深化优质护理李服务,发挥专业特长--消毒供应中心质量管理与持续改进

第一篇：深化优质护理李服务,发挥专业特长--消毒供应中心质量管理与持续改进

深化优质护理李服务，发挥专业特长

--消毒供应中心质量管理与持续改进

一、医院消毒供应中心管理规范 管理要求（医院）

应采取集中管理的方式，对所有重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中进行清洗、消毒、灭菌和供应；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。

应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。

应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。

鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案；应建立质量管理追溯制度、完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。

对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录

二、CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能

医院应根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置护士、消毒员和其他工作人员； 人员配置：a)各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。

b)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。

c)职业安全防护原则和方法。

d)医院感染预防与控制的相关知识。

应建立CSSD 工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识

清洗消毒设备及设施医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或规定。

应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。

宜配备机械清洗消毒设备。

检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

灭菌设备及设施„„

清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。

——

CSSD主要负责

消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB 5749 的规定；纯化水符合电导率„„

三、消毒供应中心（CSSD）的性质和任务

性质：它是医院消毒灭菌系统中具备清洗，消毒，灭菌功能的核心部门，是无菌物品供应周转的物流中心，是临床医疗服务的重要保障科室。它已成为一个独立的专业领域！

有“心脏”和“肝脏”之称

任务：具备对医疗用品回收，清洗，包装，灭菌，储存，发放的任务。保证灭菌物品的质量是消毒供应中心工作的核心，更是降低医院感染发生，保证医疗质量和病人安全的重要环节。

四、消毒供应中心（CSSD）工作与医院感染

它是医院感染管理的一个重要部分 医院感染的发生严重影响 医疗质量 病床周转率

病人健康与预后以及导致巨大经济支出 医院声誉乃至社会安定

五、消毒供应中心（CSSD）按其职能分类

分散式消毒供应中心：指仅承担医院各临床科室部分需清洗，包装，消毒，灭菌物品的处理，部分物品仍由各科室自行清洗，包装等处理。

集中式消毒供应中心：指医院各临床科室，所有需要消毒灭菌的物品全部集中到该处统一处理，由经过专业化培训的人员进行专业化管理，保证灭菌物品质量。

消毒供应中心管理模式：

分散式管理——供应室

集中式管理——消毒供应中心 CSSD

六、消毒供应中心（CSSD）的优点

物品处理的整个过程由专业人员规范化操作，从而减少扩散污染的机会，利于感染管理和无菌物品质量控制；减少人员和设备投入，达到资源共享，提高工作效果。

七、消毒供应中心（CSSD）感染控制保障要素

硬件条件是控制医院感染的有力保证

保证灭菌质量是控制医院感染的基础

严格基础管理是控制医院感染的关键

职业素质提高是保证工作质量的根本

八、消毒供应中心（CSSD）的区域划分

分为工作区域和辅助区域，其中工作区域分为去污区，检查，保证及灭菌区，无菌物品存放区，辅助区域占20%：前两区间建议设缓冲间。消毒供应中心（CSSD）的工作流程：

回收—分类—清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌—储存—发放

九、消毒供应中心（CSSD）的领导体制

应实行护理部垂直领导下的护士长负责制，护理部负责人员的调配和质量管理，应定期进行业务指导和工作质量监督。感染管理科应定期进行业务指导，主要负责院内感染的项目监控。

（一）物品回收清洗质量控制 尽量简化清点程序

收送物品时洁，污分开，专用密闭容器，分类放置 物品应密闭运送

特殊感染性物品需专用标识 在相对固定的区域回收物品 车辆应及时清洗消毒

1.诊疗器械，器具和物品处理的基本原则 清洁程序——清洁“三部曲”： 清洗

除锈

润滑

改变过去污染器械先消毒，后清洗，再灭菌的操作程序，污染器械操作程序应先清洗，后消毒或灭菌

先清洗后消毒优点：防止蛋白质凝固，提高清洗质量

使用消毒剂再次污染环境

减少器械化学侵蚀，延长器械使用寿命

节省资金

2.物品清洗方式和要求:手工，机器，手工和机器结合

清洗可以不灭菌，灭菌不可以不清洗！正确的清洗的步骤：冲洗，洗涤，漂洗，终末漂洗；均为流动水

多酶清洁剂是清洗需要的保障条件

（1）.有明显污染时加酶清洗。浓度比例：重度污染1:100；中度污染1:150；轻度污染1:200；浸泡时间不超过5分钟；4小时更换一次。（2）.润滑剂一定要用水溶性石蜡油。浓度比例：手工清洗1:15；机器清洗1:200；浸泡时间30秒即可

清洗时需要的防护装备：帽子

面罩或护目镜

口罩

防水围裙

手套

防水胶鞋 物品检查：目测

物品光洁如新，器械完好且无锈无斑点，关节灵活，剪刀及针头锋利无钩

保养：除锈，润滑，器械干燥

（二）物品包装及质量控制 正确的包装方法：

1.盆，盘，碗等器皿类物品，尽量单个包装，否则器皿间应有毛巾或纱布隔开 2.待灭菌物品如能拆卸，则必须拆卸包装 3.包内物品齐全，性能良好，包名与内容物。4.物品捆扎不宜过紧，不使用别针，绳子等封包。

用下排气式压力蒸汽灭菌的物品，其体积不得超过30CM*30CM*25CM；用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品，其体积不得超过30CM*30CM*50CM；金属包小于7KG，敷料包小于5KG；用环氧乙烷灭菌，其中体积不得超过30CM*25CM*25CM 5.打包程序规范化，标签清除，包外有指示胶带，高度危险性包内有指示卡； 6.用于干热灭菌时，其包体积不得超过10CM*10CM*20CM，油剂，粉剂的厚度不得超过0.635CM，凡士林纱布条厚度不得超过1.3CM 包装材料

新棉布应先去浆后才可以使用

包布清洁，无破损，至少两层，不允许缝补，重复使用的包布应一用一洗； 一次性无纺布，一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用 新包装材料在使用前应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用； 包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入

自备包存在的问题：1.包内物品不干燥，器械容器不清洁有锈迹

2.包内化学指示卡不放或不更换

3.化学指示卡未放在难灭菌的部位

4.金属器械与敷料混合打包，体积超大超重包布赃物，破损

5.储槽孔不打开，用铝饭盒盛装物品

6.一次性包装处理重复使用等

（三）物品灭菌的卸载

1.用下排气式灭菌器物品卸载不得超过柜室容积的80%；用预真空和脉动真空灭菌器不得超过柜室容积的90%；同时预真空和脉动预真空灭菌器的卸载量又分别不得小于柜室容积的10%和5% 2.物品装放时不能太紧，以利蒸汽置换空气

3.难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属包放下层，敷料包放上层；金属包应平放，敷料包应垂直放置。

（四）灭菌操作管理

灭菌——蒸汽灭菌过程失败原因：1.空气排出不彻底

2.蒸汽质量差

3.循环温度不够

4.时间不够

5.不适当的清洗、包装 冷空气存在的原因：1.物品放置拥挤

2.包裹过大过挤

3.包装材料不透气

4.灭菌性能不良 五）灭菌物品的取出

1.清洁双手 2.戴无菌手套

3.尽量减少接触无菌物品次数 4.最好用双扉灭菌器

5.无菌包掉地，湿包放到不洁处应视为污染，要重新处理包内物品并更换包布，进行重新灭菌

6.观察指示胶带变色情况 7.完善灭菌记录 六）灭菌物品的存放

1.分类正确

2.按灭菌日期顺序摆放 3.灭菌物品应放入洁净的橱柜内

4.一次性物品拆除外包装后进入无菌间保存

5.灭菌物品应放在离地高20-25CM，离天花板50CM，离墙5CM处的载物架上

6.下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩

7.无菌间物体表面，空气，地面按时进行清洁和消毒 8.专人管理，按规定着装，非无菌物品不得入内 9.一般布类包装的物品，灭菌有效期宜为7D

（七）无菌物品的发放

1.发放时严格检查无菌包的名称，数量，有效期，严禁将过期包发出 2.发放顺序：先近期，后远期

3.发放前统计好无菌包数量，对剩余的包不得直接放回无菌室，需重新处理 4.无菌物品过期应视为污染包，按清洗流程重新处理并更换包布。八）有关检测问题

1.每一灭菌周期要进行工艺检测

2.预真空和脉动真空灭菌器，每天早上第一锅必须要做B-D试验 3.根据物品的危险性，包内放置化学指示卡 4.包外指示胶带封口粘贴，长度约3道黑线

5.定期进行灭菌效果检测，合格率必须达到100%，每月至少检查3-5个无菌包。

6.每周对灭菌器进行生物检测

7.新灭菌器或维修后的灭菌器，必须要做三次生物检测，合格后方可使用 8.每月进行环境卫生学检测

十、全程质量管理监测

应定期进行监测材料的质量检查，包括检查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。CSSD负责：

定期：每批次，有效期、适应灭菌条件、入库登记。每月或根据相关要求。索证：必须有卫生许可批件。储存要求

分析不合格原因

医院感染管理部门负责首次验证

设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。

按照以下要求进行设备的检测与验证：

a）清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证； b）压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验； c）干热灭菌器应每年用多点温度监测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；

d）低温灭菌应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。

CSSD负责日常维护，设备主管部门主要负责定期维护及维修质量确认。清洗质量的监测

器械、器具和物品清洗质量的监测 日常监测： 定期抽查

清洗消毒器及其质量的监测 日常监测 定期抽查。消毒质量的监测 湿热消毒：

应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。应每年检测清洗消

毒器的主要性能参数。

化学消毒：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录 灭菌质量的监测

对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。

物理监测不合格、包外化学监测不合格、包内化学监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求；生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品；灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。

十一、消毒员的培训与考核 消毒员的角色：消毒技术员

感染控制员

管理者

消毒灭菌工作是一项技术性较强也较特殊的工作，要求消毒员持证上岗

消毒员应具有高度敬业精神和慎独的工作能力，能熟练操作和日常维护灭菌设备

对消毒员的培训是多方面的，包括医学理论，感染控制，基础护理操作等相关内容

（九）质量控制与追溯 可追溯性记录内容有哪些？

必须记录所生产，提供，使用的无菌物品相关信息，包括灭菌日期，失效日期，灭菌器锅号，灭菌锅次，同锅次多灭菌物品，数量，灭菌程序，灭菌质量的结果，操作员签名或代号，使用科室等等 清洗，消毒监测资料的保存期限应>=6个月 灭菌质量的监测资料保留的期限应>=3年

（十）建立健全各项规章制度，操作规程并贯彻执行

（一）制度：

1.消毒供应室工作制度 2.消毒供应室感染管理制度

3.消毒供应室感染管理监测制度 4.工作人员自身防护制度

5.环氧乙烷灭菌器安全管理制度 6.一次性使用无菌医疗用品管理制度 7.库房管理制度 8.查对制度 9.清洁卫生制度

10.工作人员考评制度

（二）操作规程：1.下收下送岗位操作规程

2.物品清洗岗位操作规程

3.物品灭菌岗位操作规程

4.物品方法岗位操作规程

（三）质量标准：1.物品清洗质量标准

2.物品包装质量标准

3.包装材料质量标准

4.灭菌物品装载质量标准

5.无菌物品储存质量标准

（十一）B-D试验方法

B-D试验包由100%脱脂纯棉布折叠成长约30CM,宽25CM,高25-28CM左右大小的布包裹

将专门的B-D试纸，放入包的中间，包的重量为4KG左右或用一次性B-D试验包，将包水平放于灭菌柜的前底层，靠近柜门的排气孔处。柜内除测试包外，不得有任何物品。温度，时间分别为：134度，3.5-4分钟。

结果判断：B-D试纸变色均匀一致，说明冷空气排除效果好，灭菌气可以使用，反之，则灭菌器内有冷空气残留，需检查B-D试验失败的原因，直至B-D试验结果合格该灭菌器才可以使用

B-D试纸必须经卫生部批准且在有效期内使用。PCD:

即灭菌过程挑战装置，是对灭菌过程有一定抵抗力的模拟装置，对灭菌物品进行批量监测以及空腔器械的灭菌质量监测，相关操作按照使用说明书进行。