操作工，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

2.佟猛，石大科技公司油品储运车间工艺技术员，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已 被取保候审。

3.王德禧，石大科技公司油品储运车间替班班长，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

4.李华贤，石大科技公司油品储运车间主任，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

5.鞠建民，石大科技公司副总经理（分管安全生产工作），涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。

以上涉事党员待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权 8 的单位及时给予相应纪律处分。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

杨庆东，中共党员，石大科技公司公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生产主体责任不力，对公司各部门履行安全生产职责、落实“人工切水操作不得离人”等安全生产规定督促指导不到位；对公司及有关部门自动化控制措施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促落实不到位；安排部署安全生产检查工作不力，对公司排火炬总管加盲板隔断，在用球罐安全阀、根部阀关闭，工厂停仪表风、紧急切断阀失效等安全隐患失察；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.肖军，中共党员，石大科技公司安全管理部部长（国有企业工作人员）。履行安全管理职责不力，对重大危险源安全管控不到位，对低压液化气排火炬总管加盲板隔断、球罐区视频监控措施不完善等安全隐患排查不彻底；对油品储运车间违反操作规程倒罐作业监督不力，未进行风险辨识；组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、撤职处分。

2.刘军峰，中共党员，石大科技公司设备节能部部长（国有企业工作人员）。落实特种设备安全管理制度不到位，对油品罐区定期检查频次不足，未按法律规定对事故球罐及时登记；对油品储运车间落实安全生产规定监督不到位；配合培训部门组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降级处分。

3.徐传杰，中共党员，石大科技公司副总经理（事业单位工作人员）。作为油品罐区安全承包人，贯彻落实安全生产法律法规不到位，在参加油品储运车 9 间安全活动中，对班组人员生产安全制度规定宣传教育不力；履行油品罐区安全承包人职责不到位，对关键装置的生产安全检查次数少，对重点部位存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

4.蔡升，中共党员，石大科技公司董事长（事业单位工作人员）。贯彻安全生产法律法规不到位，对安全生产工作重视不够，重生产、轻安全，重部署、轻落实，对公司及有关部门落实安全标准化生产、完善自动化控制设施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促检查不到位；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分，由中国石油大学（华东）免去其董事长职务。

5.徐桂明，中共党员，石大科技公司党委书记（事业单位工作人员）。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对公司及有关部门履行安全生产监管职责督促指导不到位；督促有关部门开展安全生产方针政策、法律法规、规章制度宣传教育不力；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

6.吴天乐，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处副处长（事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位，对企业日常安全生产管理督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对事故企业安全生产方针政策、规章制度等宣传教育不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

7.李涛江，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处处长（事业单 10 位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位；对企业日常安全生产管理督促检查不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位；指导企业安全生产宣传教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

8.孙海峰，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、副校长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位；对事故企业及中国石油大学(华东)有关处室安全生产主体责任不落实、履行安全生产监管职责不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

9.许磊，中共党员，日照市岚山区安监局危险化学品安全监督管理科科长。未认真履行职责，对事故企业危险化学品安全许可和重大危险源监管不到位；未督促事故企业及时上报停产处置方案并及时对企业处置情况进行监管；贯彻落实上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，对石大科技上报的危化品储罐“只有少量残留”信息未予核实，未对安全仪表系统开展专项监督检查。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

10.韩邦军，中共党员，日照市岚山区质监局稽查队副队长（主持工作，参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对企业特种设备安全使用，特别是停产期间特种设备安全使用及运行情况检查不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、罐区存有大量危险化学品等问题检查不到位。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

11.苏同密，中共党员，日照市岚山区安全生产监察大队副大队长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对危险化学品生产企业安全生产检查不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗问题；对重大危险源执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

12.王贯伟，中共党员，日照市岚山区质监局特种设备安全监察科科长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患；对事故罐区特种设备操作人员无证上岗、特种设备违规操作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

13.焦安献，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。未认真履行职责，督促指导安监办组织全镇安全生产工作不力；监督检查不到位，深入企业一线检查督导少，督促企业贯彻落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力；完善配备安全生产监管力量不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

14.李佃军，中共党员，日照市岚山区安监局党组成员、副局长，分管危化品日常及执法监管。贯彻落实上级部署要求不到位，未对化工企业安全仪表系统进行专项监督检查；督促指导有关科室履行安全生产监管职责不到位，对事故罐区操作人员未经培训无证上岗等监督检查不力；对重大危险源监管、执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条 12 例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

15.孔庆乐，中共党员，日照市岚山区质监局党组成员、主任科员，分管特种设备安全监察科和特种设备安全工作。未认真履行职责，督促指导有关科室履行监管职责不力；组织参与监督检查不到位，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

16.魏绪船，中共党员，日照市岚山区经信局副局长。“管行业必须管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、安全设施失效和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低，操作人员未经转岗培训问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

17.申云江，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室副主任。履行化工企业安全生产监管责任不力，工作重部署、轻落实，未到事故企业进行安全生产监督检查，对事故罐区存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

18.岳仁顺，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委副书记、镇长。贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，强化属地管理责任、加强全镇安全监管力量、组织领导镇政府职能部门履行监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党 13 内严重警告、行政记大过处分。

19.张宗成，中共党员，日照市岚山区安监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，工作重部署、轻落实，领导组织有关科室履行安全生产监管职责不到位；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

20.丁兆江，中共党员，日照市岚山区质监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，安全生产工作重部署、轻落实；领导组织有关科室履行特种设备安全监管职责不到位，督促企业整改安全隐患不力；对执法监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督监察能力不强。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

21.费立班，中共党员，日照市岚山区经信局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

22.赵东，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室党支部书记、主任。贯彻落实安全生产法律法规和上级要求不到位，“管行业必须管安全”意识不强，督促分管负责人及有关科室履行化工企业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

23.杨宁，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，领导、组织全镇安全生产工作不到位；督促虎山镇政府和职能部门落实安全生产监管职 14 责不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

24.郑卫东，中共党员，日照市岚山区政府党组成员、副区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织部署开展全区安全生产监管工作不到位，督促指导岚山区政府有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

（四）问责人员及单位建议

1.山红红，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、校长（行政机关任命的事业单位人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位，领导和支持中国石油大学(华东)有关处室加强干部队伍建设、履行安全生产监管职责不到位，对事故企业安全生产主体责任不落实问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议由省政府安委会负责同志对其诫勉谈话。

2.盖卫星，中共党员，日照市岚山区党委书记、区人大常委会主任。坚持“科学发展、安全发展”理念不到位，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位；领导和支持岚山区政府及其有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

3.张桂伟，中共党员，日照市岚山区党委副书记、区政府党组书记、区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织、领导全区安全生产工作不力；对有关职能部门、虎山镇政府履行安全生产监管职责督促不力；对企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

4.责成岚山区委、区政府向日照市委、市政府作出深刻检查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，石大科技公司董事长蔡升五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；责成日照市安监局，按照《安全生 15 产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入40%的罚款。

2.责成日照市安监局，按照《安全生产许可证条例》(国务院397号令)第十四条的规定，吊销石大科技公司安全生产许可证，并按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对其处70万元罚款。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品罐区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）牢固树立安全发展理念。要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实地方属地政府监管责任和企业主体责任。要研究制定相应的政策措施，切实加强安全监管力量，强化化工和危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，扎实开展执法检查，彻底排查治理隐患。

危险化学品企业要按照“五落实五到位”要求，进一步明确和细化企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实督促企业自觉遵守安全生产法律法规和标准规范，全面加强安全生产管理。要不断强化安全监管措施，综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。

（二）切实加强液化烃罐区的安全管理。各危险化学品企业要认真贯彻落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）和《油气罐区防火防爆十条禁令》（国家安监总局令第84号），全面加强液化烃罐区安全管理工作。一是高度重视液化烃罐区安全生产工作，强化管理人员、技术人员和操作人员的配置，加强培训，提高罐区从业人员的能力。二是液化烃罐区作业应实行“双人操作”，一人作业、一人监护。除常规的工艺操作和巡检外，凡进入罐区进行的一切作业活动，必须进行风险分析，办理工作许可手续，安排专人全程进行安全监护。三是严禁采用注水加压方式对液化烃进行倒罐 16 置换作业。倒罐作业应采取氮气置换，机泵倒罐工艺。倒入空罐必须事先采用氮气置换，并经氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烃球罐切水作业必须坚持“阀开不离人”，做到“三不切水”，即夜间不切水，大雾天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企业在生产装置停工期间，必须保证液化烃罐区安全运行所需要的仪表风、氮气、蒸汽等公用工程的稳定供应，相关安全设施必须完好、有效。对于盛有物料的装置罐区中的作业要升级管理，建立逐级审批制度。

（三）进一步加强变更管理和特种设备安全管理工作。危险化学品企业要制定落实变更管理制度，严格变更管理。当工艺、设备、设施需要发生变更时，要严格履行变更程序，编制变更方案，明确相关责任，组织进行风险分析，制定应急处置方案，并按照要求严格审批。变更实施时，必须进行专门的安全教育培训。要明确变更原因及变更前后的情况对比，告知工作人员工作场所或岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

要严格按照《特种设备安全法》的规定，加强对压力容器、压力管道等特种设备的日常安全管理，定期进行检测检验，严禁违规使用压力容器、压力管道。安全阀、压力表等安全附件不得采用加盲板、关阀门等方式与压力容器、压力管道隔断，确保其发挥正常功能。特种设备操作人员必须经过专门的安全生产教育培训，并经考核合格、持证上岗。严格遵守操作规程和规章制度，严禁无证人员操作压力容器、压力管道。

（四）加大对“两重点一重大”企业的安全监管力度。各级各有关部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），督促企业进一步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养，确保安全设施完好有效运行。要深入开展危化品储罐区专项安全大检查，认真排查治理安全隐患，督促企业落实国家有关标准规定，认真执行安全管理制度和安全操作规程。专项大检查务必要做到不漏一企、不留死角、不走过场、务求实效。危险化学品企业停产期间，储罐区存有物料的，一律按照正常生产实施监管。

（五）进一步落实安全生产属地监管责任。各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格落实属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工、危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取“四不两直”、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现事故隐患且不及时整改的，要严肃追究责任。

省政府山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组

第五篇：滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故调查报告[定稿]

滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故调查报告

2015年3月18日9时47分，位于滨州市沾化区的山东海明化工有限公司（以下简称“海明化工”）双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失488.2万元。

事故发生后，国家安全监管总局高度重视，迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。郭树清省长、于晓明副省长迅速作出批示，要求全力抢救受伤人员，立即组织事故调查，迅速查明原因，认真做好善后工作。省安监局李世瑛局长立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。滨州市委、市政府及沾化区委、区政府立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，3月18日，滨州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、经信委、质监局、人社局和沾化区政府有关人员组成的海明化工“3.18”较大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。同时邀请滨州市检察院派员参加，并聘请了特种设备、化工等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。3月24日，国务院安委会办公室向省政府下达《关于对滨州市海明化工有限公司“3.18”爆炸较大事故查处实行挂牌督办的函》（安委办函[2015]24号）后，省政府成立了由省有关部门以及滨州市政府有关部门人员参加的山东海明化工有限公司“3•18”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），在滨州市前期调查基础上，组织开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

海明化工是山东润兴投资集团有限公司（位于淄博市桓台县，以下简称“润兴公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日。《企业法人营业执照》注册号为***，注册地址为沾化经济开发区恒业三路157号，注册资本壹亿贰仟万元整，注册经营范围为生产销售偶氮二甲酰胺、偶氮二异丁腈、水合肼、液氯、烧碱、盐酸、次氯酸钠、氢气、双氧水等。《安全生产许可证》编号为（鲁）WH安许证字〔2012〕160094号，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。

海明化工现有职工400余人，占地480余亩，现有10万吨/年双氧水等9套生产装置。2015年1月，润兴公司任命罗怀玉为海明化工董事长、王科学为总经理，海明化工实行总经理负责制，经润兴公司授权，王科学全权负责海明化工生产经营、安全生产、环境保护等全部事项。企业内设办公室、人力资源科、采购科、销售科、财务科、仓管科、生产技术办、质检科、水处理车间、精细化工部、基础化工部（包括双氧水车间和氯碱车间）、基建科、安环科、电仪设备科等14个科室部门。发生事故的双氧水车间共有职工44人，其中管理及技术人员4人、现场操作及保全工等40人，事发时事故现场有6人。

（二）事故工艺及装置情况

1.工艺情况。该企业双氧水生产采用吉林市双鸥化工有限公司固定床钯触媒蒽醌法工艺，主要原料为氢气、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烃,催化剂为钯触媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烃按比例配制，循环使用。工艺流程分氢化、氧化、萃取及净化、后处理、配制5道工序。其中，氢化工序是2-乙基蒽醌工作液经过滤、预热，通过静态混合器与氢气混合后进入氢化塔，在催化剂的作用下连续氢化生成氢化液，经再生过滤进入氢化液贮槽，送至氧化塔进行氧化反应。

2.事故装置及设备情况。双氧水装置在建设过程中依法履行了安全设施“三同时”手续，设计、施工、监理等建设方资质符合有关要求。该装置的氢化塔分3个塔节，自上而下依次为上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串联运行，也可单独运行。按Ⅱ类压力容器设计制造，氢化塔的设计、制造、安装及管理符合特种设备管理要求。事故发生时氢化塔中塔处于运行状态，下塔停用（触媒已卸出）。下塔有8条管线与中塔系统连接，其中，5条管线加设了盲板，与中塔有效隔绝；另外3条管线未采取加设盲板等有效与中塔隔绝的措施，仅阀门处于关闭状态。3条管线分别是氢化尾气放空管线（氢含量70%左右，DN125，压力0.2-0.28Mpa）、氮气进口管线（事故前变更为中塔纯氢入口管线，DN200，压力0.3MPa）、塔底排凝管线（连接氢化塔尾气放空总管，DN200，氢含量70%左右，压力0.2-0.28Mpa）。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

由于双氧水装置的氢化塔中塔、下塔固定床内触媒效率下降，企业决定更换触媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的触媒，2月8日对中塔新触媒进行了填装，上塔、下塔均未进行填装。3月13日投料开车，随即出现中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盘沫层偏高、塔压偏高等现象，14日停车处置。16日，双氧水车间主任陈志亮、车间副主任刘涛、车间专工魏宏强商议，确定将中塔氮气进口管线变更为纯氢进口管线，并由刘涛安排有关人员进入中塔实施了维修作业，但中塔固定床偏流、工作液分布不均问题仍未解决。

3月17日下午，新触媒供货单位烟台百川汇通科技有限公司技术员邓世盟到达海明化工，与陈志亮、刘涛、魏宏强等对中塔固定床问题进行讨论分析。邓世盟建议在中塔分配盘上再加几块筛盘，以降低工作液冲击影响，解决中塔固定床偏流、工作液分布不均的问题。18日上午8时至9时，陈志亮及生产副总经理张亮、电仪设备科副科长张传绪和刘涛、邓世盟在车间办公室商量处理方案，因固定床中塔与下塔构造相同，商定对下塔上部空间进行测量，确定尺寸，以便加设中塔工作液进口分配设施。总经理王科学和魏宏强参与了部分商议过程。8时40分，陈志亮安排车间维修班班长李荣超、辅助主操王长军开启下塔上部人孔。9时22分，陈志亮及张亮、刘涛、张传绪、邓世盟等5人到装置三层平台查看测量情况（9时26分,张亮、刘涛去车间五楼平台，随后2人离开装置），9时32分，生产技术科科长吴振西到装置三层平台。期间李荣超由下塔上部人孔进入下塔，对分配器、分配盘等进行查看、测量，王长军在中塔与下塔间的裙座内进行监护，陈志亮、邓世盟、吴振西、张传绪4人在塔外三层平台进行指挥。9时47分40秒，下塔内部发生爆炸。爆炸造成塔内分配盘损坏，落至塔内下层筛板及塔底。李荣超在下塔内死亡，王长军在中塔与下塔裙座空间内死亡，陈志亮和吴振西被爆炸气流冲出平台坠落地面死亡，邓世盟、张传绪被爆炸火焰灼伤。

（二）事故救援及现场处置情况

爆炸发生后，企业立即组织人员展开先期处置，双氧水装置紧急停车，组织事故现场人员进行撤离，排查事故人员伤亡情况，并向沾化区安监局报告。沾化区安监局接到企业报告后，立即向区委、区政府进行了报告，第一时间调集力量赶赴现场处置。滨州市人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，滨州市、沾化区党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，并组织安监、公安、卫生、环保等有关部门进行事故抢险救援和应急处置。各级各部门按有关规定及时对事故情况进行了报告。

（三）善后处理情况

事故发生后，沾化区委区政府认真做好事故伤亡人员家属接待、安抚和赔偿等工作。截至3月25日，4名遇难者遗体全部火化。2名伤者得到了及时有效救治，分别于3月30日和4月3日出院。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

企业有关人员没有采取有效隔绝、置换措施，进入氢化塔下塔作业。塔底排凝管线球阀和氮气进口管线（即变更后的中塔纯氢进口管线）截止阀内漏，氢气串入塔内，与从上部人孔进入的空气混合，遇点火源发生爆炸。

可能的点火源

非防爆工具使用过程中产生的点火源是可能的点火源之一。作业人员携带非防爆的钢制套筒扳手、钢卷尺进入塔内，使用过程中存在撞击、摩擦打火，有引起氢气爆炸的可能。

非防爆电器使用也是可能的点火源之一。作业人员携带非防爆型手电筒、手机进入塔内，使用过程存在打火引起氢气爆炸的可能。

事故调查中排除了明火、雷击、人为纵火等引发爆炸的因素。

（二）间接原因

1.海明化工安全生产主体责任落实不到位

（1）安全意识淡薄，安全管理混乱。企业重效益、轻安全，不能正确处理安全与效益的关系。企业主要负责人、管理人员变动频繁，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全责任制落实不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。

（2）特殊作业管理不到位。企业没有认真落实国家关于特殊作业的法律法规、标准规范要求，不能严格执行企业内部安全生产规章制度和操作规程，违章指挥、违章作业问题突出。员工进入氢化塔下塔内受限空间，未办理安全作业审批手续，作业前未对受限空间进行安全隔绝、清洗置换和气体浓度监测。调查发现，事故发生之前企业屡有不办理有关票证手续、进入受限空间实施作业的行为。

（3）设备维护管理不到位。双氧水装置自投入运行后，没有定期组织大修，没有对阀门等设备、设施进行经常性维护、保养和定期检测。在发现存在阀门内漏的情况下，没有及时采取有效措施，导致氢气因阀门内漏串入氢化塔下塔内。

（4）变更管理严重缺失。未按规定要求建立变更管理制度，变更过程没有进行风险分析，对变更催化剂及氢气进塔管线没有采取相应的安全措施。

（5）安全教育培训流于形式。企业特殊作业安全教育培训不深入，从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和职工对进入受限空间作业等特殊作业的安全风险认知不足。

2.沾化区经济开发区履行安全生产属地监管职责不到位

沾化经济开发区对海明化工安全生产法制观念淡薄、安全管理混乱等问题失察，督促企业隐患排查治理工作不彻底，措施不到位。

3.沾化区安监局履行安全生产监管职责不到位

沾化区安监局督促指导辖区内企业履行安全生产主体责任不到位，日常安全监管工作不深入，对事故企业执法检查不到位，没有及时发现和有效制止企业在特殊作业环节存在的管理漏洞。

（三）事故性质

经调查认定，山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）免予追究责任人员

陈志亮，海明化工双氧水、氯碱车间主任。违章指挥，强令作业人员违反规定进入受限空间作业，对事故发生负有直接责任，在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.刘涛，海明化工双氧水车间副主任，分管车间设备管理工作。参与违规更改氢化塔工艺及设备、设施，未组织对氢化塔相关设备、设施进行经常性维护、保养和定期检测。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.张亮，海明化工副总经理，分管企业生产、质检工作，受限空间作业、盲板抽堵作业公司级责任人。未认真履行职责，对车间私自更改工艺、违章进入空间作业等监督检查不力，未及时制止违章进入受限空间作业。对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

3.王科学，海明化工总经理，安全意识淡薄，未认真履行安全生产工作职责，未组织制定完善企业安全管理制度，未制止违章指挥、违章作业和擅自变更工艺行为。在事故发生后，签署虚假《受限空间作业安全管理制度》、《抽堵盲板作业安全管理制度》等安全生产规章制度。对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）建议给予党纪政纪处分及行政处罚人员

1.魏宏强，中共党员，海明化工双氧水车间技术专工。参与违规更改氢化塔工艺及设备、设施。对事故发生负有重要责任，建议给予党内警告处分，由沾化区安监局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款第一项对其处1万元罚款。

2.孟维政，中共党员，海明化工电仪设备科科长，负责设备、设施维护保养和检修管理工作。未按照规定组织对氢化塔相关设施设备进行经常性维护、保养，致使设施设备存在缺陷。对事故发生负有重要责任，建议给予党内警告处分，由沾化区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款第一项对其处5000元罚款。

3.牛玉龙，海明化工安全环保科副科长，负责公司的安全培训教育、安全检查等工作。组织安全培训工作不力，隐患排查治理不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未发现和制止违章指挥、违章作业行为。参与提供虚假《受限空间作业安全管理制度》、《抽堵盲板作业安全管理制度》等安全生产规章制度。对事故发生负有重要责任，建议滨州市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，撤销安全生产管理人员安全资格证书，由沾化区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款第六项对其处5000元罚款。

4.孙波，中共党员，海明化工安全环保科科长，负责海明化工安全科全面工作。组织隐患排查治理不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未发现和制止违章指挥、违章作业行为。参与提供虚假《受限空间作业安全管理制度》、《抽堵盲板作业安全管理制度》等安全生产规章制度。对事故发生负有重要责任，建议给予党内严重警告处分，由滨州市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，撤销安全生产管理人员安全资格证书，由沾化区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款第六项对其处6000元罚款。

5.罗怀玉，中共党员，润兴公司总经理兼海明化工董事长。对本单位安全责任制落实不到位，安全生产规章制度不完善，企业安全管理混乱等问题失察，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。建议由沾化区安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.何永，中共党员，润兴公司董事长。对海明化工安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、安全隐患排查治理不彻底等失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

7.马春阳，中共党员，沾化经济开发区安监大队大队长。对海明化工安全责任不落实、安全生产规章制度不完善、安全管理混乱等问题监督检查不到位，督促企业隐患排查治理工作不彻底。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

8.王东山，中共党员，沾化经济开发区经济发展局副局长，负责园区安全生产工作。对安监大队相关人员履行监管职责情况监督检查不到位；对企业安全管理混乱问题未及时采取有效监管措施。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

9.季海防，中共党员，沾化经济开发区党工委委员（正科级）、党政办公室主任，沾化经济开发区安委会副主任、安委会办公室主任，负责园区的安全生产工作。对海明化工安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、隐患排查治理工作不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

10.任科，中共党员，沾化区安监局危化监管室主任。督促指导危化品生产企业开展隐患排查治理工作不力；对企业安全管理混乱的问题未及时采取有效监管措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

（四）相关行政处罚及问责建议

1.建议依据《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第四十三条，由滨州市安监局暂扣海明化工《安全生产许可证》。

2.建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五款规定，由滨州市安监局对海明化工处以100万元的罚款。

3.马景刚，中共党员，沾化区安监局党组书记、局长，分管危化品安全监管工作。督促指导辖区内企业履行安全生产主体责任不到位，对事故发生负有一定领导责任，建议责令其向沾化区委、区政府作出深刻检查，由沾化区委、区政府主要领导对其诫勉谈话。

4.张树彬，中共党员，沾化经济开发区党工委委员、管委会副主任（副处级）、经济发展局局长。安排督促所辖单位、企业加强安全生产管理工作不到位，对事故发生负有一定领导责任，建议责令其向沾化区委、区政府作出深刻检查，由沾化区委、区政府主要领导对其诫勉谈话。

5.王守泽，中共党员，沾化区政府党组成员、副区长、城北工业园党工委书记。督促有关部门履行安全监管职责不到位，对事故发生负有一定领导责任，建议责令其向沾化区委、区政府作出深刻检查，由沾化区委、区政府主要领导对其诫勉谈话。

6.建议责成沾化区经济开发区管委会、沾化区安监局向沾化区委、区政府作出深刻检查。

7.建议责成沾化区委、区政府向滨州市委、市政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

针对事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工危化品行业安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下建议措施：

（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实

化工危化品企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，正确处理安全和效益的关系。真正落实各级安全责任制，主要负责人承担起安全生产的法定职责，亲自研究部署安全生产工作，切实落实安全生产组织领导机构，稳定安全管理队伍。集团公司（总部）应定期研究下属企业的安全生产问题，并经常督查检查企业的安全生产工作。按照安全生产精细化管理要求，建立健全并落实“网格化、实名制、一口清”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）强化企业安全生产基础工作

一是加强特殊作业管理，杜绝“三违”现象。化工企业应认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任。认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业，严禁未经审批进行特殊作业。进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报。二是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理。三是建立健全变更管理制度。严格执行变更程序，变更实施前应组织进行全面的风险评估，并采取相应的防范措施，组织对相关人员进行变更管理专项培训。四是加强教育培训，强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级安全教育培训体系，制定切实可行的安全教育培训制度，注重培训的效果。

（三）切实强化政府的安全监管责任

各级政府及经济开发区、化工园区要认真落实属地监管责任，不断强化和创新安全生产监管措施，综合运用法律、经济和行政手段，不断增强安全生产保障能力。针对本地区化工行业快速发展的实际，加强规划控制，强化安全监管力量。认真组织开展隐患排查治理，加大对企业安全监管和执法力度。积极推进各级各部门开展“专家查隐患”活动，引导社会技术服务机构积极参与安全生产工作。制定和完善本地区危险化学品事故应急预案，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。

（四）切实落实行业安全监管责任

坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，认真落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管职责，加大隐患排查治理力度。经信部门要加强对化工（危化品）行业管理，制定完善化工行业发展规划，强化对化工（危化品）行业安全生产工作的指导。质监部门要进一步加强对特种设备及其安全附件的管理，强化特种设备安全管理教育培训，切实提高企业从业人员管理、操作特种设备能力。安监部门要加强对企业的安全监管，确保企业符合安全生产条件。

山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故调查组