科室医疗质量管理制度

第一篇：科室医疗质量管理制度

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十八项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

医疗质量管理委员会会议制度

一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。

二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定

医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

医疗质量和安全教育制度

一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。

医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

医疗质量管理工作计划

微创外科全体工作人员要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

1、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

2、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

3、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

4、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常 规，并记入个人业务档案。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

第二篇：科室医疗质量管理制度

科室医疗质量控制小组工作职责

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

医疗质量管理委员会会议制度

医疗质量管理委员会会议制度 一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定 医疗质量监督检查工作制度

医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

医疗质量和安全教育制度

医疗质量和安全教育制度

一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。

医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标 通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

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医疗质量管理实施方案

医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准

一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

医院医疗质量管理与考核细则

一、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

突发公共卫生事件应急预案

突发公共卫生事件应急预案

根据中华人民共和国国务院制定、颁发的《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施办法》，特制定本预案。

一、设立突发事件应急处理领导小组。医院领导担任总指挥，负责对医院突发公共卫生事件应急处理的统一领导，统一指挥，实行责任追究制。

二、领导小组下设办公室，有医院相关部门负责人组成

成立医疗救护、消毒防疫、专家技术、后勤保障安全、政治思想宣传5个组和一支应急队。医院各行政主管部门、各科室及各部门在各自职责范围内做好应急处理的有关工作。

三、此项工作应当遵循原则

预防为主，常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一领导，反应及时，措施果断，加强合作的原则。

四、建立应急报告制度

（一）有下列情形之一的应当在立即向医院主管部门报告：

1、发生或者可能发生的传染病爆发、流行的；

2、发现甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、肺炭疽的病人、病原携带者以及疑似的病人；

3、发生或者可能发生的重大食物和职业中毒事件；

4、发生或者发现群体性疾病；

5、发生毒剧物品、放射源物品等丢失的。

（二）发现乙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后6小时向医院主管部门报告。

（三）发现丙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后12小时向医院主管部门报告。

五、医务处、护理部、门诊部、院感室负责突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。

六、医院定期组织医务人员进行突发事件应急处理相关知识、技能的培训及演练。

七、任何单位及个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

八、接到报告后指挥部应当组织力量对报告事项调查核实、取证，采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件应急预案。

九、突发事件应急预案启动后各个部门人员须立即到达规定岗位，服从指挥部统一指挥、调动。

十、应急预案启动后，办公室有权指挥各个职能部门及科室；有权调配各科室的仪器、设备。办公室紧急征用五楼宣传中心办公室一间。单独值班、设专线电话>4部，备有1~2部直拨电话及传真、录音、复印设备。

十一、应急预案启动后所有在职人员必须无条件服从指挥部及办公室的调动、安排。

十二、应急预案应当根据事件的变化和实施中发现的问题及时修订、补充。

十三、对于新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件可请示上级卫生行政主管部门制定相关的技术标准、规范和控制措施。

十四、在诊治中发现甲类传染病的疑似病例，应当在2日内作出明确诊断。

十五、甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽的病人、病原携带者以及疑似的病人死亡后，尸体由其所在科室负责消毒处理，处理后应立即火化。

十六、甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽的病人、病原携带者以及疑似的病人转诊或死亡后，应对病人接触区域、仪器及物品等进行终末消毒。

十七、各部门应密切配合，相互协作，恪尽职守，积极配合行政主管部门的工作。

十八、医院及时组织、培训第二梯队人员，适时接替第一批人员。

十九、医院停车场保留必要的车位、通道，由保卫处负责疏导、指挥车辆。

二十、附则：本预案用语含义如下：

1、突发公共卫生事件：指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

2、传染病病人、疑似传染病病人：符合《中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》的病人和疑似病人。

3、病原携带者：指感染病原体无临床症状，但能排出病原体的人。

4、爆发：指在一个局部地区，短期内，突然发生5例同一传染病病人。

5、流行：指一个地区某种传染病发病率显著超过该病历年的一般发病率水平。二

十一、本办法自发布之日起施行。

突发事件应急预案细则

突发事件应急预案细则 总

则

第一条 为了有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，保障医院广大职工及就医者的身体健康与生命安全，维护正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》，制定本预案。

第二条 本预案所称突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、**、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。

第三条 突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、平战结合、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作的原则。

第四条 在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和医院《奖惩条例》的有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五条 医院各有关部门应根据各自的职责开展防治突发事件相关的科学研究，建立突发事件应急调查、现场救护、传染源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术与人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。所需经费列入医院财务预算。第六条 对参加突发事件应急处理的工作人员，应根据国家有关规定给予适当补助和保健津贴，并根据其表现给予相应的奖惩。组织管理

抢 救 制 度

抢 救 制 度

第一条：为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。

第二条：各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。

第三条：医院建立院内急救、抢救网络及应对社会突发事件医疗小分队，成立院级急救、抢救小组，小组成员掌握急救医学理论和抢救技术，保持通讯畅通。

各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。

第四条：急诊、各病区必须设置抢救室，抢救室不得用于其它用途。

第五条：对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。

第六条：抢救的同时应设法与病人的家属取得联系，尊重病人家属的知情权及取得病人家属的知情同意。紧急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务处或总值班人员同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。

第七条：抢救结束后，经治医师应在6小时内拒实补记抢救的过程。

急危重症救治的实施办法

急危重症救治的实施办法

医院的急诊担负着对急性病、伤与慢性病急性发作等突发疾病和意外灾害事故的治疗工作。急诊病人具有疾病的突发性与危重性、病种的多科性、救治的复杂性与连续性、病人和家属的急躁性等特点。针对我院的具体情况，我们按照层级负责制的管理模式和院科两级的管理体制，为了避免医疗事故和严重差错发生，保证急危重症病人综合救治成功率，确保医疗质量和医疗安全，强化医院应急能力和行之有效的急救组织系统，实施程序管理。

一、建立管理系统，明确岗位职责：

急危重症院内综合救治的程序管理，就是按照医务人员不同的工作能力、工作岗位，通过综合组织协调，进一步放大院内综合救治管理的功效。具体措施：

1、成立决策层组织机构———以院长为组长，业务副院长为副组长的急危重症院内综合救治领导小组，对院内综合救治行使决策权和指挥权。

2、医务科与护理部是具体职能办事部门，对医疗质量、医疗安全管理等进行全程监控，在综合救治过程中起组织、协调、反馈和辅助管理的作用。

3、为了弥补科室技术力量不足，医院分科成立急危重症综合救治专家小组，做为实施综合救治高层次的技术力量。

4、各科科主任与护士长、医技科主任等做为科室管理层，负责安排本科人员和设备，组织实施综合救治。

5、执行操作层则是由急诊科、临床科室和医技科室等一线的医护人员组成。

二、抓好科内救治，提高环节质量：

各科科主任、护士长做为基层管理者是院内综合救治的成功关键所在，负责科室内的一切救治活动，负有指挥所属的门急诊与住院部各级各类医务人员去具体执行操作相关的诊疗护理工作的职责。各临床科室要完善落实三级医师负责制、急救常规，严格执行交接班制度，通过各种学习、每周的业务查房和每月的行政查房、医疗质量评比、病历评比、单病种医疗质量考核等多种方式，督促科室医务人员严格执行医院各项规章制度和疾病诊疗护理常规，抓好急危重症病人的接诊、检查、诊断、会诊、治疗、疗效评价各个诊疗护理环节。

三、发挥专家作用，实施综合救治：

急危重症综合救治专家组是由医护技药等专业领域内经验丰富的高中级医务人员组成，负责为院内综合救治提供技术保障。

1、急救专家小组的工作职责：在医院院内急危重症综合救治领导小组的统筹领导下，共同参与科内、科间急诊会诊、全院急诊会诊、院外会诊以及重大手术过程。指导和参加对急危重症病人的综合救治和术前、术中和术后专业医疗活动。

2、急救专家小组的工作准则：依照有关规章制度和诊疗常规开展医疗工作，个人充分发表专科诊治意见，经过集体讨论会商，最后形成综合救治方案并予以实施。严禁科室各自为政，自行其事。各科室之间的多学科协作在救治过程中起到十分重要的作用。要求科间急诊会诊应做到随请随到，不误时机；临床科与手术麻醉、医技科、药剂科，一线与后勤之间等要有主动服务观念，确保急救绿色通道全天候畅通。

四、注重工作“盲点”，确保医疗安全：

实施综合救治时要特别注意“一个时间”，落实“二个重点”，实现“三个统一”，做到“四个到位”。即注重节假日、夜间及交接班对病人就诊易于疏忽的时间；落实医疗质量和护理质量标准；实现集体讨论会商与个人分工负责的统一，讲求诊疗原则与结合具体情况的统一，遵从规章制度与迅速实施救治的统一；做到有关救治人员要及时到位，诊疗护理行为要及时到位，医疗安全管理要及时到位，支持保障措施要及时到位。

五、树立时间观念，严格急诊程序：

急诊室是我院接诊救治急诊患者的第一道关口，各医护人员要树立非常的时间观念，严格执行急诊程序，确保及时接诊、及时救治、及时会诊、及时手术。

1、急诊室值班医护人员必须24小时坚守岗位，全面掌握急诊诊疗常规，熟练掌握急诊救护技能。

2、急诊值班医师24小时在急诊诊室候诊，外出不得超过5分钟，而且必须向保安及值班护士通告去向，急诊值班护士24小时在急诊治疗室候诊，不许休息。

3、一般急诊患者直接到急诊诊室就诊。

4、危急重症患者就诊：（1）、急重症患者至医院，保安立即用轮椅或平车推至抢救室。（2）、值班护士接诊后，立即初步处理简单抢救，如检查生命体征、吸氧、开通静脉通路。并通知值班医师。（3）、值班医师必须1分钟内到抢救室，立即按操作程序进行抢救，沉着、冷静、紧张，医护团结合作。（4）、必要时通知二线医师参加抢救，二线医师5分钟内到岗。（5）、如遇重大情况，通知三线，立即启动相应急救专家小组，在院急救小组成员5分钟内到岗，院外急救小组成员30分钟内到岗。（6）、患者病情经抢救平稳后，收至病房进一步治疗。

5、急诊患者直接就诊，不用挂号，收费处见处方或治疗单一律加收科室治疗费3.5元。

6、危急重症患者就诊，一律先抢救、先治疗、先检查、先用药、后开单、后收费，必要时实行急诊押金制。药剂科、放射科、功能科、检验科等要全力配合，执行四先二后，做到床头检查、快速出具报告。7、24小时急救电话69525599，由值班医护人员接听，并及时通知各相关人员到岗，做好一切准备。8、120或999救护送我院病人，由急诊室设专用登记本，登记患者姓名、初步诊断、时间、救护车牌号等。

六、维护急救设备，完备急救药品：

急诊室、各病区抢救设备及药品，是保障急救成功率的基础，各科必须做到专人专管、摆放有序、使用方便，确保抢救工作顺利进行。

1、抢救药品：抢救药品要齐全，固定位置摆放，专人定期检查，并有登记、检查记录，以防缺漏过期。

2、抢救器械：摆放有序，性能良好，如常用的心电图机、血压心电监护仪、吸痰器、气管插管、加压皮球、手电等，专人定期检查、登记，有问题及时修理。

临床科室、医技科室质量考核细则表

项目

质量控制登记本

各种学习及三基考核登记本 科室交接班本 管理

出入院病人登记本

讨论（疑难、死亡病历）登记本 ︻

台帐 危重病人抢救登记本 ︼ 大型查房登记本、大型会诊登记本

带教本 ︻ 医疗缺陷、投诉登记本

25分 新技术、论文投送、在职培训登记本 ︼

医德医风、满意度、意见建议登记本

科室规划、工作总结 病历内容及时完成、真实 格式正确

医疗中医参与情况、辩证施治 文书

三级查房（频率、记录）︻

各种知情同意填写合理、签字程序完备 40分

疑难、死亡病历讨论 ︼

出院记录、死亡记录、抢救记录

术前讨论、术前小结、手术记录(手术)

内容 分值 5 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 5 5 5 5 3 5 5 5

得分

新生儿脚印、婴儿出院记录（产科）诊疗合理检查：对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查、结果分析

情况

合理用药：抗菌素分级管理、指针，其它药物指针 5 ︻

15分

合理治疗：治疗方案安全合理、治疗效果有评价分析 ︼

急救药品、物品完备合格 医疗院内急会诊 安全 跨科收治 ︻ 手术审批（手术）

20分 传染病的隔离治疗及上报 ︼ 医疗废物的处理

医疗纠纷、医疗事故情况 3 3 3 2 2 2 5

医疗质量管理工作计划

2007年医疗质量管理工作计划

2007年我院要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

1、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

2、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

3、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

4、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

第三篇：科室医疗质量与安全管理制度

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理，认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改

第四篇：科室医疗质量与安全管理制度

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实； 5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组： 第二组

五．:

上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。

五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。

七、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

八、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。

科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第五部分 每月医疗质量控制重点

一月份：病历书写和术前讨论

二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理 五月份：查对制度的落实首诊负责制落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：临床路径及按病种付费落实 十月份： 医疗安全不良事件报告 十一月份；新技术准入制度落实

十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈

2、抗生素应用

检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、检查临床路径及按病种付费情况。

5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况 检查特殊检查及治疗登记情况

7、核心医疗制度专项检查情况

检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。

8、三级医师授权执行情况的调整与分析

检查三级医师查房记录及签名情况。

9、重大手术及特殊手术报告情况

10、院感相关指标的监测和分析

检查院感知识掌握情况，定期培训

11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

13、制定下次改进措施

第五篇：科室医疗质量与安全管理制度

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1.《病历书写规范》的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实； 5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。