病案室病案管理模式的若干问题分析

第一篇：病案室病案管理模式的若干问题分析

病案室病案管理模式的若干问题分析

【摘 要】 医院科学管理最为重要的部分是病情档案管理，这个部分同时也是医院现代化管理的最为重要的一个环节。眼前的社会不断地进步，《医疗事故处理条例》也紧随着出现，病情档案管理的模式也发生了很大的变化，据法律来管理病案的同时也根据法律来利用病案，这一点就对病情档案管理提出了更高更为创新的标准。以目前的情势来看，就必须来提高病案管理的质量.从而打破传统的病情档案管理方式、方法！

【关键词】 病情档案管理 管理模式 指标体系 质量控制

各个医院医疗管理的最为重要的总称部分就是病案管理，同时病案管理也是内涵很多的管理学科。病案管理的质量不但直接的反映出医院的水平，同时也影响医疗、设备、技术工作的开展。所以我要提出病案管理方法的规范化，病案管理组织的合理，管理病案的手段的现代化。

一、用过去的观点管理档案的突出点

（一）如果想要了解各个医院，最为基础的莫过于从各个医院最基本也是最为重要的信息资源-----病室病案开始，作为各个医院的重要科室病案室当之无愧。病案室之所以称为当之无愧的重要科室原因很简单，长期以来病案室一直属于各个医院医务科所管理的一级科室，接下来我要说的就是我个人的看点，以这种管理方式下，根本没有办法使病案室的负责人直接主动参与医院的管理活动，从而发生了病情档案信息反馈不及时。导致更严重的后果，比如与其他科室发生工作上的矛盾，从而影响到病案管理方式的执行可用性。

（二）在过去的管理病案的方式无非就是收集病情病案、成稿、装订、排编、电脑录入存档、最后保存，在这一系列过程中根本无法去完成对于病案管理的工作人员工作过程的工作质量，重点也就是管理质量和指标体系。

（三）所有的病情档案的价值都在于利用.从目前来看，病情档案管理中比较注重管理且不经常去利用;所以利用病情档案率很低。

（四）目前来看所有的各个医院里在对于病情病案管理这一方面的设备比较简单，基本原因都是计算机的自动化应用的档次低，从而导致无法形成互联，综上所述这样直接点说就是在浪费资源。

二、改变过去式的病案管理方式

（一）对病情档案管理所决定的改革性病情档案管理工作关系到各个医院各个部门、各个科室、具有独立地专业性，设为一级科室有利于业务的发展与建设。一定要改变病案的管理、接收、移交、借阅等。

（二）说到改变过去时的病案管理方式也就是说来改革过去的管理全过程我们要做到科学化管理、系统化管理为标准。必须要从病案全员全过程的管理质量的控制，也就是说要控制病案管理全过程的各个方面的方法，一定要把病案管理活动所有过程实行的质量要做到，完善、先进。我们要对没个病人负责为自己的医院负责。在管理病案的收集、整理、装订、编号这是一个流水式的管理过程，病案管理人员在这个时候应该建立当时病情档案的借阅，查阅，禁止复印等指标，一定要做到每日每科的病案资料核对确保无误，回收，记录。每月的月末要从新统计当月病案的回收率，每一个病案工作人员都要保证自己在每个环节的质量的管理保证自己的质量控制，不仅仅是病案管理人员，还有编目输机人员和病案室内的质控医师、严重要要求质控医师对于病情档案的质量控制，具体做法是：与病案管理人员一样要同步，要严格的筛选缺项的病情档案，并且要及时报告去补填完整，并且每天登记记录，每月的月末要计算病案的缺项率，病案室内的所有工作人员，病案管理人员，质控医师，质控护士等。一定要及时反映各科病案的质量从而避免发生不必要的麻烦，必须要全面检查所有病案书写质量，要及时整改，每个月的月末要计算质量的缺陷率。以上提议不但可以让病情档案在各个环节上的管理显得更加明确，还可以保证质量，避免缺陷等。注意不要让不合格有缺陷或者书写不规整的档案入库。这也是为了以后利用病案的时候提供了百分百的保障。最后要注意的质量就是把病案归档入库、借阅、复印、保管、利用方面的质量管理。病案管理人员一定要将质控医师质控护士筛选后的合格的病案及时归库上架，检查是否有没有按时归档的病情档案，每个月的月末要协助工作人员来计录病案归档率，并且要记录未按时归档的病案的名单，一定要及时归档、上架。避免病案丢失复印等.对病情档案的使用必须要严格控制去向，每个月末应当根据病情档案利用情祝登记在工作本上，汇总计算病情档案的利用率。通过病情档案当日的归档率、病情档案首页的缺项率、病历书写质量的缺陷率、所有病案的归档率、病案利用率等五个指标因素是最为重要，不但可以提升档案有序的管理，可以提升档案的安全性，可阅性。不断的强化病案管理质量的全过程监视，掌控。从而可以提高管理质量，也改变了过去的管理方式，是工作人员得到了先进个工作设备，及时的沟通等。

（三）为了病案的安全储存为前提的话，那么就要适当的进行封闭式管理和开放式的查阅，这种病情档案的管理模式也是史无前例的，要利用法律性和使用性是以安全储存的基础为前提，为了病案避免丢失，复印等。必须改正病案带出病案室的借阅制度，所以我提出了封闭式管理措施，及时的规定与及时的改正可以避免很多不必要的麻烦，病案不可以带出病案室，只局限于在病案室内阅读观看等。对于疑难杂症的档案，和各个医院有纠纷的病案应采取借阅的相对的手续等，这样有利于病情档案的资源的安全，同时维护了医院和患者双方的权益。

（四）务必要采用在传统的病案管理上的更新大胆的改革，要去全方面的确保病案的安全，质量，标准，等。同时设备上的突破，要达到网络共享为基础。我们要以病情档案的信息为基础核心，汇集临床、影像、各类检查报告单等医疗信息，我们要使各科的医务人员可以利用网络共享利用电脑可以随时直接找到自己所需要的资料，我们要是病案管理向着更新更高更方便的方向发展。

结束语

综上所述病案管理是在医院最为重要的一项，也是最为重要的一个环节，如果这个方面出错或者是设备质量低，会导致很多的差错不方便等，我们要及时的控制，保证病案管理的质量，流通性，和封闭性，在互联网对外开放的同时要保证病案不被带出病案室避免丢失这一点。我们要提高自己的设备，工作质量。要做到对所有工作人员全过程的质量控制。

参考文献

[1]薛怡宣，浅谈病案管理模式的改革[J].中国病案，2004（8）：7.[2]刘青文，李建国.浅析我院病案管理的全程质控[J].中国病案，2004（7）：20.[3]李天资，陆翔.当前形式与医院病案管理的思考[J].病案管理杂志网2005（4）：4.

第二篇：病案室

病案室，即病案科，该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。病案科还承担着抽调医疗、教学、科研所用病案、接待公安、司法、保险公司、病人及病人家属以及其他相关人员调查取证、复印病案。

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

病案室病案借阅管理

病案科可借阅病案的人员有：本院医务人员及进修、实习人员可在病案科(室)内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务处（科）批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述第（1）类人员持医务处（科）同意书至病案科(室)办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。病案科（室）管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

病案室科室岗位职责 病案科（室）技师职责

病案科（室）技师负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码，正确率应达95%。（未设编码员，应代理其工作）在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。完成医院下达的其他各项工作。

电脑工程师职责

病案科（室）电脑工程师在医务处（科）和病案科（室）主任的直接领导下，负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。负责病案相关信息的检索、查询工作。负责以病案为资料统计源的各项统计工作。负责或参与病案科(室)电脑硬件维护、管理软件及电子病案的开发、网络建设等工作。负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。（无计算机中心、信息中心的，代理其工作）完成医院下达的其他各项工作。

病案科（室）科长（主任）职责

病案科（室）科长在分管院长、医务处（科）的直接领导下，负责病案科（室）的各项行政管理工作。负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。负责对全科（室）人员的考核和业务指导工作。组织科（室）人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。认真总结病案管理的经验，及时向医院管理部门提出提高病案质量和病案管理水平的意见和建议。完成医院下达的其他各项工作。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九． 病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案归档制度

一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行 出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、患者出院后，3日内将出院病历送交病案室，如延长送出时间，则给予当事人相应处罚。

三、要求出院病历三个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。

四、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。

六、各科室在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，由病案室工作人员每日上午9：00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

七、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

八、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准

纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

九、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应 每天移交给病案室收集人员，保证病历完整性。

十、病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

十一、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历 袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。

十二、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要 认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

十三、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。

十四、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病 历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案借阅管理制度

一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。

三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。

十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。

病案复印管理制度

一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。

二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近亲属或者代理人；

（三）保险机构；

（四）公、检、法、司等司法机关。

三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

病案封存、启封制度

一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、医务科，病历意见归档到病案室的，同时报请医务科通知病案室协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到医疗安全科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。

三、封存。为避免影响诊疗及其他工作，封存的病历一般为复印件，医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记。必要时经请示分管院领导也可以封存原件，严禁涂改或做任何标记。医疗安全科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。办理封存事宜的医务人员在封存件上签字、按手印确定封存内容。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

四、保管。封存的病历由医务科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意并签字、按手印确认，在医患双方再次的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《江苏省病历书写规范》、“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）考核标准

以“沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表”和“沭阳仁慈医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）三级质控二级考核方法

一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率

必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控，并提交病历质控报告。

二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：

（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。

（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

三、病历质控奖惩办法

归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病

历）、住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《沭阳仁慈医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

医务人员依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一．医师执业管理规定 1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。

2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处臵（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。

3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。

二、护士执业管理规定

1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4．护士在执业过程中要定期进行“三基、三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。

5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。

三．药、技人员执业管理规定

1.药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。

2.执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

四．执业资格取得程序及方式：

1．个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到政工科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。

2．临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。

3．护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试； 4．药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试； 5．其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。

6．取得各种证书后到医务科登记备案。五．管理权限：

1．医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2．各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3．引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。

六．对未取得资格人员的处理规定：

1．新毕业的大中专生及其他人员，见习期满后应按国家规定按时参加执业考试，因个人原因拒不参加者，视为考试没有通过。

2．未在规定期限内按照相关要求获得执业资格人员以见习人员身份安排工作岗位，实行院内通报制度，并执行以下工资待遇：第一次考试不合格，自成绩公布之次月起停发奖金。第二次考试不合格，停发工资、奖金及年终效益奖，按宿迁市最低工资标准发放生活费。在此期间应服从科室工作安排，不得离岗。第三次考试不合格，解除劳动合同。

七．本办法由医务科负责解释。八．本办法自 年 月 日起执行。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室负责全院的病案管理，包括对病案的回收、审核、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研提供可靠的资料，同时进行病案质量控制、提高病案书写水平。

二、住院病员应有完整的病案、病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，编码、数字化病案扫描、整理装袋、上架存档。

三、按医院规定对各科室出院病历进行评审、打分。反映存在的问题及改进意见。与各科保持密切联系。监督指导工作，保证病案质量。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作、做好病案资料的编码，数字化病案扫描。

五、归档病案不得私自复印、外借、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员、参保人员等使用的病案，需按相关规定复印，必要时须经医务部批准后才可复印。

六、保持病案室的整洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

第五篇：病案室工作总结

工 作 总 结

在本工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本信息科的各项工作任务。

病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。现将2013年病案室工作总结如下：

一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装。对每份出院病案其主要诊断微机首页录入，按住院号顺序依次存档。

二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

三、对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。

四、每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。

五、严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。

病案室 2013.12.20