入_院_病_历_内分泌科_甲状腺囊肿解读

第一篇：入_院_病_历_内分泌科_甲状腺囊肿解读

作单位职别 上

性别

年龄

婚否

籍贯 江

民族

主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

现病史

患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

过去史平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

创伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：13 2～3，无痛经。

婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。

家族史 丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体 格 检 查

一般情况

休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。

肺脏

视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右(cm)肋间 左(cm)2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 7

Ⅴ 8

听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

外阴及肛门 未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

神经系

四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像 ；红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%

尿、粪常规；阴性。

T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；

心电图检查；示心房纤颤。

小结

患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。

最后诊断（1991-5-1）初步诊断

1．甲状腺功能亢进 1．甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房纤颤，持续性 2．心房纤颤，持续性

3．龋病 3．龋病

4．足癣，双 4．足癣，双

诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论 本病例具有下列特点：

1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多

3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

4．检查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，摄131I率显著增高；心电图示心房纤颤。

根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。

需要与下列疾病鉴别：

1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎

谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

2．单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

3．继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4．异位TSH分泌综合征

缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。

5．心房纤颤

须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。

（二）诊疗计划

1．作T3树脂摄取试验，游离T4指数和有效T4指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；

2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；

3．血、尿、粪常规检验；

4．蝶鞍侧位片或点片；

5．二级护理，忌碘普食；

6．药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。

高见勤/任正红

病程记录

1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下：

1．病史特点

①病人为青年女性；②病程5年；③有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；⑤心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；⑥高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤温暖多汗；⑧T4283.lnmol/L(22g/dl)；⑨摄131I率明显升高。综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

2．甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

3．本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。

药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

注意事项 ①治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应：皮疹5%；粒细胞缺乏0.1～0.3%，多发生于用药后4～8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。

4．心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

1991-6-30 交班记录

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐，血压20/10.7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节，伴细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳性，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%，心电图示心房纤颤。

入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2.9×109/L,中性60%，经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。

下一步计划 继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

1991-7-1 接班记录

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±/min，心律绝对不齐，指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0.5kg左右。出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。

今日体检：休温36.8℃,脉率74～80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节。血管杂音减轻，心率80～86/min，心律绝对不齐。未闻及杂音，P2=A2，肺无异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤+，无胫前粘液性水肿。

郭大军

1991-7-8 转科记录（转出记录）

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984-4-30入院。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.lnmol/L(20μg/ml)，摄131I率：3h98%,24h90%，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

入院体检 休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。

入院检查

①T4283.lnmol/L(22μg/dl)，T34.62nmol/L(3μg/ml)；②摄131I率3h93.7%,24h100%；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；⑥心电图示心房纤颤。

入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。

转科诊断 甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。

郭大军

1991-7-8 转入记录（普通外科）

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-30入院。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.lnmol/L，摄131I率3h98%,24h90%；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。

体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。

外科情况

颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大，质地较柔软、光滑、无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。

术前诊断

甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿大；合并心房纤颤，持续性。

拟定手术

甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

（刘志明 张本立）

1991-7-18 术前小结

胡鸣凤，女，32岁，已婚，江苏盐城人，工人。

病情摘要

患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，经他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现持续性房颤，4月30日收治内科，经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率减慢，体温正常，但房颤仍持续。

术前诊断

甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并心房纤颤。

诊断依据

①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i 摄取率增高；③他巴唑治疗有部分疗效；④持续性房颤。

拟行手术

甲状腺次全切除术。

拟行麻醉

颈丛神经阻滞加局麻。

术前准备

①术前有关检验：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×1012/L，白细胞计数7.0×109/L，中性74%，淋巴26%，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%；②心电图：心房纤颤；③具体术前准备：心得安40mg q8h，复方碘溶液5gtt tid,一周。

手术讨论

1.仰卧位，颈下垫砂袋，使颈充分后仰伸展，2.切口：胸骨切迹上方常规弧形横切口，逐层分离，至颈深筋膜，将颈前静脉缝扎，切开正中线各层，逐层分离，至甲状腺前肌群，双侧切断，分别牵开，结扎甲状上动静脉，结扎切断甲状腺中静脉，下静脉、钝性分离峡部后切断，游离甲状腺，3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90%，将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

手术记录

手术日期 1991-7-19 开始8:00 结束10:30

术前诊断 甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤

术后诊断 同上

手术名称 甲状腺次全切除术

手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云

麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云

手术经过

一、仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。

二、在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至甲状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。

三、缝线向上牵开甲状腺，结扎甲状腺上动静脉，缝线将甲状腺向内侧牵引，结扎切断甲状腺中静脉，甲状腺下端缝线上牵，结扎切断甲状腺下静脉，将甲状腺向内上方牵开，结扎甲状腺下动脉。

四、用止血钳钝性分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使甲状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%，经检查其中并无甲状腺旁腺。

五、切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，甲状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。

手术经过顺利，麻醉满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10:40患者安返病房，切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪/陈正力

术后病程记录

1991-7-19 10:40

今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行甲状腺次全切除术，在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10:40安返病房。

术后处理

斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包，以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

1991-7-2018:30

术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率，继续口服心得安及复方碘溶液一周，以巩固疗效。

陈正力/卫红

1991-7-22 18:00 术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来，发现甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。

陈正力/卫红

1991-7-24 18:00 术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4摄131I率基本正常。

陈正力/卫红

1991-7-26 转科记录（转出记录，内容删略）

1991-7-26 转入记录（内分泌科，内容删略）

1991-8-6 出院记录

患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80-90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。

出院诊断

1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

2.龋病

3.足癣，双

出院时嘱咐

1．龋病去口腔科门诊矫治。

2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

3．门诊随访。

郭大军/任正红

（张本立）

读书的好处

1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文

5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿

7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。——陈寿

11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基

14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德

16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿

17、学习永远不晚。——高尔基

18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子

20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根

第二篇：内分泌科入科教育

内分泌科入科教育

地点 ：内分泌科办公室

主持人：唐先格，邓仰欣教授

参加入科教育教师名单：张新焕，黄东辉

参加入科教育实习医师名单：

一.介绍内分泌科的一般情况

内分泌科是省卫生厅重点学科的重点专业、硕士研究生培养点、泰安市糖尿病防治协会所在地、山东省护理服务示范病房。

科室成员:

科室共有专业医生8人，其中副主任医师、副教授4人，主治医师4人，医学博士1人，医学硕士5人。在诊断和治疗1型、2型糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、垂体瘤、尿崩症、肥胖症、骨质疏松症、矮小症、内分泌性高血压及遗传性疾病等内分泌疾病方面取得了显著的疗效。

科室分组：

内分泌一区：医生：邓仰欣，石昌红，张新焕，宋晓

床位：4-12；17-25.内分泌二区：医生：唐先格，郭征东，黄东辉，孙田歌

床位：1-4；13-17，25-38.二.宣布实习医师纪律

1、临床实习期间，以实习小组为单位，实习组长负责。

2、实习医生必须服从实习医院科教处的管理，遵守实习医院的各项规章制度。

3、实习医生应有高度的人道主义精神，尊重病人隐私，严格遵守保护性医疗制度。

4、实习医生应尊重各级带教老师，积极认真地完成其布置的各项临床任务。

5、实习医生应爱护医院的一切设备，如损坏医疗器械、药物及其他财物时，应按实习医院有关规定赔偿。

6、实习医生在业务上直接对带教医师负责，对诊疗工作负有一定责任。

实习医生必须服从上级医师的处理决定。

7、实习医生在实习期间严禁出现伪造病史、篡改病史等行为；在进行毕业课题研究及论文写作时，严禁造假、剽窃的行为，违者将依据医院和学校有关规定作出相应的行政处分或延缓毕业等处理。

三、临床实习制度：

1、实习医生在病房实习时，应在带教医师及护土长的指导下，随时掌握所管理病人的病情、情绪、饮食及医嘱执行等情况。在检查病人时，态度要认真严肃，男实习医生作妇科检查时，必须有其他医护人员在场。发现特殊情况时，实习医生应作为第一接诊医生立即进行诊视，并及时报告上级医师，在上级医师指导下进行处理。

2、实习医生在门诊实习时，应每天做好开诊前的准备工作；门诊结束后，做好诊室的清洁整理工作。在病房实习时，实习医生必须提前半小时进入病房，做好询问病情、测量血压等查房前的准备工作；下班前应进行所管床位病人的晚查房。实习医生有义务维护好示教室或办公室的整洁。

3、实习医生可根据病情开具化验单、x线等检查通知单及一般医嘱处方等，其所写的各项记录、医嘱、处方、检查单、病假单等都必须经上级医师签名盖章后，才能生效执行。实习医生应及时认真地书写病程记录，规范地将各种检查报告贴在病史卡上。

4、实习医生接到新病人入院通知后，应作为第一接诊医生立即去病房，在上级医师指导下，认真检查，及时处理，并在24小时内写好完整病史。

5、对危重病人的记录应迅速及时完成，必须随时将病情变化、处理与检查结果及上级医师处理意见记入病程录，抢救记录，要及时、准确、完整、详细，各项记录还必须有明确时间记载，字迹清楚，不准涂改。

6、如遇所管床位病人需请其它科室会诊时，应全程陪同会诊医师诊治，并及时准确地记录其会诊意见。

7、如遇病人转科、转院（包括转入、转出）时，应及时写好转科、转院记录或病史小结。病人出院或死亡后，应在上级医师指导下，及时完成出院记录或死亡记录。

8、实习医生必须完成所在实习科室的实习要求，在病房时应负责管理床

位3～10张，书写并上交科教处住院规范病史每周1份；应完成规定的技能操作要求，通过该科室的出科考与技能考核，不能达到以上要求者，该科室实习成绩即为不合格，并且必须在毕业前完成该科补实习且成绩合格方能毕业。

9、在主任、主治医师或上级医师查房时，实习医生应站在病人的左侧，详细汇报病史、检查结果及诊疗意见，并详细记录主任、主治医师或上级医师查房时的医嘱，以便执行。

10、根据科教处安排，认真参加每一次的老中医专题教学查房以及学术讲座，每一次参加出勤率与学分挂钩。

11、实习医生在完成一个科室实习任务后，必须写好交班录。在新科室实习开始时，必须写好接班录。病房交接班时，必须作到床边交班。

12、实习医生在完成医疗工作的同时应兼学护理，主动协助护士做好所管理床位的护理工作。

13、实习医生在班时不得擅离职守，有事暂时离开时，须向上级医师或所在科室的其他医生以及值班护士交待去向，并将自己所管理的病人情况向值班医生交代清楚。

14、在病房实习时，值夜班的实习医生一般应于第二天查房处理完毕后方可离去。凡参加节假日值班的，原则上可按医院住院医生休息的规定处理，但补休天数不得超过三天，周六、周日休息按照各科室的安排。

四、实习医生考勤制度

1、实习期间不放寒、暑假。

2、实习医生在上级医师指导下，参加门急诊、病房工作，实习期间实行12小时值班制，并实行24小时负责制。实习生须每天7时30分进各自实习病区做准备工作，下午门诊和病房均为1时正上班，晚5时下班。

3、若当日病区有危重患者，在该科实习的学生应主动放弃中午和晚间休息时间，时刻观察病人，参与抢救。

4、对于夜间突发的重大抢救，如学生接到医院有关部门或班干部的通知后必须立即赶到现场参加抢救。

5、凡医院安排宿舍的学生周一至周五必须在医院住宿，擅自无故离院者，将视情节轻重给予处理或责令退宿。

6、实习期间，实习医生原则上不准请事假，特殊情况必须说明理由，并经医院科教处和学校审批同意。因病请假者，应持有规定的医疗单位的医疗证明单，并及时报告所在实习科室。而利用其他方式请假的一律无效，作旷课论。因病、事假累计达该实习科目时间的l／4者，不给予成绩，待毕业实习结束后补实习。

7、一学年中旷课累计达3天以上者，视情节轻重给予纪律处分。如在同一实习科目内旷课达3天或3天以上者，除给予必要纪律处分外，该科实习成绩按不及格论，视其表现，决定在毕业实习后是否给予补实习。如若一学年中旷课累计达l 0天或l 0天以上者，可令其退学。

8、对迟到、早退者，带教老师应进行批评教育，并按迟到、早退的实际次数每次扣考核分1分。情节严重者给予纪律处分。

9、实习医生不得无故缺席实习科室的学习、病例讨论会以及科教处安排的各项教学活动，其出席情况参照以上考勤制度执行。

第三篇：脑病科新入职护士轮转培训计划

脑病科新入职护士轮转培训计划

根据护理部的要求，对培训对象进行评估，结合脑病科专科特点，而制定个性化的指导计划。

第一阶段（第1个月）目标：

1、全面熟悉病区环境及各班职责，熟悉脑病科的工作性质和流程、应急预案等。2、3、4、5、措施：

1、实行一对一带教，各项操作须在指导老师的指导下进行，在专科技术操作上进行具体指导做好示范，严格训练。

2、学习相关查对制度和交接班制度、日常工作流程、应急预案等。

3、做好基础护理示范：中药口腔护理，鼻饲等。

4、示范说明脑病科观察的项目，格拉斯哥评分。

5、对护理文件得书写进行指导，规范书写。

6、教会新收病人处理流程。

7、每月工作进行工作总结。考核： 熟悉查对制度和交接班制度。

掌握脑病科病人的病情观察和出入院病人的护理。熟悉护理记录的书写。掌握新入病人的处理。

1、考核日常工作流程、应急预案等。

2、考核操作：中药口腔护理、导尿。评价：

第二阶段（第2个月）掌握危重病人的病情观察。