病历书写规范归纳总结

第一篇：病历书写规范归纳总结

病历书写规范有关要求及重点归纳总结

目录

一、基本要求

1、一般要求

2、对书写时间的要求

3、对病历中签字的要求

二、病历书写格式与内容要求

1、入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1)下病危医嘱

2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3)下会诊医嘱 4)下手术医嘱 5)下输血医嘱

6)下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容要求

三、首页填写要求

四、病历排列顺序

五、病历质量评定标准

六、病历中需使用红笔处

一、基本要求

1、一般要求

1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论

9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写

12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录：出院后24小时内完成

16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操

作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写

18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长

期医嘱内

19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效 20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）

21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写

23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

3、对病历中签字的要求

1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。

2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。

4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。

5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。

6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上

修改应在72小时内完成。

8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。

12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。

13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。

14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。

15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。

16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。

17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。

19）院感表由经治医师填写并签名。

20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由

麻醉医师签名并填写日期。

21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。

23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。

25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。

26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。27）出院记录主治医师或以上人员审签。手术风险评估表 医患沟通记录 术后病人交接记录

二、病历书写格式与内容

1、入院记录

1)主诉：① 指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。

② 导致第一诊断。

③ 不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。④ 简明扼要、重点突出，不能超过20字。

2)现病史：① 围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及

其变化的经过和诊疗情况。

② 起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

③ 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。

④ 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体

征）亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

⑥发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。对患者提供的药名需加引号（“”）以示区别。

⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描述。

⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等

的变化。

3)既往史：按表格要求填写，不得遗漏。食物或药物过敏史。

4)个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。

6)体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。

7)专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。8)辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。入院24小时后检查不包括在内。

9)诊断：以ICD—10名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。

2、病程记录

1)首次病程记录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。

2)日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级--二级护理），至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。

3)病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要诊疗措施变更（包括医嘱）各项检查（包括辅助检查内容、会诊等）及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委托书。病人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。

4)上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是首次查房更要详细，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。可分为主治医师查房，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。5)手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。6)查房记录 模板中

主治医师查房记录 04年省版P123 首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等

日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：

内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，而且有一定深度）讲义中

23）查房记录时间、患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任查48小时内首次查房）--自行规定

24）手术安全检查记录 由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。最后：手术风险评估表

医患沟通记录

术后病人交接记录

3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求

医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1）下病危医嘱：

①书写一式三份病危通知单，家属签名。一份给家属、一份送医务科、一份留存贴于辅助检查粘贴单上。（需制定新版病危通知单）

②有抢救记录，抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写上抢救记录字样。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。③有危重病讨论记录。

④参加抢救者要求主治医师以上医师参与。（三级医院要求）⑤在登记本上记录。

⑥最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。⑦抢救成功与否要在首页照实填写。

2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱：

①用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。

②必须要有有创性诊断治疗操作同意书（包括内外科），并有病人签名或授权委托书，写明可能出现的并发症和风险。

③病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及处理情况（包括操作步骤），应特别注意观察操作中操作后患者有何不良反应及交待患者须知。④每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。3）下会诊医嘱：

①所有会诊必须有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、主要实验室和器械检查、拟诊疾病、申请会诊理由和目的，申请医师签名，住院总或主治医师审签。下联由被邀科室医师书写，包括了解病情、体征、有关各种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师签名。②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。③请外院会诊报医务科登记，必须有科主任审签。

④急会诊要求以最快速度赶到及时会诊，不超过10分钟。急诊及病房急会诊需住院总以上医师担任，普通会诊在24小时完成（三甲要求），可由住院总医师参加会诊。4）下手术医嘱：

1.红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查看患者相关情况），并有术前小结专用单。由主治医师以上审签。2.用红墨水笔在日期后适中位置写上术后首次病程记录（病程录中）。3.以上书写内容要求见2004年省病历书写规范、卫生部2010年3月1日执行的新规范。

4.手术记录单。

5.术前有患者手术知情同意书并签名或授权委托书。要注明术中或术后可能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者签名。

6.术前有患者麻醉和镇痛知情同意书并签名或授权委托书。包括麻醉中拟行有创操作、监测、麻醉风险等。

7.麻醉术前访视记录。可另立单页或在病程记录中记录。术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。8.麻醉术后访视记录。

9.麻醉记录单。一式两份，上联科内存档，下联归入病历

10.手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。11.体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规范的手术清点记录）。

12.术中改变术式、手术方案必须征得家属同意签名后方可实施。

13.二级（类）及以上手术术前必须有术前病例讨论记录、登记。

二、三级（类）手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科讨论。在讨论记录本上详细记录，有时间、地点、人员、主持人，每人发言情况。在病程录上记录讨论结论性内容。

14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在手术记录上。

15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去向。16.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。5）下输血医嘱：

①输血当日有单独记录，内容包括输血指征（适应症），输血成分、量、输血前

有关检查结果，输血风险以及可能产生的不良后果，输血中、输血结束后有何反应。

②输血前要有血型检查申请单（放在血库或检验科）（需制定血型检查申请单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。

③患者签输注血液、血制品知情同意书或有授权委托书。项目填写齐全，特别是输血前有关检查结果（院感8项）。

④开一次医嘱，有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程记录。

6）下介入、导管置入等医嘱

①用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。②同手术前、术后病程记录格式。

③操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时可能出现的不良后果及风险。

④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反应。⑤有患者签名的知情同意书或授权委托书。⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实施。⑦在首页背面及院总表上做一次填一次。

4、医嘱记录

1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

2）医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即第三个字上）重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明日期，时间并签名。

3）若有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。

4）若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“¨”标记。

5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线，表示停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并签名。

6）长期医嘱单超过两张应及时整理，仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客，然后按时间先后抄录各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师签名。

5、出院记录

1)病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。2)有出院医嘱。

3)出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。

4)出院记录内容，主要是住院诊治过程，做过何种重大检查，手术方式，主要用药情况，治疗效果，出院医嘱包括出院带药，每种药名、剂量、用法和天数，向患者本人或家属交代注意事项，随访或复诊时间要明确，康复指导意见明确。

5)由经治医师完成出院记录，主治医师或以上人员审签。

6、院感表

要求入院后24小时内填写楣栏并签名，有“易感因素”、“侵袭性操作”须及时在表中“□”内打“√”。侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切开，各种穿

刺，静脉切开等，非手术伤口类型不填，所有操作都要填入。

7、其他内容

1）要求书写病例不能刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页标识，各种医疗文书按规定排列。

2）编页序：①医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查粘贴单排列页序②护士排列体温单，各种有关护理记录单页序③整份病历页码及总页码由病案室排列。

三、首页填写要求

卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》规定书写

1、凡栏目中有“□”的应当在“□”内填入适当数字，栏目中没有可填内容，填写“-”，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。抢救“_”次，成功“_”次，若未进行抢救均填“0”，若抢救数次，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。输血栏中未输用“--”。

2、入院诊断：指病人住院后，主治医师首次查房所确定的诊断。

3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准性。

5、疾病诊断按ICD—10分类编码。

6、手术、操作编码，指ICD—9—CM3的编码。

共123空格（住院费用栏20）医疗信息103空格

四、病历排列顺序，编页

1、住院病历排列顺序

1)体温单（逆序）编页由护理部书写。

2)医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。3)入院记录或专科入院记录（顺序，下同）编页由医师写。4)入院病历。

5)病程记录（包括首次病程记录，日常病程记录，转科及接收记录，阶段小结，交接班记录，术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医师查房记录，病例讨论记录等）（编页由医师写）

6)特殊诊疗记录单（术前小结，各类知情同意告知书，麻醉记录，手术记录，手术安全检查记录即手术清点记录，手术护理记录等）。7)会诊单。

8)危重患者护理记录。（编页由护理部写）。9)检验报告单（编页由医师写）10)其他检查报告单（编页由医师写）

与病历纸等大小的检查报告单（编页 由医师写）、依日期顺序（编页 由医师写）。11)12)13)14)15)医院感染发生调查表。住院病历质量评定表。出院记录。病历首页 门诊病历。

16)17)18)是医生增加的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。是护理部增加的护理表格，均放在护理记录内。以往住院病历。

2、归档病历排列顺序（编页同住院现病历）1)病历首页

2)出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）3)入院记录或专科入院记录 4)入院病历（一般不归档）

5)病程记录（内容与住院现病历要求一致）6)特殊诊疗记录单（内容与住院现病历要求一致）7)会诊单

8)危重症护理记录（顺序）9)检验报告单 10)11)12)13)14)15)其他检验报告单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）体温单（顺序）医院感染发生调查表 住院病历质量评定表 死亡病人门诊病历

编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应注明该份病历 总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号

五、病历质量评定标准

1、每份出院归档病历质控标准为100分，质控结果≥85分为甲级病历，大于70分而小于85分为乙级病历；≦70分为丙级病历，甲乙级病历为合格病历。丙级病历为不合格病历，住院病历参照归档病历评分，门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果≧8分为合格病历。

2、有下列情况之一，即为丙级病历： 1)死亡病历无死亡讨论。

2)无出院录，入院录，病程记录，危重病人抢救记录。3)无医嘱单

4)一类（级）及一类（级）以上手术无术前小结，手术记录单。

5)一类（级）及一类（级）以上无麻醉记录单，（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品等记表。6)病危患者无特护记录单。

7)病历记录有误而导致严重差错事故。

六、病历中需使用红笔处：

1、凡药物过敏，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。

2、合法执业医师对病历修改、签名和日期一律用红笔。

3、上级医师应用红笔修正诊断，在其下方签名、注明日期。

4、医嘱需要取消时，用红笔在第二个字后第三个字上重叠书写“取消”字样，临时医嘱随后用红笔注明取消日期、时间并签名。

5、转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画以红横线表示停止执行以上医嘱。

6、上级医师查房记录，应在记录日期和时间后用红笔或印章注明哪一级医师查

房。

7、抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红笔书写。

8、特殊诊疗项目不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明项目名称。

9、病程记录中的“术前小结”，不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术前小结”。

10、术后病程记录不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术后病程记录”。

11、死亡记录（出院记录改）另立专页，在横行适中位置用红笔标明“死亡记录”。

12、异常检验报告单在左上角用红笔注明检查项目。

13、死亡病例一律用红笔填写出院记录，并在出院时情况栏内写明死亡原因及尸检结果。

14、凡需要做皮试的药物，操作护士需用红笔注明皮试结果、批号并签名（处方上）。

15、病历首页用红笔：死亡病历；过敏药物。

护理分级护理原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据

患者情况变化进行动态调整。

特级护理：1.病情病危，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2.重症监护患者

3.各种复杂或大手术后的患者 4.严重创伤或大面积烧伤的患者

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6.使用连续性肾脏替代治疗（CRRT),并需要严密监护生命体征的患者

7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。一级护理:1.病情趋向稳定的患者

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 二级护理：1.病情稳定仍需卧床的患者 2.生活部分自理患者

三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者 2.生活完全自理且处于康复期的患者

第二篇：病历书写规范

名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9

病历书写规范

一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定

（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。

具有病历书写权限的人员有：

1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。

（三）权责

1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9

2、本规程执行情况的监督部门为医务部。

3、本规程的解释由医务部负责。

4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。

5、本规程的改进由医务部负责。

（四）工作程序

1、门诊病历书写规范

（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。

（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。

2、急诊病历书写规范

（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。

（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。

（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。

3、住院病历书写规范（1）病历的书写。

①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。

②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。

③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。

④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。

⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。

⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。

⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。

1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。

3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。

4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。

5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。

7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

8）转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。

9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。

11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。（2）医嘱书写。

①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

②医嘱书写的基本要求。

1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。

3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

4）每行内容左端对齐。

5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。

6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。

8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。

10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。

12）医嘱一经开出，不得涂改。

13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。

（3）长期医嘱单。

①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。

②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

⑥重开医嘱。

1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。

2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。

（4）临时医嘱单。

①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。

②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。

③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。

④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

⑤临时医嘱书写注意事项。1）每个检验或检查项目单独一行。

2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。

3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。4）临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。

5）出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。（5）医嘱的质量评价

①字迹清楚，用词准确，无涂改。②长期医嘱和临时医嘱区分明确。

③各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。④无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规）。⑤无中英文混用（如吸O2，正规RI）。⑥医师和护士签名清晰可辨。

4、辅助检查（1）辅助检查申请单

①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。

②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。(2)辅助检查报告单

辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。

①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1）申请单和报告单项目填写齐全。

2）申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。

3）申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。4）临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。

5）配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。

6）检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。参考文件

„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010年7月1日版）、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010年5月1日版）

„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部

修订后重新生效日期：2012年10月15日

第三篇：病历书写规范

2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；

⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；

⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；

⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；

⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.住院病历包括哪些内容？

答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。

3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？

答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。

4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间，一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。

要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。

5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？

答：内容： 起病情况（1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度，避免漏诊、误诊。

病症（1）特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3）慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。

诊治经过（1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。

鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。

6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？

答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数

初潮年龄

经期相隔天数

闭经年龄或末次月经日期

家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。

7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。

⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部(肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。

⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。

⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度

一致，不是“两肺”呼吸动度一致。

⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。⑶、检查项目分项、分行记录。

⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？

答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。

⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。

⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在

与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。

⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。

9.有关医师签名的要求有哪些？ 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。

⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。

⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。

⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。

10.首次病程记录的内容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。

要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。（2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。

要求： 诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。（3）、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。

要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。11.日常病程记录的内容和要求有哪些？

答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？

答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。

内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。13.疑难病例讨论记录的内容和要求？ 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。

14.抢救记录的内容和要求？

答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。

内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。15.会诊记录的内容和要求？ 答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？

答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

17.手术相关记录的内容和要求？ 答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）

（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况 ；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。

（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。

要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）

（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。

（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。（10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？

答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。

日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。

上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。

抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。

阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。

常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

第四篇：病历书写规范

病历书写规范——转科及接收记录的书写要求

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。

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第五篇：病历书写规范

牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范

一、总体框架：

页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38； 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）

若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定

所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；

5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）

6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录； 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：

插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：

1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）

2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：

1.病例特点： 1）.女性，78岁。

2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：

4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。

5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：

CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；

四、日常病程记录：

1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；

2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；

病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；

五、入院记录：

1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）

2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；

个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；

4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；

入院诊断：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼结膜炎 5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。

住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；段

科主任：周跃军

医师：陈重林 落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，