宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向

第一篇：宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向

宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向

编者按：在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可有效解决城乡居民看病难问题；民营医院的诊疗行为更规范，过度医疗现象更少见--这便是宿迁民营化医改。2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制，政府不再办医院而只进行监管。事实证明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。而大部分公立医院民营化必将成为中国医疗改革大方向。

焦点：

社科院高度肯定宿迁医改 公立医院民营化成果惊人（第1页）回顾：

宿迁民营化医改11年（第2页）争议：

医院民营化威胁论遭遇多位专家痛批（第3页）分析：

公立医院改革是医改核心问题（第4页）

公立医院民营化好处多 政府支持不可缺（第5页）探索：

公立医疗机构民营化改革的几种模式（第6页）展望：

医疗改革大方向：大部分公立医院实现民营化（第7页）名家：

朱恒鹏--公立医院民营化经验值得推广（第8页）进入正文：

社科院经济研究所发布宿迁医改评估报告 宿迁医改走通民营化道路

社科院经济研究所日前公布宿迁医改评估报告。报告称，2000年宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕。截至2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制，政府不再办医院而只进行监管。

7年过去了，宿迁的医改取得了“惊人”的成果：在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可有效解决城乡居民看病难问题；宿迁民营医院的诊疗行为更规范，过度医疗现象更少见。报告的撰写者、社科院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏指出，宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁民营医院的运行效率更高，加之医疗服务质量较高，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。

他向记者表示，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。

值得关注的是，宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。

根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求，事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐。

从医疗费用上看，宿迁医改也取得了新的突破。朱恒鹏表示，不管是门诊费用还是住院费用，在苏北五市，宿迁均处于最低水平，当然，也低于江苏省平均水平。“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。”(上海证券报)深度调查：宿迁民营化医改11年

2000年，江苏省宿迁市推行的一场以“卖医院”为标志的卫生改革备受争议。10年过去了，在医改逐步推向深入的背景下，医疗机构已经全部民营化的宿迁，其医改该往何处去？近日，记者再次来到宿迁采访。

“医改，当然关注了，办医院怎么能不了解国家政策。”6月3日下午，面对来访的记者，宿迁市钟吾医院院长韩炳智拿出一本厚厚的江苏省基本药物制度手册，里面他用红笔标注了不少药品，“我要仔细比较一下政府招标价和我们的进价，看有没有下降的空间。民营医院虽不在此次推行基本药物制度的行列，但国家政策必须要研究。”

韩炳智的想法很有代表性。记者近日在宿迁采访发现，尽管当地对目前以政府为主导的医改主旋律还有些许迷惑，但这座城市确实在为融入其中做着充分的准备。

百姓平静看待就医现状

在一家名为“景氏米线”的小吃摊，记者花3元钱要了一碗米线，与老板娘聊起当地人看病的事。对于10年前宿迁那场卫生改革，老板娘似乎没什么印象。她说，自己的弟弟今年年初因患阑尾炎在附近的工人医院住院手术，花了1000多元。全家人对医院的服务没什么意见，能看好病、少花钱就行，无所谓医院是公家的还是私人的。

“习惯了！”宿迁市卫生局医政处副处长张士兵说。随着时间的推移，大家都接受了到民营医院就诊的事实。实际上也没法比较--全市所有医疗机构都民营化了，只有一家新建的传染病医院可算作纯粹的公立医院，但去那里看病的毕竟是少数人。

张士兵认为，百姓就医一看效果，二看花钱多少。这几年，跟苏北其他地区一样，宿迁的医疗技术发展很快，医疗保障制度稳步推进，特别是新农合，今年的最高补偿限额已经达到12万元，报销额度逐年递增。所有这些，都得到了百姓的认可。

韩炳智说，对宿迁医改，医务界的同行还有许多争议，但对医改带来的一个变化，大家都给予了很高的评价。即在竞争压力下，医院所有者引入企业经营机制，切实加强了对医院的管理，改善了医护人员服务态度，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。一个明显的例子是，宿迁的医院都是早晨7时30分开门接诊，尽管医生累点，但迎合了农民的就医需求。

一份有争议的成绩单

与百姓们的看法相比，对于宿迁10年改革历程，记者在卫生系统采访却听到两种不同的声音。

根据宿迁市卫生局提供的数据，改革以来，全市医疗卫生资产从1999年的4.95亿元增加到2009年的32.76亿元，增加近6倍，其中社会资本的比例由1.2%增加到65.78%，防保领域的资本比例由1999年的8%增加到2009年的31.23%。2003年，宿迁每千人口卫生人员数为1.82，在苏北5市（徐州、连云港、淮安、盐城、宿迁）中排名最末，其他市都超过了3.0；到2009年，每千人口卫生人员数增加到3.29，虽然还是排名最末，但与其他市的水平已经很接近了。

在医疗费用方面，目前宿迁每门急诊人次平均收费水平为84.58元，每床日平均收费水平为330.62元，出院者平均医药费用为2745.42元，在苏北5市中均为最低。

特别是以防病为主的公共卫生服务，得到明显加强。改制后，宿迁将原先的医防一体改为医防分设。具体为“一乡两院”，即每个乡镇都设一所医院和一所卫生院。其中乡镇卫生院由政府主办，主要承担传染病防治、慢性病干预、健康教育、卫生监督、食品安全、药品安全、农村合作医疗管理等公卫职能。乡镇卫生院人员经费列入县级财政预算。全市104个乡镇卫生院，均按人口1万1的比例公开招聘专业人员。卫生院人员按每人每年8000元、院长按1万元的标准，由县财政补助。与此同时，通过公开招聘，为全市每个行政村配备一名专职防保员，政府按每人每年2000元的标准予以补助。市、县政府大力建设五大中心，即疾控中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心。构成了市、县、乡、村四级防病网。近几年，全市甲乙类传染病发病率（120/10万）、孕产妇死亡率（10/10万）、婴幼儿死亡率（8％。）、新生儿出生缺陷率（8％。）等主要疾控指标均远低于全国平均水平。

然而，对于政府公布的这份沉甸甸的成绩单，一些医务人员却有所质疑。由于众所周知的原因，他们不愿意公开自己的身份。但宿迁市人民医院副院长黄久冰是个例外。“快退休了，不怕！”黄久冰是人民医院的“老人”，1998年就参与了这家医院的筹建。2003年医院改制后，他被任命为副院长。

对于宿迁人均诊疗费用较周边低的数据，黄久冰发问，老板投资医院是为了挣钱，政府又没投入，只能从患者身上来。但是，降低次均费用不是能更好地吸引病人吗？这也很容易做到。比如，医生根据病人带钱多少，让病人分次就医，均次费用不就下来了吗？

黄久冰说：“比较改革的效果不能仅仅纵向比，还要横向比，而且应该请独立的第三方来评价，不能仅凭改革者自话自说。这几年，全国卫生事业发展都很快，至少从我们医院的情况看，与周围的兄弟地市相比，在某些方面的差距越来越大了。比如盐城的苏北人民医院，去年一下引进了数十名研究生；我们去参观的山东省临沂市人民医院，仅儿科就有10多名高级职称医师；而我们呢，只想要进来就能干活的医生，因此难以形成合理的人才梯队。”

市长：改革不走回头路 记者走进宿迁市沭阳县扎下医院新盖的大楼时，该院院长胡军双正在出门诊。2000年，时任院长的胡军双和另外两名同事合伙买下乡卫生院。10年过去，当初一穷二白的医院已经有了双排螺旋CT、彩超、动态心电图等先进设备，开放床位达100张。去年，该院还投资1500万元新建了大楼，日子红红火火。

“我现在最害怕政策变化。”谈及医院未来的发展，胡军双皱起眉头，“400多万元银行贷款没还，如果政府把医院收回去，我就全完了！”

记者采访发现，在宿迁，和胡军双有着类似想法的民营医院负责人不在少数。宿迁市卫生局一位官员说，去年4月，国家医改方案刚刚出台，宿迁市卫生局局长葛志健就到市区各医疗卫生单位和泗阳县开展专题调研。葛志健通过对医改方案的分析研究，认为宿迁市卫生改革中的“管办分开”、“确立医院法人地位”、“鼓励支持社会力量办医，建立多元化办医机制”等做法，在国家医改方案中得到明确和肯定。他鼓励卫生系统干部职工坚定卫生改革的信心和方向。

之后，当地官方组织的有关医改的调研一波接一波。“每次调研或者座谈时，民营医院院长都问同样的问题：下一步宿迁怎么办？会不会走回头路？” 沭阳县卫生局副局长董晓雪告诉记者，领导回答得很坚决：“宿迁的改革大方向没错，不会走回头路。”

这种问答一直持续到今年2月底，宿迁市召开卫生工作会议暨医药卫生体制改革推进会，市委副书记、市长缪瑞林到会，并发表《坚定不移地把卫生事业改革与发展推向前进》的长篇讲话。

缪瑞林说，各地、各部门要认真贯彻落实国家和省有关医改的决策部署，坚持管办分开不动摇，坚持政府主导与市场机制相结合，继续鼓励社会资本办医，坚定不移地把宿迁的医疗卫生事业改革推向前进。

宿迁市卫生局副局长程崇高坦言，今年宿迁的卫生工作会议召开背景比较特殊。医改方案出台后，有些地方政府把卖出去的医院又买回来，有些地方的民营资本投入受到各种限制，发展空间受到挤压。对此，宿迁的民营医院都在观望，他们担心政府将改制过的医院又收回去。“对改善办医条件、加大投入心里没底，不放心。”

程崇高说：“实际上，市长是在给民营医院吃定心丸，代表市委、市政府承诺改革不走回头路。”（健康报）

医院民营化威胁论遭遇多位专家痛批

医保扩面带来医疗需求井喷，但是否应积极引入民营资本来扩大医疗服务供给，业内仍有争议“在缺乏慈善文化的前提下，不能指望依靠民营资本来满足‘井喷’的医疗需求。”在日前召开的“第四届中国医院院长年会：挑战与创新”上，云南省第三人民医院院长杨湛提出上述观点。但这一观点遭到了多位医院院长和医疗管理专家的反对。

“第四届中国医院院长年会”由《中国医院院长》杂志社与四川大学华西医院联合主办，数千名医院管理者出席了会议。

因新医改后医保覆盖面扩大，各地医疗需求大幅扩张，出现“井喷”现象。对此，多位医院管理者提出应积极引入社会资本，扩大医疗服务市场的供给。事实上，这也是新医改方案的内容之一。北京市卫生局局长方来英也在此次会议上透露，北京市已出台文件鼓励民营资金进入医疗领域。此前，多省市已有相关举动。

不过，杨湛认为，在政府投入严重不足的情况下，有限度地引入社会资本提供医疗供给是可取的，但社会资本进入到公立医疗机构要有一个度。“正因为现在中国的公立医疗服务占了主导地位，民营机构才不敢在市场中间以高价搅乱服务市场。如果公立医疗服务退到次要地位，资本就会进入，那个时候就将是‘人命值多少钱’的时代，将直接威胁到国家安全。”

在公立医院改革十六个试点城市中，昆明公立医院改革也因“积极引入社会资本”备受关注。然而，在来自昆明的杨湛看来，公立医院的民营化“从根本上就是错误的”,因为资本的本质就是逐利，而在中国当前法治建设不完善，慈善文化和公益文化缺乏的环境下，资本的逐利本质无法改变。

这一观点遭到了多位与会者的反驳。解放军第181医院院长向月英指出，不能将公立医院和公益性，将私立医院和逐利划等号，“许多世界最好的医院，如美国着名的梅奥诊所，就是非营利性的私立医院。”

普华永道执行董事，美国卫生产业咨询负责人David Levy博士对财新记者表示，美国的凯撒集团、梅奥诊所等均为私立非营利机构，但他们的私立属性与其为患者服务的目标并不冲突。他认为，私立机构通过可以体现慈善性。“关键是找到一种机制，将不同医疗机构的优点相结合，比如私立机构的高效与创新，公立机构的责任感。”

但杨湛认为，“美国或者其他真正民主、法治的国家，投资者一旦对非营利性机构进行投入，资产将和投资者毫无关系，将变成社会资产进行管理。而现在许多民营医院则是‘挂羊头卖狗肉',挂着非营利性的牌子，却从各方面攫取利润。”

对此，北京大学人民医院院长王杉对财新记者表示，“非营利性机构包括非营利医院的发展已在全球有了成熟的经验，资本本身并没有道德好坏之分，如果出现过度逐利的现象，一定是规范缺失、管理和监督不力导致的。”

“中国有近14亿人口，国家没有那么大的力量将所有医疗机构办起来，社会资本的进入一定是将来要做的事。不能因管理上的问题而将社会资本妖魔化。”王杉说。（财新网）

公立医院改革是医改核心问题

目前17个国家联系试点城市，以及37个省级试点城市和18个省745家公立医院在开展综合改革试点。这些试点普遍存在的问题是：在发展上做得多，在改革上做得少，在管理上还不够。

公立医院改革其实是三个事：改革、发展、管理。改革包括体制机制的变革，涉及管理体制、用人机制等；发展包括区域卫生规划，买房子、买设备、进人，增加医疗机构等；管理涉及考核、绩效、服务质量等。发展固然很重要，但不能用发展替代改革，二者不能相提并论，否则就只能做增量的东西，没办法搞存量改革。这三项必须有所区分，不能“泛改革化”。

公立医院改革是整个医改的枢纽工程。公立医院占了医疗资源85%的床位、90%以上的服务量，这项改革做好了，整个医疗服务板块就会有很大改善，医改的很多问题也就迎刃而解了。

但是，公立医院改革并不是一个简单的“医”的问题。

首先，公立医院的基本属性是事业单位。公立医院的诸多问题比如说人事、分配，同样存在于其它机构，这涉及事业单位改革的问题。

其次，不是简单地说一个医生加一个医生，再加一个医生，就成了医院。医院既是“医”又是“院”。“医”是技术层面，涉及技术服务和医疗人才，是专业问题；“院”涉及非营利组织的治理管理、组织架构，是管理问题---并且是公共管理问题，不是工商管理问题。做公共服务的要有公共服务精神来管，很多公立医院管理人员迷信崇拜工商管理那一套，首先想着怎么赚钱，这和公立医院的使命和定位是相违背的，认识上存在很大误区，怎么能搞好？

我认为，公立医院改革要分三个层面协同治理。第一层是政府自身的改革任务，这不仅是卫生部门的问题，和公立医院管理相关的各个职能部门都有改革任务，都要不断完善自己的职能，这是推动改革的前提；第二层是公立医院的治理结构和运行机制的改革，特别是要在运行机制方面形成一套路子；第三层是科室层面也要改革，科室是公立医院发挥技术作用的基础单位，又是具体贯彻落实改革政策的最小单元。

（作者系中国人民大学公共管理学院教授、新医改第八套方案执笔人）

公立医院民营化好处多 政府支持不可缺

几乎所有人都认为，只有更多好医院出现，“看病难”、“看病贵”问题才能迎刃而解，中国的“医改”也才能算成功。只是，从目前医院改革的具体方案来看，似乎唯一引起反应的就是撤销“公立医院终身制”。

难道“公立医院转向民营”就能让医院满足百姓的需求？百姓们真能从中收获益处吗？ 百姓对民营医院缺乏信任

不久前，曾有调查机构出具过数据，八成人对民营医院并不信任。记者采访时也发现，很多百姓对将公立医院转向民营非常不理解。

“你看看现在的民营医院都乱成什么样子了，不都是‘白刀子进，红刀子出’吗？公立医院再转成民营，那岂不是让更多的老百姓上当受骗吗？！”60多岁的陈大爷极力反对，在他看来，公立医院转民营，只会导致百姓花更多冤枉钱却看不好病。同时，民营医院的医生也会变得更趋利，好医生拼命往民营医院挤，弄不好看病会更贵更难。这并不是陈大爷一个人的担忧，而是代表了百姓的普遍心声。

当然，因为质疑如今民营医院的资质，而希望有更多公立医院转制的也不乏其人。刘小姐是一家大型上市公司的高级白领，她告诉记者：“去大医院看病是遭罪。每次看个感冒也得花上半天工夫，再看看那里的就医环境、服务态度，民营医院在这方面的确是强太多了。可是，现在大多数民营医院的确让人不放心，所以我更支持将部分公立医院改成民营医院。这样，公立医院更顾及我们消费者的感受，能好好提高服务水平！服务、质量都有了，百姓看病就不犯难了。”

其实不管支持与否，能否给百姓带来实惠才是大家关心的真正所在。“也许现在‘没病说成有病，小病说成大病’是大多数民营医院的通病，但这并不是民营医院的民营性质导致的，缺乏监管才是病根。”北京天坛医院副院长王拥军告诉《生命时报》记者，“因此百姓对民营医院的这种担忧应该最终也会被化解。就像改革开放前，饭馆、旅店全都是国有的，那时候，进了民营旅社就等于进了黑店。但现在，高级的基本都是民营的。”

转为民营有四大好处

早在2008年11月，卫生部副部长黄洁夫在佛山考察时就表示，全国有19000余家公立医院在未来都将要面临改制的问题。但在目前民营医院不被信任的困境面前，这不禁让人发问：公立医院为何要往“枪口”上撞？民营能解决什么问题？

“直接的好处就是能减轻财政负担。”中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰表示，中国90%以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担。“要同时解决投入不足和提高医疗服务水平，单靠政府行不通，必须借助市场的力量，减轻政府负担的同时，还能提高资源的利用率。”

北京三博脑科医院麻醉和疼痛治疗首席专家、医疗院长王保国曾在三级甲等大医院工作20多年，对这两种机制均深有感触。“医院民营可能带来三大好处。首先，提高医生的积极性。医生收入在民营医院‘等级’明显，该院首席专家的收入是大型公立医院同级别的5-10倍。而医院收入仅仅15%来自药品，远低于公立医院的50%左右。这样无疑更能体现医护人员的价值，提高其积极性。其次，办事效率高，更鼓励创新。再次，高端的民营医院能为患者提供更好更快捷的服务，满足其多元化的需求。最后，如果转制成功，民营医院会分流大医院的部分专科病人，让后者有更多精力处理疑难杂症。”

转民营，政府别一卖了之

即使让部分公立医院转制为“民营”好处多多，但老百姓的担忧并不是没有道理。几乎所有专家都提醒，如不注意，改制中极易出现问题。

“政府必须避免出现为了减轻负担，就将医院一卖了之的情况。”广东省卫生厅副厅长廖新波说，“政府必须严格监管，否则肯定乱了套。”此外，会出现不正常的医生流失。处理不当，民营医院不仅解决不了资源优化的问题，还可能形成新一轮的资源集中，导致看病更难更贵。“同时，资产评估、转制后公共卫生职能如何发挥等也是问题。”王虎峰说，医院转民营后，其市场性、逐利性会加强，这些医院公共卫生职能的发挥是个值得研究的问题。因此，不管是从优化医疗资源配置，还是从解决公立医院自身难题，社会资本进入医疗市场都是必然。不过 ,转制过程中，神经还是得绷紧。

不能全国一盘棋。“转制应依据当地具体的医疗资源情况来进行，存在公立医院资源过剩的就改，不过剩的当然就没必要改。”廖新波说。

巩固两头，放活中间。王虎峰表示，在一个地区，对于处于“领头羊”地位的重点医院，以及承担公共卫生服务角色的基层医院都应巩固其国有性质，而对于那些处于中间层的医院，则可以通过转制进行改革。

要“以强对强”.要形成一两家大规模、信誉高、技术强的私立医院，对大型公立医院的地位产生冲击。给民营医院平等待遇。政府应尽快落实医改方案中给予民营医院同等待遇的政策，在税收、医疗保险、科研项目申请等方面一视同仁。而民营医院自身也应兼顾经济利益和社会效益，真正做到为病人着想，靠提升自己的技术和服务来获得老百姓的信任。

“政府要明确转制的初衷，是为了解决老百姓看病贵、看病难的问题，而不是为了甩包袱！”廖新波强调。（环球时报）

公立医疗机构民营化改革的几种模式 问题的提出 世纪下半叶以来，伴随着新自由主义思潮的勃兴与蔓延，作为旨在改善公共服务品质、提高公共服务效率的民营化①异军突起，凭借其独特的魅力，民营化在西方公共管理运动中占据了至为重要的一席之地。当下，放眼全球，如果说发达国家医疗体制需求面较少受到全球性改革浪潮冲击的话，那么供给层面的改革则是真正全球性的。无论是发达国家还是发展中国家，所有的医疗服务提供者都面临改革的压力，而改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制。正如美国民营化大师Savas 所指出的那样：“民营化已超越党派偏好或意识形态，成为了一种务实的得到广泛应用的治理方式和公共服务模式。”审视和回顾中国医疗卫生领域的改革，可以清楚地看到医疗卫生领域的改革同样遵循了这一改革的进路（Access）与方向。

随着中国经济社会的快速发展，中国公共医疗卫生需求随之呈现快速增长的态势，公共医疗卫生领域在政府投入总体不足的前提下，供需之间的矛盾日趋尖锐，改革传统公立医疗机构，打破政府对于公立医疗卫生机构垄断的格局，引入民间资本参与公立医疗机构的经营管理势在必行。传统时代公立医疗机构一统天下的格局已被打破，公立医疗机构、民营医疗机构、公私合作医疗机构并存的时代已经到来。需要指出的是，并非所有的医疗卫生机构都是公益性的，关键看医疗服务的对象和医疗服务的内容，那些提供基本医疗卫生服务的医疗机构理应是公益性的，而那些提供高层次、特殊性医疗卫生服务的机构则不具备公益性色彩，完全可以通过市场机制予以提供（参见表1），正是依循于这种现实背景和理论依据，民营化开始被引入到中国公立医疗机构改革的舞台中。民营化的到来在为缓解医疗卫生资源短缺、改善医疗卫生服务供给效率带来希望的同时，也对医疗服务供给中的公平性、可及性、公共责任等公共价值形成了威胁与挑战，由此遭致了众多的批评与诘责。2008 年全球金融危机的爆发把新自由主义推进了危机四伏的争议漩涡中，并在全球范围内引领了一股反自由主义的思潮，以新自由主义作为理论支撑的民营化注定要经受一次来自理论和实践的双重拷问，民营化无疑已经走到了一个历史的拐点，面临着何去何从的选择。但是，如果据此就武断地认为民营化的丧钟已经敲响，民营化的美好时光行将结束恐怕还为时尚早。尽管民营化改革带来了一些负面效应，然而审慎地思考后，我们发现很难将诸如“看病难”、“看病贵”等问题简单地归结为市场机制的失败，政府职能的错位、越位和缺位显然难辞其咎。放眼中国的医疗卫生市场，民营医疗机构在提供专科医疗卫生服务、特色医疗卫生服务以及个性化的医疗卫生服务方面已经发挥了强大的功能，显现了独到的优势。可见，对于公立医疗机构民营化改革所带来的负面影响和问题我们需要进行反思，但不能因此而否定民营化的工具性价值，这才是一种务实而科学的态度。

2009 年4 月国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医疗机构改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医疗机构改制重组。稳步推进公立医疗机构改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医疗机构与非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局。”可见，民营化作为推进公立医疗机构改革的路径之一是不容置疑的，关键是如何选择适当的民营化方式？怎样保证民营化改革的成效？本文拟从这一视角出发，剖析我国公立医疗机构民营化改革中常见的三种模式，并针对不同改革模式的成效进行横向比较，以期客观地理解和把握我国公立医疗机构民营化改革的模式与演进，为推进公立医疗机构民营化改革进程提供有益的经验与启示。公立医疗机构民营化改革的模式 2.1 托管经营模式

托管经营模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营能力，并能够承担相应经营风险的机构去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。该模式主张：医院经营管理专家化，以充分发挥专家的优势特长；医院院长由专业管理机构选聘；专业管理机构通过与政府签定合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限；通过建立董事会（或管理委员会）模式打破传统的内部治理结构。托管经营模式在国外已经屡见不鲜，但是在国内尚处于探索尝试的阶段。目前，国内尝试这一种改革模式的公立医疗机构主要有江西省南昌市第五医院、辽宁省瓦房市中心医院、江苏省无锡市南长区人民医院、宁波余姚市第四医院、上海蓝十字公司托管上海浦东区浦南医院等。从上海仁济医疗集团托管温州苍南医院和无锡市南长医院的不同结果中，我们可以窥见该模式的工具优势及其暴露的缺陷与不足。

案例1①：2003 年年底，新成立的上海仁济医疗管理有限公司分别托管浙江省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院。经过4 年的托管实践，苍南医院取得了可喜的变化：托管前，苍南医院的收入为6 071.2 万元，2007 年，医院业务收入已达1.1亿元，增长81％；托管前，医院门诊量为19.1 万人次，2007 年达到26.46 万人次，增长39％；托管前，医院出院人数为8 771 人次，2007 年，已达12 436人次，增长42％。在业务持续增长的同时，苍南医院在仁济医疗集团的管理和指导下，医疗技术队伍快速成长，医疗、护理和医技质量显著提高，在品牌建设、提升医疗、改善服务、注重安全和市场营销等方面均取得了较好的业绩，基本达到了托管前双方确定的“群众满意、职工满意、政府满意”的合作目标。2008 年年底，浙江苍南医院选择与仁济集团续签合同，选择继续维持托管经营模式。而无锡市南长区人民医院则选择了低调退出，与5 年前签订托管合同时合作双方的高调形成了明显的反差。据仁济医疗总裁郭跃披露，“由于种种原因，南长医院在托管以后，没有明显的改观，社会效益和经济效益改善也不明显，当然也没有倒退。托管无锡南长医院5 年，并没有完全使合作双方达到当初的预期，只好结束托管合同。”

结合案例材料1，我们可以清楚地看到托管经营在实践中所彰显出来的种种优势：（1）托管经营以合同为基础，通过法律合同明确委托方和受托方的权利、义务与责任，力求权责分明。合同治理精神在上海仁济医疗管理有限公司托管省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院的改革实践中得到充分地体现。可以说，托管经营模式在贯彻“管办分离”精神方面是最为彻底的一种模式，能够较好地规避日后双方之间的利益纠葛。（2）托管经营模式能够最大程度地发挥专家治理的优势，受托方可以充分发挥自身在经营理念、经营方式、管理技术、管理品牌等方面的优势，弥补委托经营机构的不足，进而提升和改善该医疗机构的服务水平、管理技术与经营状况，最终实现“双赢”。（3）托管经营模式符合当代公共管理发展的潮流与趋势，托管经营打破了传统政府垄断公立医疗机构经营管理的模式，通过实行管办分离的做法，尽可能地引入了市场和社会的力量参与到公立医疗机构的经营管理中，在促进医疗卫生领域内多中心治理格局形成的同时也推进了政府治理模式的转变。

作为一种新型改革模式，托管经营在实践中也引发和暴露出了不少缺陷：（1）托管经营必将产生新的委托代理问题，如何有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益就成为一个十分关键的问题。有学者指出，如果托管经营过程中没有一个精心设计的合同和一套有效的监管体系，有效的、持久的委托经营几乎是不可能的。同时，托管经营还将产生一个对托管机构的控制问题，一旦失去有效的控制，对政府、委托方以及患者而言都将产生难以估量的影响。辽宁省瓦房店市公立医疗机构改制过程中就充分暴露出了这方面的问题①。（2）托管经营重在发挥托管方在经营理念、经营方法、管理技术等方面的相关优势，但是在被托管的医疗机构资产归属不变、行政隶属关系不变、医疗机构性质与功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份与待遇不变的情况下，能否有效地发挥托管机构的上述优势无疑充满着变数。案例材料1 明白地告诉我们这样一个事实：托管经营并非一定能达成理想的目的，实施委托管理是一件相对容易的事，但是要让托管者的优势移植到委托方身上则显得困难重重。（3）托管经营成功与否受制于地方政府的影响。上海仁济医院院长范关荣对此曾指出：“一些地方政府由于领导换届后新来的领导不认过去的账，随意不遵守过去的合作合同要求，使得托管陷入尴尬；也有地方政府领导看到医院经过几年托管，因为效益上去而需要支付管理费的时候，就开始不情愿起来。”如此一来，托管经营的难度、变数以及复杂性都大为增加，托管经营的前景将随之而黯淡。可见，地方政府的态度与管理的方式在相当程度上会影响到托管经营的效果，不论是在托管经营成功的案例还是在失败的案例中都可以看到政府的“影子”---当政府恰如其分地扮演了改革者的推动者和监督者的角色时，托管经营取得成功的可能性就高；一旦政府在功能定位上迷失了自我，托管经营模式失败的可能性就大增。

医疗改革大方向：大部分公立医院实现民营化

11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议对制定医改“十二五”规划等问题作出了重大部署：2012年起，公立医院改革将由“局部试点”转向“全面推进”。

本次国务院深化医药卫生体制改革领导小组会议强调，要巩固和发展医改两年多以来取得的成效，制定好医改“十二五”规划，把医改持续推向深入。本次会议审议了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划（2012-2015）》，并提出下一步将全面推进公立医院改革。

然而，公立医院改革并非像想象中那么简单。医改专家、中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在对16个试点城市的公立医院的财政投入绩效进行评估时发现，这16个试点城市的公立医院基本没改。

“16个试点城市大部分都没有动作，有些试点城市也出了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，然后改了一下顺序，下面就不动了。”朱恒鹏在天则双周研讨会上表示。

用市场的力量推进医改

这次医改是媒体和学者推动的，但地方政府、医院，以及部分医生对医改并没有什么积极性。地方政府不积极，因为医改一旦启动就需要资金，医院就要和地方政府要钱。医院领导也不积极，因为骨干医生都不愿意改革改到自己身上，毕竟现在的生活很“滋润”。

“医疗问题是一个比较复杂的问题。在医疗问题上，市场是失灵的，这是由于信息不对称和垄断等因素的综合作用。但这两年来的争论都有些粗略，一直模糊这个问题的具体性。”天则经济研究所所长盛洪在天则双周研讨会上告诉《中国产经新闻》记者。

盛洪表示，最近这些年，无论是对医疗改革，还是教育改革和国企改革的讨论，基本上都大而化之。比如医疗改革采取了一些市场化的措施和手段，但实际上，国有医院的垄断没变，或者说国有医院的基础没变。

要想推进公立医院改革就要下狠手。朱恒鹏表示，要想推进医改，首先要走出政府主导的圈子。我国公立医院改革的路径应该进行重新审视。“公立医院改革的方向应该是大部分公立医院民营化，只留下小部分教学医院和科研医院。公立医院民营化还有一个直接的好处是减轻财政负担。中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰在接受媒体采访时表示，中国90％以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担，必须借助市场的力量。

北京三博脑科医院麻醉和疼痛治疗首席专家、医疗院长王保国也表示，医院民营还可以提高医生的积极性。医生收入在民营医院“等级”比较明显，该院首席专家的收入是大型公立医院同级别的5-10倍。而医院收入仅仅15％来自药品，远低于公立医院的50％左右。这样无疑更能体现医护人员的价值，提高其积极性。

民营和公益的博弈？

宿迁的经验已经证明公立医院民营化是医改一个可选择的途径。但是在操作层面也有不少阻力。其中，最为关键的一点是，公益性和民营化能否共存。

新医改坚持“公益性”原则，剑指“看病难、看病贵”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“人人享有基本医疗卫生服务”、通过改革实现为民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务的目标。“公益性”成为了医改最大的亮点。然而，公立医院民营化之后，还能保住公益这个阵地吗？

不可否认，一些民营医院的医德医风确实不错，在老百姓中口碑也较好。但更多的民营医院存在千方百计“宰”病人的现象。例如，把上门求诊病人当作可开掘的财源，小病大治，无病也治。一个小感冒宰去数百元的怪现象层出不穷。

“现在的民营医院都乱这样了，公立医院再转成民营，会让更多的老百姓上当受骗。”家住河北省三河市燕郊经济开发区的宋女士担忧地说。

对此，北京天坛医院副院长王拥军在接受媒体采访时指出，也许现在‘没病说成有病，小病说成大病’是大多数民营医院的通病，但这并不是民营医院的民营性质导致的，缺乏监管才是病根。（中国产经新闻报）

朱恒鹏：公立医院民营化经验值得推广

2009年4月，中国推出了新医改方案。2010年，国家又选了潍坊市等16个地区进行改革试点。至今效果如何呢？

“基本没改。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在天则经济研究所双周研讨会上告诉记者。前段时间，财政部曾委托3位专家对16个城市公立医院改革的财政投入绩效进行评估。朱恒鹏就是其中一位。

医改效果不理想的原因是缺乏动力。地方政府、医院，以及部分医生对医改并没有什么积极性。于是医改，尤其是公立医院改革就卡壳了。

那么，医改如何进行推进呢？一些没有纳入试点城市，但已经自发进行医改的区域，或许能够给国人一个答案。例如，宿迁。

宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。

1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截至2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制。政府不再办医院而只进行监管。宿迁的市县医院和乡镇医院基本没有再得到政府的财政投入。

没有了公立医院，没有了财政投入，宿迁并没有变得“民不聊生”。相反，改革10多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅。城乡居民看病难问题得以有效缓解。

再看医疗费用。从1999年到2010年，江苏省年均次门诊费用从49元提高到147.2元，涨幅为181.4%；而宿迁市从46.4元涨到了86.5元，涨幅仅为86.7%。“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。看病贵也因此得到了缓解。”朱恒鹏说。

朱恒鹏还指出，十几年中也没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。其原因在于数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。

在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产损失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。

朱恒鹏表示，我国要想推进医改，首先要走出政府主导的圈子。我国公立医院改革的路径应该进行重新审视。按照国企改革的思路，公立医院应该是管办分开、政事分开。反思一下国企改革，管和办、政和事两者其实很难分开。包括国企到现在政企也没有分开。

恰恰相反，当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局。医院运行的效率会更高，医疗服务质量也会随之提高，进而满足城乡居民医疗服务的能力更高。

除此之外，公立医院民营化还有一个直接好处是能减轻财政负担。现如今，中国90%以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担这么多的支出。有了市场的力量，不仅可以减轻政府负担，还能提高资源的利用率。（中国产经新闻报）

第二篇：中国医改未来方向

中国医改未来方向

9月8日，新任国家卫计委副主任，兼国务院医改办主任王贺胜在福建省三明市医改会议上发表了长篇讲话，这也是其上任以来首次公开露面。

2015年10月，中央决定国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚任贵州省委委员、常委、副书记。自此，国务院医改办主任一直空缺。8月底，卸任天津市委常委、宣传部部长的王贺胜进京履新，接替孙志刚此前的职位。

王贺胜早年主要的工作经历都集中在天津市卫生计生系统，曾先后担任过天津医科大学团委书记、天津医科大学党委副书记，天津市教委副主任、市委教卫工委副书记，天津市美术学院党委书记，市卫生局长，市卫计委主任等职务。

附全文：

大家上午好，非常高兴能够和大家在三明相见。我到北京报到已经半个月，现在分管医改司和医政医改局和宣传司，恰逢体改司有这个培训，我到这边是为了拜托大家，当前医改是攻坚期，虽然我以前在卫生工作过，但是接手还需一段时间，拜托大家多给医改办提供信息和好的经验，对于我们的工作多提批评指导意见。这也是我来这跟大家相见的一个重要目的。

特别是我来这工作之后，刘延东总理和李斌主任都提要求，让我尽快进入状况。特别提到福建的经验。以前我在天津的时候，就跟詹部长见过，也邀请过他们团队到天津。这次专门来这之后，在讲话之后，还要去学习一下，跟三明团队交流。这是我衷心的想法，是跟大家见个面，学习大家的经验，拜托大家对今后医改工作多多支持，帮助和指导。同志们，党中央国务院高度重视深化医药卫生体制改革工作。特别是党的十八大以来，党中央国务院把健康中国提升为国家战略。坚决用中国式办法解决医改这个世界难题，党的十八大，十八届三中、四中、五中全会都对深化医改做出了重要部署，总书记多次就深化医改作出重要指示，主持中央全面深化领导小组会议，研究医改工作，去年审议了《城市公立医院综合改革的试点指导意见》，《整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，今年又专题听取了福建省三明市医改情况汇报，研究部署儿童医疗卫生服务与发展，家庭医生签约服务等多项工作。李克强总理多次主持召开国务院的常务会议，研究审议医改相关重点工作，要求注重医疗医药医保联动改革，下决心突破医保统筹，分级诊疗，药价虚高，公立医院改革等难题。刘延东总理多次主持召开国务院医改领导小组会议和专题会，亲自协调部署，亲自调研推进改革工作。

8月19日-20日党中央国务院召开新世纪以来第一次全国卫生健康大会，从党和国家事业全局高度全面总结了建党建国以来卫生与健康事业取得的辉煌成就和经验，深刻阐述了推进健康中国建设的重大意义，指导思想，工作方针，目标任务，确定了新形势下党的卫生健康工作方针，吹响了健康中国的冲锋号，绘制了路线图。

8月26日，总书记主持召开中央政治局会议，审议通过《健康中国2030 规划纲要》，确定了今后 15 年推进健康中国建设的行动纲领。8月30日，总书记主持召开中央深改组第 27 次会议，审议通过《关于进一步推动深化医药卫生体制改革的经验的若干意见》。鼓励各地因地制宜，推广改革中形成的符合实际，行之有效的经验做法，这些都为我们深入推进医改指明了方向。

按照党中央国务院确定的深化公立医院综合改革总体布局，2016年新增了100个城市，开展城市公立医院综合改革试点，试点城市扩大到200个。今年6月，国务院医改办、国家卫生计生委在福州召开了城市公立医院综合改革现场会，启动新增100个试点城市的改革工作。这个月，我们将连续召开4期培训班，主要任务是深入贯彻落实全国卫生健康大会精神，进一步统一思想，提高认识，总结经验，学习先进，明确公立医院综合改革的重点任务，真抓实干，推动公立医院综合改革取得新突破。

下面讲几点意见：

一、坚持三医联动，公立医院综合改革取得明显成

2009 年，新一轮医改启动以来，公立医院综合改革范围不断扩大；2015年，县级公立医院综合改革全面推开，覆盖全国共1977个县市；今年公立医院综合改革试点城市扩大到 200 个，覆盖全国近三分之二的城市。公立医院综合改革顶层设计不断完善。2015 年，国务院办公厅先后印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院改革试点的指导意见》，《全国医疗卫生服务体系体系规划》，推进分级诊疗制度建设，完善药品集中采购，推进医疗服务价格改革，控制医疗费用不合理增长等改革政策。改革的目标更加明确，路径更加清晰，措施更加精准，公立医院综合改革推进力度不断加大。福建、江苏、宁夏都是党委书记担任医改领导小组组长。安徽、青海等 11 个省份，由政府主要负责同志担任，福建省“省市县”三级均由一位政府领导统一分管医疗、医保、医药工作，安徽、湖南、陕西在省级层面将医疗医保医药归口到一位省领导分管，推动三医联动改革。

公立医院综合改革考核问责机制不断加强。今年4月，国务院医改办等6部门，联合开展了 2015 公立医院综合改革效果评价考核工作，抽查了34个试点城市和90个县市，并根据考核结果进行了排名。对排名靠前的县市和试点城市所在省份分别给予了1000万元和 400 万元的奖励；对排名靠后的县市和试点城市所在省份分别扣了中央财政补助基金1000 万元 400万元。发挥了很好的激励作用。

近年来，各地党委、政府把公立医院综合改革放到了更加重要的位置。积极落实改革任务，在重点领域和关键环节，突破创新，积累了许多好的经验和举措，整体效益进一步显现。

1、政府投入持续加大。各级政府积极落实对公立医院的各项投入政策，2015年财政补助收入占公立医院总支出的9.2%，财政补助水平进一步提高。宁夏财政补助收入占公立医院总支出的7%。浙江对公立医院的财政补助，年均增长17.6%。北京、上海、深圳对公立医院的财政投入持续加大，其中，深圳的市属公立医院财政补助收入占总支出的比例达到 28.5%。

2、科学补偿机制初步建立。绝大多数试点城市和市级公立医院取消了药品加成，全面推进药品集中采购。18个省份完成了“双信封”公开招标采购、30个省份启动了直接挂网采购，降低了药品虚高价格、29个省份的294个地市对医疗服务价格进行了结构性调整，优化了医院收入结构，药占比持续下降。福建三明、江西新余等试点城市按照“腾空间，调结构，保衔接”的节奏，从流通环节入手，降低药品虚高价格，强化医疗服务行为监控，量价齐抓，挤干水分，腾出的空间用于医疗服务价格调整。“整体调、综合调、动态调”，医保支付同步跟进，通过“三医联动”和“腾笼换鸟”实现了公立医院补偿机制的成功转型。福建三明成立了市医疗保障管理局，负责统筹决策，研究部署医改工作。实行三保合一，承担医保基金筹集管理和报销政策制定、药品耗材医疗设备采购配开和结算、医疗服务价格管理等职能，为“三医联动”提供了重要保障。

3、管理体制改革积极探索。多数县市和试点城市成立了以公立医院管理委员会为主要形式的政府办医体系。福建、江苏在省市县三级都成立了由政府领导担任主任的管理委员会。福建的省属公立医院管理委员会受省政府委托，履行政府办医职能，对省属公立医院的资产、财务、人事、薪酬、绩效、管理目标、政府投入等重大事项进行决策和监督。

4、人事薪酬制度改革和推进。部分地方重新核定了公立医院人员编制，江苏、安徽、江西等地探索编制备案管理。江苏镇江、广东深圳等地组建医疗集团，统筹使用人员编制，实行统一的人员招聘、岗位聘用、薪酬待遇、考核机制和教育培训制度。部分地方对紧缺、高层次人才，由医院采取考察的方式予以招聘。福建、江西、江苏医改先行先试地区合理提高公立医院绩效薪资总量。部分地方实行院长年薪制，由同级财政发放，不纳入工资总额。

5、医保支付方式改革。各地积极推进按病种、按床日、按人头等复合型的医保支付方式。安徽在 15 个县开展县域医疗联合体，按人头总额预算包干。天长同步开展了按病种付费，引导医共体主动控制医疗费用。河南确定58个病种，140 个治疗方式，在所有县级公立医院开展按病种付费，人均医疗费用比按项目付费降低14%，平均药占比减少18%。

6、分级诊疗制度建设初见成效。各地通过开展家庭医生签约服务，组建区域医疗联合体，推动医疗资源流动与整合，完善医疗保障政策的多重组合，努力形成分级诊疗格局。福建厦门以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，通过大医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医师和健康管理师，“三师共管”，建立健全慢性病患者全程管理体系，开展签约患者全程健康管理，形成了“慢病现行，急慢分治、上下一体、三师共管”的慢性病分级诊疗模式。上海推进“1+1+1 组合签约服务”，居民可选择社区、区级和市级医疗机构各一家签约，形成了家庭医生签约服务、预约诊疗、转诊服务、疾病管理等基本服务模式。青海全面实施覆盖省市县乡四级医疗机构的分级诊疗制度，严格执行“四转诊，五调控，六监管”共十五项综合措施，促进医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。通过实施综合改革，全国县级和试点城市公立医院正在逐步回归公益性，发展运行走上良性轨道，医务人员服务行为更加规范，医疗费用不合理增长势头得到初步遏制，群众就医秩序日趋合理，获得感不断增强。实践证明，党中央国务院关于推进公立医院综合改革的决策部署是完全正确的。改革正朝着实现“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，党和政府得民心”的目标稳步前行。

二、以全国卫生与健康大会精神指导公立医院改革工作

党的十八大以来，我们坚持“保基本、强基层、建机制”，完善顶层设计，健全联动机制，坚持统筹安排，互助共赢，循序渐进。公立医院综合改革正在由打好基础迈向综合推进的新阶段。当前，改革已进入“深水区”，健康需求快速增长和服务供给总体不足的矛盾依然存在；资源布局不合理与群众就医方便可及的矛盾比较突出；机制创新滞后与医疗卫生事业持续发展的矛盾有待化解。保基本、强基层进展可喜，但建机制相对落后，需要继续加油给力。从医疗方面看，参与改革的公立医院取消了药品加成，但科学的运行补偿机制、符合行业特点的人事薪酬制度还没有建起来，又出现了以检查养医的新问题。现代医院管理制度，内涵还不清晰，改革路径有待进一步明确。从医保方面看，支付方式改革相对滞后，对医疗行为的有效激励约束机制尚未形成。从医药方面看，招标采购机制尚需完善，药品流通环节过多、价格虚高问题突出，回扣现象屡禁不绝。从实践看，一些地方虽然将医疗、医保、医药装进综合改革的大筐，但对改革内在逻辑、节奏和力度的把握还不够到位，关联环节没有做到有效衔接，影响了改革成效。对这些问题必须高度重视，下更大的决心，以更大的勇气啃下这些硬骨头。

党中央国务院在全面建设小康社会决胜阶段开局之年，召开全国卫生与健康大会，充分体现了党和国家对推进健康中国建设，维护人民健康的高度重视和坚定决心，充分彰显了“以人民为中心”的发展理念。

总书记在会上强调，要加快把党的十八大三中全会确定的医药卫生改革任务落到实处，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。要从提升薪酬待遇、发展空间、职业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。

李克强总理在会上指出，要以公平可及和群众受益为目标，坚定不移把医改向纵深推进，要坚医改的核心理念、基本原则和实施路径，处理好公益性与市场化，公平和效率，激励和约束的关系，深化全民基本医保制度改革、深化医疗服务体制机制改革、深化药品供应保障体系改革。

刘延东副总理在会上提出，要以推进分级诊疗制度建设为重点，优化就医秩序；以建立现代医院管理制度为目标，拓展深化公立医院改革；以医保支付方式改革为抓手，推动全民基本医保制度提职增效；以药品供应保障体制改革为契机，加快捋顺医药价格。

全国卫生与健康大会，为公立医院改革指明了方向。我们要切实领会会议精神，学深悟透，在涉及方向、道路、理论、制度等根本问题上统一思想统一行动：

1、要贯彻落实好新形势下党的卫生与健康工作方针。总书记高度提炼概括了新时期卫生与健康工作方针，这就是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。这38字方针，是我们党在深入总结国内外医药卫生工作的实践经验的基础上，立足国情，遵循卫生健康事业的基本规律，把握行业特点，科学研判形势提出的。与党在不同历史时期的卫生工作方针一脉相承又在新形势下与时俱进，创新发展。38字方针明确指出了我们今后的工作重点、发展方式、发展路径、发展目的。我们必须始终不渝的把这一方针贯彻到公立医院综合改革的全过程，各环节。

2、要坚持正确的理论指导。这次大会，总书记就事关卫生与健康事业改革发展的长远和根本问题，正本清源，做出了掷地有声的论断。比如，在政府与市场、基本与非基本、保障公益性与调动积极性等重大关系方面，强调要坚持基本医疗卫生事业的公益性，毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化，商业化的路子。政府必须坚持基本医疗卫生事业的公益性质，承担好公共卫生和基本医疗服务等组织管理制度，向全民提供健康公共产品。在非基本医疗卫生服务领域，要充分发挥市场在资源配置中的作用，鼓励社会力量增加产品和服务供给，释放市场活力和社会创造力，更好的满足群众多元化健康需求。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出，提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得，优劳优酬。今后的工作中，我们必须坚持这些重要理论，始终保持理论上的先行，坚定不移，确保改革理念不偏离正确方向。

3、要鼓励探索创新。总书记指出，要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中，同部署，同要求，同考核。支持地方因地制宜差别化探索。我们要在党中央确立的医改方向和原则下，鼓励地方大胆探索，锐意进取。支持地方差别化探索，充分放权给基层，发挥基层首创精神，努力做到“人民有所呼，改革有所应”。国家层面提出具体要求的要不折不扣落实。国家层面提出原则要求的，要根据当地经济社会发展水平和群众医疗服务实际需求，因地制宜、细化、实化、探索不同地区推进改革的方式方法。要全面推进公立医院综合改革的理论创新、制度创新、管理创新、机制创新、技术创新。对一些难度大的改革，中央定方案，地方蹚路子。通过试点示范，避免走弯路，总结试点经验，再上升为制度和政策，使改革逐步深入，深化医药卫生体制改革的路子会越走越宽广。

三、聚焦重点领域和关键环节，努力开创公立医院综合改革新局面。公立医院综合改革是深化医改的主战场，我们要切实把思想和行动统一到党中央国务院的决策和部署上来，着眼于建立更加成熟定型的制度体系，努力在重点领域和关键环节取得实质性突破，着力解决制约公立医院改革发展的全局性、根本性和长期性的矛盾。要重点把握好几下几个原则：

1、坚持公益性的基本定位。我们党是全心全意为人民服务的党，我们国家是人民当家作主的社会主义国家，这就决定了我们必须坚持基本医疗卫生事业的公益性。公立医院是我国医疗服务体系的主体，是向全民提供基本医疗卫生服务的重要载体。公益性是公立医院的本质属性，维护公立医院的公益性是保障人民群众基本健康权益、增强全民健康公平性和普惠性的必然要求。

2、坚持“三医联动”。医疗、医保、医药关系密切，环环相扣。医疗是根本。公立医院是基本医疗卫生服务的主要提供方，要通过供给侧结构性改革，合理配置资源，建立高效管理体制和科学补偿机制，更好的为人民群众提供基本医疗卫生服务。医保是基础。一头连着需方，一头牵着供方，是公立医院综合改革的重要途径。医保改革既可推断医疗服务行为，还能调控医疗价格，推动药品流通秩序。医药是关键，是公立医院综合改革的重要突破口。药品价格虚高以及不合理用药摊薄了医保的成效，影响医保基金持续运行，加重了患者负担。药品耗材虚高的价格降下不来，调整理顺医疗服务价格就没有空间，提高医务人员收入也就没有成效。医疗、医保、医药哪一项滞后或缺位都会影响改革进程。必须加强三医的统筹协调，抓住窗口期，打出组合拳，增强改革的系统性、整体性和协同性。

3、落实政府责任。政府是公立医院的举办者和所有者，要切实履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，要建立强有力的改革领导体制和组织推进机制，深化公立医院管理体制和运行机制的改革。在政府领导下，树立正确的办院方向和价值取向，确保公立医院的公益性，统筹做好卫生事业发展，解决公立医院“谁来办、在哪办、办多大”的问题。要全面落实政府对公立医院的投入政策，以及取消药品加成后的政府分担部分，逐步偿还和化解公立医院的长期债务，使公立医院轻装上阵。要探索建立现代公立医院管理制度，实行政事分开、管办分开、所有权与经营权分开。理顺政府和公立医院的权责关系，集中政府办医权力，强化部门监督职能，落实公立医院自主权，推进公立医院治理体系和治理能力的现代化，形成政府举办、部门监管、医院依法自主管理的格局，强化卫生行政部门（含中医药管理部门）医疗服务监管职能。实行统一规划，统一部署，统一监管，进行属地化、全行业监责体制。

4、坚持改革成果共享。一方面，要着力提升人民群众的获得感，坚持以人民为中心的思想，坚持为人民健康服务，始终将人民群众是否得实惠，是否满意作为改革的出发点和落脚点，让医改红利更多惠及人民群众。另一方面，要着力调动医务人员的积极性。广大医务人员是公立医院综合改革的主力军，是建设健康中国的中坚力量，要关心爱护医务人员，使他们获得应有的地位，合理的待遇和社会的尊重，以主人翁的姿态来支持改革，参与改革。

各省各试点城市，要在全面贯彻落实国务院办公厅 38 号文件的基础上，结合落实 2016 年深化医改重点任务，聚焦重点领域和关键环节，着重抓好以下几项工作：

第一、推进现代公立医院管理制度建设。建立现代公立医院管理制度既与事业单位分类改革密切相关，也涉及到人事、编制、薪酬等多个领域，是弁应社会主义市场经济要求，改革公立医院传统管理模式的一项重大举措，也是检验公立医院改革成效的重大标志。建立这项制度，重点是要建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的公立医院管理体制和制度机制。在决策层面，要坚持政事分开，管办分开，关键是要合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位自主运营管理权限。一方面，要集中权力，打破“九龙治水”的局面，组建公立医院管理委员会，将分散在政府相关部门的公立医院举办权发展权等地集中到管理委员会，代表同级政府举办公立医院。作为出资人，行使政府对公立医院的所有权；另一方面，要下放权利。政府重在加强宏观管理，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上，加大对医疗服务行为、医疗费用等方面的监管，减少对医院人事编制、科室设定、岗位聘任、收入分配等管理。在执行层面，实行院长负责制。代表公立医院依法行使人事管理，内部机构设置，副职推荐，中层干部聘任，人员招聘和人才引进、薪酬分配、预算执行等经营管理自主权。要建立健全公立医院内部机构组织规则和意识规则，实现内部运行和监督有章可行，有据可依。要显著提高医院管理的科学化、精细化、信息化水平，规范医疗行为，不断提高服务能力和运行效率。在监督层面，要加强对公立医院和院长的绩效考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额、院长薪酬、任免和奖惩挂钩。构建综合监管体系，形成“政府监管，行业自律，社会监督”相结合的公立医院治理格局。同时，全面加强公立医院改革建设，充分发挥党组织的政治核心作用，为公立医院改革发展提供强有力的政治、思想、组织保障。加强公立医院职工代表大会制度建设，工会依法通过职工代表大会组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。

第二、完善公立医院科学补偿机制。重点要按照“腾空间、调结构，保衔接”的路径，破除以药补医机制，建立新的补偿机制。腾空间有三条途径：

1、取消药品加成，所有试点城市公立医院都要坚定不移的落实取消药品加成政策，实行零差率销售，切断医院与药品的利益联系。这是公立医院改革的一项硬要求，各地要不折不扣的落实到位。

2、降低流通环节的虚高价格。要完善药品耗材医疗器械采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持带量采购原则，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。要开展高值医务耗材、检验检测试剂大型医疗设备集中采，对部分专利药品，独家生产的药品，要建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。积极鼓励试点城市推行两票制，减少中间环节，坚决挤掉药品价格虚高的水分。

3、规范医疗服务行为。要标本兼治，规范用药行为，促进合理用药，开展处方点评，加强抗菌药物等临床用药管理。对价格高，用量大，辅助性、营养性的药品建立重点药品监控目录，开展跟踪监控，超常预警。探索应用信息化手段，对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监督和智能审核。

调结构，就是要利用降低药品耗材费用腾出的空间，抓住机遇，调整医疗服务价格，建立动态调整模式，要按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，不能仅针对取消药品加成。要着眼公立医院的良性运行，综合调，动态调。前不久，国家发展改革委等四个部门联合下发《推进医疗服务价格改革的意见》，提出到 2020 年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整，基本理顺医疗服务比价关系。价格改革牵一发而动全身，要精准测算，使医疗服务价格逐步反应医务人员的技术劳动付出。保衔接，要求医保支付和财政补助政策要同步到位，无缝衔接。确保群众负担总体不增加，维护社会和谐发展。

第三、抓好分级诊疗制度建设。当前，人民群众看病就医的刚性需求快速释放，2015年全国医疗总诊疗人次超过77亿，同时，城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源集中在城市。农村、基层、边远城市相对匮乏。约有一半以上的患者去了城市三级医院。造成城市大医院人满为患。一些基层医疗卫生机构业务萎缩。既影响优质医疗资源发挥最佳效果，也影响服务体系整体效益。提高了医疗费用，加重患者负担。要引导医疗卫生工作重心下沉、资源下沉。把健康守门人制度健全。是满足人民群众看病就医需求重要之策。也是一条重要的国际经验。这项制度是对现有医疗卫生服务模式，就医理念、就医秩序的深刻调整。是一项基础性、长远性的政策。

关键是要做到四个坚持：坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制。要建立健全家庭医生服务制度。让群众焕病后第一时间问诊自己的家庭医生。实现小病在基层，大病到医院。康复廿基层的合理就医制度。要通过机制创新把大医院的医生，组建家庭医生签约团队。家庭服务要从重点区域做起，逐步拓展。签约服务内容先从公共卫生服务以及高血压、糖尿病、慢性病开始，不断拓展内容。今年，综合医改试点政策以及公立医院改革都要开展这项工作。力争到2018年搭建启分级诊疗制度框架。

4、加快建立符合行业特点的薪酬制度。医疗行业培养周期长，职业风险高，技术难度大，责任担当重。调动医务人员的积极性，就是为了保护医疗服务卫生的生产力在世界各国，医务人员都是一个较高收入的群体。这方面，行业之间不能有差别。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出。提高医务人员薪酬水平体现多劳多得，优绩优得薪酬制度总书记指出，这方面改革的步子可以再大一点。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。目前，国家有关部门制定了关于公立医院薪酬制度改革试点指导性文件。各试点城市，要在中央确定的改革方向和原则，大胆探索，为建立符合行业特点的薪酬制度创造经验，调动广大医务人员参与改革的积极性。

5、深入推进医保支付方式改革。全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。作为医疗服务需方的总代表，在领导行为、完善价格、控制费用等多方面发挥基础作用，医保的杠杆作用发挥好了，利益调控机制建立起来了，有利于引导群众有序就诊，让医院和医生有动力合理用药，控制成本，有动力合理收治和转诊患者，就可以撬动分级诊疗用和药品领域的整个供给侧改革。

各地要结合实施临床路径、加快推进按病种付费，按床位付费，按人头付费，总额预付等复合型支付方式改革。形成需求侧对供给侧的强有力的推动，抓好这个促进医保及时征缴乃至激活医改全局的牛鼻子。今年综合医改的试点省份以及试点城市的公立医院都要实施按病种付费的改革，覆盖病种不得少于100个。

此外，2015、年全国县级公立医院改革已经全面推开。取得重要进展，但仍存在各地改革进展不平衡，重点领域关键环节改革仍深入续推进。维护公益性、调动积极性。保障可持续性的运行新机制尚未完全建立。

第四、抓好改革政策落实。各省份要按照国务院办公厅33号文件和2016年深化医改重点任务要求巩固完善县级医院综合改革。要加强示范性，国务院医改办、国家卫生计生委、财政部在江苏启东、安徽天长、福建尤溪、青海开展县级公立医院综合改革示范工作。

1、各省要参照国家对示范工作的要求，按照党委政府重视，部门间相配合，改革基础较好的省份，选择 3-5 个县市开展省级示范工作。直辖市、新疆生产建设兵团可根据实际情况选择部分县、市、师开展示范工作。总结推广示范经验，扩大示范成果。

2、加强分类指导，切实增强群众的获得感。确定示范县市的时候，根据不同的经济发展水平，结合本地实际，完善政策措施，针对薄弱环节和领域，强化三医联动和改革整体性，具体性和可结合性。推动改革进程。对排名靠后的地方，要重点加强指导和引导，加强医改组织领导，主要负责同志要亲自协调推动，充实改革队伍，加强改革力度。创新工作方式方法，拓宽改革思路。

3、加强督导，建立监督检查考核政策机制。将公立医院综合改革推进，纳入对各级政府的绩效考核，省、市、县医改有关部门要定期开展督导检查，及时发现有效经验，主动掌握新情况，国家有关部门将于 2017 年继续开展公立医院改革效果评价考核工作，建立奖罚分明的激励约束机制。对先进的县市和试点城市给予公告表彰，对落后的县市和试点城市给予公告批评，并根据考核结果扣除所在省份中央财政补助。

4、抓好改革政府落实。总书记强调，要把抓改革作为一项重大政治任务。以钉钉子的精神抓好和落实，精准发力，盯着抓，反复抓，直到有成效。公立医院综合改革取得成效，关键在于抓好和落实，一要加强组织领导，各地党委要高度重视，主要负责同志要亲自抓，统一推动三医联动。各级医改办作为医改工作执行者，要加强统筹，把各项改革政策落实。二要聚焦重点领域和关键环节。公立医院改革公益性强，涉及面广，涉及诸多的利益格局和体制机制变化，关系错综复杂。思想交锋激烈。试点城市能否迈开步子，趟开路子，各试点城市要敢于动真枪，涉险滩。结合实际，因地制宜。在价格、薪酬、编制、医保等关键环节突破瓶颈，积累经验，总结规律。三要加强宣传引导，要全面准确宣传建设健康中国的新理论，新论断，要宣传贯彻全国卫生综合改革，健康大会精神。为深化公立医院奠定基础。从群众切身感受出发，用群众听得懂的语言，大力宣传公立医院综合改革新成效、新经验。深入挖掘新典型。最大限度凝聚精气神，最大限度传递正能量。要加强政策解读，及时回应社会关切。广泛普及医学知识，引导群众形成对医改和医疗服务的合理预期。

同志们，公立医院综合改革任务艰巨，责任重大，使命光荣。我们要按照党中央、国务院的决策，坚定信心，抓住机遇，开拓创新，扎实工作。推动改革工作，为全民建设小康社会，建设健康中国做出新的更大贡献。

第三篇：医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估

医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估

朱恒鹏(中国社会科学院经济研究所)

2011-11-03

从1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。

2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截止2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制[2]。政府不再办医院而只进行监管。改制所得全部投入公共卫生防保体系，2005年左右，市疾病预防控制中心、传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心和公共卫生救护中心大楼基本建成，并形成了县、乡、村三级公共卫生配套网络。

宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。

若从2000年乡镇医院改制算起，宿迁医改已经十一年。若从2004年宿迁市公立医院完成民营化改制算起，宿迁医改业已七年。一个人口超过500万的地区，普通医疗服务几乎全部由民营医疗机构提供，这在中国绝无仅有，在其他国家也很少见。医疗服务供方市场近乎完全民营化历时已经超过七年，这种医疗服务供给格局有什么优势和弊端大致已经较充分地暴露出来。本文意在从各个方面对这个几乎完全民营化的医疗服务体制进行评估。鉴于篇幅，本文专注医疗服务供给绩效评估。不涉及政府职能、医保和公共卫生等方面的绩效评估。

民营化改制后，宿迁的市县医院和乡镇医院就基本没有再得到政府的财政投入[3]，江苏和宿迁的统计数据清楚的展现了这一点。这并不意外，按照我们今天的财政投入体制，政府基本不会向民营医院提供财政拨款。因此，本文的另一个兴趣点是，政府补不补供方对医疗服务供给会有什么影响。显然，宿迁给我们提供了一个难得的案例。

如果真存在什么医疗行业的公益性的话，这种公益性应该体现为让城乡居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。本文重点从医疗服务可及性和医疗费用可承受性两个方面来对宿迁医改进行评估，篇幅所限，对于宿迁的医疗服务质量和医疗机构运营效率，我们只简要给出结论，不再给出具体的评估过程。本文评估方法是就上述各方面和其他地区进行比较，限于篇幅，我们选择的对照地区是除宿迁之外的苏北地区另外四个地级市即徐州、连云港、盐城和淮安[4]，苏北五市是江苏经济最不发达的五个地区，其中宿迁又是这五市中经济最落后的一个[5]，五市具有较大的可比性。

一、宿迁的医疗服务供给能力

我们先来看宿迁医改十年来，医疗服务供给能力的增长情况，我们将从不同角度，利用各种来自正式渠道的数据相互印证，力争全面完整地展现宿迁医疗服务市场的准确状况。

1.医疗资源总量的增长情况

数据来源:宿迁市卫生局。

表2 苏北五市千人卫技人员数（人）增长情况

数据来源:宿迁市卫生局。

表3 苏北五市千人病床数（张）增长情况

数据来源:宿迁市卫生局。

表1-3表明，近十多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅，这从一个角度说明财政投入并非增加医疗服务供给能力的必要条件，更不是充分条件。2.县级医院和乡镇医院

表1-3中的医疗卫生资源数据包括政府举办的公共卫生机构和村卫生室。而宿迁医改的主体是市县级医院和乡镇医院，并没有涉及到村卫生室。因此，我们再看看苏北五市的县级医院和乡镇医院情况，见下表和图。

表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在苏北五市中，宿迁的县级医院数量及相应的病床数量排在第三位，但县级医院的医务人员数量则排名第二，乡镇医院数量排在第一位，对应的病床数排在第三位，而医务人员数则排在最后一位。

我们可以得出的第一个结论是，在宿迁各级医院全部民营化以后，在宿迁医疗服务市场完全对社会资本放开以后，在十年来各级政府基本没有给予宿迁各级医院财政投入的情况下，宿迁医疗资源以明显快于江苏其他地区的速度增加。城乡居民看病难问题得以有效缓解。我们对患者的访谈也证实了这一结论。

因此，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民“看病难”问题。这意味着，举办公立医疗机构不是，增加财政投入也不是解决城乡居民看病难问题的必要条件。甚至也不是充分条件。

需要注意的是，宿迁并不是一个很特殊的地区，其经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，它尽管是江苏省经济最不发达的地区，但是从全国看，它处于一个中游水平，全国许多地区和其基本情况一样，指出这一点是想说明，宿迁的医改模式全国许多地方能够复制。

另一个很明显的结论是，一个地区的医疗资源供给与当地的经济发展水平成正比关系，说到底，决定一个地区医疗资源供给量的根本力量还是经济发展水平。一个不可否认的事实是，作为一个普通医疗服务机构基本全部民营化的地区，宿迁是个孤岛，江苏乃至全国大多数地区还是处于公立医院占据绝对优势地位的格局，整个国家的公立医院人事制度、医卫人员职称评定制度、科研教学制度和财政补贴制度等，还非常不利于民营医院吸引和留住人才。近些年来，相关政府主管部门对宿迁医改的质疑乃至否定，新医改方案中相关内容的含糊不清，乃至2009年实施新医改以来部分地区回购改制卫生院和医院、重新强化公立医疗机构垄断地位的做法，都加重了社会资本的疑惧和观望态度，一定程度上抑制了宿迁市民营医院的发展壮大。在宿迁及其他地区调研时，所有谈及此问题的官员和医院院长均明确强调这一点。

3.从服务利用角度看宿迁的医疗服务供给能力

下面我们再从医疗服务使用角度比较一下苏北五市的医疗服务供给能力，同样，我们不考虑村卫生室和社区卫生服务站，只比较市县医院和乡镇医院。表5清楚地表明，宿迁市县市医院提供的门诊服务量超过其他苏北四市，正如后面我们将要说到的，在县域范围内，城乡居民在县级医院住院比重的提高应该是一个值得肯定的发展趋势。但是县级医院门诊服务比重提高未必是一个正确的发展方向，宿迁的这个结果可能与当地的社区卫生服务中心（站）发展不够有关。

而乡镇医院提供的门诊服务水平则在苏北五市倒数第一，按照农村人口计算的话，甚至仅有江苏省平均水平的一半左右。结合后面提到的参合农民乡镇医院住院率也在苏北五市倒数第一的事实，一个基本判断是，民营化以后，乡镇医院在医疗服务市场的作用显著下降，这和我们此前的判断基本一致。对此，后面我们会更详细地进行讨论。

从表6可以看出，宿迁城乡居民的住院率除2006-2007两年在苏北五市分别处于第二和第一位之外，此后两年均成为苏北五市最低水平，这似乎表明近两年宿迁市内医疗机构不能充分满足城乡居民的住院需求。但从病床使用率数据看，宿迁2007-2010年四年间从未达到过80%，也始终没有达到江苏省平均水平，这似乎又表明宿迁市内医疗机构还有增加住院服务供给的能力。有关这一点，下面在分析新农合和城镇职工医保参保者的住院率时，我们会进行更为深入的分析。

二、宿迁的医疗费用水平

我们来看一看宿迁的医疗费用水平，看看民营化后看病贵问题更严重了，还是得到了缓解。

1.均次门诊费用和住院费用：来自卫生统计资料的数据

数据来源：宿迁市卫生局。

数据来源：宿迁市卫生局。表7和表8的数据表明，近十多年来，宿迁的均次门诊费用和均次住院费用增幅在苏北五市最低，尚不足江苏全省平均增幅的一半。2010年的门诊费用水平和均次住院费用水平同样是苏北五市最低水平，显著低于江苏全省平均水平。

当然，均次门诊费用和住院费用低，可能是因为医疗费用的确低，也可能是因为另外两个原因，一是医疗机构分解诊疗次数，二是存在明显的诱导需求过度医疗状况，比如把一些本不需要住院的患者诱导住院，轻病甚至无病患者就诊甚至住院显然会摊薄均次费用。如果是后面这两种情况，实际的医疗费用不但不低反而更高。不过，分辨宿迁到底是医疗费用低，还是后两种情况并不难，那就是比较宿迁和其他地区的城乡居民年平均门诊次数和百人住院率。表5给出了苏北五市的县级医院和乡镇医院的人均门诊次数比较，表6给出了五市百人住院率。显然，宿迁城乡居民在县乡两级医院的人均门诊次数并不明显高于其他地区，住院率更是如此，因此我们至少可以说，即使存在这里所说的两种现象，宿迁市医疗机构的分解诊疗次数或者诱导需求现象至少并不比其他地区严重。在这种情况下，宿迁的均次门诊费用和住院费用低于其他地区表明宿迁的医疗费用的确是低于其他地区。

下面我们来看一看综合医院的费用情况

注：药占比指药品费用占医疗费用的比重。

很明显，就综合医院而言，不管是门诊费用还是住院费用，宿迁均为苏北五市最低水平，并且明显低于江苏省平均水平。而且，江苏全省和苏北其他四市均呈逐年递增趋势，但在这四年中，宿迁的门诊费用基本稳定，均次住院费用增速低于苏北四市。

一个较有意思的现象是药占比。不管是门诊还是住院，2006年宿迁药占比苏北五市最高，也高于江苏平均水平，但是在2006-2009四年间，江苏平均水平和其他苏北四市药占比基本没有变化，宿迁却连年下降，由54%左右下降到46%左右，这一现象的出现，一方面与卫生行政部门和医保部门的政策要求有关，民营医院比公立医院对政策反映更为敏感，另一方面也意味着宿迁民营医院收费结构的转变。以上是来自于江苏卫生统计资料的数据。同样，这些数据是由卫生系统提供的数据，这些图表展示的结果太过理想，也许它是事实的准确反映，但是很可能不是事实的完整反映，我们还是力争从其他方面找到一些系统的数据来从多个角度反映宿迁医改十年以来医疗费用的变化趋势，看看一个几乎完全民营化的医疗服务供给格局对城乡居民“看得起病”这样的目标有什么影响。

2.新农合参保者均次住院费用

表8和表9的数据来自于卫生行政部门的卫生统计资料，这样的数据可能存在低报费用以展现成绩的可能。而下面的数据来自于新农合管理办公室的新农合资金支出报表和社保局的住院费用补偿数据。相比较而言，我们认为后一组数据更可信，因为它涉及到真金白银的医疗费用报销，合管办和社保局要为此实际支出医保资金，低报参保者住院人次和费用数据会导致医保资金出现无法解释的亏空。

下面是来自新农合的数据，根据参合农民住院报销数据计算而得,我们的目的是将宿迁和其他地区进行对比，因此我们只使用参合农民县内住院数据计算县内医院均次住院费用，可以看出，表10和表8及表9展现的情况有所不同，当然，由于数据口径不同，不能简单的说两者矛盾。现在我们来分析一下2006-2010年间宿迁参合农民均次住院费用上升的原因。首先需要指出的是，均次住院费用和住院率之间存在一个明显的规律，即住院率越低则均次住院费用越高，这是一个很直观的规律：其他因素相同的情况下，住院率越高，患者的平均病情严重程度越低，因此平均住院费用也越低。

宿迁参合农民2009年和2010年均次县内住院费用快速上涨主要有两个原因:（1）宿城区和宿豫区新农合2009年前为区级统筹，住院费用明显高于县级医院的市属三级乙等医院宿迁市人民医院不算做县内住院，因此均次县内住院费用较低，2009年两区新农合合并为市级统筹，宿迁人民医院统计上计入县内住院，报销比例提高，导致两区参合农民在宿迁人民医院的住院人次明显提高，这显著拉高了整个宿迁的均次县内住院费用；(2)占据整个宿迁参合农民住院量四分之一以上的沭阳县，2009年比2008年参合农民住院人次不仅没有增加，反而下降了八千多人次，与此同时，县内住院人次也下降了七千多人次，下降了近25%，这意味着县内住院病人平均病情严重程度上升，因此提高了沭阳和整个宿迁的县内均次住院费用。

宿迁参合农民县内均次住院费用在苏北五市中处于较高水平、且从2007年开始处于五市中最高水平，除了上述两个原因以外，还有一个重要原因是宿迁参合农民更多的选择在县级医院住院而较少选择在乡镇医院住院。表11清楚地表明，宿迁参合农民的乡镇医院住院率显著低于苏北其他四市。这主要是因为宿迁县级医院较多的缘故，另一方面也与宿迁新农合补偿政策并不向乡镇医院倾斜有关[8]。显然，县级医院住院比例高，平均住院费用就会更高。参合农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，有利也有弊。好处是可以得到享受更好的诊疗质量和诊疗技术，弊端是费用更高。但从北京、上海现在已经取消社区中心的住院业务、住院只能在二级（含）以上医院来看，其他人口密度较高、交通方便的平原大致也会出现这一趋势。对于人口密度较大、交通方便的平原地区，笔者一直相信并不需要目前的乡镇卫生院：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。是新农合给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。

毫无疑问，新农合制度是一个具有划时代意义的大善政。然而在具体的实施过程中存在一个瑕疵，那就是负责新农合资金偿付的卫生行政部门通过补偿制度设计把参合农民锁定在乡镇 卫生院身上，使其面对参合农民获得了一定程度的服务供给和处方药零售垄断地位，加之许多地方新农合付费机制设计不合理，使得许多乡镇卫生院滥用这种垄断地位提高参合住院费用，这使得新农合给农民带来的实惠大打折扣。相当一部分新农合的好处不是被参合农民而是被乡镇卫生院获得了。笔者在基层调研的时候，不少乡镇卫生院院长坦承“没有新农合，我们死定了”。新农合使得乡镇卫生院起死回生，对于平原地区未必是一件好事，它很可能反映的是对宝贵的新农合资金的一种浪费，是医疗资源的不当配置。神木县乡镇卫生院的现状从反面说明了这一点，而宿迁乡镇医院的现状亦从反面提供了另一个证据。

笔者的看法是，人口密度较高、交通方便的平原地区的卫生院合理的发展方向是两个：一部分变成不设床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主。

按照这样的判断，宿迁市县域医疗服务供给格局走在了全国前列，农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，自然，这得益于宿迁放开市场进入壁垒、医疗行业民营化以后县级医院的快速发展，以及由于乡镇医院全部民营化，与卫生局没有行政隶属关系，自然实现了管办分开，因此卫生局主管的新农合不再在补偿政策上偏袒乡镇医院有关。

3.城镇职工医保参保者均次住院费用

我们再来看看一看参保城镇职工的均次住院费用变化情况

结合表12和下面第三节中的表16可以看出，城镇职工参保者均次住院费用和其住院率呈现明显的负相关关系,宿迁市的沭阳和宿城区在这个八个县区中住院率处于较低水平，而均次住院费用则处于较高水平。而由下表可以看出，沭阳参保城镇职工的均次住院费用和全国平均水平基本持平。其中的含义下一节会给出详细分析。

三、民营医院诊疗行为是否规范

本节我们利用参合农民和城镇职工参保者住院数据来分析一下宿迁的医疗服务利用情况。主要分析两种情况：（1）和其他地区的公立医院相比，宿迁的民营医院是否存在着更明显的诱导需求、过度医疗现象；(2)宿迁医疗服务市场满足宿迁城乡居民医疗需求的状况和医疗费用情况。

我们从宿迁城乡居民县外就医情况看一看宿迁医疗服务的供给能力：

1.参合农民住院情况 注：百人住院率=参合农民住院人次/参合人数

可以看出，宿迁参合农民住院率并不高，在苏北五市处于中下游水平。根据参合农民住院率并不高这一事实，可以初步判断，相比较其他地区，在诱导参合农民过度医疗方面，宿迁的医疗机构并不比其他地区更为严重，如果我们不说更不明显的话。

我们再来看看参合农民县内住院率，即参合农民每百人次住院中在县内医院住院的比重。

可以看出，在苏北五市中，宿迁市参合农民县内住院率2006-2008年间处于中游水平，2009年后处于最高水平。县内住院率较高，说明县内医院满足本县农民住院需求的能力较强，意味着相比较而言，本县农民的住院服务可及性较高。由于总体说来，农民收入水平较低，农民内部收入差距大，加之新农合实际住院补偿率偏低，直到2009年，宿迁新农合住院实际补偿率才达到46%，因此，可能存在这样一种情况，部分农民依然看不起病从而存在该住院未住院现象，与此同时，如果我们假设医疗机构存在诱导需求现象，那么被诱导需求从而出现过度住院现象的只能是那些家境较好能够住得起院的参合农民，所以很可能两种情况并存：一方面部分经济状况较差的参合农民该住院未住院，另一方面部分经济条件较好同时由于各种原因能够更好的获得新农合补偿的农民因为医疗机构的诱导需求存在明显的过度住院现象，两种情况交织在一起，使得即使总体住院率不高，却并不能由此认定医院不存在诱导需求现象。当然，上述情况应该对苏北五市是一样的，因此，我们依然可以根据宿迁参合农民住院率并不超过苏北其他四市这一事实得出结论：即使我们假设医疗机构存在诱导需求现象，宿迁的民营医院诱导需求的程度并不超过其他四市的公立医疗机构。

2.城镇职工医保参保者住院情况

由于城镇职工收入水平较高，加之城镇职工医保住院实际补偿率较高，宿迁也在70%左右，而且在县级城市，城镇职工医保参保者相当比例是政府公务员和国有事业单位职工，因此，城镇职工该住院未住院现象较少。所以，我们可以根据苏北五市城镇职工的住院率来判断，和公立医院相比，是否宿迁的民营医院诱导需求现象更为严重。表16是苏北四个地级市[9]部分县区城镇职工参保者的住院情况。

注：1.根据社保部门提供的数据计算。

2．宿豫区数据和宿城区基本一致，所以没有纳入。

表16表明，在苏北四市（缺淮安），宿迁城镇职工参保者住院率处于中游偏下水平。百人住院率在何种水平是合理的，国内还缺乏系统的研究。如果我们用全国数据作为参照（见下表17），假设6-11%的百人住院率算是国内较合理的城镇职工住院率水平。可以看出沭阳的城镇职工住院率基本处于这个范围之内。由于城镇职工参保者该住院未住院现象较少，因此，基于表16和表17的数据，我们能够得出的结论是：即使宿迁的医院存在诱导需求现象，存在过度医疗问题，其程度并不高于其他地区的公立医院，没有理由断言宿迁医疗机构民营化后诱导需求现象更为严重。

更进一步的结论是，即使我们按照很保守的说法，城镇职工12%以上的住院率也明显偏高了，而高达15-17%的住院率就更为过分了。如此高的住院率，意味着医院存在着明显的虚挂病床等套取医保资金现象，这一方面意味着对于支付能力较高的城镇职工，医院存在着明显的诱导住院需求现象，另一方面也表明当地的社保部门医保管理水平较差。就这一点而言，宿迁的民营医院要比其他地区公立医院的行为规范的多。之所以如此，有两个原因：一是宿迁社保部门的医保管理水平更高；二是宿迁的民营医院数量众多，需要竞争社保部门的医保定 点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。与此对应的是，由于全部是民营医疗机构且数量众多，社保部门可以竞争性地选择医保定点机构。这一解释和我们调研获得的信息相吻合，比如2009和2010年两年均因挂床和其他骗保行为，沭阳县各取消过一家县内县级医院的定点资格。

我们得到的另一组数据，即参合农民住院费用中可报销费用所占比重，也支持此处的判断。2010年，宿迁县级医院的这一比重是80.1%，超过新农合管理水平很高的常熟市（71.7%），略低于镇江市（82.3%），镇江市是全国医疗保险管理水平最高的地区之一。就乡镇医院而言，宿迁的这一比重是91.5%，超过镇江的85.6%和常熟的78.1%。这再次证明宿迁的民营医院诊疗行为更为规范，遵守医保部门政策规定的程度更高。

这一点和公立医院占据主导地位的地区完全不同，访谈中各地社保部门和合管办均承认很难以取消定点资格作为惩罚公立医院违规行为的手段，至于那些没有民营医院，公立医院也只有二三家的县，更没有可能以此作为惩罚和威慑手段。除了沭阳，我们没有得到其他地区城镇职工参保者县内住院数据，因此不能以县内住院率为指标，从城镇职工参保者的视角看看县内医院满足住院需求的能力，不过我们可以比较一下沭阳城镇职工和新农合两类参保者的县内住院率，见表18.表16-18表明，宿迁的城镇职工参保者住院率明显高于参合农民。这意味着前者比后者得到了更多的住院医疗服务。而前者比后者在县内住院的比率更高，沭阳参保城镇职工住院85%以上选择在县内住院，除了城镇职工多集中县城居住这一交通方便因素外，这一数据也很大程度上表明沭阳县内医院能够较好地满足本地参保城镇职工这一高端群体的住院需求。

此外，还有一个事实值得指出，宿迁的人均病床数在苏北五市处于中游偏低水平，低于江苏全省平均水平。而表6中的数据表明，在苏北五市中，宿迁的病床使用率一直处在倒数一二名的水平，明显低于江苏全省平均水平，也低于全国平均病床使用率86.7%这一水平。这一事实再次表明，没有任何理由证明宿迁医改后，民营化的医疗机构诱导需求现象更为严重，更没有理由证明，民营医疗机构的增多会导致更为严重的供给诱导需求现象。所谓宿迁医改导致诱导需求现象更为严重的说法缺乏事实依据。

四、基本结论

总结上文的评估分析结果，对宿迁几乎完全民营化的医疗服务供给格局我们可以得出以下结论：

首先，宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁这些民营医院的运行效率更高，加之医疗服务 质量较高[10]，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以这种民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。

这表明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。由于宿迁的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区和其基本情况类似，因此，上述结论并不仅仅适用于宿迁。

其次，没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求，事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐。与此对应的是，在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产损失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。

第三、不管是门诊费用还是住院费用，在苏北五市，宿迁均处于最低水平，当然，也低于江苏省平均水平。这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。

最后，当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱。在人口密度较大、交通便利的平原地区，在医疗服务以民营医院为主体的市场格局下，目前这种既有门诊业务也有住院业务的乡镇医院体制开始变得不合时宜：由于民营县级医院的增多，加之新农合补偿政策不再过度向乡镇医院倾斜，农民居民倾向于更多地选择在县级医院住院，乡镇医院的住院率显著下降。这很可能意味着，人口密度较高、交通方便的平原地区乡镇医院需要转型：一部分变成社区门诊服务中心，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主要业务。

[1]本文节选自笔者和顾昕、余晖等人撰写的《宿迁医改评估报告》。感谢杨丽霞、胡捷的数据整理工作，以及长策智库提供的调研支持，感谢王辉阳、戴廉和李芃提出的修改意见。当然，文责自负。

[2]值得注意的是，尽管对宿迁将公立医院民营化批评和否定者众多，但是很少有人指责其改制过程中存在国有资产流失问题。恰恰相反，从后来一些医院二次转手情况看，相当一部分公立医院尤其是乡镇医院最初的转让价格偏高。

[3]上级政府每年给予100万元“以奖代补”资金。

[4]文中所用数据除特别注明以外，均来自于各《江苏卫生统计年鉴》和《江苏省卫生统计资料汇编》。

[5]不管是按照人均GDP、人均财政支出，还是按照城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入，宿迁在苏北五市均排在最后一位。

[6]这里三个指标的分子为市内医院和乡镇医院的门急诊次数，分母是苏北五市各自的人口数以及农村人口数。

[7]此处百人住院率的分子为市内医疗机构的住院人次，分母是苏北五市各自的人口数。很遗憾，我们没有找到五市区分县市医院和乡镇医院的住院人次数据。

[8]尽管从政策文本看，起付线和报销比例还是向乡镇医院倾斜，但是宿迁参合农民县乡两级医院住院的实际补偿率，2007年后呈现明显的趋同趋势，苏北其他四市没有这种趋势。

[9]很遗憾，我们没有得到淮安市的相应数据。

[10]限于篇幅，文中没有给出具体数据，此处只给出相关结论：根据各《江苏卫生统计资料汇编》提供的相关数据可以看出，宿迁的住院治愈率在苏北五市中排在第一位，超过江 苏省平均水平。住院危重病人抢救成功率超过江苏平均水平，在苏北五市中，仅次于徐州。大型设备检查阳性率宿迁在苏北五市最高，也高于江苏平均水平。医院感染率低于全省平均水平，在苏北五市仅高于盐城。这意味着宿迁民营医院的医疗服务质量较高。而其他有关指标表明宿迁民营医院的运行效率较高，在苏北五市处于领先水平，明显高于江苏平均水平，比如，宿迁的病床周转次数明显高于江苏平均水平，在苏北五市也处于前两位的水平，而且住院者平均住院天数只有8天左右，在苏北五市中最短，比江苏平均水平少两天多。县级医院每卫技人员平均门急诊人次处于苏北五市最高水平，乡镇医院该指标也在苏北五市处于前一二位的水平。

第四篇：账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后（精选）

账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后 在我国县级公立医院改革中，取消药品加成、建立多渠道补偿机制是实行医药分开的重要举措。记者通过对比分析陕西、山西、湖北等地三家试点医院取消药品加成前后的财务账本变化，从中发现这些医院改革前后收入变化以及面临的可持续发展困境。

从账本看收入：向患者让利后医院负担增加

将药品价格提高一定比例向患者销售，其中的收益是县级公立医院在实行医药分开前的重要收入来源之一。陕西省镇安县医院于2011年开始试点公立医院改革，同年取消药品加成，进行统一采购、统一价格和统一配送。半月谈记者从这家医院的账本上看到，2011年至2013年，医院的药品销售额分别为2163.7万元、3130万元和4542万元，均超过医院当年总收入的35%。以2013年为例，取消的15%药品加成，让医院减少收入680余万元。

镇安县医院院长陈训说：“药品零差率销售对患者来说确实得到了实惠，但我们医院一年开支近1亿元，在割让这部分利益后收入明显下降，日子越来越紧巴也是不争的事实。”

位于中部地区的湖北省通城县自2012年9月实行公立医院综合改革，取消了药品加成。通城县人民医院院长金凌应给记者看了医院的账本：实行药品进购销售零差价1年以来，医院为患者直接让利1100多万元，但在财政补偿一项，政府给医院的投入只有60万元。

记者在采访中了解到，为弥补取消药品加成后医院收入的减少部分，各地均出台配套政策增加医院收入。一些地方由各级政府全额按比例分摊药品零差率补偿，一些地方则采取财政补偿和调整医疗服务价格相结合的办法，在政府补偿一定比例的同时，适度提高诊查、护理、治疗等费用。

山西省目前有83个县开展县级公立医院改革。在建立破除以药养医补偿机制方面，山西省政府出台文件，对医院由此减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，其中财政补偿60%，医疗价格调整40%。山西省清徐县医院2013年药品销售额为2900多万元，实行药品零差率销售1年多来，医院亏损了258万元。清徐县医院院长康文娟说，取消药品加成是牵一发而动全身，制度设计与医院实际运行哪怕只是略有差异，都会给医院运营带来深远影响。

从账本看投入：“双管齐下”补不齐药价缺口

记者对比账本后发现，这些地方在药品加成取消后，出台的财政补偿和价格调整的政策都难以补齐药品收入减少的缺口。同时，一些药品价格不降反升、部分低价药难以寻觅，以及药品回扣无法彻底根除等新问题产生，也使医药分开的改革效果打了折扣。

在一些西部欠发达地区，政府制定了由财政“取消多少补偿多少”的政策，却因为地方财力有限而难以落实。陕西省镇安县是国家级贫困县，记者在县医院账本上看到，陕西省财政厅以2011年2163.7万元的药品销售作为基数，从当年至2013年每年应补偿324万元、470万元、681.53万元，但3年实际累计拨付仅为210万元，还有1100多万元药品差补没有到位。

山西省清徐县在取消药品加成后，采取“五升两降”对医疗技术服务价格进行了调整，将诊查费、治疗费、护理费、手术费上调13%，床位费上调36%，医用设备检查费和检验费降低10%。其中药品直接让利患者340.1万元，检验费和检查费降低后让利患者176.6万元。但是诊查、治疗等费用的上调难以补上这部分让利。

康文娟说，对于县级医院来说，服务费基数小，在收入中占比也很少。如3元的护理费上调13%只不过增加了几角钱，床位费最高上调了36%，也只增加了3元多。但做CT、超声等检查项目费用下降10%，由于基数较大下降的实际金额就很多，加上检查所需的试剂和耗材费用不断上涨，医院检验费的利润空间已经微乎其微了。

山西省卫计委主任卫小春介绍，山西省除个别县通过价格调整略有盈余外，90%的试点县都产生资金缺口，对于这部分资金缺口，少数县财政予以兜底性补偿，大部分县由医院自行消化。如果长此以往，势必影响医院的正常运行和持续发展。

金凌应说，有的地方在进行药品统一招标后，有的药品价格不降反升，有的药价仍有水分可挤，而个别药品厂家对利润低的中标药停止生产，这些都是在这一轮医改中出现的新问题。而药品零加成使医疗机构虽然不再有追求药品利润的动力，但一些地方的个别医生仍有凭借处方权收受回扣的现象，医药灰色利益链并未彻底切断。

从账本看政策：医院发展需要新动力

如何真正把药价降下来，既让患者得到实惠，又让医院实现良性发展？一些县级公立医院的负责人认为，医院的收入来源减少了药品这一项，就需要寻求新的驱动力和平衡点。

首先，需以法律的形式把政府给公立医院的基本投入固定下来，该是政府投入的要足额确保，同时采取分级承担原则，中央、省、市和县级财政分别按比例落实补偿，保障公立医院健康运行和发展。

其次，药品价格的改革不仅要在医院内部实现，更要走出医院大门，挤压流通环节水分、鼓励药品价格体系创新。其中基本药物由国家定点定价补贴生产，厂院直接对接，完全取消流通环节，最大限度让利患者。非基本药物也由国家定价，药品出厂价格公开透明，继续减少流通环节，在保证质量的前提下合理控制价格。同时还应充分考虑原材料上涨、科研投入等费用，给予企业合理的利润空间。

第三，科学测算医疗服务价格，让医生收入合法化和合理化。由发改委、卫计委、物价等部门通过综合地区经济水平、医院综合实力、医生的服务质量与数量等因素后进行科学测算，在现有基础上适度提高医疗服务价格，同时参照各地物价上涨水平、医保基金支付能力等因素建立合理的医疗服务定期调整机制，使医院收入结构里医疗服务价格的提高部分能够补齐药品收入减少部分。