永德县人民医院感染管理科的日常工作

第一篇：永德县人民医院感染管理科的日常工作

永德县人民医院

医院感染管理办公室的日常工作

我科按照《医院感染管理办法》和感染管理科的岗位职责要求，在院领导和医院感染管理委员会的指导下具体开展了如下工作：

一、对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导：

1．卫生部不断加强医院感染管理工作，不断有新的规范颁布，这就要求我们专职人员不断地学习和参加培训，提高业务素质，然后贯彻落实好各项措施。具体包括制定全院性医院感染管理各项规章制度（核心制度+一般制度），并根据新的标准不断更新和督促实施。

2．按规范和上级要求制定各临床医技科室和重点部门如手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科、新生儿病房等考核标准，对照考核标准每周不定期抽查重点部门、每季度进行一次全院性全面检查指导，并针对存在问题提出反馈包括合理化改进建议，然后复查，确保整改落实到位，做到医院感染管理质量持续改进。

二、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。具体开展了如下监测：

1．全面综合性监测

⑴日常监测（前瞻）：每周三次至全院各科室进行医院感染病例调查，做好信息登记和消毒隔离指导工作。

⑵消毒灭菌效果监测：熟悉各项监测方法，对使用中的消毒剂、灭菌剂每月进行生物监测。对各科室的灭菌器每周进行生物监测、对消毒灭菌物品每月进行生物监测。

⑶环境卫生学监测：对全院各个重点部门的物表、空气、手、消毒内镜、无菌物品、压力蒸汽灭菌锅等进行生物监测，每月采取样本约50多个，并查看采样结果，不合格者进行原因分析、整改、重新采样直至合格。

2．目标性监测

（1）手术部位感染监测：培训，软件已经安装好，实行统一监测上报，感染管理科需要收集相关手术病人的信息，每天评估病人切口情况，填表录入上报质控中心（我院暂无开展）。

（2）医务人员针刺伤：开展了针刺伤等职业暴露的监测，对医务人员针刺伤进行登记、跟踪、指导用药。

（3）抗菌药物使用、细菌耐药性监测（逐渐实施）：已制定了多重耐药菌监测制度，要求细菌室发现多重耐药菌感染病例及时通知相关科室和感染管理科，我们及时前往科室现场进行消毒隔离指导。

三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。统计学指标如下：

1．每月报表包括：每月根据收集信息完成考核汇总表、隔离消毒检查表、院内感染汇总表、院内感染漏报率汇总表、感染病例菌检率、抗生素使用率统计等报表。

2．每季度上报报表：每季度根据收集信息完成各科室感染部位分布汇总、各类疾病医院感染部位分布、手术切口感染率、医院感染

病原体感染部位分布、医院感染病原微生物耐药率分析表、各临床科室医院感染率、漏报率、漏检率、抗菌素使用率等报表。

3．动态监控（有无感染爆发、流行迹象及相应的管理措施；病原学特点；重点部门重点部位调查分析状况等）相关数据。

四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导

1．掌握清洁、消毒灭菌与隔离的基本原则和方法并指导临床如隔离措施、隔离分类标识等等。

2．掌握无菌技术操作规程，督查指导临床。

3．掌握医疗废物管理方法和医疗废物处置流程，指导相关科室。

五、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导

1．熟悉标准预防、三级防护的内容和措施包括生物安全防护、艾滋病职业暴露防护等。查看各科室的防护用品的备用使用情况，并给予指导。

2．制定了医务人员发生职业暴露时的处理流程与措施。

六、对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

1．组织了医务人员学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染。

2．制订了医院感染暴发应急预案，做好突发事件应对措施并做

好培训。要求临床医生及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。出现医院感染流行趋势时，要求所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和相关职能科室等部门，医院感染管理科于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。

3．按照规定时间逐级上报，不得隐瞒。

七、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作，培训对象包括：

1．医院感染管理委员会成员

2．感染管理专职人员、感染管理监控小组成员 3．一般医务人员

4．新上岗/实习生/进修生岗前培训 5．工人

每年制定培训计划，每季度有培训任务，培训相关关医院感染管理方面的知识。形式多样如“手卫生宣传周”、黑板报、宣传海报、电子屏幕、ppt讲课、视频宣传片等等。

八、参与抗菌药物临床应用的管理工作

1．参与临床抗菌药物使用的统计工作，统计上报，定期分析、每月汇总，每季度上报。

2．参与医院药事管理委员会组织的抗菌药物临床应用调查工作。

九、对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会

1．要求专职采购部门对所采购的消毒灭菌药械审核相关批件，统一采购具有相关部门批准证件的产品。

2．深入使用科室，检查使用前保管、检查使用、使用后处理等。每季度一次抽查，有相关登记表格。

十、完成医院感染管理委员会和医疗机构负责人交办的其他工作 1．制定医院感染管理委员会工作计划、组织实施，及时总结。定时组织召开医院感染管理委员会全体成员会议，提出会议内容和议题。定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

2．研究并确定本院医院感染管理工作年计划，并对计划实施进行考核评价。

3．积极配合医院的中心工作和协助其他职能科室做好相关工作。4．及时应对公共卫生突发事件。

永德县人民医院感染管理科 二〇一三年六月十七日

第二篇：感染管理科护士范文

感染管理科护士

1.负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记，并整理汇总上报。2.执行各项医院感染管理制度，检查督导各科室的消毒隔离措施，分析存在问题，提出整改措施。

3.发现医院感染流行疫情时，配合相关人员进行流行病学调查，协助各科室建立控制流行的方案。

4.掌握各项消毒灭菌措施效果检测的实验方法，定期对医院环境进行监测。

5.及时提供各科室消毒灭菌质量监控信息，对全院消毒灭菌工作进行管理。

6.学习医院感染管理的新理论、新知识，定期组织医院感染知识和技能的培训与考核。

第三篇：2016感染管理科年终总结

2016年感染管理科年终总结

2016年在院领导的正确领导和各科室的大力配合下，感染管理科凭借着质量第一、病人第一、预防第一的理念，常规依托护理部、医务科等科室全面开展医院感染各项工作，狠抓落实、注重细节、抓住关键环节，深入学习和贯彻医院感染各种法律法规，强化院内感染各项制度、措施，加强医院感染质量控制与持续改进，使院内感染预防系统化、规范化、措施化，进一步预防和控制医院感染的发生。现将工作总结如下：

一、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制

2016年感染管理科在院领导及感染管理委员会的领导下，进一步规范了医院感染控制工作及各项制度的落实，加强医院感染知识的培训，根据院感质控组要求每月制定工作安排，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，并进行针对性的检查督导，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，进行原因分析、总结，提出改进措施，并通过信息月报向全院医务人员及时通报医院感染情况动态，形成了医院感染管理各司其职、各尽其责的标准、考核、奖惩为一体的有序的管理运作机制。

二、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境

1、采集临床感染病例，统计每月医院感染发生率，感染部位及感染病例漏报情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。全年总出院病人数 5540例，医院感染病例 32例，医院感染发病率为 0.6 %。内二科6例；内一科4例；针灸科15例；耳鼻喉科2例；肛肠科1例；外科3例；产科1例。下呼吸道感染17例；导尿管相关泌尿系统感染8例；泌尿系感染3例；手术切口感染3例；胃肠道感染1例。全年我院I类切口手术共422例，手术部位感染2例，I类切口手术部位感染率0.5%。

全年共抽查出院病历4320例，发现医院感染漏报病例1例，漏报率为3.1 %。

2、环境卫生学监测：监测对象以重点部门为主，每月对无菌物品及血透用水进行监测，每季度对空气、物体表面、工作人员的手等标本进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过信息月报反馈给各科室。医院环境卫生学监测情况：全年共监测空气、物体表面、医务人员手表面情况共227份，合格数226份，合格率99.6%。其中空气69份，合格数69份，合格率100%;物体表面80份，合格80份，合格率100%;医务人员手表面78份，采集的对象主要是医生、护士、实习生、进修人员，合格数77份，合格率98.7%。消毒液52份，合格52份，合格率100%。无菌物品74份，合格74份，合格率100%。血透用水164份，合格164份，合格率100%。

3、紫外线强度监测：我科根据《医院空气净化管理规范》要求，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行监测，全年共监测紫外线灯管446盏，强度≥70uw/cm2以上418盏，合格率为93.7%，对不合格紫外线灯管联系后勤部门立即更换后重新进行监测，结果全部合格。

4、一次性使用无菌医疗用品监测：为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科从临床科室采样，到物质库房索证，对其使用进行常规督查及定期抽查。本抽查洁芙柔免洗手消毒凝胶、疝修补补片、3M压力蒸汽灭菌包内化学指示卡（爬行式）等物品，发现个别产品授权委托书过期、医疗器械注册证与实际产品不符、经营企业经营许可期限过期、批次检验报告不全等现象，根据存在问题要求药库主任立即整改，对不合格产品或证件不全产品不得进入临床使用，保证医疗安全。

5、根据全国医院感染监控管理培训基地、全国医院感染监测网2016年工作计划，贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》以及《医院管理评价指南》的要求，我科针对本院9月28日0点至24点期间内住院病人的感染（包括社区感染和医院感染）及相关情况进行横断面调查，调查前对参与调查人员进行相关知识培训。并于10月份完成了相关数据的录入工作，共录入病例总数 103 份； 其中感染病例 17 份；感染记录 17 条；病原体记录 2 条。实查率100%。

6、重点部位的医院感染监测管理：根据市质控中心监测要求，我院于2016年继续开展手术部位感染病例监测，本我院I类切口手术共422例，手术部位感染2例，I类切口手术部位感染率0.5%。监测留置导尿管病人例次887例，导尿管留置日数1707日，发生导尿管相关泌尿系统感染8例，导尿管相关泌尿系统感染发生率4.7‰；全年我院无呼吸机使用及中心静脉插管病人。

7、开展了多重耐药菌的监测：感染科对全院医务人员进行多重耐药菌知识的培训，及时了解致病菌检测结果, 如发现多重耐药菌感染，查明所住科室，通知科室主任、护士长进行隔离措施的指导，并不定期进行检查，以确保防控措施落实到位，避免多重耐药菌在院内暴发。全年全院细菌培养送检标本共145份，检出多重耐药菌19例，多重耐药菌发现率0.34%。

四、手卫生管理 根据《医务人员手卫生规范》，加强医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高手卫生意识。并通过定期或不定期对各科室工作人员的手卫生情况进行抽样、监测及考核，随机提问手卫生相关知识，抽查洗手正确性，不断增强医务人员执行手卫生制度与规范的自觉性。

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，协助医务科、药剂科做好合理应用抗菌药物监督管理工作，定期对临床科室抗菌药物应用情况进行检查督导,使我院I类切口手术预防应用抗菌药物使用率为13.3%。每个月汇总各科抗菌药物使用率、病原学送检率、特殊性使用抗菌药物标本送检率；清洁手术用药情况等情况，于每月15号之前将抗生素应用监测数据进行网络直报；并每月向全院通报结果。

六、加强医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，重点加强日常对医疗废物收集、转运和处置工作的督导，使医疗废物在产生科室做到分类收集，规范包装，标识清楚，医疗废物收集专职人员按时密闭转送，并随时下科室检查此类制度的落实情况，发现问题，及时反馈整改，确保医疗废物管理的有效性。

七、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识

结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。通过培训把一些新观念、新思想吸引了进来，提高了医务人员的感控意识和感染知识，增强大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防、控制医院感染水平，使医院感染工作规范化。

八、2017重点工作安排

1、进一步推进天津市医疗机构手卫生和安全注射专项工作实施方案（2016-2018）在我院的实施，完成阶段性的手卫生和安全注射的目标，提高医院感染整体防控水平，避免医院感染暴发事件的发生。

2、继续努力争取实现灭菌物品的完整下收下送工作，能高压灭菌的手术器械必须高压灭菌，腹腔内镜等采用低温等离子灭菌，灭菌合格率为100%，杜绝高危物品采取浸泡消毒。

3、继续加强对多重耐药菌的监测管理，特别是重点科室、高危人群的监测和控制，建立符合我院实际的SOP；

4、加强与医务科的协作，进一步提高各临床科室对病原微生物的送检率，争取达标。

5、加强抗菌药物的监管，使得临床抗菌药物的使用更加趋于合理化和规范化，减少多重耐药菌的产生。

6、配合做好医院新建中的医院感染防控工作。

医院感染工作涉及多学科、多部门，并且贯穿于医疗活动的整个过程，因此在2017年工作中，医院感染工作更需要得到院领导及广大医务人员的广泛支持，营造“人人参与、共同关注”的感染文化，共同把我院感染管理工作深入开展下去，保证医疗安全，提升医疗质量，使医院感染工作再上一个新台阶。

感染管理科 2016.12.31

第四篇：感染管理科

附件1 医院感染管理质量控制指标（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100% 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100% 意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。

计算公式：

多重耐药菌感染发现率= ×100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。

五、多重耐药菌感染检出率

定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。计算公式：

多重耐药菌感染检出率= ×100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。

六、医务人员手卫生依从率

定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

计算公式：

医务人员手卫生依从率= ×100% 意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。

七、住院患者抗菌药物使用率

定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

住院患者抗菌药物使用率= ×100% 意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。

八、抗菌药物治疗前病原学送检率

定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

计算公式：

抗菌药物治疗前病原学送检率= ×100% 意义：反映抗菌药物使用的规范性。

九、I类切口手术部位感染率

定义：I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。

计算公式：

I类切口手术部位感染率= ×100% 意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。

十、I类切口手术抗菌药物预防使用率

定义：I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。

计算公式：

I类切口手术抗菌药物预防使用率= ×100% 意义：反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。

十一、血管内导管相关血流感染发病率

定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。

计算公式：

血管内导管相关血流感染发病率= ×1000‰

意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。

十二、呼吸机相关肺炎发病率 定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。

计算公式：

呼吸机相关肺炎发病率= ×1000‰

意义：反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。

十三、导尿管相关泌尿系感染发病率

定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。

计算公式： = ×1000‰

意义：反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。

附件2 重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。

计算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。

二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。

三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

计算公式： = ×100% 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

计算公式： = ×100% 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

计算公式： = ×100% 意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。

六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。

计算公式： = ×100% 意义：反映ICU患者DVT的预防情况。

七、ICU患者预计病死率

定义：通过患者疾病危重程度（APACHEⅡ评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603（仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。

计算公式：

ICU患者预计病死率= ×100% 意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。

八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。

计算公式：

ICU患者标化病死指数= ×100% 意义：反映ICU整体诊疗水平。

九、ICU非计划气管插管拔管率

定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。

计算公式：

ICU非计划气管插管拔管率= ×100% 意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。

十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。

计算公式： = ×100% 意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。

十一、非计划转入ICU率 定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。

计算公式：

非计划转入ICU率= ×100% 意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十二、转出ICU后48h内重返率

定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。

计算公式：

转出ICU后48h内重返率= ×100% 意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。

计算公式： = ×1000‰

意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。

十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留臵总天数的比例。单位：例/千导管日。

计算公式： = ×1000‰

意义：反映ICU感控、血管内导管留臵及管理能力。

十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留臵总天数的比例。单位：例/千导尿管日。

计算公式： = ×1000‰

意义：反映ICU感控、导尿管留臵及管理能力。

注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。

附件3 麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）

一、麻醉科医患比

定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。

计算公式：麻醉科医患比= ×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

二、各ASA分级麻醉患者比例

定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。

计算公式：各ASA分级麻醉患者比例= ×100% 意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

三、急诊非择期麻醉比例

定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式： 急诊非择期麻醉比例= ×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

四、各类麻醉方式比例

定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。

计算公式：

各类麻醉方式比例= ×100% 意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

注：麻醉方式分为5类：

（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；

（三）非插管全麻；

（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；

（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。

五、麻醉开始后手术取消率

定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。

计算公式：

麻醉开始后手术取消率= ×1000‰

意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率

定义：入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。计算公式：= ×1000‰

意义：体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

七、PACU入室低体温率

定义：PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃。PACU入室低体温率，是指PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例。体温测量的方式推荐为红外耳温枪。

计算公式：PACU入室低体温率= ×100% 意义：反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。

八、非计划转入ICU率

定义：非计划转入ICU是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率，是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。

计算公式：

非计划转入ICU率= ×100% 意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

九、非计划二次气管插管率

定义：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术。非计划二次气管插管率，是指非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例。

计算公式：

非计划二次气管插管率= ×100% 意义：非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管,是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。

十、麻醉开始后24小时内死亡率

定义：麻醉开始后24小时内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。计算公式：

麻醉开始后24小时内死亡率= ×100% 意义：麻醉开始后24小时内死亡与患者本身病情轻重、手术质量和麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十一、麻醉开始后24小时内心跳骤停率

定义：麻醉开始后24小时内心跳骤停是指麻醉开始后24小时内非医疗目的的心脏停跳。麻醉开始后24小时内心跳骤停率，是指麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者心跳骤停原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。

计算公式： = ×100% 意义：麻醉开始后24小时内心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十二、术中自体血输注率

定义：麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数的比例。

计算公式：

术中自体血输注率= ×100% 意义：自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。

十三、麻醉期间严重过敏反应发生率

定义：严重过敏反应是指发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要使用肾上腺素治疗的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应是指麻醉期间各种原因导致的严重过敏反应。麻醉期间严重过敏反应发生率，是指麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例。

计算公式：

= ×1000‰

意义：麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十四、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率

定义：椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。椎管内麻醉后严重神经并发症发生率，是指椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例。

计算公式：

= ×1000‰

意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

十五、中心静脉穿刺严重并发症发生率

定义：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、臵管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外科手段（含介入治疗）干预的并发症。中心静脉穿刺严重并发症发生率，是指中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例。

计算公式： = ×1000‰

意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

十六、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率

定义：全麻气管插管拔管后声音嘶哑，是指新发的、在拔管后72小时内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以及胸部手术等原因。全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率，是指全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全麻气管插管总例数的比例。

计算公式：= ×1000‰

意义：全麻气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

十七、麻醉后新发昏迷发生率

定义：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手术后没有苏醒，持续昏迷超过24小时；昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者。麻醉后新发昏迷发生率，是指麻醉后新发昏迷发生例数占同期麻醉总例数的比例。

计算公式：

麻醉后新发昏迷发生率= ×1000‰

意义：麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

附件4 急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）

一、急诊科医患比

定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。

计算公式：

急诊科医患比= ×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。

二、急诊科护患比

定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。

计算公式：

急诊科护患比= ×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。

三、急诊各级患者比例

定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。

计算公式：

急诊各级患者比例= ×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。

四、抢救室滞留时间中位数

定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：

抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 抢救室滞留时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数 注：n为急诊抢救室患者数，X为抢救室滞留时间。意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。

五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率 定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间在30分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。

计算公式： = ×100% = ×100% 意义：反映急诊绿色通道的效率。

六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率 定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间是指行急诊PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，从进入急诊科到开始PCI的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标是指在PCI时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间在90分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数占同期就诊时在PCI时间窗内应行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。

计算公式：

= ×100% = ×100% 意义：反映急诊绿色通道的效率。

七、急诊抢救室患者死亡率

定义：急诊抢救室患者死亡是指患者从进入急诊抢救室开始72小时内死亡（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）。急诊抢救室患者死亡率是指急诊抢救室患者死亡总数占同期急诊抢救室抢救患者总数的比例。

计算公式：

急诊抢救室患者死亡率= ×100% 意义：反映急危重症患者救治成功率。

八、急诊手术患者死亡率

定义：急诊手术患者死亡是指急诊患者接受急诊手术，术后1周内死亡，除外与手术无关的原发疾病引起的死亡。急诊手术患者死亡率是指急诊手术患者死亡总数占同期急诊手术患者总数的比例。

计算公式：

急诊手术患者死亡率= ×100% 意义：反映急诊手术救治成功率。

九、ROSC成功率

定义：ROSC（心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）成功是指急诊呼吸心脏骤停患者，心肺复苏术（CPR）后自主呼吸循环恢复超过24小时。ROSC成功率是指ROSC成功总例次数占同期急诊呼吸心脏骤停患者行心肺复苏术总例次数的比例。同一患者24小时内行多次心肺复苏术，记为“一例次”。

计算公式：

ROSC成功率= ×100% 意义：反映急诊心肺复苏成功率。

十、非计划重返抢救室率

定义：因相同或相关疾病，72小时内非计划重返急诊抢救室患者总数占同期离开急诊抢救室（出院或转其他区域）患者总数的比例。

计算公式：

非计划重返抢救室率= ×100% 意义：反映急诊医师对患者病情评估的准确性。

附件5

临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）

一、标本类型错误率

定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。

二、标本容器错误率

定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

三、标本采集量错误率

定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：

标本采集量错误率= ×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。

四、血培养污染率

定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。计算公式：

血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。

五、抗凝标本凝集率

定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。

计算公式：

抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。

六、检验前周转时间中位数

定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：

检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 检验前周转时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。

意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。

七、室内质控项目开展率

定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例。计算公式：

= ×100% 意义：反映实验室开展的检验项目中实施室内质控进行内部质量监测的覆盖度，是检验中的重要质量指标。

八、室内质控项目变异系数不合格率 定义：室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映实验室检验结果精密度，是检验中的重要质量指标。

九、室间质评项目参加率

定义：参加室间质评的检验项目数占同期特定机构（国家、省级等）已开展的室间质评项目总数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测的情况，是检验中的重要质量指标。

十、室间质评项目不合格率

定义：室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映实验室参加室间质评计划的合格情况，是检验中的重要质量指标。

十一、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）定义：执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例。

计算公式：= ×100% 意义：反映无室间质评计划的检验项目中实施实验室间比对的情况，是检验中的重要质量指标。

十二、实验室内周转时间中位数

定义：实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间（以分钟为单位）。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：

实验室内周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数

实验室内周转时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间。

意义：反映实验室工作效率，是实验室可控的检验中和检验后的重要质量指标。

十三、检验报告不正确率

定义：检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例。

计算公式：= ×100% 意义：反映实验室检验报告正确性，是检验后的重要质量指标。

十四、危急值通报率

定义：危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。

计算公式：= ×100% 意义：反映危急值通报情况，是检验后的重要质量指标。

十五、危急值通报及时率

定义：危急值通报时间（从结果确认到与临床医生交流的时间）符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例。

计算公式：= ×100% 意义：反映危急值通报是否及时，是检验后的重要质量指标。

附件6 病理专业医疗质量控制指标（2015年版）

一、每百张病床病理医师数

定义：平均每100张实际开放病床病理医师的数量。计算公式：

每百张病床病理医师数=

意义：反映病理医师资源配臵情况。

二、每百张病床病理技术人员数

定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百张病床病理技术人员数，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。

计算公式：

每百张病床病理技术人员数=

意义：反映病理技术人员资源配臵情况。

三、标本规范化固定率

定义：标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。标本规范化固定率是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

标本规范化固定率= ×100% 意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。

四、HE染色切片优良率

定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。

计算公式：

HE染色切片优良率= ×100% 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。

五、免疫组化染色切片优良率

定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：

免疫组化染色切片优良率= ×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。

六、术中快速病理诊断及时率

定义：在规定时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟内完成。

计算公式：= ×100%

意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。

七、组织病理诊断及时率

定义：在规定时间内，完成组织病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。规定时间是指穿刺、内窥镜钳取活检的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。

计算公式：

组织病理诊断及时率= ×100% 意义：反映病理科组织病理诊断及时率的重要指标。

八、细胞病理诊断及时率

定义：在规定时间内，完成细胞病理诊断报告的标本数占同期细胞病理诊断标本总数的比例。规定时间是指自接收标本起，≤2个工作日发出细胞病理诊断报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。

计算公式：

细胞病理诊断及时率= ×100% 意义：反映病理科细胞病理诊断及时率的重要指标。

九、各项分子病理检测室内质控合格率 定义：分子病理检测室内质控合格是指检测流程及结果达到行业标准要求。各项分子病理检测室内质控合格率，是指各项分子病理检测室内质控合格病例数占同期同种类型分子病理检测病例总数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映病理科分子病理诊断质量的重要指标。

十、免疫组化染色室间质评合格率

定义：免疫组化染色室间质评合格，是指参加省级以上病理质控中心组织的免疫组化染色室间质评，并达到合格标准。免疫组化染色室间质评合格率，是指免疫组化染色室间质评合格次数占同期免疫组化染色室间质评总次数的比例。

计算公式：

= ×100% 意义：反映病理科免疫组化染色质量的重要指标。

十一、各项分子病理室间质评合格率

定义：分子病理室间质评合格，是指参加省级以上病理质控中心组织的分子病理室间质评，并达到合格标准。各项分子病理室间质评合格率，是指各项分子病理室间质评合格次数占同期同种分子病理室间质评总次数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映病理科分子病理诊断质量的重要指标。

十二、细胞学病理诊断质控符合率

定义：细胞学原病理诊断与抽查质控诊断符合的标本数占同期抽查质控标本总数的比例。抽查标本数应占总阴性标本数至少5%。

计算公式： = ×100% 意义：反映病理科细胞学病理诊断质量的重要指标。

十三、术中快速诊断与石蜡诊断符合率 定义：术中快速诊断与石蜡诊断符合是指二者在良恶性病变的定性诊断方面一致。术中快速诊断与石蜡诊断符合率，是指术中快速诊断与石蜡诊断符合标本数占同期术中快速诊断标本总数的比例。

计算公式： = ×100% 意义：反映病理科术中快速诊断准确率的重要指标。

第五篇：2014人民医院质量管理科工作计划

2014人民医院质量管理科工作计划

1.进一步完善和丰富医疗质控管理工作内涵，积极组织创建系统配套的文件材料。贯彻在实际工作中应用，切实把我院质量管理工作，在实践中不断发展。

2、加强医院质量管理控制体系建设，充分发挥管理职能。督促各委员会，每年召开两次以上工作会议，分析和讨论工作中存在的问题，督促各委员会下设办公室，健全会议纪要和工作报告，落实整改意见。

3、规范各项质量管理制度并认真督导实施。（1）各职能部门将运行的检查标准、考核细则，报质量管理科存档，同时对检查标准、考核细则等有变更时，将批准稿件复印签字后，报质量管理科备案。

（2）医患关系办和相关职能部门，对有效投诉处理终结后，将处理情况记录表复印签字后，报质量管理科备案。（3）护理部将各科室配备的急救药品信息详单，将批准稿件复印签字后，报质量管理科备案。（4）经济核算办将运行的全院绩效考核和扣分标准方案，经院领导同意批准，稿件复印签字后，报质量管理科备案。

4、重点健全医疗、医技、护理各“专业技术标准”，“疾病诊疗规范”及“技术操作指南”。落实医疗、护理核心制度的工作，并协助职能科室组织实施与执行。

5、督促经济核算办及相关部门更新绩效考核内容，督促职能科室健全、完善部门考核措施细则，督导各部门严格实行以“标准”和“流程”管理工作。

6.开展医院全面质量管理控制工作，将行政、后勤、设备、器械工作，增加到质量管理控制。将医疗安全不良事件报告管理工作，纳入质量管理控制。

7.强化专业技术人员“三基三严”学习培训工作，在医务科、护理部、感染管理科做好相关知识培训、考核的基础上，对各类医务人员进行定期抽查闭卷考试，成绩存档，已达到应试人员100%合格率。

8、实施日常监控，深入科室监督各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范的执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

9.每月采集门诊和各部门终末医疗质量统计信息结果，进行分析、确认。督促职能科室做好每月检查工作的“全面性”和分析总结的“规范性”质量工作，汇集具有真实反映医院运行的信息资源，以不断提升与丰富“质量管理简报”的质量和内涵，为医院改进和提升工作质量提供科学依据。

10、督促医务科和各科室做好医疗文书的书写和管理工作，抓好病历质量的评价。达到甲级病例90%以上，丙级病例为零的标准。做好病历的三级管理质控工作，发生丙级病历上报质量管理科备案。

11、根据工作情况，申请科室全员及相关部门人员，到上级单位参加短期参观学习2-3次。以进一步提高质量管理工作水平，提升解决困难问题的实际工作能力。