社区卫生服务中心公共卫生工作总结[共5篇]

第一篇：社区卫生服务中心公共卫生工作总结

社区卫生服务中心

2008年--2010年公共卫生工作总结

2008年，我中心及服务站主要做了以下工作：

1、建立家庭健康档案11995户，40236人次。

2、管理高血压病人1647人，糖尿病169人，精神病158人,均按要求对他们建立了管理卡，并按规定进行了随访管理。

3、对60岁以上老年人6066人，残疾人447人，五保户20人，低保对象579人建立了分类管理名册，积极实施分类管理。

4、全面启动家庭保健合同签订工作，目前已签订了家庭保健合同16290份。

5、全年免费痰检16人次，免费胸片7人次，发现涂阳病人8人（100%完成下达任务），督导管理辖区内结核病人13人，上报流行性腮炎、麻疹、水痘、病毒性肝炎等各类传染病57人次。

6、按照上级要求认真做好了辖区内的毒源调查工作，共调查企业245家，做到了横向到边，纵向到底的全覆盖。

7、做好了计划免疫和卫生监督工作疫苗。

2009年，我中心及服务站主要做了以下工作：

1、建立家庭健康档案12864户，41223人次。

2、管理高血压病人2362人，糖尿病547人，精神病282人,均按要求对他们建立了管理卡，并按规定进行了随访管理。

3、对60岁以上老年人6250人，残疾人467人，五保户23人，低保对象592人建立了分类管理名册，积极实施分类管理。

4、全面启动家庭保健合同签订工作，目前已签订了家庭保健合同17360份。

5、全年免费痰检13人次，免费胸片6人次，发现涂阳病人9人（100%完成下达任务），督导管理辖区内结核病人11人，上报流行性腮炎、麻疹、水痘、病毒性肝炎等各类传染病62人次。

6、按照上级要求认真做好了辖区内的毒源调查工作，共调查企业245家，做到了横向到边，纵向到底的全覆盖。

7、做好了计划免疫和卫生监督工作疫苗。

2010年中心共建立家庭健康档案13173户（98.4%），38766人（98.5），对慢五病人建档并开展动态管理：高血压3005余人，糖尿病792人，肿瘤83人。共对3200余名儿童进行了体格检查。门诊接种人次12565人，协助卫生监督所换证贴花405家，开展了多次职业病知识讲座，在学校、社区、企业开展了不同类型的健康教育讲座25场，健康教育宣传活动9次，受益群众10000余人；每月及时更换宣传栏和宣传展板。

第二篇：永宁社区卫生服务中心2010年公共卫生工作总结

纳溪区永宁社区卫生服务中心 2010年公共卫生工作总结

为切实做好基本公共卫生服务项目工作，我中心在区卫生局的关心支持下，在院领导高度重视及全体医务人员、村医生的共同努力下，把夯实基本公共卫生服务项目工作作为重中之重，以目标人群建立居民健康档案为核心，围绕基本公共卫生服务九个项目为目标，大力开展基本公共卫生服务工作。现2010年的公共卫生工作已经基本完成，并取得了较好的成果，但是也存在着一定的问题需要整改。现根据年初的工作方案，以及《国家基本公共卫生服务规范》，现将2010年工作总结如下：

一、建立居民健康档案及体检工作

辖区内共有社区居民15127人。从2010年6月份开始，我院采取包片的形式，责任医生带建档小组进小区入户，对重点人群个人信息及疾病状况进行摸底调查，7月份，健康建档及健康体检工作全面展开。截止2010年9月底，一共建立社区居民健康档案6812份，其中65岁以上老人健康档案942份，高血压患者健康档案568份，糖尿病患者健康档案138份，重型精神病患者健康档案3份，孕产妇健康档案26份，0-36月儿童健康档案224份；对其他一般人群进行筛查查出慢性胃炎15例，慢支炎肺气肿23例，肺心病8例，冠心病13例，肿瘤病患13例，甲亢2例，一般人群4837人。并根据要求，对部分高血压、糖尿病、重型精神病患者进行了规范管理，对于体检中发现的存在健康问题的人，将列入责任医生的工作台账，进行后续管理，由责任医生开展面对面的相关健康宣教。

二、传染病管理、结核病防治、规划免疫接种、查验证、麻疹强化接种、学生体检工作

1、为切实贯彻《传染病防治法》，管理好辖区内传染病病人的隔离观察、治疗，我院定于每月15日为《传染病防治法》培训例会，对新进人员和乡村医生进行法定39种（甲类2种、乙26类种、丙类11种）传染病基本知识培训，各类传染病的报告时限，掌握辖区内常见传染病的诊断、上报、隔离治疗等基本知识，要求对14岁以下儿童患者必须填写儿童家长姓名，所在学校名称和班级，要求所有医生、科室、使用门诊日志，认真规范填写各个项目，诊断有传染病患者即时填卡上报，对诊断有传染病患者的医生若不报、次报、漏报者、严格按传染病管理条例惩处。

今年截止10月20日我镇共发现法定传染病26例【甲类0例、乙类0例、丙类26例（其中流行性腮腺炎17例，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病9例）】，其它传染病2例（水痘2例，按法定传染病管理），共计管理传染病28例；每例病例都按要求及时进行了网络直报，主要病种为流行性腮腺炎、感染性腹泻、水痘，经查卫生院医生和村医生填卡上报及时，未发现未报、次报、漏报现象。28例传染病呈散发现象，未在学校或乡村发生流行。2、2010年1-10月我院已完成痰检人数19例、痰片23张，结核病人系统管理39人（其中涂阳病人16例、涂阴病人23例），访视病人数39例、督导村次数78次、督导访视病人次数98次，应追踪结核病人13人、已追踪结核病人到位13人，门诊医生（包括乡村医生）可疑结核病人转诊2例，我镇以“3.24”世界结核病防治日为重点，由公卫人员组织宣传车在二级路大林村、朱坪村、五顶村、高洞村人群密集地方流动宣传结核病防治知识，面对面宣传3000余人，发放结核病防治宣传卡片（3500张）、手册（300本）、张贴宣传画（40张），广泛宣传国家结核病防治政策、免费治疗的条件及结核病防治知识。8月26日与镇妇联合作开展健康促进宣传培训工作，宣传国家结核病免费治疗政策，提高我镇广大人民群众对结核病防治知识的认识、早发现、早治疗。镇防痨医生对每例病人督导随访不得少于4次；村防痨医生对每例病人督导随访不得少于12-18次；做好服药记录、处理服药副反应；熟悉本村结核病人数；病人的基本情况；初治涂阴病人数、初治涂阳病人数、复治涂阴病人数、复治涂阳病人数。3、2010年我院大力开展规划免疫接种工作。召开了规划免疫接种工作培训会，利用多种形式广泛宣传国家扩大免疫规划政策，安排乡村医生对全镇适龄儿童进行摸底。今年1-10月应种一类乙肝疫苗1230针次、实种1186针次、接种率96.3%；乙肝疫苗第一针应种303针次、及时接种294针次、及时接种率97%，住院分娩乙肝疫苗及时接种率100%；应种卡介苗303针次、实种288针次、接种率95%；应种脊灰疫苗1230人次、实种脊灰疫苗1190人次、接种率96.7%，应种百白破疫苗1232针次、实种百白破疫苗1218针次、接种率98.9%；应种麻凤疫苗260针次、实种248麻风疫苗针次、接种率95.3%；应种麻腮疫苗256针次、实种246麻腮疫苗针次、接种率96%；应种乙脑疫苗354针次、实种乙脑疫苗328针次、接种率92.6%；应种A群流脑疫苗（1-2针）680针次、实种A群流脑疫苗（1-2针）628针次、接种率92.3%；应种流脑A+C 386疫苗针次、实种流脑A+C 346疫苗针次、接种率89.6%；、应种甲肝疫苗264针次、实种甲肝疫苗238针次、接种率90%；应加强脊灰疫苗544人次、实种脊灰疫苗508人次、接种率93.3%；应加强百白破疫苗558针次、实种百白破疫苗540针次、接种率96.7%；应加强麻腮疫苗528针次、实种麻腮疫苗480针次、接种率90.9%；应加强乙脑疫苗460针次、实种乙脑疫苗438针次、接种率95.2%；应加强麻腮风疫苗240针次、实种麻腮风疫苗214针次、接种率89.1%。

4、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》有关规定以及卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》，我镇于2010年秋季在本辖区内开展了幼儿、学生入托入学查验预防接种证工作，9月底圆满完。全镇中小学、幼儿园共12所的14岁以下儿童应查1014人，实查验978人（其中中学356人、小学426人、幼儿园232人）；应补卡证数38人，实补卡证数36人，补卡、补证率为94.7%；应补种人数898人，其中应补种乙肝疫苗第一针4人、第二针5人、第三针7人；应补种糖丸第一剂6人、第二剂5人，第3剂8人；应补种百白破第一针3人、第二针5人、第三针6人应；补种麻风/麻腮/麻风腮46人、应补种风疹22人、应补种甲肝36人、应补种流脑A+C疫苗201人、乙脑2、3针56人、应补种百破二联421人；实补种各类疫苗人数为831人，补种率为89.8%以上，今年的查验证补种工作中大多数儿童都得到了相应疫苗补种。

5、根据《纳溪区2010年麻疹疫苗强化免疫实施方案》要求，我中心于2010年9月在辖区内顺利完成了麻疹疫苗强化免疫工作。此次应种麻疹目标儿童568人，实种麻疹560人，接种率为98.6%，此次麻疹疫苗强化免疫接种工作未出现1例异常接种反应和事故发生。6、2010年4月组织了由公卫医师带头的10人体检组，对我镇辖区内各学校学生进行了认真细致的健康体检工作。全镇应检学生2852人（其中中学1182人、中心校1670人），实检学生2852人，体检率100%；其中男生1434人，女生1418人；查出患病学生数180人（其中男生88人、女生92人），患病率为6.311%。查出心脏疾患10人，已分别下达罹患通知书，通知到上级专科医院作进一步检查。其余是：

1、扁桃肿大32人；

2、龋齿32人；

3、鼻病（鼻炎、鼻粘膜炎）31人；

4、视力不良37人；

5、沙眼10人；

6、扁平足6人；

7、肥胖学生（体重超标）7人；

8、色觉异常14人。并对学校做了相应的建议和指导。

三、妇幼保健工作

1、孕产妇保健

全年出生人口数397 人，新法接生391人，新法接生率98%，产妇总数396人，系统管理356人，系统管理率90%。高危孕产妇120人，管理数120人，住院分娩数120人，管理率和住院分娩率为100%。全年我镇无孕产妇死亡事件发生。

2、新生儿疾病筛查

我院从去年开展“新筛”以后，积极做好对孕产妇和家属的知识宣传和动员工作。全年我院住院分娩104人，抽取血样103人，新筛检查率99%，超额完成上级布置的任务指标。

3、妇女病查治及计划生育手术

2009年11月5日我院在镇政府的大力支持下，对全镇育龄妇女进行免费普查，使广大妇女充分认识到妇女病查治的重要性，全年来我院共查治妇女1662人，其中阴道炎689人、宫颈炎560人、尖锐湿疣1人、宫颈癌8人。实施计划生育手术123人，其中安环44人，取环4人，药流28人，负压吸引术47人。4、7岁以下儿童管理

全镇0—7岁儿童数为3569人，3岁以下儿童2229人，系统管理1792人，管理率80%。今年我镇5岁以下儿童死亡共2人，2男性。全年新生儿缺陷0例，新生儿破伤风0例。

5、农村妇女叶酸免费增补

为认真贯彻落实《四川省农村孕产妇增补叶酸项目》工作，有效预防新生儿神经管缺陷，我院加强宣传，叶酸服用人数到达了319人，发放数量1532瓶。

四、健康教育工作

成立了健康教育领导小组，制定了健康教育计划。建立了有责任人的健康教育网络，由责任医生、协助医生、村卫生站公共卫生联络员及各学校健康教师组成。采取宣传、讲座、专栏、墙报等不同形式开展健康教育活动。各社区都建立了健康教育阵地，截止10月中旬共举办健康教育知识讲座10次，健康教育宣传活动5次，健康教育专栏5期。通过健康教育活动的开展，居民个人健康行为有了改善。

五、老年人保健工作

2010年的老年人保健工作中，我中心首先对辖区内65岁及以上老年人个人基本信息及疾病状况进行了全面摸底。实行建档管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，血糖检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。2010年摸底辖区内2个社区65岁及以上老年人1564人，规范化建档健康管理人数为942人，老年人健康管理率60.23%。

六、慢性病防治工作

对高血压、糖尿病及高危人群进行了健康指导，对35岁以上人群实行了门诊首诊测血压，对筛查出的高血压、糖尿病患者进行了体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，对规范化管理的高血压患者进行了2~3次的血压，体重、空腹血糖的随访监测，进行了一般体格检查及视力、听力、活动能力的一般检查，确保血压、血糖控制满意。

2010年我中心筛查出社区居民中高血压病人1874人，进行了健康管理568人，规范化管理384人，健康管理率30.31%，规范管理率67.61%；筛查出糖尿病病人454人，进行了健康管理138人，规范化管理91人，健康管理率达30.40%，规范管理率达65.94%。

七、重型精神病管理工作

2010年我中心对辖区内精神疾病患者个人信息及疾病进行了摸底，实行登记管理，在专业机构指导下对居家的重症精神病患者进行随访和康复指导。通过摸底调查和健康建档现场发现辖区内在家的重型精神病3人，健康管理3人，规范化管理3人，健康管理率100%，规范管理率100%，对筛查出的重型精神病患者进行了体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，对规范化管理的重型精神病患者进行了2~3次的血压，体重、空腹血糖的随访监测，进行了一般体格检查及视力、听力、活动能力的一般检查，让重型精神病患者能够得到更好的治疗和关怀，达到控制满意的效果。

永宁社区卫生服务中心

2010年11月2日

第三篇：2016年某某社区卫生服务中心城乡公共卫生工作总结

2016年**社区卫生服务中心城乡公共卫生工

作总结

为了认真贯彻落实省政府《关于农村公共卫生工作的实施意见》考核标准要求，根据本地实际，因地制宜，积极开展工作。现将2016城乡公共卫生工作总结如下：

一、保证城乡居民基本卫生服务(一)健康教育

1、做好宣传资料的发放工作。认真做好健康宣传资料的发放及宣传画报的张贴工作，管理好本辖区行政村的健康宣传栏，结合季节防病重点，及时张贴或刊出相应的健康宣传资料。全年共发健康博览360多份，张贴宣传画报700多张，分发各类宣传资料15000多份。根据上级部署，全年通过广播、黑板报、标语、横幅等开展了“3.24”肺结核防治日、“4.25”计划免疫宣传日、“4.26”全国疟疾日、“5.15”碘缺乏病防治日、“5.31”世界无烟日、“9.20”全国爱牙日、“12.1”艾滋病防治日等宣传活动。

2、大力开展公共卫生服务年活动。通过每月围绕一个主题全方位开展工作，大力推进健康教育，深入开展联村责任医生随访工作，切实转变服务模式，针对责任区域居民健康状况，开展了预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务。公卫科根据上级部署的公共卫生主题月活动计划，指导各村开展公共卫生主题月活动。今年先后开展了呼吸道防治月、节日保健月、结核病防治月、爱国卫生运动月、儿童健康保健月、卫生应急和肠道传染病防治月、肿瘤防治月、母婴安康服务月、学校卫生和牙病防治月、高血压防治月、糖尿病防治月、艾滋病防治月等服务月活动。开展健康讲座、张贴宣传画报、悬挂横幅、黑板报、患者访视等形式提高广大群众对活动月的知晓率。全年4次邀请讲师团成员来院健康讲座，共有1591人参加了听课，提高了工作人员业务水平和广大学生和人民群众的健康知晓率。

3、大力推进农村健康教育。联村责任医生把农村健康教育工作作为上门服务的一项重要内容，针对今年的公共卫生主题月活动在各行政村开展了每季一次的健康讲座。共计有2909人次听课。

(二)联村责任医生工作

医院根据农村公共卫生“三大类、十二项”的工作内容，制订“**街道联村责任医生管理办法”，按照“按需聘人，竞聘上岗”的用人机制，以1000-1500人口配备一名责任医生，按照任职条件，通过考核，选拔产生了50名责任医生，明确了责任医生的工作范围和职责，同时对责任医生的待遇和奖罚措施提出了具体要求，每月召开责任医生会议布置工作和业务培训。责任医生统一安排在上班期间下乡落户，上门服务，做到每月下乡时间不少于7天。

全面落实考核制度，为加强联村责任医生管理和公共卫生工作的考核，医院成立了由院领导、职能科室主任及外线人员组成的 “联村责任医生考核督导小组”，每月对联村责任医生工作进行抽查，每季末分四个组，由院领导带队，对责任医生工作进行全面考核。考核检查的内容包括下乡时间、服务记录本、工作完成情况、群众满意度、宣传资料的发放、画报张贴等，考核结果列入年终分配的依据。(三)积极开展麻疹、手足口病、炭疽、登革热等呼吸道传染病防治知识的培训及宣传。我院多次组织责任医生及医务人员进行登革热培训和应急演练光碟观摩、炭疽防控、医疗机构传染病报告、AFP、麻风、猩红热、手足口病、麻疹等相关知识的培训。3月份通知学校、托幼机构恢复晨检。

(四)认真做好农民健康体检工作。

积极开展第三轮农民健康体检工作，为了认真做好对参加新型合作医疗农民的体检工作，提高体检质量，医院成立了由内、外、妇、医技及公卫科人员组成的体检小组，详细制定了农民健康体检工作实施细则，村公共卫生联络员、责任医生把体检通知和体检须知以书面形式发放到户。每天6时到行政村下乡体检，方便了广大群众，体检结果及时反馈到户，获得了人民群众的好评。第三轮农民健康体检完成16周岁以上人群7281人，其中60岁以上老年人4970人，参保老年人83.5%参加农民健康体检。

二、保证城乡重点人群享有重点服务。(一)儿童保健

1、预防接种服务。**社区卫生服务中心预防接种门诊实行按旬接种，按照受种者的居住地实行属地化管理，在儿童出生后1个月内，及时给予建立预防接种卡，居住3个月以上的流动儿童及时给予系统管理，1至11月建卡发证人数481（流动儿童 212），建卡发证率达到98%以上，七苗的单苗接种率达到95%以上，“七苗”全程接种率达到90%以上。按《2011年麻风疫苗和脊灰疫苗的查漏补种活动方案》、《2012年麻腮风疫苗查漏补种活动方案》分别在2月16-27 日和9月17-23日开展了麻风疫苗和脊灰疫苗的查漏补种工作，由于流动儿童接种工作平时做得到位，本次共计接种麻风疫苗97人次和脊灰疫苗85人次、麻腮风56人次。12月5-6日开展脊灰查漏补种工作，共计接种脊灰疫苗5人次。

2、儿童入托、入学查验预防接种证。认真开展儿童入托、入学预防接种证查验工作，对辖区11所幼儿园、3所小学进行预防接种证查验工作，查验入学儿童445名，入托儿童348人，查漏补种286针次。

3、儿童系统管理。出生42天建卡人数 481人，建卡率达100%以上，0-2岁儿童管理人数912人，管理率97.5 %。对集居儿童1459人进行了健康体检并及时反馈体检结果，受检率100%。

(二)妇女保健

1、孕产妇系统管理。活产数333人，产妇数331人，建卡人数326人，建卡率98.5﹪，产检人数326人，产检率98.5﹪，早检人数326人，早检率98.5﹪，产后访视人数326人，产后访视率98.5﹪，系统管理人数326人，系统管理率98.5﹪，住院分娩人数331人，住院分娩率100﹪，新法接生率100﹪，半年内无新生儿破伤风及会阴Ⅲ度裂伤等发生。

2、高危发生情况。高危孕产妇人数108人，管理率100﹪，住院分娩率达100﹪，对高危孕产妇做到及时跟踪、催诊、随访。

3、计划生育总例数612例，其中放环119例，取环44例，人工流产430例，半年内无计划生育医疗事故发生，无违反计划生育施术现象，无证孕检无证接生做到及时报告，能积极配合镇政府做好各项计划生育及补救工作。

4、妇女病普查。今年共对辖区 3181人次育龄妇女进行妇女普查，妇女病普查率达40.4%，其中查出妇女病患者1387人，患阴道炎732人，宫颈糜烂429人。

5、农村妇女免费增补叶酸。农村妇女免费增补叶酸人数303人。

6、农村妇女住院分娩补助。本院为农村妇女住院分娩补助 43人。

(三)重点疾病社区管理

1、结核病防治。对发现的肺结核病例或疑似病例，按规定报告和填写《肺结核病人转诊单》，全年发现肺结核病例16例，无漏报，转诊率、到位率均达95%以上。

2、地方病防治。

(1)血防工作。我院开展血防春季查螺工作。及时完成查螺任务，全年投放查螺用工 291工，查螺47695面积千㎡。在蟠松村开展春秋两季的灭螺工作。共计投工304工，灭螺9966 面积千㎡。完成环境改造。

(2)碘缺乏防治工作。根据市疾控中心工作安排，在11月份开展对街道所在地学校7-14岁儿童进行碘缺乏病监测工作，共查中小学生430人，患病0人。

(3)三热病人监测。全年门诊开展发热病人监测158人，无发现疟疾病人，同时开展布鲁氏菌病血样采集6份。

3、开展了艾滋病防治知识的宣传。对200名外出返乡人员进行HIV抗体检测采血工作，积极开展艾滋病预防母婴传播工作，孕产妇免费艾滋病毒抗体检测率达100%。每月组织人员对重点场所开展艾滋病干预。

4、积极开展以高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病为重点的慢性病随访和健康干预工作。电子健康档案在年初及时录入，农民健康体检结果及时录入电子健康档案，高血压等慢病及时录入电子健康档案并实行动态管理，高血压管理人数3830，发现率 9.9 %、糖尿病管理人数586，发现率1.5%，达到市局要求。

三、保证城乡居民享有基本的卫生安全保障。(一)、疫情报告

发现法定传染病病人后，社区卫生服务中心都能按规定时限通过网络填报传染病报告卡。全年发现传染病26例，无一漏报。

(二)、卫生协查

1、根据市公共卫生工作要求，我们加强对食品、公共场所经营单位实行动态管理，建立了公共场所经营单花名册，本街道共有公共场所经营单位57家，其中无证经营公共场所经营单位24家，已报中队。1-12月份**中心卫生院开展食品、公共场所从业人员健康体检563人次，其中食品499人次，公共场所64人次。

2、根据市所季会工作安排，为确保卫生协管工作顺利开展，我们建立了完善的各项基础资料信息卡，街道共有中小学校5家，托幼机构11家，农村集中供水单位3家，医疗机构24家，职业危害企业11家。大于200㎡以上公共场所经营单位5家，为确保食品安全，每季度对中小学校，托幼机构检查一次，农村集中供水单位3家次，通过开展检查和指导，使餐饮业、中小学校、托幼机构对食品安全卫生、餐具消毒、从业人员个人卫生意识得到进一步加强和重视，本街道无发生食物中毒事故，在生活饮用水卫生消毒工作方面得到进一步重视和规范。生活饮用 水基本符合上级有关要求，现街道有的农村实行横锦水库水，在生活饮用水方面有了较大的改善和提高。在医疗机构医疗文书书写方面、传染病报告、消毒隔离、一次性医疗器械毁形、废弃物处置等方面，基本符合上级有关规定，为今后规范化行医奠定了一定的基础，本上报无证非法行医11家，同时我们加强对职业病危害企业的监管工作，确保劳动者的合法权益。

(三)学校卫生

做好乡镇中心小学以上的建档工作，及时了解学校的基本情况，对辖区一所高中、一所初中、三所小学共4700人进行了常规体检，体检率100%，及时开展因病休学、退学、死亡报告。

四、亮点工作

1、高血压基线调查工作于今年5月在全街道展开。责任医师进村入户展开高血压基线调查，工作得到了当地群众的好评。截止到11月底，35周岁以上人群高血压基线调查率达50%，高血压和糖尿病发现率也有明显的提高。高血压发现率达9.98%，糖尿病发现率达1.52%。并把高血压基线调查的数据（居民的联系电话和健康行为）都录入电子健康档案，使电子健康档案进一步完善。

2、农民健康体检工作，每天6时到行政村下乡体检，方便了广大群众，体检结果及时反馈到户，获得了人民群众的好评。第三轮农民健康体检完成16周岁以上人群7281人，其中60岁以上老年人4970人，参保老年人83.5%参加农民健康体检。体检结果及时录入电子健康档案并对体检中新发现的慢性病人及时追踪管理。

五、存在不足

1、职工思想观念转变相对滞后，临床医师工作太忙，责任医生多数由非临床医师担任，没法提供优质的技术指导。

2、村公共卫生联络员服务功能有待进一步发挥。展望2017年，全体公共科工作人员决心继续努力，积极工作，按时完成上级分配的各项工作任务，为城乡公共卫生工作贡献自己的力量。

**中心卫生院公卫科 2016年12月6日

第四篇：(2012)清凉寺社区卫生服务中心公共卫生服务工作计划

清凉寺社区卫生服务中心 基本公共卫生服务工作计划

2012年3月10日

根据涿州市2011年基本公共卫生服务项目实施方案的要求，为了确保十一项基本公共卫生服务项目的顺利实施，更好地落实和完成目标，制定本计划。

一、建立居民健康档案

以孕产妇、0-6岁儿童、65岁及以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病人为重点人群，为辖区常住居民建立统一的、规范的健康档案，并逐步实行信息化管理，年内目标，城市居民建档率达60%，农村居民建档率达50%。

二、积极开展健康教育宣传和健康教育咨询

设置健康教育宣传栏，定期更换内容，每年不少于6次，健康教育咨询、讲座乡级每年不少于12次，村级不少于6次，每年播放不少于6种健康教育音像材料，组织不少于9次面向公众的健康教育咨询活动。

三、预防接种

按要求为辖区内适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗和国家扩大免疫规划疫苗。以处为单位，国家免疫规划疫苗接种率95%以上。

四、传染病防治

做到以防为主、防治结合、早期发现传染病病例和疑似病例要及时上报，做到不迟报、不瞒报、不漏报，主动搜索疫情，积极消灭疫

情，配合上级卫生部门做好疫点处理和流调工作，疫情报告率、及时率100%，积极开展传染病知识宣传和咨询。

五、儿童保健

为辖区0-6岁儿童建立儿童保健手册和健康档案，开展新生儿访视和儿童保健管理，实施体格检查，生长发育监测与评价，开展母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导，儿童系统保健管理率城市95%，农村85%。

六、孕产妇保健

按要求为辖区孕产妇建立保健手册和健康档案，做一般体格检查、孕期营养心理健康指导等。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视，孕产妇管理率城市95%，农村85%。

七、老年人保健

为辖区65岁以上老人建立健康档案，每年做一次体格检查，并提供疾病预防、自我保健及意外伤害预防等健康指导，老年健康管理率城市50%，农村30%。

八、高血压管理

对辖区高血压人群进行指导干预，为35岁以上的初诊患者测量血压，确诊的高血压、患者建立健康档案，纳入慢性疾病管理，每年进行一次健康体检，并定期随访，同时做好用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压管理率城市≥50%，农村≥30%。

九、糖尿病管理

对辖区糖尿病人群进行指导干预，每年为辖区内确诊的糖尿病患者建立健康档案，纳入慢性疾病管理，每年进行一次健康体检，并定期随访，同时做好用药、饮食、运动、心理等健康指导。糖尿病管理率城市≥60%，农村≥30%。

十、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案，在专业机构的指导下，对其进行随访和康复指导，并做好相关记录，重性精神疾病患者管理率≥50%。

十一、卫生监督协管服务

对辖区内食品安全信息、职业卫生、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血，每年进行四次巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。协管报告率100%。

清凉寺社区卫生服务中心

2012年3月10日

第五篇：2017年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案

2017年XX社区卫生服务中心 基本公共卫生服务项目实施方案

为进一步推进我辖区基本公共卫生服务项目的顺利实施，促进基本公共卫生服务均等化工作深入开展，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为辖区居民提供基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》、《2017年XX基本公共卫生服务项目实施方案》等文件精神，特制定本方案如下：

一、工作目标

继续扎实推进项目服务工作，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，加快完善国家基本公共卫生服务项目实施，更好的贴近群众，服务群众，推进基本公共卫生服务向城乡居民覆盖。使国家基本公共卫生服务项目公共卫生服务项目得到普及，确保城乡居民生活质量和健康水平显著提高。

（一）基本公共卫生服务项目工作目标 1、2017年居民健康档案建档人数达到34350人，其中中心建档人数达到28126人，百园社区卫生服务站建档人数达到6224人，建档率、电子健康档案建档率应达到80%以上，健康档案合格率达到100%，健康档案动态使用率达到60%以上。

居民健康档案复核升级工作，在9月30日前完成30%重点人群档案的复核升级，在12月31日前，完成全部重点人群档案的复核升级。

2、针对各类重点人群，制定相应的健康教育方案。结合各项公共卫生服务，将健康教育融入各项基本公共卫生服务中去。其中中心及百园服务站发放宣传资料14种、播放健康教育音像资料9种，中心开展健康教育咨询活动10次，健康讲座中心开展12次、百园服务站开展6次，健康教育宣传栏中心更新12次（24个版面）、百园服务站更新12次（12个版面）。

3、早孕建册人数达到258人，早孕建册率达到60%以上，产前健康管理人数达到474人，产前健康管理率达到85%以上，产后访视人数达到474人，产后访视率达到85%以上，孕产妇健康管理人数达到474人，健康管理率≥85%以上。

4、新生儿访视人数达到474，新生儿访视率达到85%以上，0-6岁儿童健康管理人数达到3014人，健康管理率达到90%以上，0-6岁儿童系统管理人数达到2847人，系统管理率达到85%以上。5、65岁及以上老年人健康管理人数达到3349人，其中中心健康管理人数达到2742人，百园社区卫生服务站607人，健康管理率达到65%以上，健康体检表完整率100%。

6、（1）高血压患者健康管理人数达到3463人，其中中心健康管理人数达到2836人，百园社区卫生服务站健康管理人数达到627人，健康管理率达到40%以上，规范管理人数1732人，其中中心规范管理人数达到1418人，百园社区卫生服务站规范管理人数达到314人，规范管理率达到50%以上，血压控制率达到40%以上。

（2）糖尿病患者健康管理人数达到1166人，其中中心健康管理人数达到955人，百园站健康管理人数达到211人，健康管理率达35%以上，规范管理人数达到583人，其中中心规范管理人数达到478 人，百园站规范管理人数105人，规范管理率达到50%以上，血糖控制率达35%以上。

（3）减盐防控高血压综合干预项目：高血压与食盐摄入量相关因素调查达到8588人，其中中心调查人数达到7032人，百园站调查人数达到1556人，季度不少于任务目标的25%；高血压高危人群低盐膳食干预每半年达到总人口的2%以上，共计859人，其中中心703人，百园站211人；高血压患者低盐膳食季度干预达100%，共计3463人，其中中心2836人，百园站627人；小型餐饮单位减盐指导率达100%。

7、严重精神障碍疾病患者管理率达80%以上，管理人数达到155人，规范管理率达50%以上，规范管理人数达到78人，稳定率达30%以上。

8、（1）肺结核患者健康管理服务对报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上，肺结核患者规则服药率90%以上。

（2）艾滋病预防控制服务，结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设臵宣传栏、开展公众健康咨询活动、健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育及重点人群宣传干预。

9、中医药健康管理服务年内目标覆盖人群要达到40%以上。老年人中医药健康管理人数达到2061人，其中中心1688人，百园站373人，老年人中医药健康管理服务记录表完整率达到90%以上；0-36月龄儿童中医药指导人数达到670人。

10、传染病及突发公共卫生事件报告、及时率达到100%，重点 传染病及时调查和规范处臵率达到100%。

11、卫生监督协管信息报告率及巡查覆盖率达100%。

（二）省级地方开展项目 1、15-49岁育龄妇女的健康指导率≥30%，健康指导人数3220人。

2、冠心病患者系统管理率≥30%，系统管理人数达到309人，其中中心253人，百园站56人。

3、脑卒中患者系统管理率≥30%，系统管理人数达到232人，其中中心232人，百园站42人。

4、残疾人康复指导率≥30%，指导人数达到129人。

（三）签约服务

2017年城市签约服务覆盖率30%，签约人数达到12882人，各类重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，签约居民满意度达到80%以上。

二、基本原则

（一）政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。

（二）统筹城乡发展，努力缩小城乡和人群之间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。

（三）突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施基本公共卫生服务。

（四）注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。

三、服务模式 进一步完善服务站、服务团队及各科室的服务能力，巩固家庭医生式签约服务，要继续健全由医生、护士、公共卫生人员等为主的基本公共卫生服务团队（科室），建立“团队合作、分片包干、责任到人”的团队（科室）服务模式，做到“全员进团队、人人都参与”。

在公共卫生六室的基础上，根据公共卫生工作实际开展情况，结合中心实际，将中心工作人员分配为三大团队（详见《XX社区卫生服务中心公共卫生6室人员一览表》）：

一是居民健康档案管理团队，该团队配备工作人员6名，负责除妇幼外重点人群的纸质档案，由各重点人群管理人员负责维护更新；一般人群及高血压高危人群纸质档案，由2名档案管理员负责维护更新；除妇幼外的电子档案各类信息的录入及更新，由4名工作人员负责。

二是慢性病患者管理团队，该团队配备工作人员21名，负责辖区内11个社区居委会的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重性精神疾病、结核病、艾滋病患者及残疾人的健康管理服务工作，包括体检、季度随访、低盐膳食干预、健康指导等相关工作的实际开展及纸质记录的填写，并负责为辖区内居民签订并提供家庭医生式服务。

三是妇幼保健服务团队，该团队配备工作人员6名，负责辖区内13个社区居委会的孕产妇及0-6岁儿童的健康管理服务、15-49岁育龄妇女健康指导、0-36个月儿童中医调养服务工作及为妇幼居民建立居民健康档案工作的实际开展及纸质记录的填写，并及时录入电子档案。

除以上三个团队外，从以上团队中抽调工作人员，兼职负责其他 工作室工作：

1、健康教育工作室，配备兼职人员2名，负责组织人员开健康教育讲座、健康教育咨询活动机更换健康教育宣传栏、发放宣传资料等健康宣教工作。

2、卫生监督协管工作室，配备兼职人员3名，负责辖区内生活饮用水卫生、职业卫生咨询指导、非法行医和非法采供血信息报告、学校卫生、食品安全信息报告、计划生育相关信息报告等工作。并做到全年巡查覆盖率100%。

3、疾病控制工作室相关工作由XX防保站承担。

从6个科室中抽调工作人员，组建6支以全科医生为主，全科护士、公卫人员为辅的，具有完善服务能力的家庭医生签约服务团队（详见《XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案》）。

积极向辖区居民发放基本公共卫生服务居民手册，实现辖区常住居民（包括流动人口）“一户一册”，重点人群“人手一册”。

在原有电子档案系统的基础上，家庭医生服务团队通过掌上影像服务终端开展全面随访服务，将随访服务情况实时上传至电子档案协同系统。

四、项目服务内容及规范

各科室、服务站要按照本实施方案，结合工作实际，认真制订本科室、服务站的、季度计划，并把工作计划细化到每个月。有计划、有步骤、有针对性的开展各项工作。

2017年基本公共卫生服务项目：即居民健康档案管理服务、健康教育服务、孕产妇健康管理服务、0～6岁儿童健康管理服务、预防接种服务、老年人健康管理服务、高血压和Ⅱ型糖尿病的慢性病患 者健康管理服务及减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍疾病患者管理服务、肺结核患者健康管理服务和艾滋病预防控制服务、中医药健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务，以及省级增加项目即辖区常住15－49岁妇女系统管理服务、冠心病患者系统管理服务、脑卒中患者系统管理服务、残疾人康复指导服务。

各科室、服务站要按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：

（一）居民健康档案管理

以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点，按照“应建尽建”的原则，在居民自愿的基础上，由慢病患者管理团队、妇幼保健服务团队为辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。根据新的《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》，居民建立健康档案是指完成健康档案封面和个人基本信息表内容的询问和录入，其中0-6岁儿童不需要询问、填写个人基本信息表信息、内容，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上”。对已经建立健康档案的居民进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

完善健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理。对不符合规范要求的要加以复核完善；对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录实现信息整合，避免重复询问和录入；要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；逐步实现电子健康档案信息系统与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接。

1、中心各科室：结合家庭医生签约服务工作，做好对公共卫生村级管理员、社区家庭医生的业务培训和技术指导；组织好建立居民个人健康档案和已建档案的信息更新工作；对服务站填写和更新的档案信息认真审核，按照重点人群进行分类管理，集中在健康档案室存放，对社区服务站需要借阅健康档案的，健康档案工作室应建立借阅登记制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；体检表、随访表等公共卫生相关表单应及时放入档案内，统一保存；各类检查报告单据及转诊记录要有秩序的进行分类粘贴；建立和完善辖区服务人口总台帐，针对重点人群建立公共卫生服务记录子台帐，真实反映各项基本公共卫生服务过程。

2、社区服务站：结合家庭医生签约服务工作，在自愿和政策引导的原则上，为辖区内居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民个人健康档案，发放健康档案信息卡。居民健康档案可以在辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、签约服务工作等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，填写居民健康档案信息卡并发放给居民；对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；已建立的档案，及时更新维护，并录入信息系 统，保证资料的完整性和连续性。

中心各科室、服务团队及服务站结合日常工作，通过门诊、入户、电话等方式，开展居民健康档案复核升级工作。要在第三季度末，完成30%重点人群档案的复核升级工作，在第四季度末将全部重点人群档案复核升级完毕。

（二）健康教育

以健康教育7种内容、5种形式针对《中国公民健康素养-基本知识与技能（2015年版）》等，围绕重点人群、重点疾病及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，宣传普及医疗卫生法规政策，设臵健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座（社区卫生服务中心负责所驻地村庄或社区周围居民的讲座任务；卫生服务站负责所服务村庄或社区内居民的讲座任务。利用名医效应，安排本单位名医或邀请外院专家作为主讲人，充分调动居民参与的积极性，完成讲座任务）等健康教育活动。

1、中心：及时印刷宣传资料及宣传栏内容并发放至各社区服务站；利用节假日、健康主题日、健康体检、签约服务活动和重大集体活动期间向辖区内居民有针对性的发放健康教育宣传资料，可结合专业机构（区保健院、区疾控中心等）宣传内容；在社区卫生服务中心输液室、门诊大厅等显要公共场地播放音像资料；结合健康主题日、当地多发病季节在社区、集市等人口流动较大的位臵设立健康咨询点；结合签约服务、老年人体检结果反馈、儿童预防接种留观、孕产妇保健及居民住院期间等时机开展健康知识讲座。

每年向城乡居民发放健康教育材料，不少于12种，并及时更新补充；播放健康教育音像材料不少于6种。设臵宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容；至少开展9次公众健康咨询活动；举办健康教育讲座不少于12次。

2、社区服务站：在日常门诊、集市、街头、集体活动等人口密集地发放健康教育宣传资料；及时到社区卫生服务中心领取宣传资料和宣传栏更新内容，按照规范频次张贴；按照《国家基本公共卫生服务规范》结合签约服务工作、老年人体检、慢性病随访等工作针对重点人群开展健康教育讲座。

每年发放健康教育宣传资料，不少于12种；按照服务规范开展健康教育健康讲座不少于6次；设臵健康教育宣传栏并定期更新内容，宣传栏不少于1个，至少每2个月更新一次宣传栏内容。

以上活动开展要有计划、有小结，培训讲座要有签名册,并留存图片影像（图片和影音文件应该显示拍摄日期）、宣传材料样品等佐证资料。每年做好健康教育工作的效果评估和总结评价。同时,各单位医务人员在提供门诊医疗、入户访视、签约服务等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育,努力提高健康知识普及率和居民健康素养水平。

（三）孕产妇健康管理

建立区直医疗机构与基层医疗机构孕产妇保健信息上下联动网络，实现信息共享，确保孕产妇孕期保健的连续性和完整性。产前保健服务由基层医疗机构和区直医疗机构共同协作完成，原则上产前的五次保健须持《母子健康手册》在基层医疗机构免费接受保健。有特殊需求的孕产妇须持《母子健康手册》自愿选择区直保健机构自费进行保健，并将保健记录录入电子档案系统。同时，各助产机构在农村孕产妇住院分娩补助发放和《出生医学证明》的签发时，须要求孕产 妇提供信息完整的孕产妇保健手册。《母子健康手册》主要由办事处计划生育办公室负责发放，没有在计划生育办公室发放的可在户籍所在地的妇女保健工作室补发，并做好发放登记和汇总信息上报；掌握辖区参加孕产检查育龄妇女和孕产妇人口信息，定期与计生机构进行信息沟通和比对。对已经纳入健康管理的孕产妇进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

为辖区内孕产妇发放《母子健康手册》，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；对高危孕产妇进行早期识别，发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在两周内随访转诊结果。

妇女保健工作室要在每周五下载由办事处计划生育办公室发送的《母子健康手册》发放名单，进行核对并补发《母子健康手册》，及时与服务对象建立服务关系，跟踪好孕期情况，确保孕产妇保健服务的连续性。

妇女保健工作室：结合办事处计划生育办公室、社区服务站提供的信息对辖区内孕产妇进行保健，对孕13周前孕产妇建立《母子健康手册》进行首次健康保健，并按规范要求进行系统规范保健及产后访视；将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《母子健康手册》和随访记录上，并纳入电子健康档案管理和妇幼信息系统，确保电子档案信息与保健信息及妇幼信息系统内容一致。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（四）儿童健康管理 为辖区0-6岁儿童发放《母子健康手册》，开展新生儿访视及儿童健康系统管理。做好辖区内早产儿的登记（低位早产儿要专案管理）、转诊及信息上报工作。儿童保健室要配合好预防接种的预检分诊工作，合理分流接种儿童，确保儿童保健与预防接种工作的密切配合。对已经纳入健康管理的0-6岁儿童进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

新生儿家庭访视1次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次）。对新生儿和婴幼儿进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进行血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行听力筛查。为4-6岁儿童每年提供1次健康体检管理服务。

1、儿童保健工作室：通过社区服务站上报的信息完善0—6岁儿童保健台帐；安排服务站告知符合保健条件的儿童到中心进行保健；保健可和预防接种相结合；保健后应将更新信息及时录入电子档案系统；满7周岁的儿童档案及时转入相应人群进行管理。

10-11月份通过辖区为内幼儿园集中体检，向4-6岁儿童提供每年1次的健康管理管理服务。该工作由妇幼保健工作室负责，慢病患者管理团队抽调人员配合妇幼保健工作室入园体检。

2、社区服务站：通过入户走访、门诊就医等方式，统计辖区内0—6岁儿童基本信息并形成儿童保健管理台帐；通过入户、电话、广播等途径告知0—6儿童到妇幼保健工作室进行保健，并配合保健工作人员开展新生儿家庭访视。

3、百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（五）老年人健康管理

将已掌握的辖区内65岁及以上老年人基本情况，进行登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行1次较全面的体检和健康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。

掌握辖区内65岁及以上老年人基本情况，并登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行1次较全面的体检和健康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前 通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。对已经纳入健康管理的老年人进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。开展辖区老年人健康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。

原则上老年人健康体检工作要在上半年基本完成，结合中心实际情况，要求老年人体检工作上半年必须完成60%以上。体检结束后第二日下午，将体检结果全部内容向老年人进行反馈。并从已管理老年人中筛查出高血压和糖尿病等患者纳入慢病人群的管理，对纳入慢病管理的人员，结合本次体检完成内第一次慢病随访服务。

该项日常管理工作由慢病患者管理团队中的各个社区管理人员各自负责所辖社区，体检工作从慢病患者管理团队中抽调人员集中配合开展。

1、慢病患者管理团队：根据民政部门、社区服务站提供的信息完善辖区内老年人管理台账；按照老年人管理规范进行体检工作并进行慢性病筛查，将慢病患者纳入慢病管理。体检相关表单规范归档、录入电子信息系统并及时反馈体检结果。

2、社区服务站：通过入户走访、门诊就医、健康体检、签约服务等机会统计辖区内老年人数量及分布并完善辖区内65岁以上老年人管理台账；对尚未建立档案的老年人进行规范建档；协助社区服务 中心做好老年人体检并将体检结果反馈于本人。

（六）慢性病患者健康管理

1、高血压、Ⅱ型糖尿病患者健康管理

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

按照辖区人口的发病比例推进随访工作，确保高血压、Ⅱ型糖尿病两类人群每年接受一次免费健康体检，并按规范每季度进行一次面对面的随访。

随访工作在每季度第一个月份，由各社区慢病管理人员通过上季度预约、本季度打电话提醒（通知）的方式，邀请居民到中心接受慢病季度随访等服务。第二个月份向本季度未随访的居民询问未接受服务的原因，并建议其到中心接受随访服务。第三个月份，入户为本季度未接受随访服务的慢病患者提供随访服务。

随访工作进一步创新，继续使用乡医掌上影像服务终端随访服务模式，每季度随访时要做到对高血压及糖尿病患者进行空腹血糖的测量，把随访服务情况通过手机随访终端上传至电子档案系统。随访同时，做好高危人群的筛查、评估和生活方式指导。随访和管理服务内容按照规范要求实施。对已经纳入健康管理的慢性病病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

按照国家高血压、糖尿病分级诊疗有关规范要求，加强高血压、糖尿病患者的个体化管理，高血压、糖尿病患者随访以门诊预约和门诊就诊随访为主，上门随访必须由全科医生、以全科医生（临床医生）为核心的责任团队或家庭医生团队承担，进一步提高患者规范管理 率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。随访医生入村或门诊随访已管理的慢性病患者时，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，禁止出现“真服务假记录”现象；未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议。

（1）慢病患者管理团队：做好35岁以上首诊测血压登记；通过电子档案查看、审核、落实村级公共卫生管理员的慢性病手机影像终端随访服务工作并及时打印、存放随访情况；做好慢性病每年1次健康体检工作；结合服务站提供慢性病患者信息和签约服务完善辖区的慢性病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时进行季度随访服务工作，并核查现场随访记录真实情况及是否对患者提出合理化、个性化干预指导建议。

（2）社区服务站：通过35周岁首诊测血压、日常门诊、首次建档体检及签约服务筛查本辖区慢性病患者，并完善辖区内慢性病患者管理台帐；对未建档的慢性病患者进行规范建档；通过手机影像终端、日常门诊等方式开展慢性病季度随访工作，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议；并及时把随访服务情况上传至电子档案协同系统；配合好体检工作并录入电子档案协同系统。

2、减盐防控高血压综合干预项目

在疾病预防控制机构指导下和签约服务工作开展下，对辖区居民进行高血压与食盐摄入量相关因素调查和全人群低盐膳食干预，对高血压患者、高危人群和重点人群进行重点干预，配合指导小型餐饮单位落实减盐措施。

对辖区内高血压高危人群进行干预指导，干预指导人数不少于 辖区总人口的2%，每半年对高危人群干预指导一次。

对辖区居民实施食盐摄入量相关因素调查，全年调查人数不少于辖区总人口的20%。每季度调查人数不少于5%。

将辖区内小型餐饮单位内全覆盖进行一次减盐防控高血压指导，减盐指导率100%。

（七）严重精神障碍疾病患者管理

对辖区严重精神障碍疾病患者按照“应管尽管”原则，在患者知情同意的基础上进行登记管理。同时录入国家严重精神障碍疾病基本数据收集分析系统，努力实现“应管尽管”。主动与区精神病医院沟通联系，并配合好区精神病医院对管理的严重精神障碍疾病患者进行每年至少8次的免费随访，做好随访记录。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。建立严重精神障碍疾病患者监护制度，加强分类干预工作。对已经纳入管理的严重精神障碍疾病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

1、慢病患者管理团队：配备接受过严重精神障碍疾病患者管理相关培训的专（兼）职人员，制订辖区严重精神障碍疾病患者管理计划，完善管理花名册，在乡村医生配合下，按照国家服务规范开展相关健康管理工作，及时将随访记录及各类表格放入健康档案。

2、社区服务站：对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍疾病患者进行登记管理，并完善管理台帐；配合中心各科室专业随访人员对在家居住的严重精神障碍疾病患者进行每年8次随访。

3、百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（八）慢性传染病健康管理

1、肺结核健康管理服务

主要服务内容一是是开展可疑者推介转诊，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病等结核病重点人群主动开展筛查，如发现肺结核可疑症状者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查，1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医；二是接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内进行第一次入户随访;三是对患者进行随访管理，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次；四是一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月;五是监督其规范服药，患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药或患者每次服药要在家属的面视下进行。

慢病患者管理团队配有兼职结防专业人员。负责接受登记本乡镇结核病人信息，及时把信息发送给结核病患者管理人员，并登记在《结核病患者管理登记本》上。

每年至少组织1次本中心和社区卫生服务站医生结核病知识培训，不断提高项目人员理论水平和工作能力。

将结核病症状筛查纳入体检和高血压、糖尿病人随访内容，将可疑症状者推荐至结防机构就诊，并做好记录。

负责本单位的疫情报告和转诊工作，报告率和转诊率100%；协助开展患者追踪。定期开展自查，指导门诊医生对发现的结核病和疑似结核病患者登记上报，并转诊到区结核病防治所。

开展定期督导和考核。项目办要定期对辖区的结核病健康管理率和可疑症状者推荐任务完成率进行督导和考核，对发现的问题及时改 进。

项目办要及时把结核病患者管理人员对结核病人的第一次入户随访单和病人随访记录单记入健康档案，对不同表格分类存档。

结核病患者管理人员对肺结核患者的治疗进行督导管理。接受确诊的结核病患者，并于72小时内完成第一次入户随访，填写调查表内容，每月完成随访记录表的填写，并上报至公共卫生项目办。对健康管理过程中出现的病人中断服药、出现不良反应、住院、转诊等情况要及时上报区结防机构，实现信息共享，配合结防机构做出处理。

推荐肺结核可疑症状者到区结防机构就诊；协助开展患者追踪。

2、艾滋病病毒感染者和患者管理服务

根据规范要求，重点做好辖区内常住居民，农民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣传干预和管理工作。

健康教育室承担：

①开展艾滋病防治知识宣传教育：结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设臵宣传栏、开展公众健康咨询活动以及健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育。

②开展辖区内重点人群宣传干预：按照《高危行为干预工作指导方案(试行)》（卫办疾控发„2005‟102号）要求，利用春节、农忙两次农民工返乡期间进行健康知识宣传教育、安全套推广等行为干预。定期（每月一次）对辖区内流动人口、外出务工人员、外来媳妇进行摸底登记，发放艾防知识宣传材料。填写流动人口宣传干预登记表，并将宣传干预工作情况汇总，于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。

结合卫生监督协管服务工作，开展辖区内娱乐场所、工地务工人 员等重点人群宣传干预工作，对辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群进行摸底登记，每月开展宣传干预工作，填写《现场干预工作记录表》，每月汇总填写《场所干预工作开展情况统计表》，并于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。

（1）结核病患者管理人员承担：

1、开展辖区感染者和病人的随访管理：对辖区自愿接受随访的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病阳性孕产妇及所生婴儿）定期随访，感染者每年至少2次面对面随访，患者每年至少4次面对面随访。

2、开展辖区病例治疗和监督服药：对辖区自愿接受其随访的患者开展抗病毒治疗和随访管理，发放抗病毒治疗药物，填报《成人随访及用药表》或《儿童随访及用药表》。每天监督服药2次，每年至少完成2次面对面随访。

（2）百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（九）推进中医药健康管理服务

通过向居民提供中医治未病知识的宣传与咨询服务，逐步开展中医药预防保健、康复养生、体质辨识、健康评估、健康干预、中医适宜技术服务等中医药治未病服务项目，切实提高人民群众健康水平。主要服务内容包括每年结合老年人体检时，一并提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，中心、服务站协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。中心、服务站应规范填写门诊日志、实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

（十一）卫生计生监督协管

发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生计生综合监督执法局并协助调查。协助卫生计生综合监督执法局对城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时向卫生计生综合监督执法局报告。协助卫生计生综合监督执法局定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生综合监督执法局报告。协助卫生计生综合监督执法局定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生综合监督执法局报告。

卫生监督协管工作室要建立健全卫生计生综合监督协管服务有关工作制度，配备兼人员负责卫生计生监督协管服务工作，明确责任分工。要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生计生综合监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。以上巡查报告实行“零报告”制度，次月1号按 时上报上月报表。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（十二）省级增补服务项目 1、15-49岁育龄妇女健康管理服务

结合办事处计划生育服务站对辖区15-49岁育龄妇女进行查体的时机、妇保工作及签约服务，进行每年至少2次的保健和健康指导服务，完善健康指导底册，及时将健康指导信息存档和录入电子档案系统。

（1）妇女保健工作室：结合育龄妇女查体工作，做好对辖区内15-49岁妇女保健与健康指导服务，包括一般体格检查、妇科检查、B超检查、乙肝表面抗原检查项目。有工作方案，有服务底册、档案等服务记录，每年不少于2次健康指导及保健咨询服务。

（2）社区服务站：结合妇女保健工作室育龄妇女健康查体工作，及时通知、告知辖区内15-49岁育龄妇女到辖区中心各科室进行妇女保健和健康指导服务。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

2、冠心病患者系统管理服务

慢病患者管理团队结合签约服务工作，做好冠心病患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；及时进行季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进行相应工作开展。

（1）慢病患者管理团队：做好冠心病患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的冠心病患者随访工作；结合服务站提供冠心病患者信息完善辖区的冠心病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时 进行季度随访工作。

（2）社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区冠心病患者，并完善辖区内冠心病患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务等方式开展冠心病患者季度随访工作并填写随访表；及时把随访信息录入电子档案系统。

3、脑卒中患者系统管理服务

结合签约服务工作，做好脑卒中患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；及时进行季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进行相应工作开展。

（1）慢病患者管理团队：做好脑卒中患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的脑卒中患者随访工作；结合服务站提供脑卒中患者信息完善辖区的脑卒中患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时进行季度随访工作。

（2）社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区脑卒中患者，并完善辖区内脑卒中患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务，等方式开展脑卒中患者季度随访工作并填写随访表；及时把随访信息录入电子档案系统。

4、残疾人康复指导服务

对残疾人康复指导与训练，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录，有康复训练器材，有重度残疾人居家护理有关资料。及时进行季度随访、康复指导工作，并把信息录入电子档案系统。

（1）残疾人康复指导人员：做好辖区内残疾人的信息登记；审 核落实村级公共卫生管理员对残疾人康复随访服务情况和对重度残疾人居家护理工作开展情况；结合社区服务站提供残疾人信息完善辖区内的残疾人管理台帐；按照计划要求残疾人康复指导人员对残疾人开展康复随访指导服务并通知辖区内残疾人到中心各科室进行康复训练。

（2）社区服务站：通过首次建档体检筛查本辖区内的残疾人，并完善辖区内残疾人管理台帐；按照计划对残疾人开展康复随访指导服务并填写随访表；通知辖区内残疾人到中心进行康复训练，并按照中心安排对重度残疾人开展居家护理服务。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（十三）签约服务

加快推进和完善家庭医生签约服务，通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进基层首诊和分级诊疗制度的建立。

制定实施方案，成立领导小组，成立（调整）签约服务团队，按照分片管理的方式开展服务，制作统一的《协议书》和签约家庭登记一览表，并有工作日志。要求在日常服务工作中，以重点人群服务为重点，在为老年人、慢性病患者、孕产妇、15-49岁育龄妇女、0-6岁儿童等重点人群服务时，通过自愿的原则为其签订家庭医生式服务协议。并通过各类健康教育活动宣传和门诊工作人员介绍，为辖区居民签订家庭医生式服务协议。

该项工作由6支家庭医生服务团队工作人员负责。

五、保障措施

（一）加强组织机构建设

为规范国家基本公共卫生服务项目工作，各科室、服务团队要进一步加强基本公共卫生服务项目工作的领导，进一步规范科室建设，并结合中心及科室实际情况，分片包干，责任到人，全面实施国家基本公共卫生服务项目。成立实施国家基本公共卫生服务项目管理办公室及绩效考核评价小组，负责对各服务团队、科室、服务站实施国家基本公共卫生服务项目情况的管理和绩效考核。

（二）营造舆论宣传氛围

项目办结合健康教育工作室充分利用各种媒体，对我中心实施基本公共卫生服务项目工作进行宣传。要在各居委会和人员密集场所广泛张贴横幅标语，并利用宣传日卫生下乡等多种活动进行宣传。基层医疗卫生机构医务人员要主动为居民进行国家基本公共卫生服务政策和相关健康知识的宣讲，做到家喻户晓、众人皆知，努力营造良好的社会舆论氛围，形成人人参与、共同推进的工作局面，确保项目高效有序实施。

（三）加强业务学习培训

通过各种途径加强业务培训，确保实施国家基本公共卫生服务项目工作工作人员全面、准确地掌握《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》及相关政策，确保各项工作顺利、有效实施。

（四）落实经费保障机制

1、明确经费补助标准。基本公共卫生服务项目人均50元经费列入预算安排。项目经费采取季度预拨方式，每季度按照区季度考核后，根据考核结果进行结算服务经费。

2、明确经费使用范围。基本公共卫生服务经费主要用于基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务所需费用，包括从事基本公共卫生服务等人力成本支出、医疗耗材、健康教育印刷资料、宣传、重点人群随访以及开展基本公共卫生服务必需的其它开支。

3、合理确定承担公共卫生服务项目的乡村医生的工作补助。按照《XX基本公共卫生服务项目任务分解指南》的任务分工，安排相应的基本公共卫生服务任务交由承担公共卫生服务项目的卫生服务站承担并根据分工给予合理补偿，确保乡村医生补助及时、足额领取。基本公共卫生服务补助经费经考核后兑现给乡村医生。对于拒绝承担服务任务的乡医，不发放补助经费。村医可承担的服务主要有高血压和糖尿病患者健康管理、老年人和严重精神障碍疾病患者管理（不包括实验室和辅助检查）、结核病患者健康管理任务和部分居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病和突发公共卫生事件报告处理、卫生计生监督协管任务。

（五）落实绩效考核制度

参照《XX基本公共卫生服务项目考核标准》、《XX基本公共卫生服务项目绩效考核办法》，制订《2017年XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目考核指标》，每月组织开展绩效考核工作，每季度第1、2个月份重点考核各科室、服务站履行公共卫生服务职能、服务质量及社会满意度等情况，第3个月份，在此基础上，增加考核服务数量情况。

六、工作要求

进一步提高思想认识，强化组织领导，严格落实责任，对于工作 质量不高，影响单位考核成绩的科室及个人，将对其以及其科室（团队）责任人进行问责。同时，将考核成绩纳入科室及个人的综合考核成绩。各科室、服务站要切实履行工作职责，明确目标任务，合理安排进度，认真组织实施，努力实现各项目标，确保基本公共卫生服务工作取得实效。

附件：

1、XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目任务分解指南

2、XX社区卫生服务中心2017年基本公共卫生服务项目任务参考目标