2011慢病管理全年总结

第一篇：2011慢病管理全年总结

淮西社区卫生服务中心 2011年度慢病管理工作总结

中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年中心的慢病工作在上级单位指导下深入社区，大力开展以高血压、糖尿病为重点慢病防制工作，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的社区卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个片区、服务站，再到全科服务团队医生、护士，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长

已成为国一个突出的社会问题，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。

3社区诊断

社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。

4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

全年高血压患者建档：1703人，糖尿病建档：356人，共建立慢病档案2116人，全部实行计算机动态管理。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等共11期的“慢病俱乐部”活动，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会、存在问题、打算

2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位工作人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居

委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病等俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

二○一一年十二月十六日

第二篇：慢病全年工作总结

*社区卫生服务中心 2016慢病工作总结

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据区卫生局要求，我中心对社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握辖区内高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2016年12月，我中心共登记高血压患者4177人，管理并提供随访高血压患者为2515人。并按要求录入居民电子健康档案系统。2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2016年12月，我中心共登记管理糖尿病患者为1519人并提供随访的糖尿病患者为925人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（五）重症精神疾病管理

一是对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

二是根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

三是在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

截止到2016年12月，我中心共登记管理并提供随访的重症精神疾病患者为285人。并按要求录入居民电子健康档案系统和国家精神卫生网。

（六）死因监测管理和心血管监测和肿瘤监测 按照要求规范填写《死亡医学证明书》，并网报。截止2015年12月，共上报死因监测186例。

（七）目前存在的问题

慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。

在今后的工作中，在卫生局和上级各部门的督促和指导下，我们将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，不断的创新思维，精心组织力争将慢病管理工作做得更好。

*社区卫生服务中心 2016年12月31日

第三篇：2013慢病管理总结

慢病管理总结

依照社区卫生服务管理要求，我中心认真落实公共卫生管理服务，在大家的努力下，做了大量的工作，较好地完成了慢性病的管理工作。

辖区内大于35岁常住居民中户籍人口24624人。

应有高血压患者2842人，实有1187人，登记建档率41.8%；健康检查854人，健康检查率71.9%；规范化管理1069人，规范化管理率90.1%；最后一次随访血压正常605人，血压控制率51%；大于35岁居民首诊测血压率96%。

应有2型糖尿病患者786人，实有315人，登记建档率40.1%；健康检查221人，健康检查率70.2%；规范化管理284人，规范化管理率90.2%；最后一次随访血糖正常170人，血糖控制率54%。

居民健康知识知晓率76%；慢性病患者健康知识知晓率85%。

2013年9月30日

第四篇：2013年全年慢病及地方病总结

沙卫发„2013‟56号

2013年慢性非传染性疾病工作总结

县疾控中心：

现将《2013年慢性非传染性疾病工作总结》报告呈上，请审阅。

二0一三年十二月一日

主题词：2013年 慢性非传染性疾病工作总结

抄报：县疾控中心

沙塘镇中心卫生院2013年12月1日

2013年慢性非传染性疾病工作总结

我院在县疾控中心支持下加强了慢性非传染性疾病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2013年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

2013年我院慢性非传染性疾病工作在县疾控中心的具体指导下深入所属辖区，大力开展慢性非传染性疾病防制工作以高血压、糖尿病、精神病、地方病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢性非传染性疾病专职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢性非传染性疾病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。

三、慢性非传染性疾病防制的内容及措施

1、强化慢性非传染性疾病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专职人员。从医院分

管领导到相关科室及村医深入辖区。积极落实慢性非传染性疾病防制工作的计划，开展各项慢性非传染性疾病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

2、加强医患关系，提高业务人员素质

随着慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而村卫生室的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强村卫生室慢性非传染性疾病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而村卫生室慢性非传染性疾病管理是医疗优势的一个突出体现。由于村卫生室距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，村卫生室慢性非传染性疾病管理对居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢性非传染性疾病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。截至12月份，共纳入慢病管理人数：高血压977人，糖尿病199人，精神病60人。我们定期举办了高血压、糖尿病、结核病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区

和盲区，给任重而道远的乡镇预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了乡镇居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、村卫生室和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实村慢性非传染性疾病预防控制工作

1、我院上半年主要开展慢性非传染性疾病的健康教育，举办讲座、咨询、义诊等活动8次，受益居民近两千余人次。发放宣传资料千余份，我院制作慢性非传染性疾病防制健康教育橱窗12块，各村卫生室共举办6次。

2、进一步加大慢病健康教育力度，以三病防治知识为重点，利用“世界防治麻风病日”、“3.24全国结核病宣传日”、“5.15全国碘缺乏病宣传日”、“全国糖尿病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计举办活动8次，接受咨询1000余人次，发放宣传资料1500余份。

五、下一步工作计划

1、提高乡村两级工作人员的业务素质培养，按照《高血压防治方案》、《糖尿病防治方案》、《中国精神病防治指南》、《宁夏农村癫痫防治管理项目扩展技术方案》对村医及相关业务工作人员进行培训

2、乡村医生加强培训和监督，使卫生室积极参于慢病管理工作，以促进基层工作的进展，更好的服务于群众；村卫生室做好慢病患者的登记工作，做好档案的动态管理，随访新发现患者，需要及时记录登记，做好慢病的报表并及时上报。村医按时定期不定期的对患者进行随访。

3、做好健康教育宣传工作和非药物干预措施，建立健康的生活方式来减低慢性非传染性疾病发病率。

4、做好健康体检工作，进一步提高对疾病的发现率。体检结果及时反馈，及时对高危人群进行干预

2013年我院慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员及村医共同努力、共同配合完成任务。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高业务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，村医队伍建设有待整体提高，村医老龄化严重，文化素质不高，对工作的领悟能力很差，造成工作力度不够，影响了整体工作的效率，在今后的工作中，我们将结合目前的问题，制订出相应的措施，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性非传染性疾病预防控制服务的新功能，加强村医素质培养，努力开创慢性非传染性疾病预防控制工作的新局面。

第五篇：慢病管理

一、工作目标

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。