第一篇：广西电网公司2010年度安全知识考试补充典型事故案例分析(复习版)
案例1：
1、工作班人员W2超出停电的工作范围工作，自行使用解锁钥匙打开开关柜后门，在母线带电的情况下进行螺栓紧固工作时，造成10kV短路，电弧烧伤；
2、变电站解锁钥匙保管不善（解锁钥匙同于一般房门钥匙而与其它房门钥匙共同存放）；
3、工作现场安全围栏布置不满足规定，现场所设安全围栏将901开关柜整体与其它运行中的开关隔开，但围栏内中的901开关柜后部却带电；
4、工作票工作任务及工作地点不清，未明确901开关柜柜前还是柜后工作，使工作人员误入带电部位工作。案例2 ：
1、检修人员J在母线未停电、9011刀闸动静触头之间未装设绝缘挡板的情况下擅自开展工作；
2、在现场安全措施不满足检修工作的情况下，变电站值班员W1就许可检修人员开始工作；
3、生产管理不到位，规章制度执行不严，变电站值班员对设备缺陷的定性不清，认为在运行中出现的设备缺陷处理均属事故抢修。案例3：
1、操作人员未对#1电容器C1开关位置状态及电流值按要求进行检查，最终造成在C1开关未断开的情况下，断开C13刀闸，导致事故发生；
2、监护人审核操作票时未按当前运行方式审查操作票，审核不到位，监护过程流于形式；
3、操作人、监护人对操作票执行流程职责不清，监护人履职不到位，未履行受令职责，而是叫操作人受令，造成操作任务的正确性少了一层把关；
4、变电站值班员未按规定将五防机设备状态与现场设备状态进行对位；
5、开关柜防误功能失效，开关按钮及状态指示器位置过高，不合规定，操作人、监护人凭经验判断开关位置，操作和监护失效。
案例4
1、操作人W1操作前未认真核对设备名称、编号和位置，走错间隔，错误地随意解开9121刀闸柜的五防闭锁装置；
2、操作监护W2没有认真履行自己的职责，监护不到位。案例5 ：
1、运行值班人员操作前未认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，错误地合上TX线线路侧16040接地刀闸；
2、操作监护人没有认真履行自己的职责，监护不到位。案例6 ：
1、操作人员未经调度命令而操作，操作时没有认真检查开关位置，凭经验、想当然进行操作，造成误合刀闸；
2、运行人员在与调试人员办理工作终结手续时也没有到现场核查安全措施，只办理了签名手续；
3、#1电容器组961开关柜防误闭锁装置的“分断闭锁”功能失效, 失去防误操作功能。
案例7：
1、城东集控中心操作人员W2在执行合上G2线路903开关前，未与值班调度员核实G2线路工作确已结束、安全措施已拆除。
2、城东集控中心值班负责人W1接到上级调度命令后，未认真详细记录，仅凭记忆以致错误地下达操作命令和执行具体操作。
案例8 ：
1、操作人W2未开操作票，走错间隔，又未认真检查断路器是否在分闸位置，盲目强力操作；
2、监护人W1监护失职，不要求操作票的填写和审查，又不按复诵制的要求核对确认现场设备，麻木的跟从操作。
案例9：
1、#2主变风冷控制箱内相关元件老化, 运行值班人员未能及时发现；
2、运行值班人员没有严格按照有关规定进行巡视，经当天的夜巡和次日交接班的两次巡视，均未发现#2主变冷却器全停紧急缺陷，使缺陷未能得到及时处理；
3、变电管理所管理不到位，没有及时发现和纠正运行值班员不严格执行规程规定的作业行为，使得现场运行人员监盘不认真、巡视不到位等现象没有得到及时纠正。
案例10 ：
1、运行人员在办理工作票终结手续时，没有按照有关规定，认真核对设备状态是否与工作前一致（保证两套重合闸的重合方式一致）；
2、TB变电站220kV TL线路2052开关保护装置现场运行规程编写不细致、不具体，对值班员操作该装置的指导性不强；
3、GD供电局生技部门没有认真执行有关规定，组织对现场运行规程进行审定，审批流程不严谨。
案例11：
1、在工作地点使用单舌悬挂式接地线，且位置不恰当，不满足《安规》“可靠接地”的要求。
2、工作前没有确定缺陷的处理方法，导致工作人员的工作方法不对，尾线弹出将接地线打脱。
3、工作计划安排不合理，在考虑不周的情况下，安排非紧急缺陷的处理工作。
4、工作安排仓促, 作业过程的危害因素辨识与风险评估不足，控制措施不到位。
案例12：
1、砍伐树木时，没有用绳索将树拉向与导线相反的方向，而是在树倒时用手拉树干偏离导线方向。
2、在没有人监护的情况下，独自开展工作，工作人员发现违章作业没有制止。
3、在开展清障工作前，工作人员的作业工具准备不全，没有携带绳索和绝缘杆等工具。
4、临时组织工作，作业过程的危害因素辨识与风险评估不足，控制措施不到位。
案例13：
1、现场安全措施不满足工作要求，主变高、中、低压侧间隔的母线侧为带电设备，不满足停电工作的要求。
2、工作负责人在无任何安全措施的情况下，对一侧带电的3011刀闸进行维护清扫，违反了《安规》停电工作的安全措施要求。
3、工作前没有召开班前会，没有进行危害辨识及采取风险控制措施，没有进行安全技术交底。
4、工作负责人没有履行监护职责，自己也在没有监护人的情况下开展工作。案例14 事故经过：某年2月11日，某供电局对与10kV冶炼厂线（下层）同杆架设的110kV河东线（上层）进行登杆检修。
原因分析：
1、供电局负责人刘某，违章指挥调度将正在开展检修作业的10kV冶炼厂线路恢复送电。
2、调度员小李违反《安规》规定，在没有得到线路工作负责人汇报“工作已结束、地线已拆除”的情况下，错误下达“10kV冶炼厂线路由检修转运行”调度令。不合格工器具开展带电作业；严禁约时停用或恢复重合闸。
六、严格执行感应电压防护规定。严禁在无可靠接地的带感应电设备上工作。
七、严格执行带电跨（穿）越施工架线的工作规定。严禁无跨越架和无安全、可靠措施的带电跨（穿）越工作。
3、工作人员小王违反《安规》规定，装设接地线时，错误的先挂上层线路后挂下层线路。
4、工作人员小王违反《安规》规定，未携带验电笔到工作现场，在未对线路进行验电的情况下，就开始装设接地线。
防止恶性误操作十大禁令
一、严格执行调度管理规程，严禁发布无释义的综合令。
二、严格执行调度发、受令有关规定，严禁不具备资格的人员发、受调度指令。
三、严格履行操作票“三审”手续，严禁未经审核直接使用操作票进行操作。
四、严格执行操作票在关规定，严禁擅自更改操作票内容，严禁跳项、倒项、添项、漏项操作。
五、严格执行倒闸操作有关规定，严禁不具备操作资格的人员进行电气操作，严禁监护人直接操作设备，严禁有疑问时盲目操作，严禁边操作边做其他无关事项。
六、严格执行配网自停自送操作规定，严禁未经调度同意进行自停自送操作。
七、严格执行防误闭锁装置管理规定，严禁值班员随意使用解锁钥匙进行倒闸操作。
八、严格执行刀闸操作有关规定，严禁用刀闸拉合带负荷的线路及设备。
九、严格执行验电、接地有关规定，严禁未经检验确认无电压就挂接地线或合接地刀闸。
十、严格执行接地线管理规定，严禁带接地刀闸或接地线送电。
防止人身伤亡事故十大禁令
一、严格执行“两票”制度。严禁无票工作、无票操作和擅自更改“两票”的工作内容；严禁在未按规定设立监护人或监护不到位的情况下开展工作。
二、严格执行停电、验电、装设接地线及悬挂标示牌和装设遮栏的技术措施。严禁在未经验电和没有可靠接地的停电设备上工作；严禁约时停送电；严禁擅自改变安全防护措施、扩大工作范围的工作。
三、严格执行工作“四措”和危害辨识与风险评估的工作要求。严禁在无工作方案、作业指导书或标准程序作业卡的情况下开展工作。
四、严格执行防高空坠落安全防护和个人安全防护用品有关规定。严禁在高处作业过程中失去保护；严禁不按规定正确着装、穿戴安全防护用品进入生产、作业区域。
五、严格执行带电作业工作规定。严禁无工作方案或采用未经审定的工作方案进行带电作业工作；严禁使用
八、严格执行在SF6电气设备上工作的规定。严禁事先未进行通风就进入SF6配电室和在无防毒措施的情况下开展SF6设备的事故抢修及日常检修工作。
九、严格执行防火防爆的安全工作规定。严禁开展违反消防、爆破、高压气瓶管理要求的工作。
十、严格执行安全规定。严禁酒后进入生产、作业区域；严禁酒后驾车和无证驾车。
第二篇：公司机电典型事故案例及分析
集团机电典型事故案例及分析
煤矿机电运输是矿井生产环节的重要组成部分，它贯穿了矿井的各个生产环节，战线长，涉及面广，特殊工种多，技术性强。根据全国煤矿重大事故的调查分析显示，机电事故在各种事故中居第4位，运输事故占总事故数的20%～30%。因此，认真分析当前机电运输事故多发的原因，探讨在新的用工体制下行之有效的安全管理方法，吸取教训，提高安全管理水平，具有十分重要的意义。
一、煤矿机运事故频发的原因剖析
1、特种作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，没有牢固树立“安全第一”的思想，违反了“三大规程”及有关安全规定，违章指挥、违章操作时有发生。
2、特种作业人员文化程度参差不齐，掌握特种作业技术不娴熟。据统计，17起机运事故中当事人小学文化程度的占了40%。对技术工种安全操作知识掌握不牢，熟悉程度不够，是造成多发事故的重要原因。
3、指令性的临时工顶替。由于代岗人员顶替时间短，对顶替工种操作熟练程度差，缺乏顶岗前的安全培训，产生违章指挥和盲目操作双重不安全因素。
4、特种作业人员的频繁调换，岗位的调整，给安全埋下隐患。特种作业人员大都是经过当地劳动部门或供电部门专业培训取得操作合格证后作业者，对他们的工种不宜随意予以变动。另外一些人员不钻研技术业务，违章违纪现象比较突出。
5、安全制度不严，遗留安全隐患。一是岗位责任制不健全，对某些工作相互扯皮，隐患得不到及时整改落实；二是安全制度执行不严，对安全考核不够严厉，安全奖罚不及时兑现，影响了管理人员反“三违”的积极性；三是对事故处理未严格按“三不放过”原则分析处理，处罚太轻甚至层层保护，不严肃追究责任，职工受不到教育，防范措施不到位，结果是事故重复发生。
二、控制煤矿机运事故对策
1、统一思想认识，坚持“安全第一”不动摇。
“安全第一”是指如何看待和处理安全与生产以及与其它各项工作的关系。要强调安全，突出安全，把安全放在一切工作的首要位置。同时各级领导及一切生产部门，要把安全当作一项头等大事来抓。采用承包机制后，安全工作不但不能放松，而且要加大安全监察力度，全面协调各条战线上的各道生产环节，真抓实干，统一安全工作部署和目标管理，时时事事把安全工作摆在高于一切、重于一切、先于一切的位置，始终坚持“安全第一”不动摇。
2、加强特殊工种的用工制度管理。煤矿机运工种的技术性较强，其各岗位工种都不能以照顾的身份出现，要由思想端正、技术全面的工人来担任。同时加强临时用工的安全管理，尽量少用或不用临时工。除特殊情况外，特殊工种人员不能随意调换，要严格考核发证，持证上岗。
3、加强思想教育工作。通过各种途径加强引导教育职工，明确事故的危害性，消除安全侥幸心理，增强安全意识。运用典型的事故案例对职工进行思想教育。一是建立典型事故案例教育展室，定期对职工进行开放，用生动的案例形象教育职工。二是用典型说教的方式，教育职工认清“三违”的危害，强化职工安全防范意识。三是定期请典型事故的家属做报告，以引起职工思想上的共鸣。另外，特别要注意了解掌握职工的思想和生理状态，因地制宜，因人而异，加以监护，防止因不安全心理因素造成的突然事故发生。
4、加强职工的安全业务培训工作。减人提效后，以岗定人，管理层和工人岗位限额，原有的培训组织形式已不适应，需根据新的形式采取新的对策：一是建立竞争机制，如对技术工种和管理人员采取竞争上岗，对所有职工都采用岗位技能工资，划分工资等级，引导和迫使职工自发学习安全业务知识；二是每隔一定时期组织职工进行技术比武，对优胜者给予重奖，以调动职工学技术、学业务的积极性，促使他们在岗位上按标准及规程进行作业；三是采用“三结合”的培训方式，即业余培训与重点培训相结合，以重点培训为主，内培与外培相结合，以内培为主；对新工人、新岗位、新技术要进行强化培训，以全面提高职工的安全业务素质为目的，为搞好安全生产打下坚实的“以人为本”的基础。
5、努力加强矿井质量标准化管理。矿井质量标准化是煤矿安全的基础。实践证明，矿井质量标准化工作的投入，能得到十几倍甚至几十倍的效益产出，有力地促进了安全生产。要把这项工作当作一项经常化的工作来抓，要由静态达标向动态达标转变，由重结果向重过程转变，实现生产全过程达标。
6、加强安全工作力度，向管理要安全。实践证明，要抓好安全工作，离不开有效的监督，失去了监督作用，必然助长麻痹侥幸、违章蛮干的现象。监督不到位或流于形式，是导致安全事故的重要原因。因此，必须强化监督制约机制，充分发挥现场安监人员的作用；同时,必须坚持行之有效的安全管理制度,特别是要建立和完善各级领导和业务部门的安全生产责任制和工人的岗位责任制,明确每个人的安全职责。另外,采取安全资金激励机制,通过经济杠杆，严格考核,兑现奖惩,从而促进各项安全管理制度的落实。
2007年“3.15”工伤事故
事故时间：
2007年3月15日9：50 事故经过：
2007年3月15日9：50左右，煤矿后勤保障部班中餐职工孙莉花在操作间清理卫生，用手拿毛巾伸进馍头机搅拌区擦洗转动轴时，不慎身体触动启动按钮，导致右手掌被绞掉。事故发生后，后勤保障部及时将伤者送到矿医院进行救治，由于伤情严重，在矿医院进行临时包扎后送往局总院治疗。
原因分析：
直接原因：伤者孙莉花清洗搅拌区转动轴时，身体触动馒头机启动按钮，导致右手掌被绞掉。
间接原因：
1、清理馒头机时未将上一级电源开关关掉。
2、个人安全意识不牢，防范意识不强。
防范措施： 1、3月16日上午矿组织职能科室人员在全矿范围内开展了安全大检查，将地面机械、电气设备检查作为安全检查的重点。2、3月16日下午集团公司安全监察局王局长，亲临我矿对事故进行系统追查，多层次、多角度、全方位分析事故发生的深层次原因，并对今后防止类似事故的发生，提出了指导性建议。
3、作为基建矿井，今后要重点健全和完善各工种、各岗位操作规程，规范员工安全操作，并对操作规程的贯彻、学习、考核情况进行监督检查。
4、加强员工的安全操作规程培训，不断提高职工安全自保、互保能力。
5、近期在全开范围内举办典型事故案例教育，增强员工安全意识。经验教训：
1、加强班前会教育，以后清理类似机器时必须将上一级电源开关关掉。
2、提高个人安全意识，增强防范意识。
矿运输2000年“6.2”触电死亡事故
事故时间：
2000年6月2日五时 事故经过：
6月2日地面矸石山夜班共出勤五人，当班有李守峰带班，接班后，约二十三点三十分，韩继全、秦山往选矸楼运送车皮，抵车时，在开拓区机电队门口道岔前两车皮掉道，韩、秦准备拿道时，天气变化刮风下起大雨，两人就将掉道车皮搬离轨道500MM左右，开始正常工作。一夜基本上大小雨连绵不断，约五时左右，李守峰开车，韩继全押车往选矸楼运车皮，车抵过两掉道车皮的直道后，李将车头倒出岔道口，韩便去直道的车头等李搬好道岔，送抵车信号后将车皮抵进选矸楼，此时，李守峰用钢丝绳挂着掉道车皮，准备拉上道，钢丝绳箍住铁质架线杆，被架线照明电源漏电击中。韩继全发现后，便迅速去切断电源，汇报后将李送往医院抢救，但为时已晚，抢救无效，李守峰牺牲。
原因分析： 直接原因：
1、室外照明电源采用明接头，未作防水处理，直接缠绕在铁质架线杆上，导致淋水漏电；
2、司机李守峰用钢丝绳拉车拿道，使电源传到电瓶车上，导致触电事故； 间接原因：
1、检修工违章作业：电工戚百林未按照相关作业规程操作，没有将电线安装在绝缘瓷头上，而是处理简单，不负责任；
2、运输区机电队管理不严，对地面照明线路的检查力度不够；
3、安全管理和安全教育不到位，没有落实安全第一的方针。防范措施：
1、立即在全矿开展照明线路大检查，防止此类事故再次发生；
2、对所有电车司机加强培训，提高安全自保意识；
3、对电工加强管理，提到检修责任心，严格检修责任制； 经验教训：
1、室外照明线路由于存在日晒雨淋等恶劣自然条件作用，很容易破损漏电，且电压等级远远高于安全电压，存在很大的安全隐患，必须使用耐老化的专用电缆；
2、目前还普遍存在对照明线路安全轻视的现象，必须给予足够的重视。
百善矿综预1996年“5.10”死亡事故
事故时间：
1996年5月10日9：58 事故经过：
5月10日早班，由跟班队长征本玉负责，带陈仁贺、孙庆方、赵元锁三人，把5月9日装好的160转载机牙齿箱打上井，九时左右，四人将重车推到井口进行装罐，先从南罐装，没有装进去，征本玉又叫把重车倒过来，推到北罐装，重车刚进罐内200mm左右，承载齿箱的平板车前端两边被罐内下端两侧螺丝帽卡住，使重车推不进去，拉不出来，其原因是平板车宽度1M，罐内宽1.02m，稍有偏差就造成超宽。这时，征本玉就叫打点落罐，信号送后，罐没动，后又几次发落罐信号，罐仍然没动，征本玉看不行就用煤车连接重车往外带，还是不起作用，征本玉便找来一根24m长的工字钢，叫孙庆方、赵元锁、张运贵（当时帮忙人员）准备撬，征本玉拿着工字钢从西罐口进入罐内，将工字钢插入平板车底部，征在前面其它三人随后开始往上撬，撬着撬着，突然大罐下落，重车斜栽在罐里，齿箱挤住征本玉右胸部，造成了这起死亡事故。
原因分析
直接原因：
1、蛮干作业是导致这起事故的直接原因，征本玉几次要罐下落，罐没有动，没有让打点工询问情况，而是进罐撬车，大罐有余绳，受力下落，造成征本玉被挤；
2、打点工责任心不强，工作失误是导致这起事故的又一原因。间接原因：
1、罐笼没有托罐装置；
2、职工的安全教育力度不够；
防范措施：
1、认真贯彻落实党的“安全第一，预防为主”方针，加大安全管理力度，把安全工作的重点放在职工安全教育、现场跟班管理，从严从细抓好各项制度的落实。
2、明确作业区域的职责，杜绝混岗、串岗作业，加强对各工种的管理和培训，做到管理到位，责任到位。
3、主、付井筒打大件要有安全措施，明确现场负责人和安全检查员，杜绝任何形式的蛮干和违章作业。
4、安装副井托罐装置，防止打重车时罐笼下落； 经验教训：
提高事前预想能力，加强突发事件综合分析能力，在情况不明的前提下，必须先问清查明情况再做下一的工作，按章作业，按章指挥。
1997年掘进二区“3.1”触电事故
事故时间：
1997年3月1日夜班
事故经过：
1997年3月1日夜班，425机巷迎头汇报煤电钻负荷线插头中的电源线被耙矸机拉掉，要求处理，早班接班以后掘进人员正常工作，区里派大班电工周怀振到现场处理（在此之前掘进区马宗军已将线头拧上，并打好眼，放好炮）。跟班队长石明照告诉周插销外壳已烂，且煤电钻跑单相，需要处理。而周下井前不知道插销外壳已毁坏，没有带配件，只能处理跑单相，其余问题留待中班电工处理。于是，周将煤电钻综保电源停掉，断开负荷线上插销。周将煤电钻与负荷线上插座相连并送上电源，石明照试运转后认为可以使用。这时，周将综保电源停掉，恢复电钻负荷线上的插座。马宗军拿起修好的煤电钻到迎头，准备合煤电钻负荷线上的插销时，被电击倒，此时为上午十点半左右。
正在迎头工作的班长黄正李发现马触电后，立即抓住电缆，将插销从马的手中拉开。电工周怀振停掉电源。石明照发现马昏迷不清，伤势严重，就安排徐孝民向矿里汇报，同时将伤者从工作面向外运出。（电工周怀振发现此时烂插销中地线脱落并碰在一相火线上）。矿接到报告后，立即安排值班人员和医生下井抢救。11：46马宗军升井被送到刘一医院抢救。13：20抢救无效死亡。
事故原因： 直接原因
1、防爆插销损坏，地线脱落，煤电钻外壳带电。②综保不起作用，是这起事故的两个直接原因。
2、区队领导对机电设备管理不力，安排工作不细；现场班队长协同违章同时对月底大检查提出的问题未能认真整改
3、电工周怀振既没能发现问题，又没能解决问题，对违章作业不制止，且自身违章作业。
4、死者马宗军为了赶早窑，违章作业擅自处理明接头，是这起事故的主要原因。
5、副队长石明照违章指挥。间接原因
1、职工安全意识不强，违章操作，违章指挥，冒险蛮干。
2、机电检查人员，区队长对隐患排查不列位，跟班班队长、安监员对违章不制止，对隐患处理不正确、不果断。
3、事故性质：经调查认定这是一次重大责任事故。防范措施：
1、加强机电设备特别是小型电器的检修工作，健全机电日常检修制度，杜绝失爆。
2、井下采掘头面所有使用防爆插销均应构件齐全，确保各种保护装置安全有效。
3、加强对职工安全培训，严格按安全规程和操作规程作业，杜绝违章作业
4、积极开展反“三违”活动，制止违章现象的发生，确保安全生产。
1997年采煤四区“4.2”煤机伤人事故
事故时间：1997年4月2日中班 事故经过：
1997年4月2日中班，采四区中班人员接班后，于14：30开始正常检修，16：30检修完毕，工作面开始割煤。煤机从机尾向机尾方向运行，割完一个循环后，煤机回到机尾约2m处，准备返刀时，因工作面运输机停车，煤机也停止运行，这时，马继民安排孟祥银和姜因波清理机尾，准备抵车。随后，马和肖亮一道去前面看车抵的情况，当班另一（无证）煤机手杨保才留在煤机旁，当工作面运输机运转之后，马继民和肖亮返回到煤机，杨保才在没有人发出割煤指令的情况下，把供水闸阀打开，同时点动煤机按钮，煤机滚筒转动起来，这时姜因波正背朝滚筒攉煤，听到喷水声和煤机声，姜一转身，被煤机滚筒截齿挂住脖子，主动脉被割断，当场死亡。
事故原因： 直接原因
1、班长马继民违章指挥，安排无证人员上岗操作煤机。
2、事故责任者杨保才无证作业、违章作业。间接原因
死者姜因波自保能力差。防范措施：
1、加强对特殊工种的岗位培训，严禁无证上岗。
2、采煤机司机在开机前，加强对采煤机运行前方的嘹望，必须先观察滚筒前后情况。
3、加强职工安全教育，提高职工自保互保能力。
4、加强干部现场跟班，严格现场交接班制度，严把现场安全关。
5、正确处理安全与生产的关系，做到不安全不生产。
6、进一步加大反“三违”力度，杜绝事故的发生，确保安全生产。
1999年“5．12”主井罐道绳断裂事故
事故时间：
1999年5月12日中班5：00 事故经过：
5月12日中班5：00，主井检修后在试车过程中，发现东勾下落时井筒声音异常，便立即停车，打开井口检修门检查，发现东勾一侧罐道绳断裂；机电一队立即召集有关人员进行处理，夜班12：00恢复运转，影响时间7个小时。
事故原因： 直接原因
1、井下口淋水大，罐道绳腐蚀较为严重。
2、当天下午检修时，机修更换新护绳套使摩擦力增大。间接原因
1、机电一队管理不到位，机电检修未责任到人，未建立严格的检修标准。
2、检修工检修不细致，计划不周全。防范措施：
1、加强机电设备管理，严格执行设备的检修保养制度。
2、加强检修工作的超前防范意识。
3、加强对职工的工作责任心的教育。
2000年“6．18”联轴节伤人事故
事故时间：
2000年6月18日夜班23：00分左右 事故经过：
6月18日夜班23：00左右，采煤四区工人朱永彪在翻越工作面机尾去料场拿料时，左脚不慎踏入机尾联轴节观察孔，左脚前端被折断。
事故原因： 直接原因
1、检修工赵银川、郝伍洲在发现联轴节观察孔盖板严重损坏后，未按规定更换新盖板，而是用皮带皮子加盖上去。检修马虎、不认真，为事故发生留下了隐患。
2、伤者朱永彪安全意识不强，翻越正在运行的运输机。间接原因
机电付队长葛西祥安排检查工作不细，完工后没进行检查验收工作是造成这起事故的重要原因。
防范措施：
1、各种护板必须正常使用，损坏的要及时更换。
2、检修后必须加强现场验收工作，实行定人验收制度。
3、加强职工安全教育工作，提高职工安全防范意识。
4、制定各项检修工作的验收标准。
2003年“6．22”电机受潮事故
事故时间：
2003年6月22日中班18：05分 事故经过：
2003年6月22日，付井当班司机张如会、候玉萍，其中张如会开车，候玉萍监护。17：50分左右，刮起狂风、下起暴雨。18：05分南勾上提至16米处，听到电机发出异常响声，同时滑环中冒出火花，绞车自动停车。候玉萍出去巡查发现正对电机东侧的一扇玻璃被刮掉，雨水刮进电机，张如会汇报队值班王怀明，派值班电修闫成俊，候建处理；娄正林、钟世光接到通知也同时进矿赶至现场，经检查发现高压开关柜油开关跳闸，滑环转子处打炮，检查电缆接线并打磨滑环后重新试车走钩。40分钟后，绞车再次出现自动停车，用摇表摇测发现转子绝缘过低，估计已进水，处理后只能用低频开车。23：00左右，联系淮北电机厂来人，再次处理，高压仍无法运行，只能维持低频走勾，后采取更换备用电机，正常运转。
事故原因： 直接原因
电机进水受潮造成转子绝缘降低，导致转子抽头处被击穿。间接原因
机电一队对夏季的恶劣天气带来的影响估计不足，没有制定有效的防范措施。
防范措施
1、认真执行班中巡查制度，特别是在恶劣天气情况下，及时发现安全隐患，将事故消灭 在萌芽状态。
2、重要车间靠近设备的窗户要采取措施，防止被风刮烂。
3、加强管理，提高员工的工作责任心。
2003年“8．14”触电事故
事故时间：
2003年8月14日上午11时左右 事故经过: 2003年8月13日中班1时左右，运输区下料队汇报636风巷绞车有掉电现象，当时运输区绞车队值班电工徐敬坤下井处理，经初步检查，证实第13部绞车后的几部绞车有接地问题，当时打料只需用前12部绞车，值班电工只作临时处理，将后几部绞车的电从事故地点四通处甩掉，不影响下料，等待第二天去人进一步彻底处理。
8月14日早班，绞车队付队长李祥忠带电工金平均到636风巷查找13日未处理掉的接地问题，大约在10时左右，付队长李祥忠安排在636风巷检修的机工吕建华到第8部绞车处将DW—200馈电开关的电停掉，大约5分钟后验电确认无电后，付队长李祥忠同电工金平均一起用摇表检查线路，当查到最后一部绞车开关时，发现QC83—80N开关的机械闭锁杆一端接到保险管上，造成接地，处理好接地后，付队长李祥忠同电工金平均一起将沿途甩掉的线路重新连接，而停电的机工吕建华停电后，大约20分钟左右后，从停电点返回到第12部绞车四通处发现无人后，就离开停电地点，到第3部绞车检修，造成馈电开关无人看管，被他人误送电，导致当电工金平均接四通内线路时被电击伤。
事故原因
1、绞车队付队长李祥忠，现场安排不当，没有按照停送电操作规定要求安排电工去停电、放电、验电、封线、挂牌，而是现场安排机工吕建华去停电，看管。
2、机工吕建华严重不负责任，安全意识较差，擅自离开停电点。
3、电工金平均在接线前没有将电源侧封线是造成这起事故的直接原因。防范措施
1、认真吸取本次事故教训，强化作业规程、操作规程的贯彻落实，停送电作业必须由检修电工亲自操作，并做到停电、验电、放电、封线、挂牌专人看护。充分利用班前会和周六群众安全例会加强对员工进行安全知识教育，增强员工的安全意识和自我保护能力。加强现场管理和监督，区队管理干部要盯重点、把关键，彻底根除事故隐患，坚决做到不安全不生产。
2、提高机电工的业务素质和业务水平。
3、今后所有需要停电作业的地点都必须有申请报告，指定符合要求的停送电人员及安全监护人员，严格把好安全关。
1988年“10.21”滚筒伤人事故
事故时间：
1988年10月21日19：22分 事故经过：
1988年10月21日早班已发现451机巷皮带机的主滚筒有毛病，队里决定在中班检修时间更换滚筒，由于刘光辉同志是分管451机巷的副队长，决定由他带队，为了抓紧更换，不影响采煤六区出煤，当日值班同志又从别的机巷抽调二人加强力量，大约在下午七点左右，滚筒换好，准备皮带合茬，这时发现没有穿条，一位老工人下去找穿条，就在这时另一名工人找到一根穿条，刘就指挥抓紧合茬，他让一名工人点车，其中三人和他准备合茬，由于皮带两茬间尚有距离，他们采用点倒车方法，一边点车一边拉皮带。当快要合茬，刘光辉同志由于坐在机头架子上，合茬不方便，他让停车，车停后，由于皮带自动拉紧后，又返回，由于刘坐在架子上，他的脚踏底皮带上，正巧在两滚筒之间，滚筒由于惯性仍按倒车运行，脚被挤进两个滚筒内，把大腿也挤进去，由于间隙只有3、4厘米，腿部被挤碎，用刀割断才把人救出，由于流血过多，到地面抢救无效死亡。
原因分析：
这是一起人为责任事故，刘光辉同志在皮带机合茬时，半坐在皮带机架子上，当停车后皮带有个回力，使他必须用脚支撑身体，脚正巧踏在皮带上挤进滚筒里，这是事故的主要原因，其次工作环境差，巷道高度不够，又有齿轮在那里，刘工作不方便，只有半坐在架子上，第三皮带机合茬位置不当，在那种条件下，更不能用机械合茬方法，应该用手拉葫芦合茬，第四工作准备不够，不带穿条，就是不出事故，也影响生产。
防范措施：
1、加强安全教育，值班人员一定把工作安排细，要求作业人员按规程作业;
2、改善工作环境，操作地点一定要规定有足够高度，齿轮一定要安装防护罩;
3、加强现场安全管理，凡多人操作，一定互相照应，发现不安全及时解决;
4、今后皮带合茬不准在机头处，一定要放在顶板完好，两帮够宽地点;
5、工作前要做好准备，特别是工具，配件一定要备好，防止需要时缺少，影响工作。
经验教训：
这次事故是一次人为的责任事故，但反应了生产管理上的问题，纪律松弛，责任心不强，加上工作安排不当，最后造成这次不应该发生的事故.1991年“12.22”特大火灾事故
事故时间：
1991年12月22日18：13分 事故经过：
1991年12月22日中班，65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。火灾波及65采区2个采煤面，5个掘进头，一万一千多米巷道，严重威胁正在该区域作业的252名阶级兄弟的生命安全。
18时13分，矿调度所接井下报灾电话后，立即通知受火灾威胁的采煤一区、采煤三区和掘进一区、开拓一区等单位人员迅速撤到安全地点，同时通知矿、局有关领导并向淮北市矿务局求援。18时25分，矿成立临时救灾指挥部，向矿救护队火速下达救灾命令。矿救护队及矿领导带领的救灾人员立即赶赴现场，实施扑救。20时10分，淮北矿务局局长韩忠德、安监局长汪洋、省煤炭厅厅长聂广武和皖北矿务局局长马德久、副局长戚森、周恒焕、局党委副书记金耀宗、安监局长徐友传等相继到矿，立即成立救灾指挥部。分析灾情，即使制定救灾方案。
探险救人。指挥部根据65采区巷道布局和灾情，判断6544独头机巷迎头人员有生还可能，指挥部迅速制定以救人为主的探险措施。20时50分，淮北矿务局救护大队赶到现场，指挥部命其速派三个小队分三路进入灾区探险救人；一路从煤层运输上山下部进入观察火情；二路从635放水眼经652机巷向654机巷探进；三路从45轨道上山营救撤退人员。到23日零时30分，在65采区作业的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。
控制火区：三路小分队下井后，按指挥部命令，向指定地点探进，但由于火势猛、烟雾大、温度高大于70摄氏度以上，CO浓度达到百分之1.5，救护人员无法前进，抢险受阻。指挥部接到汇报后，及时调整方案，果断采取有效措施：①命令救护队在1#联络巷下部设置风障，减少煤层运输上山进风量，控制火势；②命令救护队沿煤层辅助上山将各供给火区的联络巷1#至7#由下往上逐一封闭；③命令救护队迅速接通灭火水管至7#联络巷，实行逐段灭火降温，便于救灾。采取以上措施后，到24时10分，1#至7#联络巷已全部设置封闭，火区风流得到有效控制。
分段灭火，全面搜索，寻找遇难人员。在控制火区风流的同时，指挥部命令组织力量尽快铺设灭火水管，到24日17时10分，灭火水管已铺至7#联络巷，并在1#至7#分别设置水幕，相继实现喷水封火，灾区温度逐渐下降，有害气体浓度降低。24日12时46分，指挥部命令救护队分路向654轨道巷，654机巷、652机巷，南风井回风石门探进搜索。通过搜索至25日10时，分别在煤层运输上山1#下、3#下、654轨道巷口向上，654机巷口、651下部轨道巷、652轨道巷口向上、652轨道巷、652外段机巷、煤层运输上山上口、654独头机巷迎头，未发现受灾人员。指挥部这时断定剩余人员已无幸存希望，于是决定，救灾工作转向以灭火为主，同时，继续寻找遇难人员。根据灾情，命救护队一方面加固1#以下风障密闭，进一步控制火区进风量，另一方面，沿煤层运输上山1#至6#联络巷向上向下分段喷水灭火。由于措施得力，灭火工作进展较为顺利，截止26日12时零5分1#至6#煤层运输上山明火已全部扑灭。根据这一情况，指挥部命令打开煤层运输上山上部两道风门及1#下部调节风门，一是为发现并扑灭残火；二是为稀释灾区有害气体，达到逐段解放灾区巷道，为对受火灾破坏的巷道进行修护做好准备。至27日15时40分，27名遇难人员已全部发现。其中包括一名在抢险中不幸牺牲的救护队员，截止27日20时10分，灾区巷道残火全部扑灭，65采区恢复正常通风。
这起特大火灾事故发生后，各级领导十分关心和重视，省委领导同志多次打电话询问事故处理情况。龙年副省长和能源部、劳动部、全国总工会、煤矿地质工会、地方煤矿公司以及省市有关部门的领导同志还亲临现场指导抢险工作。
事故原因
据事故调查组的勘察分析，这起事故是由于矿井井下电气管理混乱，设备陈旧，维修不及时，保护系统未按规定进行整定而造成的重大责任事故，事故的直接原因是：
1、掘进25KW内齿轮绞车开关QC83---80N负荷侧地线搭在电源中相接线柱上，负荷侧右相接线柱绝缘损坏接地，在按操纵按钮时，开关吸合造成两相接地短路。
2、低压馈电开关DW80---350，整定值均调整在1200A刻度上，线路出现两相短路时未能跳闸。
3、KSJL------320/6变压器低压侧接线端子压接出紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流高温，将低压侧瓷头炸碎，接线柱落架接触变压器外壳再次造成短路，使变压器油温和压力急剧上升，在强烈的高温下点燃油气着火。高温将另两台变压器，四态高压开关油气化，助燃了火势，并顺风冲向皮带运输机上山，引燃第二部皮带。
由于以上三条直接原因同时具备，才导致此事故的发生 事故教训：
1、QC83---80N开关操作手柄断掉，不能进行停电操作。开关内部刀闸处于永久合闸位置。辅助触点及其底座损坏三处，存在很多缺陷，应拆除上井更换，不应在井下继续使用，且明知该开关负荷侧有一相漏地，未排除故障就送电试车
2、对长期停用的开关，未做详细检查就盲目送电试车。
3、“安全第一”思想不牢，不按规定对电器设备进行检查、维修、试验、违章操作。采区变电所未按矿井停产大检修计划进行检修，造成设备失修。KSJL---320/6变压器未按规定时间进行检查，变压器油长期未做处理，化学性能和电气耐压试验。PB2—6G高压防爆开关，过流线圈虽动作，但跳闸机构拒动，在过流调整时未做脱钩跳闸试验。在送DW80---350馈电开关前未先送上漏电继电器。违反操作程序，且该开关过流保护人为调到最大值，起 不到过流保护作用。
4、领导对各种规章制度管理不严，抓的不力，井下电气管理混乱，采区变电所无人看管，井下拆接线搭火不申请、不审批、随意干、电气管理缺少应有的图纸资料。
5、采掘开电器设备长期在井下倒装使用，致使绝缘低，事故多。
6、电工技术素质差，放松了技术培训和考核发证工作。防范措施：
1、认真贯彻党和国家安全第一的生产方针，摆正生产与安全的关系，加强电器管理的基础工作，建立健全机电设备管理的台帐，图纸、资料。做到明确可靠。
2、强化机电管理的领导，健全机构，明确责任。严格井下拆接线搭火申请审批制度。
3、开掘及其他单位电工在业务上归口机电科管理，设备整定值要准确可靠，设备实行包机制度，挂牌留名。
4、完善井下通讯系统，采掘工作面及有固定人员地点均要安装电话并保证通讯系统灵敏可靠。
5、强化安全技术培训，开展岗位练兵，提高职工素质，杜绝违章行为。
6、认真组织职工学习矿井灾害预防和处理计划，使每一个职工都能熟悉避灾路线。
7、矿领导改变作风，深入井下现场，发现并解决实际问题。
8、加强安全检查，提高安监人员素质，支持安监人员工作。
9、增加安全投入，补齐安全欠帐，逐步更换陈旧设备，对现有设备加强检查维修，配备自救器。
1997年“1.19”周军死亡事故
事故时间：1997年1月19日中班19点05分 事故经过：
1月19日中班，主运石门第二部皮带机司机周军在清理完皮带机头处杂物后，于6：40分左右多次向第一部皮带机送点要求走勾；第一部皮带机司机邵长伟回点，告之主井煤仓已满不能走勾。7：00左右，周军从第二部皮带机头来到煤仓上口链板机头处，当班班长张学磊见周军离岗，批评周军：“你不在二部皮带，来这里干什么?”“我来看看煤仓空吗?”周军边说边走向煤仓上口。当周军前脚刚踏上煤仓上口铁板时，上口铁板翻转，周军与铁板一起坠入煤仓内。
链板机司机发现后立即汇报矿调度所，调度所立即通知煤仓下口给煤机停止运行，同时报告矿领导。19：15分，陈永田、荣义平二位副矿长到达现场，并下到煤仓内寻找，没有找到。19：30分，第二批抢救人员下到煤仓进行寻找，近8点仍未找到，估计生还无望。2l ：15分，开动下口给煤机，21：35分，人员从下口给煤机吐出，已窒息死亡。
原因分析： 直接原因：
1、煤仓上口的盖板没有卡进槽内，不稳，不牢，没有盖好。
2、链板机头垫木因受振动前移，导致与之相接触的上口盖板位置移动。
3、死者周军到不熟悉安全环境的地点窜岗，同时没有注意脚下的安全。间接原因：
1、链板机司机对工作区域内的安全环境，没有进行认真仔细的检查，致使工作区域存在安全隐患。
2、单位管理松懈，班长没有对所管辖工作范围内的安全环境进行检查。防范措施：
1、煤仓上口的盖板重新整理，卡实、卡牢，并用混泥土浇实。
2、全矿井下所有煤仓上口的封闭情况进行全面检查。
3、认真落实安全生产责任制，对煤仓上口的管理落实到人，并定期进行检查。
4、加强劳动纪律检查，强化职工安全意识教育。经验教训：
1、职工安全意识不强，在思想、纪律、管理上松懈，安全责任制落实不到位。
2、日常工作中安全检查不力，对隐患的排查处理不及时。
3、严格干部现场跟班，加强现场管理，及时发现并处理隐患。
4、严格落实岗位责任制，加强职工安全思想教育。
5、认真开展质量标准化活动，对所有工程严格按标准检查验收。
1997年“4.16”任东亚重伤事故
事故时间：
1997年4月16日中班15点15分 事故经过：
4月16日中班，3：15分左右，任东亚在副井上口向罐笼装车时，因罐笼偏高，装瓦子石的重车皮在第一张进入罐笼后，第二张又退了回来，为了防止进入罐笼的第一张重车从罐笼西头窜出，任东亚进入罐笼想往后拉。这时气操工凌艳红又启动推车机推罐笼外的第二张重车，任东亚无法躲闪被重车挤在罐笼门上。
原因分析： 直接原因：
气操工凌艳红工作不负责任，操作失误，不按正规信号操作，是造成这起事故发生的主要原因。间接原因：
扒钩工闫启龙在罐笼不到位的情况下，指挥装车，不按规定发信号，违章指挥，是造成这起事故发生的间接原因。" 防范措施：
1、在全矿范围内开展反“三违”、反事故活动，提高职工安全意识，防止类似事故的发生。
2、对特殊工种人员进行全面培训，严格落实岗位责任制，加强操作规程和管理制度的学习。
3、定期对安全设施进行检查，发现问题落实到人，及时处理。经验教训：
针对这起人为的责任事故，全矿各单位要认真吸取教训，强化对各岗位工种的培训、教育和管理，狠反“三违”，杜绝类似事故的发生。
1999年“7.27”谢发金死亡事故
事故时间：
1999年7月27日中班17点45分 事故经过：
7月27日中班18时，预备区区长杨茂山安排队长彭永华带领5人下井把停放在调度站对面巷道内装在平板车上超宽的综采过渡支架顶梁推倒电车修理室内，起吊后装到大叉车上。队长彭永华安排尹保亮、马曙光到工具房背拉葫，二人从工具房背了一个3吨拉葫，下井后，把一个装顶梁的平板车推倒电车修理室内，拉葫生根在起吊梁上，谢发金用单链拴好顶梁，起吊后，将平板车推出去，叉车推进来，接着把悬吊的顶梁送下放进叉车。队长彭永华发现还有点超宽，要求第二次起吊，准备调整一下，当时拉链子的是马曙光、尹保亮，谢发金捋链子。谢相对于马、尹的位置靠里一点。第二次起吊顶梁刚离开叉车，彭讲不要拉了，几乎就在同时，链子断了，顶梁落下将叉车车帮从焊接处砸断，叉车掉道，叉车压在谢发金身上，外面的马曙光、尹保亮及时退出。现场人员及时将谢救出，同时在19时50分汇报调度所，调度所接到电话后立即通知救护队和医院值班医生到井口抢救，19时55分升井送往医院抢救无效，死亡
原因分析： 直接原因：
使用单股且带有暗伤的拉葫链条起吊受力，是事故发生的直接直接原因 间接原因：
(1)现场管理人员缺乏安全意识，工作凭经验，未能对拉葫的正确使用进行认真的安全检查和把关。
(2)自保能力差，安全意识不牢，站在起吊物可能偏斜掉落的方向上。
(3)该区在安全回收一个综采面后，放松了安全管理，造成职工安全意识差，工作时思想麻痹。
防范措施：
1、强化现场管理人员的责任心，提高管理人员的安全、技术素质。
2、严格按措施要求，作业前必须认真检查所用设备、工具的完好情况，严禁带病使用。
3、严格按设备本身的使用要求和操作规程进行作业。经验教训：
1、认真开展安全教育活动，充分利用班前会和安全学习日给职工讲解《三大规程》，提高职工的安全意识。
2、管理人员在任何时候都不能放松安全管理，安排工作必须严细认真，按规范操作。杜绝凭经验、想当然的工作作风。
3、认真落实安全生产责任制，做到分工明确，责任到人。
第三篇：典型事故案例分析
典型事故案例分析
火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。
7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析
7．1．1 事故概况
黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。
1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。
8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。
事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”
山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。
在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。
经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。
在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析
黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。
事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。
事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：
(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。
(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。
(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。
(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。
(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。
除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。
（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。
（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。
（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。
（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。
7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施
对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：
（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。
（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。
（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。
（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。
（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理
（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。
（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。
（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。
（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。
7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾
事故分析
7．2．1 事故概况
1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。
事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。
7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述
经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定
经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定
依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。
7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定
4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a
据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。
Q=4．1888(R2／K2)ρ
式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)
K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5
ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析
市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火
3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：
(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。
(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。
8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。
(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。
(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。
北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。
7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大
4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；
（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；
（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任
7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。
1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。
深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。
（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。
上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改
1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：
第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。
第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。
安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。
上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重
按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。
由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论
干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。
“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。
7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析
7．3．1事故经过
1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析
火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度
3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。
（1）汽油蒸汽浓度的确定
由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。
经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。
（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t
S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。
根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。
（3）空间爆炸当量的计算
汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不
2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。
7．3．2．2溢流油料分布量
罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量
31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：
G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。
计算得G1=24．439t。
在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。
（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量
3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。
地面吸附及明沟燃烧损失油量为：
G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)
=182．394一(48．874+25．064十11．15)
22=97．306(t)
排水明沟烧损油量为：
80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。
地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。
所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源
310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。
（1）静电引爆的可能性
当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：
a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。
（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定
a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。
b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。
d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。
7．3．3 事故原因的认定
经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：
(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。
(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。
(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。
(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。
(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。
(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通
道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训
7．3．4．1 预防事故必须加强法制
本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。
对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。
由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育
这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。
消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。
7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析
7．4．1 事故概况
1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析
事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：
（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：
（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；
（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳
九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳
四、碳
五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘
（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。
上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。
在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。
北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。
这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。
按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。
（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。
上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。
由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。
2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：
经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。
此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。
综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。
国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训
7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证
历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。
其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。
第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。
7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析
7．5．1 事故发生经过
陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。
在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。
据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。
7．5．2 事故抢救及调查情况
事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。
兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。
事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。
省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。
事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。
根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认
经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。
综合以上分析得出结论如下： ．
原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。
7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析
虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；
含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。
7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析
经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。
7．5．3．4 事故原因分析
根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；
(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；
(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。
7．5．3．5 事故性质的确定
硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施
“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：
（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。
（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。
（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。
（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。
（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。
（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。
（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。
7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析
7．6．1 事故概况
1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过
按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。
八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。
7．6．3 事故原因分析
7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析
由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种
根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣
9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电
9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。
（4）杂散电流
据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆
因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路
根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火
甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。
7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷
光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气
3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞
八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。
对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论
“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质
这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。
经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见
经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。
八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。
张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议
经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：
（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。
（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。
（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。
（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。
（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。
第四篇：安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析
通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。
案例一 x分厂高空坠落事故
一.事故概述
201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。
二.事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案；
2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位；
3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质
这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。三.事故防范和整改措施
（1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科；
（2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。
（3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。
（4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
单项选择题
1、该起事故的性质是（C）
A.意外事故
B.刑事案件
C.违章操作
D.非责任事故
案例二 电石渣污染路面事故
一.事故概述
201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。
二.事故发生的原因和性质
（一）事故原因
1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因；
2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。
（二）事故性质
这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。三.事故防范和整改措施
1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染；
2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题；
3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。思考题
1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。
（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集
（4）事故事实材料的收集（5）证人材料收集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）编写事故调查报告
案例三 物体打击事故
一.事故概述
201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、刘某某维修石灰上料铲车铲斗。在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，刘某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚骨折的安全事故。事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。二.事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
维修工刘某某安全意识不强，在作业过程中对存在的安全隐患认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、维修工在操作前，维修班长范某某对作业期间的安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。
2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。
（三）、事故的性质
经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。
三.事故防范和整改措施
（1）分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防范措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。
（2）分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。
（3）分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。
问答题 1.该起事故的事故类别？
答案：该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。
案例四 触电事故
一．事故概述
201x年x月x日21时30分左右，x分厂二段电仪班主操唐某某在检查制酸电尘操作室1#配电柜空气开关时，由于操作失误造成触电，被在现场的制酸三班班长荆某某发现后及时施救，同时报告分厂将其送往医院救治。
二．事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
值班主操电工唐某某安全意识淡薄，在带电作业过程中思想不集中且无专业人员监护的情况下，冒险违章作业是造成本次事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、电仪工段对电工作业期间“必须安排专人有效监护的规定”执行不力；平时安全教育培训流于形式，是造成本次事故主要原因。
2、分厂对夜间值班电工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。
（三）、事故的性质
经事故分析及调查认定，该事故类别为违章冒险作业，违反安全操作规程引发的安全责任事故。
三．事故防范和整改措施
（1）分厂立即组织召开安全专题会议，并开展一次安全隐患自查自纠活动，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。
（2）分厂督促电仪工段组织全员学习岗位安全操作规程并进行严格考核，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。
选择题
1.下列（ABDE）因素会增大现场触电的危险性。
A.潮湿
B.高温
C.木板地面
D.移动式电气设备和可移动电线多
E.金属设备多
案例五 火灾事故
一：事情经过
201x年x月x日早上8：00，x化副产品岗位化验员刘某某、索某某上岗后开始称取样品进行分析，8：10分，索某某称样结束，将样品移至溶样间东通风橱内，开始溶样操作，当时室内一切正常，索某某返回仪器室内进行其它操作；8：13分，刘某某称样结束，在西通风橱内开始溶样，8：15分，在开通风橱开关时，通风橱内突然着火，刘某某立即切断电源并呼救，索某某赶到溶样间后，发现通风橱内已着火，室内充满浓烟，两人在进行必要处置后撤离现场。
二：事故调查
事后，安环科、保卫科、质检科联合对事故进行调查，初步认定： 通风橱内长期用酸分析样品，造成可燃性气体聚集，是诱发火灾的主要原因。
通风橱及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是诱发火灾的另一主要原因。
岗位操作工未能了解操作前先通风后开电炉子程序，是诱发火灾的次要原因。
三：事故防范措施
1、定期对抽风橱进行清理，检查电源线路，维护保养设备。
2、了解探讨设备运行规律，制定切实可行岗位操作程序，加强职工业务培训，杜绝可防性安全事故发生。
选择题
1.下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是（A）。A.事故隐患一定是危险源
B.危险源一定是事故隐患
C.重大危险源一定是事故隐患
D.重大事故隐患一定是重大危险源
2.利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是（ABCE）A.利用消防电梯进行疏散逃生 B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生 C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生
D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E.利用墙边落水管进行逃生
案例六 高空坠落事故
一、事故经过
201x年x月x日下午16:40分x分厂制酸二段炉前干燥管道压力指示失真，炉前副操焦某某在检查压力管道结束后，在电雾三楼烟气管道支架返回二楼平台途中，从距二楼平台2.8米处的支架上坠落，造成右手腕骨折，头皮擦伤，被副操赵某某发现报分厂厂长后立即送往市医院进行救治。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
1、操作人员焦某某违章操作，高空作业安全防护用品佩戴不全，未按要求系安全带和安全帽；
2、x分厂安全员姬某某对本单位高空作业票证监督不到位，在高空作业时未办理高空作业票证。
（二）、事故发生的间接原因
班长在安排巡检补漏工作时没有强调注意安全，没有制订相应安全防范措施；
（三）、事故的性质
这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。
三、事故防范和整改措施
x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。
案例七 物体打击事故 机械伤害事故
一、“x.x”事故经过：
x月x日硫酸分厂维修工负责x分厂大修期间一段炉前更换水箱任务，在水箱卸下后值班干部离开现场，交由维修工四人转移水箱，在转移过程中由于推动水箱人员和更换滚杠人员视线存在盲区，造成更换滚杠人员彭某某右手拇指挤伤。
事故发生的原因
1、作业人员彭某某自我安全意识淡薄，违章操作，是事故发生的主要原因；
2、包片干部未做好职工安全防范教育且未全程监护，是造成这起事故的直接原因；
3、xx分厂安全管理不到位，未严格执行安全生产责任制、管理制度、操作规程，是事故发生的间接原因。
二、“x.x”事故经过
x月x日下午，xx分厂浸金工段对酸浸浓密机底流软管泵软管进行更换，在软管泵打反转过程中，维修工贺某某站起时未站稳将左手按入软管泵泵腔观察孔处，被转动的软管泵压棍将其左手打伤，造成左手手掌骨折。
事故发生的原因
1、作业人员贺某某安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原因；
2、软管泵泵腔观察孔安全防护设施损坏，是造成本次事故的直接原因；
3、分厂未组织维修工学习软管泵安全操作维修知识是造成本次事故的间接原因。
三、“x.x” 事故经过
x月x日15:00左右原料班5号铲车司机董某某在x分厂装矿，在装好矿倒车时铲斗下落挂住转矿车车箱板，当时转矿车司机杨某某站在驾驶室上面没站稳，摔倒在驾驶室车厢板上，造成转矿车司机杨某某脊椎损伤。
事故发生的原因 1、5号铲车制动故障是造成本次事故的主要原因；
2、铲车司机董某某对装矿过程中可能出现的安全隐患估计不足，是造成本次事故的直接原因。
3、铲车班长建某某未按时对铲车进行维护保养，是造成本次事故的间接原因；
四、事故防范和整改措施
1、各分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录、签名表等材料于x月x日前上报安环科。
2、各分厂要组织对软管泵等各种运转设备的安全防护设施进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科。
3、生产科组织铲车班全员学习事故案例，进一步完善铲车安全操作规程，对铲车隐患进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科；
4、各单位要组织人员认真学习以上事故案例，并结合各自工作实际，开展自查自纠活动；
5、各单位要加强干部员工培训教育，提高全员安全意识，做到“四不伤害”。
案例八 灼伤事故
一、事故经过
201x年x月x日14时50分，制酸二段班长顾某某巡检时发现二段酸浸槽搅拌缺一根皮带，随即停止刮板机、酸浸搅拌并安排维修闫某某、郭某某查看皮带型号。维修人员在确认皮带型号后撤离现场做更换前的准备工作时，由于刮板机短暂停车积存的热渣和酸浸槽内液体混合后瞬间产生大量热蒸汽从酸浸槽观察口喷溅出来，将正在撤离现场的维修工郭某某双臂、腹部灼伤。
二、事故原因
1、酸浸槽观察口用泥巴进行封堵，安全防范措施不到位是本次事故发生的直接原因；
2、维修工郭某某安全意识淡薄、安全防护用品穿戴不规范是造成事故的另一原因；
3、分厂对酸浸槽观察口开设位置和用泥巴进行封堵的习惯性违章状态熟视无睹，平常的隐患排查流于形式为本次事故的发生创造了“有利”的条件。
三、事故防范
1、各分厂要汲取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。安环科将对各分厂排查落实情况进行专项检查。
2、各分厂要利用班前班后会时间集中学习关于近期安全环保通报，按照安全事故“四不放过”的原则进行自查自纠活动，并将活动开展情况于x月x日前以书面形式上报安环科。
3、各分厂应结合本单位实际情况加强各岗位危险源辨识、隐患排查公示制度建设和员工自我安全防范意识培训，并将整改情况于x月x日前以书面形式上报安环科。
该事故调查的基本程序是什么？ 参考答案
该事故调查应按照以下程序进行：（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集
（4）事故事实材料的收集（5）证人材料收集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）编写事故调查报告
案例九 中毒、灼伤事故
一、“x.x”事故经过、原因
1、事情经过
x月x日晚8时，xx分厂人员参加x分厂转化五段掏装触媒大修任务，x日0时左右，贾某某、薛某某等6人轮流进入塔体清挖触媒，四轮过后约3：00左右塔内触媒全部清出，4点开始装触媒，早8点30分结束。下午16时开始继续装触媒，23时结束。第二日上午检修人员相继出现胸闷、气短并伴有咳嗽现象，经医院诊断为急性肺损伤。
2、事故发生的原因
（1）x分厂在掏触媒期间安全防范措施不到位，在掏装触媒时未选用其他工具或设备施工，是本次事故发生的主要原因。
（2）xx分厂在掏触媒时现场安全防范措施不到位，抢进度、赶工期、干部违章指挥是本次事故发生的次要原因。
（3）xx分厂带队干部安全责任意识不强是本次事故发生的另一原因。
二、“x.x”事故经过、原因
1、事故经过
x月x日上午9时05分，x分厂陶机岗位主操周某某在陶机洗车过程中观察压力表时，硝酸管道与压力表连接处腐蚀破裂，周某某被溅出硝酸灼伤面部、颈部的安全事故。
2、事故发生的原因
（1）x分厂安全管理不到位，陶机岗位配酸流程防护措施不完善是本次事故的主要原因。
（2）x分厂对员工安全操作规程教育培训不到位是本次事故的次要原因。
（3）陶机岗位主操周某某安全意识不强是本次事故发生的另一原因。
三、事故防范和整改措施
1、各生产单位要在检（维）修前必需对检（维）修场所、部位危险源进行辨识并制定相应安全措施，组织参加检修人员进行培训学习。
2、在进入危险（特殊）场所作业时必须按安全规定正确穿戴好与作业环境相应的劳动防护用品。
3、各分厂要吸取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。
案例十 环保污染事故
一、事故经过
201x年x月x日，苹果园农户向灵宝市环境保护局提出《环境污染纠纷处理申请书》，就xx公司飘酸雨造成园内果树落叶、果面受损等情况提出上诉，要求经济赔偿13万元。
201x年x月x日，灵宝市环保局向xx公司下发污染纠纷的《函》，对污染事故进行立案调查；xx公司安环科在接到《函》后，积极配合灵宝市环境保护局多次对现场进行查看，并就赔偿事宜与果园农户进行协商。经过4个月的多次谈判，双方达成补偿协议，xx公司给予果园农户一次性补偿xx元。
二、事故单位及责任人的处理意见
x分厂制酸一段在生产过程中工艺控制不到位，飘酸雨造成环境污染事故，直接经济损失xx元。经研究决定，对本次事故相关责任单位和责任人处理意见如下：
1、x分厂承担本次果园农户一次性补偿费用的50%。
2、x分厂制酸一段负责人张某某环保意识不强，工艺控制不到位，给予xx元处罚。
3、x分厂负责人焦某某对本次事故负有领导责任，给予xx元处罚。
案例十一 物体打击事故
一、事情经过
201x年x月x日下午14时30分，x分厂原料班卫生员黄某某在料场推斗车倒渣时，车轮脱轨碰住左腿，由于疼痛本人下意识蹲下时，斗车车把下落，造成左肩锁骨骨折的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的原因
1、x分厂原料班卫生员黄某某违章操作是本次安全责任事故发生的直接原因。
2、x分厂原料班未对作业器具进行危险源辨识、安全隐患排查治理不到位，是本次安全责任事故发生的主要原因。
3、x分厂原料班对天天工安全操作规程教育培训不到位是本次安全责任事故发生的次要原因。
（二）、事故的性质
这是一起因安全管理制度落实不到位、人员违章操作引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、x分厂立即组织召开安全专题会议，通报本次事故案例提出防范措施，并将会议落实情况于x月x日17时前上报安环科。
2、各生产分厂要利用班前班后会学习各项安全生产责任制，严格按照要求做好隐患排查治理、安全专项台账登记建档工作。
3、各生产分厂要汲取本次事故教训，有针对性的开展“三级”教育培训和相邻岗位危险源辨识、安全防范措施落实工作，坚决遏制同类事故再次发生。
案例十二 安全责任事故
201x年x月x日13时30分，x分厂检修球磨工段球磨机时发生一起安全责任事故，此次事故虽未造成人员伤亡，但生产科、安环科本着安全事故“预防为主”的管理思路，组织相关人员对事故进行调查分析，现将事故发生的经过、事故原因和性质、防范措施通报如下：
一、事故经过
按照x分厂工作安排，xx月x日—xx日组织人员对球磨工段球磨机进行检修。xx月x日白班13时30分维修人员亢某某正在球磨机内部进行衬板安装时，维修工杜某因现场交叉作业需要用电动葫芦，经同现场维修工宋某某简单沟通，由宋某某拿木板对磨机筒体进行简易固定后，杜某随即挪用正在牵引球磨机外壳的电动葫芦，挪用电动葫芦约两分钟后，在宋某某双手抓住球磨机入口即将进入球磨机筒体时，造成球磨机筒体失衡发生转动的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的原因
1、分厂未严格落实领导干部安全生产责任制和《大中修管理制度》是事故发生的主要原因。
2、分厂在检修前未按照《大中修管理制度》要求制定检修安全环保专项预案是事故发生的直接原因。
3、分厂在检修前未组织检修人员进行危险因素和安全防范措施培训；参与检修人员安全防范措施落实不到位是事故发生的另一直接原因。
4、分厂在检修期间未办理受限空间作业许可证和作业票证管理不到位是事故发生的间接原因。
（二）、事故的性质
这是一起因安全主体责任落实不到位、违反安全作业票证管理制度、维修人员违章操作引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、各分厂立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于xx月x日17:00前上报安环科.2、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录于xx月x日17：00前上报安环科。
3、各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。
案例十三 机械伤害事故
一、事故经过
201x年xx月xx日上午12时10分，x分厂制酸二段维修工蒋某某在电尘岗位例行巡检时，发现3号螺旋联轴器销子松动，当即关闭电源开关，用工具对其进行维修加固后重新开启螺旋。在观察螺旋运转情况时，由于本人工作服袖口未扣，运转的螺旋联轴器销子将左袖绞入，致使其左臂卷入螺旋联轴器内，造成左臂被绞伤，经医院诊断为左臂离断伤。
二、事故发生的原因和性质
1、直接原因
维修工蒋某某劳动防护用品穿戴不规范；电尘岗位3号螺旋联轴器改装的销柄过长；螺旋联轴器运转部位未安装防护罩是事故发生的主要原因和直接原因。
2、间接原因
分厂对维修人员危险源辨识和安全防范措施培训不到位；维修工岗位操作时无人监护，是事故发生的间接原因。
3、事故的性质
这是一起因维修人员劳动防护用品穿戴不规范、安全防范意识淡薄、运转设备防护措施落实不到位引发的安全生产责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，并将学习情况于x月x日17:00前上报安环科。
2、各分厂立即组织对所有转动设备防护装置进行一次全面排查整改，并在x月x日17：00时前将排查整改情况以书面形式上报安环科。
3、各生产单位在今后维修设备工作中，必须严格落实安全操作规程、制定防范措施并安排专人监护。
4、各生产单位要查遗补漏、居安思危，利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查力度，重点为劳保用品穿戴，岗位安全隐患排查整改。
案例十四 交通安全事故
一、事故经过
201x年x月x日17时19分，生产科铲车班司机袁某某接到班长建某某通知到x分厂门口协调推拉金精矿运输车辆。17时40分袁某某驾驶3#铲车在驶出xx分厂原料北门向主马道左转弯时与一辆由北向南急速行驶的摩托车发生刮蹭，造成摩托车前保险杠碰到铲车斗右侧后摔倒，摩托车驾驶员叫其家属对铲车进行围堵。20时30分，灵宝市公安局交警大队事故科赶到现场将当事双方及车辆带至交警队进行询问调查。本次事故直接损失为xx余元。
二、事故发生的原因和性质
1、直接原因
铲车司机袁某某在出厂左转弯时出现视线盲区，未按照《中华人民共和国道路交通安全法》规定驾驶，未减速、未鸣笛、未靠右行、未打左转向是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因
铲车班对驾驶人员日常安全操作、厂内专用机动车辆作业安全培训教育不到位是造成本次事故的间接原因。
3、事故性质
这是一起因铲车司机安全意识不强，转弯过程中出现视线盲区采取应对措施不当而引发的交通安全事故。
三、事故防范和整改措施
1、安环科负责组织编制xx公司《厂内专用机动车辆作业安全培训》幻灯片教材，督促检查各相关单位进行培训学习。
2、生产科组织铲车班全体人员学习铲车安全操作规范和厂内专用机动车辆作业安全培训教材，并将学习培训情况于x月x日前以书面形式上报安环科。
3、针对本次交通安全事故，各单位要引以为戒，利用班前班后会组织职工学习道路交通安全行为规范和厂内专用机动车辆作业安全培训教材，并做好相关学习培训记录工作。
案例十五 高空坠落安全事故
一、事故经过
201x年x月x日，xx分厂安排人员对30米浓密机底部污泥进行清理。下午13时水处理一班班长朱某某和职工李某某准备用消防带进行冲洗浓密机底部污泥，朱某某将工作任务分解后回到中和岗位打电话通知化灰岗位准备开启二次水。李某某在解开消防带，探头看从什么地方下梯子进入浓密机时，由于踩到带有油污的小车行走轨道上导致身体重心失控，掉入2.1米深的浓密机内，朱某某返回后发现李某某跌落后立即通知分厂值班人员并及时送往灵宝市第一人民医院进行救治，经医院诊断为颈椎损伤。
二、事故发生的原因和性质 1．直接原因
职工李某某安全意识不强、思想麻痹大意，未办理高空作业票证且未落实作业现场安全防护措施是本次事故发生的直接原因。2．主要原因
分厂、班组在安排清理30米浓密机底部污泥时对安全隐患辨识不到位，未就安全注意事项进行讲解；班长在安排工作后未能在现场进行全程监护是本次事故发生的主要原因。
3．事故性质
这是一起因作业人员违章操作，分厂、班组对作业场所安全隐患辨识、监护不到位而造成的安全生产责任事故。
三、事故防范和整改措施
1．xx分厂要吸取本次事故教训，组织干部职工于x月x日前对岗位生产现场安全隐患进行危险源辨识，x月x日前组织分厂全体干部职工进行一次大讨论活动，通过讨论提高干部职工危险源辨识能力和自我安全防护意识，并将活动开展情况以书面形式上报安环科。
2．各单位要以本次事故为戒，立即在所属区域内开展一次安全隐患大排查，对存在的安全隐患要及时消除，不能消除的按照“五定”（定人、定时、定标准、定措施、定责任）原则进行限期整改，并于x月x日前将排查整改情况以书面形式上报安环科。
3．各单位、班组要严格按照“班组安全标准化建设”要求，在安排生产的同时同步安排安全工作，并做好相关记录。生产科、安环科要加大督查考核力度，对在安排生产过程中未对生产现场进行安全隐患辨识，未在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时计划、布置、检查、总结、评比安全生产的单位和班组要依照分公司相关制度从重从严进行责任追究。
案例十六 高处坠落安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日，水处理工段八点班班长李某某安排王某某等三人疏通3#压滤机滤板水眼，副班长李某某进行监护。上午10时40分因生产需要，班组随即安排以上人员更换2#压滤机滤布。下午14时，操作工王某某在踩在高约1.7米的压滤机大梁上更换滤布时思想精力不集中造成滑落后一只脚踩在离地0.3米高的滤液槽内，一只脚踩在地面。由于重心失衡造成身体仰翻倒地，事情发生后分厂立即将王某某送到医疗机构进行救治，经诊断为颅骨裂缝。
二、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
操作工王某某安全意识淡薄、作业期间思想不集中引起滑跌是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
监护人员李某某在王某某作业期间存在安全隐患未能及时发现和纠正是事故发生的间接原因。
（三）事故的性质
这是一起因操作工安全意识淡薄、作业期间思想不集中，监护人员未起到监护作用而引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、某某分厂立即对现有压滤机操作规程进行补充完善，并在压滤机周边安装防护设施。x月xx日17时前将本次案例学习情况和防护设施安装情况上报安环科。
2、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，x月xx日17时前将学习情况上报安环科。
3、各生产单位要利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查和岗位安全隐患排查整改，及时消除安全隐患。
案例十七 机械伤害安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日11时30分，x分厂浸金工段操作三班洗涤岗位操作工彭某某在为一级洗涤浓密机软管泵添加凡士林时，右手违章放置于软管泵腔体口，被软管泵侧刀辊撞击，造成右手食指和中指间皮肤被打掉的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1、x分厂洗涤岗位操作工彭某某违章操作，是造成本次事故发生的主要原因。2、岗位安全操作规程不完善是事故发生次要原因。
3、该职工由精冶分厂调入x分厂仅一个月，转岗安全知识教育培训不到位是事故发生的又一原因。
（二）事故的性质
这是一起因违章操作造成的机械伤害安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。
2、各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。
3、各单位应立即组织对本单位各岗位安全操作规程进行修订，并组织全体人员（特别是新进厂和转岗人员）进行一次岗位设备、安全操作规程、安全注意事项等相关知识培训，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。
案例十八 物体打击事故
一、事故经过
201x年x月x日10时30分，x分厂浸金工段依据生产需要，组织维修工张某某、贾某某、彭某某3人对膜过滤器进液管道进行疏通维修。由于管道结垢严重，维修工张某某去找人帮忙，贾某某、彭某某二人在二层平台上开始切割管道，刚好平台下操作工尚某某在铜贵液泵边打扫卫生，当贾某某把进液管道割断2/3时，管道突然倾倒，造成支撑管倾斜跌落致使尚某某左肩锁骨脱臼，经灵宝市中医院处置后于x月x日正常上岗。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1．浸金工段维修工贾某某、彭某某、张某某违反操作规程，是造成本次事故发生的直接原因。
2．酸浸浓密机岗位操作工尚某某安全意识淡薄交叉作业，是造成本次事故发生的间接原因。
3．工段未组织维修人员进行危险因素辨识和安全防范措施培训；维修人员安全防范措施落实不到位是事故发生的主要原因。
（二）事故的性质
这是一起维修人员违反操作规程、操作工交叉作业衍生的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1．各分厂立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17:00前上报安环科.2．分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录于x月x日17：00前上报安环科。
3．各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。
案例十九 高空坠落安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日20时15分，膜过滤器操作工苏某某在30米浓密机至膜过滤器酸洗罐平台过道查看稀酸液位时，佩戴安全帽，手扶平台护栏，用手电探照酸洗罐外体查看罐内稀酸液位，身体重心落至平台护栏导致护栏脱焊，随即坠落至酸洗罐地坑造成苏某某鼻骨骨折、额头创伤的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1．xx分厂水处理工段维修工朱某某201x年x月x日酸洗罐平台护栏焊接作业质量差，是造成本次事故发生的主要原因。2.xx分厂膜过滤器操作工苏某某安全意识淡薄违章操作，是造成本次事故发生的直接原因。
3．xx分厂对现场安全设施管理存在缺陷,是造成本次事故的次要原因。
（二）事故的性质
这是一起因维修工焊接作业质量差、操作工违章操作叠加衍生的高空坠落安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1.各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。
2.各单位应立即组织对本单位现场及高空安全防护设施进行全面排查整改，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。
3.各单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理工作。
4.xx分厂应在膜过滤器酸洗罐上加装浮标和照明设施，便于操作工随时观察储罐稀酸液位，限x月x日前完成整改并向安环科复命。
5.xx分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。
案例二十 机械伤害安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日11时30分，x分厂浸金工段操作三班洗涤岗位操作工彭某某在为一级洗涤浓密机软管泵添加凡士林时，右手违章放置于软管泵腔体口，被软管泵侧刀辊撞击，造成右手食指和中指间皮肤被打掉的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1、x分厂洗涤岗位操作工彭某某违章操作，是造成本次事故发生的主要原因。、岗位安全操作规程不完善是事故发生次要原因。
3、该职工由精冶分厂调入x分厂仅一个月，转岗安全知识教育培训不到位是事故发生的又一原因。
（二）事故的性质
这是一起因违章操作造成的机械伤害安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。
2、各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。
3、各单位应立即组织对本单位各岗位安全操作规程进行修订，并组织全体人员（特别是新进厂和转岗人员）进行一次岗位设备、安全操作规程、安全注意事项等相关知识培训，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。
案例二十一 物体打击事故
一、事故经过
201x年x月x日，xx分厂利用计划检修之机安排分厂浸金工段操作二班（当日零点班加班）人员更换胶带机滤布。13时50分在拆除胶带机滤布时，当班班长薛某某协同姬某某、王某某、顾某某等7人抬升胶带机机尾压辊，将压辊违规放置在压辊卡槽顶端外沿，由于压辊轴东侧塑料卡垫破裂导致机尾压辊滑脱，姬某某因躲避不及砸中右脚，造成右足跖趾多发性骨折的安全事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
1、当班班长薛某某、操作工姬某某、王某某、顾某某等7人违反操作规程，违章蛮干是造成这次事故的直接原因。
2、分厂编制检修安全防范措施时未涵盖浸金工段检修项目和安全防范措施，临时增加检修项目后未对操作人员进行安全教育培训，是造成这次事故的主要原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、作业前对安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的间接原因。
2、检修时浸金工段人员安排不合理，零点班职工连续工作时间过长致使操作人员思想不集中，是造成事故的又一原因。
（三）、事故的性质
经事故调查认定，该起事故为违反操作规程、违章蛮干引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、分厂立即组织召开安全专题会议通报本次事故案例和防范措施，要求在x月x日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。
2、各分厂要结合安全标准化要求，依据生产实际情况修订完善关键、重点作业岗位、过程安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。
3、各分厂要引以为戒，立即组织本单位全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月x日前以书面形式上报安环科。
第五篇：2009年安全知识考试“典型事故案例分析”复习题(变电专业)
广西电网公司2009年安全知识考试“典型事故案例分析”复习题（变运、变检专业）
请根据事故经过，分析产生事故的原因并进行简要回答。
一、案例1
（一）事故经过
某日，某供电局变电检修管理所变检1班按计划对TB变电站1号主变及三侧开关进行停电预试和检查维护工作。工作票所列的工作地点是：1号主变及201、101、901开关。工作负责人：W1，工作班人员：W2、W3。901开关柜后后部不停电。
变电站运行人员按照工作票的要求布臵了安全措施，10kV配电室工作现场用安全围栏将901开关柜整体与其它运行中的开关隔开。9：10，变电站运行人员办理了工作票许可手续。工作班组在完成了全部预防性试验后，准备进行1号主变10kV侧 901开关柜螺栓紧固检查工作。
10：10，工作班人员到达柜后门处拆卸了柜下门两颗螺栓，但由于柜门上电磁锁处于锁紧状态且打不开，经与变电站值班人员联系，变电站值班员在共同存放解锁钥匙和其它房门钥匙的位臵取下该型电磁锁的解锁钥匙交给了工作人员W2，W2在工作负责人W1的监护下打开901开关柜后柜门。
12：10，W2打开901开关柜后柜门准备进行母排螺丝紧固时，发生短路，右手、右脚及面部被电弧烧伤（烧伤面积约20%），同时造成TB变电站10kV母联900开关跳闸，10kVⅡ段母线失压。
（二）事故原因分析
1、工作班人员W2超出停电的工作范围工作，自行使用解锁钥匙打开开关柜后门，在母线带电的情况下进行螺栓紧固工作时，造成10kV短路，电弧烧伤；
2、变电站解锁钥匙保管不善（解锁钥匙同于一般房门钥匙而与其它房门钥匙共同存放）；
3、工作现场安全围栏布臵不满足规定，现场所设安全围栏将901开关柜整体与其它运行中的开关隔开，但围栏内中的901开关柜后部却带电；
4、工作票工作任务及工作地点不清，未明确902开关柜柜前还是柜后工作，使工作人员误入带电部位工作。
二、案例2
（一）事故经过
某日11：05，某供电局TB变电站进行的所有检修工作全部结束，申请恢复送电。11：17，地调调度值班员D1下令恢复10kVⅠ段母线送电。11：30，变电站值班员W1、W2按调度操作指令进行10kV Ⅰ段母线恢复送电操作，当操作到#1主变低压侧9011刀闸时发现无法操作。
12：45，变电站值班员分别向调度值班员D1、变电站站长Z及变电管理所副主任F汇报#1主变9011刀闸无法操作。为尽
快恢复对用户供电，变电站值班员W1向地调调度值班员D1提出用900开关对10kV Ⅰ段母线恢复送电的建议，调度值班员D1要求变电站值班员甲向检修人员落实处理9011刀闸缺陷的安全措施。
12：50，变电站站长通知检修班班长提出＃1主变9011刀闸合不上，需要进行处理的要求。
12:55，调度值班员D1要求变电站值班员W1尽快与检修人员联系落实9011刀闸缺陷处理的安全措施。
13:00，变电站值班员W1向调度值班员D1申请用900开关给10kV Ⅰ段母线送电，同时申请将901开关由冷备用转检修状态（进行9011刀闸缺陷的处理）。
13:26，为尽快恢复对用户供电，调度值班员D2下令用900开关对10kVⅠ段母线恢复送电。14：00，操作结束。
14：09，调度值班员D2令：(1)检查#1主变9016刀闸在断开位臵；(2)检查#1主变901开关在冷备用状态；(3)在#1主变9014刀闸主变侧挂一组接地线；(4)在#1主变9011刀闸开关侧挂一组接地线；(5)将10kV#1电容器组由冷备用状态转为热备用状态；(6)将10kV#3电容器组由冷备用状态转为热备用状态；(7)合上10kV#1所变0911刀闸。
14:35，变电站值班员完成1至4项操作指令，将10kV 901开关由冷备用状态转检修状态后，认为9011刀闸检修属事故处理，没有向调度值班员汇报，未经调度值班员批准，便向检修
人员交代10kV 901开关转为检修状态后的安全措施及工作的注意事项，许可了9011刀闸的检修工作。
检修人员对现场所布臵安全措施有疑议，询问运行值班员有没有绝缘挡板将带电部分隔开，因变电站内没有绝缘挡板，检修工作负责人便向工作人员交代母线带电等相关注意事项后开始工作。
15：06，9011刀闸缺陷处理完毕，为检验检修效果，检修人员J试图通过扳动9011刀闸操作杆，来确认9011刀闸操作机构柜门联锁销钉是否到位，由于9011刀闸动触头较重，扳动时用力不当，导致9011刀闸断口与10kVⅠ段母线带电部分距离不够，造成10kV母线通过9011刀闸断口经接地线对地放电，弧光过电压造成903开关柜内的9031刀闸母线侧定触头支撑绝缘子爆炸，形成母线三相短路。
事故造成35kVⅡ段母线、10kVⅠ段母线、10kVⅡ段母线失压；903开关柜内的9031刀闸支持绝缘子爆裂及9011刀闸支持绝缘子表面烧伤、9011刀闸A、B相静触指轻度烧伤。电量损失22MW〃h。
（二）事故原因分析：
1、检修人员J在母线未停电、9011刀闸动静触头之间未装设绝缘挡板的情况下擅自开展工作；
2、在现场安全措施不满足检修工作的情况下，变电站值班员W1就许可检修人员开始工作；
3、生产管理不到位，规章制度执行不严，变电站值班员对设备缺陷的定性不清，认为在运行中出现的设备缺陷处理均属事故抢修。
三、案例3
（一）事故经过
某日，某供电局TB变电站计划进行10kV#1电容器C1开关及电容器本体预试和检修工作。巡检二班安排W1（正值）、W2（正值）负责停电操作及办理工作票有关事宜。事故前BDZ变10kVⅠ、Ⅱ段母线分段运行，10kV母联900开关在断开位臵，10kV#1电容器C1开关挂在Ⅰ母运行。
9：45，W1、W2两人到达TB变，W2立即着手填写‚10kV#1电容器C1开关、线路及#1电容器本体由热备用转检修‛的操作票；W1则与集控中心值班员联系，汇报‚TB变#1电容器有工作，准备进行#1电容器转检修的操作，请求闭锁VQC（无功自动调节装臵）‛，并要求集控不再遥控操作#1电容器C1开关，集控中心值班员告之开关在合位。接完电话，W1交待W2写好票后跟地调申请。
10：01，乙写完操作票，向调度值班员申请将C1开关、线路及#1电容器本体转检修，调度询问开关状态，W2答‚热备用‛，调度即同意操作。随后W2将相同内容报集控，并交待集控不要再操作C1开关。
10:05，W2告知W1已跟地调及集控联系过，地调已同意操
作。W1审核完操作票后，与W2对照操作票在墙上‚一次设备模拟图板‛进行模拟，并在五防机上进行传票。然后准备下楼去高压室操作。下楼前W1问W2说‚C1开关断开了吗‛，W2答‚断了断了‛，甲未进行核实。
10:12，W1、W2两人到10kV高压室，按操作票顺序唱票复诵操作 职不到位，未履行受令职责，而是叫操作人受令，造成操作任务的正确性少了一层把关；
4、变电站值班员未按规定将五防机设备状态与现场设备状态进行对位；
5、开关柜防误功能失效，开关按钮及状态指示器位臵过高，不合规定，操作人、监护人凭经验判断开关位臵，操作和监护失效。
四、案例4
（一）事故经过
某日07：19，某供电局TB变电站运行二班操作人W1、监护人W2，执行‚＃1主变负荷由＃2主变供电，＃1主变由运行转冷备用操作‛的操作任务（操作票编号：……），在准备执行 闸柜的五防闭锁装臵，并拉开正在运行的9121刀闸，构成10kV带负荷拉刀闸的恶性误操作事故。随即，#2主变低后备过流Ⅰ段保护动作出口跳开10kV分段912开关，10kV Ⅰ母线失压，损失负荷8MW。事后检查，9121刀闸柜已损毁，未造成人员伤害。
（二）事故原因分析
1、操作人W1操作前未认真核对设备名称、编号和位臵，走错间隔，错误地随意解开9121刀闸柜的五防闭锁装臵；
2、操作监护W2乙没有认真履行自己的职责，监护不到位。
五、案例5
（一）事故经过
某日，某供电局TB变电站安排110kV TX线160开关等停电检修工作，TB变电站由110kV TX线经旁路开关供电。工作结束后调度下令TB变电站将110kV TX线160开关由检修转运行。12：28，变电站运行人员W1（操作人）准备拉开TX线160开关的16010接地刀闸时，监护人W2和操作人W1均没有认真核对设备名称、编号，走错位臵，错误地合上TX线线路侧16040接地刀闸，造成110kV线路带电合接地刀闸的恶性误操作事故。随即，110kV TX线XB变电站侧距离保护二段动作跳闸，造成TB变电站全站失压。事后检查，未造成设备损坏，未造成人员伤害。
（二）事故原因分析
1、运行值班人员操作前未认真核对设备名称、编号和位臵，走错位臵，错误地合上TX线线路侧16040接地刀闸；
2、操作监护人没有认真履行自己的职责，监护不到位。
六、案例6
（一）事故经过
某日，某供电局检修部继保二班在110kV TB变电站进行远动传输规约改造调试工作。根据工作需要，TB变电站将10kV＃1电容组961开关、＃2电容器组962开关由热备用转冷备用。10：55许可开工，14：05联调工作完成，运行值班人员与调试人员未办理工作终结手续，也没有到现场核查安全措施，只办理了签名手续。14：50分，运行值班人员W1（操作人）、W2（监护人）在未向地调汇报检修工作结束，未得到调度令的情况下，即开始执行‚将＃1电容器组961开关由冷备用转为热备用‛的操作任务。当操作至 防误闭锁装臵功能失效）后，合上＃1电容器组母线侧9611刀闸，随后＃1主变变低复压过流保护动作，变高101开关跳闸，造成10kV母线失压。经现场检查，变低901开关没有动作，＃1电容器组9611刀闸有明显电弧放电痕迹，刀闸支持瓷瓶炸裂，＃1电容器组961开关在分闸位臵。
21：00，抢修工作完毕。21：40，除＃1电容器组在检修状态外，其他设备都恢复了正常运行。事故损失负荷11MW。
经检查变电站后台机SOE记录、保护动作记录及调度端主站机事件记录，＃1电容器组961开关在调试过程中的变位信息有：调试人员在站端试合闸和分闸各一次，就地合闸两次、分闸一次；调度遥合闸和分闸各一次；最后一次变位是在13：56’14”由调试人员就地合闸。
（二）事故原因分析
1、操作人员未经调度命令而操作，操作时没有认真检查开关位臵，凭经验、想当然进行操作，造成误合刀闸；
2、运行人员在与调试人员办理工作终结手续时也没有到现场核查安全措施，只办理了签名手续；
3、#1电容器组961开关柜防误闭锁装臵的‚分断闭锁‛功能失效, 失去防误操作功能。
七、案例7
（一）事故经过
某日12：50，某供电局配调中心向城东集控中心下达操作
命令：将110kV BDZ变电站10kV 的G1线路、G6线路，由检修状态转为运行状态。
城东集控中心值班负责人W1（监护人）接到命令并正确复诵，但在布臵操作票填写任务时，却错误地向操作人员W2下达了将10kV G1线路、G2线路（当时该线路检修工作虽已基本结束，但工作地点地线尚未拆除）和G6线路共三条线路由检修状态转为运行状态的操作命令，同时命令首先对10kV G2线路的903开关进行送电操作。
13：11，在未与值班调度员核实G2线路工作确已结束、安全措施已拆除的情况下，操作人员W2合上10kV G2线路903开关时，903开关过流Ⅰ段保护动作跳闸，造成一起10kV线路带接地线送电的恶性误操作事故。
（二）事故原因分析
1、城东集控中心操作人员W2在执行合上G2线路903开关前，未与值班调度员核实G2线路工作确已结束、安全措施已拆除。
2、城东集控中心值班负责人W1接到上级调度命令后，未认真详细记录，仅凭记忆以致错误地下达操作命令和执行具体操作。
八、案例8
（一）事故经过
XX年8月22日晚，某供电局TB变电站#2主变有载调压开
关出现不能遥控调节档位的故障需紧急处理，该供电局检修管理所接到运行所的报告后，于次日上午安排检修人员到站办理 事故造成1#主变10kV开关母线侧隔离刀闸动触头的端部电弧烧融，柜内壁体隔离刀闸的附近有四处烧灼痕迹，壁体穿孔，隔离开关辅助接点的二次线烧坏。负荷损失12.3MW，少送电量27.8MW〃h。
（二）事故原因分析
1、操作人W2未开操作票，走错间隔，又未认真检查断路器是否在分闸位臵，盲目强力操作；
2、监护人W1监护失职，不要求操作票的填写和审查，又不按复诵制的要求核对确认现场设备，麻木的跟从操作。
九、案例9
（一）事故经过
某年6月10日10：31，某供电局TB变电站＃2主变‚非电量的冷却器全停+油温高保护‛动作出口，跳开主变三侧2002、102、902开关，110kV TS线输送功率为零。＃2主变保护面板显示：‚油温高‛、‚冷却器全停‛动作灯亮。监控系统信号‚＃2主变‘油温高’动作跳闸‛。跳闸后值班员到现场检查#2主变本体温度表，油温显示78度。
事故调查显示，#2主变风冷控制箱内1ZJ、2ZJ继电器元件老化严重（已运行11年），其上下触点变形偏移，闭合不可靠，导致在6月9日17：01，#2主变冷却器接触器跳闸，#2主变冷却器全停，并发出‚冷却器全停‛报警信号。6月10日10：11，在环境温度升高时（温度约35℃），主变油温达到整定温度75℃。
#2主变非电量保护‚冷却器全停+油温高‛经20分钟动作出口跳闸，跳开主变三侧2002、102、902开关。
（二）事故原因分析
1、#2主变风冷控制箱内相关元件老化, 运行值班人员未能及时发现；
2、运行值班人员没有严格按照有关规定进行巡视，经当天的夜巡和次日交接班的两次巡视，均未发现#2主变冷却器全停紧急缺陷，使缺陷未能得到及时处理；
3、变电管理所管理不到位，没有及时发现和纠正运行值班员不严格执行规程规定的作业行为，使得现场运行人员监盘不认真、巡视不到位等现象没有得到及时纠正。
十、案例10
（一）事故经过
XX年7月2日SD送变电公司执 的错误。
7月12日5:05，雷雨天气，220kV TL线2052开关保护装臵距离Ⅰ段、突变量距离、纵联方向保护、纵联距离保护动作，保护装臵测距3.7km，2052开关C相跳闸后20毫秒,2052开关三相跳闸，重合闸不动作。开关跳闸后，对现场
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