附表3 水质检测结果报告表 水样类型： 出厂水 末梢水 二次供水 采样范文大全

第一篇：附表3 水质检测结果报告表 水样类型： 出厂水 末梢水 二次供水 采样

附表3

水质检测结果报告表

水样类型： □出厂水 □末梢水 □二次供水

采样地址： 省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）区县（市、旗、林区、特区）乡镇（街道）村

水厂、分散式供水点编码 □□□□□□□□□（该编码与表3编码相同）

监测类型： □城市市政供水 □城市自建设施供水（单选）□农村饮水安全工程 □农村非饮水安全工程 □农村学校供水 □省级监测点或常规工作 □其他，一、水厂基本信息

1.水厂名称：

水厂地址： 省（区、市）市 县 乡镇 村 2．水源水类型：

地表水：□江河 □湖泊 □水库 □沟塘 □溪水 □其他 地下水：□深井 □泉水 □浅井 □其他 3．供水方式：（必填）集中式：

□常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□沉淀过滤 □仅消毒 □不处理

分散式供水：□机器取水 □手压泵 □人力取水 其他制水工艺：

深度处理（臭氧活性炭、膜工艺等）有□ 无□ 特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）有□ 无□ 其他 4.消毒方式（必填）：□液氯 □漂白粉 □高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料）□复合二氧化氯（以氯酸盐为原料）□臭氧 □紫外线 □一氯胺 □次氯酸钠 □其它 □不消毒 5.消毒设施使用情况：□无消毒设备 □按要求使用 □偶尔使用 □不使用

6.卫生许可情况： □有卫生许可 □无卫生许可 7.水厂信息

建成时间： 年 月 正式运营时间： 年 月 总投资（万元）： 其中中央投资（万元）： 供水覆盖人口数： 人

水厂水质检验室配置情况：□有检验室 □无检验室（非必填）（水质检测能力： □□□ 项）

设计供水能力（吨/日）： 实际供水能力（吨/日）： 供水工程解决的主要问题（可以多选）：

□高氟 □高砷 □苦咸水 □缺水 □污染水（主要污染物 ___）8.农村学校基本情况（仅学校填写）： 学校名称：

工程类型：□饮水安全工程 □自建设施供水

学校类别（可多选）：□小学 □初中 □高中 □高中以上 办学性质： □公办 □民办 □其他

学生总数： 人，住宿学生数： 人 教职员工数： 人

二、水质检测结果

水期类型：□丰水期 □枯水期

检测类型：□常规指标和氨氮 □常规指标、氨氮和高风险指标分析 □全分析

采样日期： 年 月 日 检测日期： 年 月 日