病历管理制度[最终定稿]

第一篇：病历管理制度

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的有关规定，为切实加强和规范我院病案管理工作，特作如下规定：

承德市中医院 病历质量管理制度

一、临床科室:

1、按规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。

2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。

3、上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

4、收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。

5、结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授病历书写课程。

6、参加医院统一组织的病历质量检查活动。

二、病案室:

1、病案室工作人员协助医务科负责抽查出院病历。

2、负责病历首页医疗信息的计算机录入，并保证其录入的准确性。

3、整理病历过程中若发现病历存在问题，及时通知病房医师进行检查修改病历。

三、医务科：

1、负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改。

2、负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。

3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。

4、对门诊、急诊病历进行督检。

5、医务科负责抽查出院病历，定期对住院病历进行质量检查并评分，及时通知病房医师检查病历。将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。

6、负责年终优秀病历的评选工作。

病房病历管理制度

一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。

二、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

四、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

五、患者或公安、司法机关需要查阅、复印病历资料的，应在接到医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。

六、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案室封存，封存的病历由病案室保管。

七、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“河北省住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历:病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。

八、病房应在患者出院(或死亡)后24小时内将住院病历送住院处。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后严格签收制度签名。

九、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留病历资料: 未经许可不得将病历带离医院。

十、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。

病案室病案管理制度

病案室负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院24小时后，由住院处提供出院患者名单，病案室工作人员负责将住院病历回收到病案室，严格签收制度。并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。

二、借阅制度:

1、门诊复查须借用查看住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案室借阅，病案室工作人员负责送、收病案。

2、再入院病人需参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。不允许实习医师、进修医师等来借取病案。

3、科研病案借阅时，科主任到病案室填写借阅登记并签字。每次最多可借20份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过3天。

4、下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，请3日内送还。(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。

5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。

三、复印制度:依照、《医疗事故处理条例》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料需经医务科核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)

四、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历。

2、用医院大号信封，封存原始病历。病案室工作人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，由医务科在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。封存病历交病案室保管。

3、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案室保管。

4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院登记、录入后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。

2、借阅抽调病案时，要做到一册一借条，取出病案放入借条。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和病案借条三者准确无误后归档，销毁借条。

3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题并及时解决。

4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。

5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。

病案对外开放服务规定

一、复印病历资料内容按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、住院收据等)外，必须出具以下原件证件:

1、复印本人病历资料:须出具本人身份证。

2、复印他人病历资料:须出具患者的身份证和委托书，授权人身份证。家长复印其<18岁子女的病历资料时，须出具家长身份证和户口簿。死亡患者近亲属复印病历资料时，须出具患者死亡证明及近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(如户口簿、结婚证等)。

3、律师使用病案资料:须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位

证明及个人身份证明。

4、公、检、法人员在执行公务中需使用病案资料时:须出示单位证明、立案证号及两位工作人员身份证明。

5、商业保险机构复印病历资料时:须出具患者的身份证和委托书，保险机构证明及个人身份证明。

6、基本医疗保险机构需复印病案资料时，可通过医院医保部门联系。

7、将相关资料（身份证等）复印后，复印者在复印的证件资料页码上签字确认，病案管理员将复印的证件资料粘于病历中。

三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费，复印的病案资料需加盖承德市中医院医务科印章。

四、涉及党和国家机密的病历资料，须经医务科主管领导批准;发生医疗纠纷或封存的病历资料，需在医疗技术鉴定部门或人民法院受理并同意拆封后携带以上相关证件办理。

五、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。

住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法

一、病历质量检查:由医院病案质量管理委员会、医务处、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组，负责病历质量自查监督、抽查，对各科室病历进行抽查，医务处负责组织、汇总、反馈。根据医院规定进行奖罚，特殊情况报医院病案质量管理委员会研究。

二、住院病历等级标准及奖惩方法:(一)优秀病历标准及奖励方法:

1、标准:病历评分≥97分。

2、奖励方法:年终按照医院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。（二)、乙级病历标准及处罚方法:

1、标准:(1)病历评分: 70-89.9分。(2)存在17项单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。

2、处罚方法:(1)计入科室综合目标考核;(2)一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年;(3)全院通报。

(三)、丙级病历的标准及处罚方法:

1、标准:(1)病历评分<69分。(2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。

2、处罚方法:(1)计入科室综合目标考核;(2)当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低 聘一年;(3)全院通报。

(四)、对参与优秀病历书写的进修医师，记入“进修医师考核表”并通报表扬;出现l份乙级病历者，记入“进修医师考核表”并通报批评;累计出现2份乙级或1份丙级病案者，取消进修资格。

(五)、对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的研究生，通报表扬并报教育处按有关规定执行。

(六)、通常情况下，转科的病历属出院科室，若出现乙级或丙级病历时，归属扣分最多的科室。

三、病案管理:

1、丢失1份病案，当事人赔偿人民币2000元。因丢失病案导致赔偿者，当事入承担赔偿数额的5-20%。科室承担50%-80%。

2、对于私自提供借阅、复印、病案内容丢失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金，由此引发纠纷、赔偿，个人承担赔偿金的50%，科室承担20%。

3、对违反医院有关规定的科室和个人，全院通报，纳入科室和个人考核。

住院病历检查评分标准

说明:

一、住院病历质量评分标准:

1、本评价标准适用于对医院的病历质量评价，包括对病历环节质量评价及终末质量评价。

2、用于病历环节质量评价时: 用单项否决法(单项否决共计19条，单列附后):病历中存在单项否决所列缺陷之二者，为乙级 病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

3、用于病历终末质量评价时:(1)首先用单项否决法进行筛选:病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历:存在三项 单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。在单项否决

所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

(2)经筛选后病历按照评分标准进行质量评分。

(3)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

(4)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

(5)总分100分，根据所得分数划分病历等级: ≥90分为甲级病历;≥ 70分为乙级病历;<69分为丙级病历。

二、病历中存在以下重大缺陷之一看病案质量属乙级病历:

1、首页医疗信息未填写:

2、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划;

3、缺首次病程记录:

4、缺手术记录(无手术者亲笔签名或非手术者、一助书写者视为无手术记录);

5、危重患者住院48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录:

6、缺由主治及以上医师签名确认的手术方案:

7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认:

8、缺由主治及以上医师签名确认的诊疗方案:

9、死亡病历缺死亡前的抢救记录:

10、缺出院记录或死亡记录:

11、缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字:

12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单或缺病理报告单者:

13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误:

14、缺整页病历记录造成病历不完整;

15、有明显涂改;

16、在病历中摹仿他人签名或未经允许代替他人签名;

17、传染病漏报。

18、入院记录上缺患者对病史记录的确认签名:

19、因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿＜5万元=或造成恶劣

影响者。

三.病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历:

1、终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)。

2、存在三项以上单项否决所列缺陷。

3、因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿(注5万元)者。

第二篇：病历管理制度

病历管理制度

1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院病案科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案室制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历（运行病历）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5、患者出院，由医师按完成病历相关文书书写并填写《住院病案首页》后，由病案管理人员在规定时限内回收病历。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。

7、病案室应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。

医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。做好借阅病历和在院病历的保管工作，未经许可不得允许包括患者、家属在内的非本科医务人员查阅病历。外出检、会诊不得让非本院医务人员携带病历。

8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

第三篇：病历管理制度

病历管理制度

一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。病史书写最迟不得超过三日。

二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。

三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。

五、病历借阅

1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。

2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。

4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。

六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）保险机构。

2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人

同意的法定证明材料；

3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。

七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病

案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。

九、检查内容和标准：详见《病历书写基本规范》。

第四篇：病历管理制度

病历管理制度

1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院病案科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案科制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历（运行病历）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写省卫生厅修订的《住院病案首页》后，由病案管理人员在出院后24 至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院病案科保管。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。

7、病案科应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。

医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。

8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、门诊病历至少保存15 年，住院病历原则上应当永久保存，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

第五篇：病历管理制度

病历管理制度

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代理人；三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。