二甲等级医院复审持续改进问题

第一篇：二甲等级医院复审持续改进问题

手术室：

1． 被针刺伤怎么处理 2． 职业暴露怎么处理

3． 传染病做手术怎么处理（如坏疽）外一科外二科内一科内二科 1.高危药品有哪些

2.抗生素怎么使用谁管理谁查查哪里

3.特殊抗生素怎么使用执政开药权限开药文件 4.本科时细菌送检率 5.本科室抗生素使用率 6.洗手时间及洗手指征 7.本科室的感染率

8.阑尾手术怎么使用抗生素 9.住院医授权做哪些手术

10.空气培养有问题怎么处理，怎么追踪怎么分析 11.三查八对怎么体现

12.病人突然需要抢救怎么办

13.空气培养有问题怎么处理怎么追踪怎么分析 14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的预防用药 检验科

1．科室如何接收标本

2.标本泼洒在桌子上怎么处理，整个流程有多久 3．高危化学品有哪些怎么保存使用 4．废弃不用的血液标本怎么处理

第二篇：二甲持续改进自查报告

怀远县中医院持续改进活动

自查评估报告

根据省中医管理局、市卫生局要求，我院对照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺利通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查准备情况，进行了自查自评。自评情况如下：

一、医院基本情况

我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2011年被评定为安徽中医学院临床教学医院。

医院占地面积14000平方米，建筑面积20000平方米（目前，24500平方米的住院医技综合楼正在建设中）。医院编制床位450张，开放床位457张。2014年医院业务收入1.13亿元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年门诊量18万人次，门诊中药使用率（包括中成药）63%，中药饮片处方占门诊处方总数51%。

医院现有员工484人，专业技术人员412人，高级职称20人，中级职称106人，中医博士1人，硕士6人。其中，中医执业医师71人，一级临床科室9个，科室命名规范，其中肛肠科、针推康复科、骨伤科为省级重点专科，开展中医诊疗项目85项；医院设备先进，总价值3000多万元，其中，中医诊疗设备占52.8%；中医药文化建设方面，医院环境有小桥流水、猴园、鸟园、长廊、假山、喷泉及文化长廊等设施，充分体现了中医药特色文化；医院实行信息化管理，配置了HIS、电子病历、LIS等系统。

二、对照评审标准，自查评估情况

根据《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，分组对照各类指标，进行逐项自查评分，评估情况如下：

（一）发挥中医药特色优势的措施：

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，通过制定鼓励措施，落实中医临床路径和诊疗方案相关指标，强力打造中医特色科室，发挥中医药特色优势，提高中医药服务功能。并积极开展中医对口支援工作，加大对乡村两级中医药扶持力度，对乡村医师进行中医药适宜技术推广培训指导，接纳乡村医师免费来院进修培训。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《二级中医医院等级评审标准》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，并对确定的核心指标定期检查督导，医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。

（3）医院建立引导中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室考核目标中将发挥中医药特色优势和提高临床疗效作为重要目标。

（4）加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。

（二）队伍建设：

（1）严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。医院中医类别执业医师比例达到64%，医护人员均参加了中医药知识培训。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达78%。院级领导中中医药专业技术人员的比例达70%。

（2）按照科室建设与管理指南的相关要求，临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。

（3）护理人力资源配备与医院功能和任务基本一致。（4）制定中医药人员队伍建设规划和人才激励机制，开展医师定期考核工作，参加中医药继续教育率达到100%。

（三）科室建设与管理：

（1）医院临床科室设置合理，科室命名规范。同时加强重点专科建设以及院内中药制剂的研发工作。

（2）医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备，开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗项目达85项。严格执行《中医病历书写规范》、《中成药临床应用指导原则》，中药处方书写、门诊中药处方、饮片处方比例均达到评估标准要求。

（3）门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传的中医药知识中，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中有中医药相关知识。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服务水平，我们选派人员到三甲医院进修学习，主要学习中医药方面的服务理念、服务意识和服务知识，不断提高中医体质辨识服务水平。

（四）中医临床路径及中医诊疗方案的推广实施

（1）医院不断加强科室建设和管理，制定了中医临床路径和中医诊疗方案，不断完善和改进。重点专科还制定了本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并对其进行分析、总结、评估和改进。

（2）按照相关要求，医院实行中医临床路径管理的病种数达25种，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案的基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施，并已落实到位。

（3）严格按照《中医医院护理工作指南》开展各项中医护理工作，执行《中医护理常规技术操作规范》，积极开展专科特色护理，辩证施护，掌握本科室常见病中医护理常规和中医护理技术操作规范，提供中医药特色的康复和健康指导。

（五）中药药事管理:（1）医院严格按照采购程序相关规定，建立了中药饮片采购制度，并每年对供应商资质进行定期评估。制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

（2）医院不断加强药事管理，定期开展合理用药评价，抗菌药物使用合理规范。医院规范特殊药物的使用与管理，建立了医院药品不良反应报告机制，提高用药安全。每月按《医院处方点评管理规范》的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进。

（六）其他

（1）依法开展执业活动，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构，相关管理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。

（2）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

（3）制定医技科室质量管理规范，检验科开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，定期对检验人员从业人员进行专业技能培训。征询临床意见，改进服务。加强实验室安全管理，医疗废弃物和菌株规范管理。对输血质量进行全程监控。影像科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室坚持对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析讨论。坚持报告签名制度，保障医疗质量。麻醉科严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视医疗安全管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。并根据各个科室的具体要求，制定一系列措施，保障临床诊疗需求。

（4）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

（5）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。能够根据分级护理的原则和要求实施护理措施，并能够定期检查与改进。消毒供应岗位职责明确，质量控制记录齐全。

（6）我院根据上次医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并已落实到位。

三、存在不足及努力方向：

在医院全体职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发

展。但是，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》评分标准，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实等，这些都需要我们高度重视并加于不断改进。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将继续巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

本次自查自评得分983分，符合中医医院持续改进评审工作中的规定标准。

第三篇：二甲持续改进报告

河北省石家庄市鹿泉区中医院

关于二甲评审反馈意见整改情况工作报告

（2016年4月19日）

尊敬的评估组各位领导、各位专家：

首先，对各位领导、专家莅临我区中医院指导评估工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢。下面将鹿泉区中医院关于二甲评审反馈意见整改情况回报如下：

河北省石家庄市鹿泉区中医院始建于1988年，医疗用房1.2万平方米，是集医疗、保健、教学、康复为一体的综合性二级甲等中医医院、河北医科大学教学医院、石家庄市第一医院医疗技术协作医院、河北省第一批提升县级中医医院综合服务能力单位、河北省医改示范区试点医院、石家庄市卫计委确定为中医医院信息化示范医院。曾被河北省卫计委授予“健康教育促进示范医院”、“中医药文化建设示范医院”、“河北省标准化县级中医医院”等荣誉称号。目前，设置病床100张，现有职工116名。其中，副高级职称11名，外聘省级专家3人，中级职称20名。设有内、外、妇、急诊、骨伤、眼、耳鼻喉、口腔等25个临床科室和脑病、心病、肛肠、针灸推拿等四个特色科室，先后引进了飞利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎间盘镜、关节镜、全自动生化分析仪、电化学发光诊断仪、彩色超声诊断仪等50多台大型 1 医技诊疗设备。投巨资高标准建成数字化医院，全面提升了中医院管理服务水平，实现了临床治疗监测信息化。拥有HIS、LIS等完善的医院计算机网络管理系统和多媒体教学系统等信息化管理系统,率先在全省实行了电子病历CA认证和移动查房系统，开通了远程会诊和适宜技术网络平台。脑病科被评为国家级十二五重点专科，并成为河北省重点专科协作组成员单位，心病科、疼痛科、肛肠科、理疗科为市级重点中医专科，针灸推拿科为鹿泉区中医特色名科。持续整改以来，坚持把中医重点专科建设作为深化医疗体制改革的新抓手，实现医院持续发展的新举措，提升服务水平的新途径，实现中医药惠民的新目标。

2013年9月份河北省中医药管理局委托专家评审组，对我区中医院进行了等级评审，并就鹿泉区中医院二级医院评审情况提出了四项（1、中医药特色优势在临床中体现不明显，需进一步提高，临床科室优势病种诊疗方案疗效评价、难点分析不到位，应进一步完善。

2、医院医疗质量及医疗安全管理有待进一步加强。

3、中医科研意识和力度有待进一步加强，缺少高、精、尖端的科研项目。

4、无院内中药制剂。）很有针对性的整改意见。为此，我区区政府和区卫计局各级领导高度重视，在人财物上给于倾斜政策和全方位支持，我区中医院及时抓住这个千载难逢的有利契机，在院领导的统一组织和指挥下，以科室为单位发动全院职工剖析问题、分析原因、查找不足、谏言献策，有针对性的 2 制定整改的路线图和时间表，将责任落实到科室，任务落实到人，量化了各项整改措施，细化了各项整改指标，扎实有效的开展了人人争当创建二甲医院的参与者和践行者活动。同时，在整改活动中我院坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在提升”的整改原则，发现问题，持续改进，不断总结积累经验，通过持续整改，使鹿泉区中医院的中医药特色、软硬件建设、技术能力、服务水平、患者满意度等方面实现了新的突破，迈上了新的台阶，让广大患者优先分享到了医评的丰硕成果。群众就医“获得感”不断增强，为推动健康中国建设和全面建成小康社会奠定了坚实基础。目前，鹿泉区中医院已成为百姓看病就医的首选场所。2015年门诊人次、住院人次、业务收入比2014年同比增长21.7%、14.9%、34.8%。

一、突出中医特色、加强专科建设、发挥中医药优势 我院对重点专科建设方面，注重加强学科带头人培养，先后选派骨干医师到北京专科医院和秦皇岛参加《针刺治疗中风病及后遗症中医适宜技术成果》专业培训，通过头皮针疗法，有效促进了中风病人肢体功能的恢复。加大投入力度，支持专科建设，康复训练室引进了超声激光神经肌肉电刺激治疗仪、智能通络治疗仪等多种针对中风病患者治疗的设备，完善了对中风病患者的康复训练的设施，积极发挥非药物治疗在康复区的应用。极大的降低了中风病的致残率。

心病科邀请北京世纪坛医院杨水祥教授定期来我院查房会诊，解决疑难病例，规范了科室的治疗方案，提升了临床综合服务能力，为患者提供了便利、优质、高效的服务，极大地降低了患者的医疗费用。肛肠科中医师跟师西苑医院学习一年，引进PPH手术，结合中药熏洗及外涂中药，收到良好疗效。

二、引进尖端人才，强化技能培训，提升创新能力 我们采取“走出去、请进来”等方式，不断提升医院职工的业务素质和技能。2014年、2015年先后派出15名人员分别到北京西苑医院、河北省中医院、河北省人民医院、石家庄市人民医院、石家庄市中医院等上级医院进行学习，带回了新的理念，新的知识，新的技术，使诊疗规范不断完善，趋于规范化，科室的整体素质得到了明显提高。新进住院医师严格执行规培制度。为提升综合服务能力水平，2016年我们引进了多名硕士研究生临床一线人员，加大了科研队伍培养，不断提高了科研意识和经验积累。

三、创新科研理念、完善安全管理、提高医疗质量 为了提高医疗质量，完善了临床科室优势病种的诊疗方案，加强了病历质控工作。我院分别邀请石家庄市中医院医务科何东霞主任到我院进行病历书写培训，三甲办宴清主任针对二甲存在的问题进行了现场指导整改。各临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论工作，加强了病例讨论制度落实，科室每周进行病例讨 4 论，尤其对疑难杂症病例的讨论，不仅局限在本科室，还要在全院组织多学科讨论。医院每月进行病历点评，通过点评，临床医师的病历书写水平有了明显提高，病历书写趋于规范。并且将病历评比结果和中药使用率、中医非药物疗法纳入月绩效考核，有力的促进了中医药特色优势的发挥，使临床医师的诊疗水平不断提高。

我院严格实行抗生素分级管理制度，药物双排序，双公示，有效的遏制了不合理用药，辅助用药，减轻了患者的负担，净化了医务人员的心灵，使药占比和次均费用趋于合理。实行了手术分级管理制度，降低了医疗风险。对全体医务人员进行了医患沟通技巧培训，成立了医患沟通办公室，有效减少了医疗纠纷的发生。加强院感科人力、物力投入，对院感存在的突出问题进行了逐一整改，重点科室强化了无菌操作流程，严格监测消毒灭菌效果，院内未发生过一例院感病例。

四、努力方向

为了突出中医药特色，我院与石家庄市中医院签约，将我们的经验用方制成院内制剂，针对院内制剂空白实际问题，我们先后派出药剂人员到武汉、沧州进行了培训、实地考察，引进了膏方技术，为一些慢性病的长期服药提供了便利。

鲲鹏展翅凌万里、逐梦扬帆再起航，健康是幸福生活的基础和源泉，广大人民群众对健康的新期盼就是我们奋斗的目标。值 5 此，我院借助于这次指导评估的东风，结合我区创建河北省医改示范区活动载体，率领广大医务工作者将忠诚履行为人民健康服务的神圣职责，弘扬“大医精诚”的职业精神、坚持“以病人为中心”的服务理念，将深化医药卫生体制改革作为创新社会管理，推动健康河北建设，提升群众幸福感、归属感的重要抓手，为2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务做出新贡献。

回报完毕，谢谢大家。

第四篇：等级医院评审持续改进细则

等级医院评审推进会

一、评审专家分组评审流程：

1、综合管理组

2、医疗1组

3、医疗2组

4、护理感控组

5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）

二、评审流程：

1、30%查阅资料，70%现场检查。

2、开展个案追踪、系统追踪。

3、人员访谈（重点：科主任、护士长）

4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。

二、迎接评审注意事项、策略：

1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围。

2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语

3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查

4、任何人不得打断专家点评

5、积极现场整改

6、有意向性引导专家进行检查

7、科主任、护士长做好访谈准备工作

8、其他人员帮助补充

三、临床科室检查内容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习;2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；

3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表

4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次

麻醉开始前---麻醉师为主

手术开始前---手术医师为主

患者离开手术室前---手术室护士为主。

5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，危急值记录要规范。

6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。

7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）

8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片

0.3 Qd）

9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。

10.医院内会诊单要详细写明。

11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。

12.手术同意书中要有手术替代方案

13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。

14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）

四、医务人员重点掌握内容：

（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；

（2）患者十大安全目标及十五项核心制度；

（3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）；（4）手卫生概念、内容及正确率；（5）各类人员岗位职责；

（6）急诊绿色通道患者处理流程；

（7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。

（8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。（9）危急值内容、报告制度与处置流程；（10）多重耐药菌管理、防控措施；

（11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。（13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的

规范使用（科室内要统一、同病同治）

（14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。

（15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等

（16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。（17）医疗废物处置流程。

五、病历检查

选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超30天病历等。

1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。

2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。

3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须

有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。

4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。

5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。

4、临床路径、单病种病历管理

六、新生儿科、ICU建设

1、流程布局要按标准设置

2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等

3、设备配置：无创呼吸机等

4、科室发展规划和人才培养规划

七、要求临床科室使用各类知情同意书

1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价

表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书

2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书

八、科主任、护士长科室管理工作要点

（1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。

（2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。（3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。

（4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。（5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。

（6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。（7）及时上报工作质控数据。

（8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。

（9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记

录。

（10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录。

八、各职能部门

1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。

2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。

3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理

4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。

5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。

九、总务科

1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录

2、监控区域警示标示张贴

3、应急储备物资存放、管理等

沧源县人民医院 2013年10月15日

第五篇：等级医院复审汇报材料

妇产医院

等级医院复审汇报材料

#####各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、洛阳牡丹妇产医院简介

洛阳#####是由#####管理，经卫生厅批准成立的一所集医疗、科研、预防、保健、咨询等为一体的妇产专科医院。医院环境优雅，设备完善，医资力量雄厚，总投资亿元，建筑面平方米，开放床位张。内设微创妇科、家化产科、新生儿科、新生儿重症监护室、妇科门诊、中医科、心理咨询等

个科室。现有职工

名，其中副高以上职称

名，中级职称

名，博士生

名

。建院 年来，医院一直秉承“为社会服务、替患者着想、让群众满意”的医疗宗旨，凭借权威的妇产科专家团队、精湛的医疗技术、完善的医疗服务设施、舒适的就医环境以及全新的人性化服务理念，着力为女性提供了一个“温馨、舒适、便捷”的现代化医疗环境！医院是“洛阳市母婴保健定点医院”、“洛阳市医保、新农合定点医院”。曾先后荣获“省行风建设先进单位”“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。

二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效

一）规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。

二）各项药物指标符合各项工作标准。

医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。

三）医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。

五）医疗机构内部价格管理落实到位

严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。

三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意

一）抓质量，注重医院规章制度的落实。

多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生；3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。

二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。（1）每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。（2）继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。

三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。

（1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。

（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。

（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通），推动护理服务升级。

（5）几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。

四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使

一）思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、荣辱观。要求广大医护人员服务矿工的热情，从行为仪表、言谈举止上规范了职工的行为。其次大力建设医院文化，形成了医院全体职工的共同价值观，如医院精神是“救死扶伤、爱心奉献”，医院服务理念是“患者至上、诚信第一”，医院道德理念是“敬业诚信、博爱奉献”，同时也加强了廉洁文化建设，这样从企业文化上规范了医务人员的道德行为；同时各科利用交班会和政治学习会重温学习卫生部下发的《八不准》和省卫生厅下发的《十不准》以及《医院各类人员医德规范》；医德医风办对新分配人员和实习生也进行系统的医德医风教育，这样使我院的医德医风教育达100%。

二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证

为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。

三）大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动

为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。每年都要通过在公开宣传栏、网站、LED显示屏向全社会公开承诺我们的优质服务、无伪劣假药等，争得全社会的广泛监督指导。为加强全社会对医院的有效监督，我们聘请了医德医风监督员定期争征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。向部分出院的患者发放征求意见卡对我院的行风建设进行问卷调查，来了解我院行风建设情况，加强我院的行风建设。我们还设立了举报箱、举报电话。在医疗服务上实行了患者选择医生制度，为方便患者自由选择医生，我们在门诊设立了医院专家榜。通过大力宣传，组织学习和采取各项便民措施，在我院营造了一个良好的行风建设氛围。为患者热情服务现在已经成为了每个医务人员的自觉行动。

四）突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作再收成效

在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的问题为重点，以解决收红包、吃请、收礼、生冷、硬、顶等热点为重点，建全制度，强化措施认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。

汇报完毕，谢谢

2013年9月12日