公益性岗位劳动合同书

第一篇：公益性岗位劳动合同书

公益性岗位劳动合同书

甲方（用人单位）名称：____________________________

乙方（劳动者）姓名： ____________________________

甲乙双方在平等自愿的基础上，按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律规定，自愿签订本公益性岗位劳动合同，共同遵守本合同所列条款。

第一条、劳动合同期限：

本劳动合同为

****年**月**日至

****年**月**日；起始时间为乙方上岗时间,合同期限

年。

第二条、工作内容和工作地点：

甲方根据工作需要，安排乙方在 岗位，担任

工作。具体责任和权利由规章制度约定。甲方确因工作需要，可变更乙方工作岗位，但应与乙方协商办理变更劳动合同手续。

2、乙方的工作地点为。

第三条、工作时间和休息休假：

1、工作时间：甲方对乙方实行标准工时制制度，每天工作不超过8小时，每周工作不超过40小时。具体工作时间由甲方根据工作需要安排，乙方应当服从。

2、休息休假：甲方按照国家的规定安排乙方休息休假。

第四条、劳动报酬：

1、乙方月工资标准为人民币

元；

2、因工作需要，甲方安排乙方延长工作时间或者在休息日和法定休假日工作的，甲方按国家规定的标准发放加班费。

3、甲方实行按月发放工资。

第五条、社会保险：

1、甲方按照国家法律、法规规定为乙方办理城镇职工社会保险，缴纳社会保险费；

2、依法应由乙方个人负担的社会保险费，甲方从乙方应得工资中扣缴，乙方不得有异议。

第六条、劳动保护、劳动条件和职业危害防护：

甲方为乙方提供劳动所必需的工具和场所，以及其他劳动条件；保证工作场所符合国家规定的安全工作条件，并依法采取安全防范措施，预防职业病。

第七条、甲方依法制定和完善各项规章制度，乙方应当严格遵守。

第八条、乙方应当保守工作期间知悉甲方的各种商业秘密、知识产权、单位机密等任何不宜对外公开的事项，否则造成甲方损失的，应当承担赔偿责任。

第九条、乙方承诺在签订本协议时，未与其他任何单位保持劳动关系或者签订竞业限制协议。否则，给其他单位造成损失的，由乙方单独承担责任，与甲方无关。

第十条、特别规定

1、劳动合同的解除和终止按《中华人民共和国劳动合同法》第四章的规定执行。

2、本合同规定的岗位为公益性岗位,按《劳动合同法实施条例》第十二条规定，本劳动合同不适用《中华人民共和国劳动合同法》有关无固定期限劳动合同的规定以及支付经济补偿的规定。

第十一条、因履行本合同发生的争议，双方本着合理合法、互谅互让的原则协商处理；协商不成的，任何一方可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第十二条、本合同未约定的事项，按照法律、法规、行政规章以及地方性法规等规定执行。

第十三条、本合同自双方签字或盖章后生效，一式二份，双方各执一份，本合同的任何条款的变更，应当以书面形式经双方签字或者盖章确认。

甲方（盖章）：

乙方（签字）

日期：

****年**月**日

第二篇：公益性岗位劳动合同书

篇一：公益性岗位劳动合同书[样本] 佛坪县公益性岗位劳动合同书

甲方（用人单位）名称地 址 法定代表人（负责人）乙方（劳动者）姓名 性 出

家生庭年住别 月 址 户籍所在地 联 系 电 话

身份证号为确立劳动关系，明确双方的权利和义务，保护劳动者的合法权益，构建和发展和谐稳定的劳动关系。根据《中华人民共和国劳动合同法》及其它有关法律、法规规定，经甲、乙双方平等协商，自愿签订本公益性岗位劳动合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

本合同自年 月 日至年 月 日止，有效期 年。起始时间为乙方上岗时间,合同期限不得超过三年。

二、工作内容和工作地点

1、甲方根据工作需要，安排乙方在 岗位工作。具体责任和权利由规章制度约定。甲方确因工作需要，可变更乙方工作岗位，但应与乙方协商办理变更劳动合同手续。

2、乙方的工作地点为。

三、工作时间和休息休假

1.甲方保证乙方在合同期内享受国家规定的双休日、法定节假日等休息休假的权利。

2、乙方每日工作时间不超过八小时，平均每周工作时间不超过四十小时。甲方因工作需要，延长工作时间可安排补休。

四、劳动报酬

合同期内，甲方按国家法律、法规和政策规定，以人民币形式按月给乙方支付劳动报酬。具体办法如下：

（1）甲方支付乙方工资的日期为每月 日前。（2）乙方工资为 元/月。

（3）非因乙方原因造成甲方停工、停产、歇业的，未超过一个月，甲方应按本合同约定的工资标准支付乙方工资；超过一个月，甲方应按不低于当地失业保险标准支付乙方生活费。

五、劳动规章制度

甲方应当依法建立和完善本单位内部劳动规章制度，努力提高管理水平，保证工作任务的顺利完成和劳动者合法权益得到有效维护。依法制订的规章制度，乙方应自觉遵守并服从甲方管理。对乙方严重违反劳动规章制度的行为，甲方可以解除本劳动合同。

六、社会保险

甲方依照国家劳动保障法律、法规规定，为乙方缴纳下列社会保险费：（1）基本养老保险；（2）失业保险费；（3）医疗保险费；（4）工伤保险费。

乙方承担甲方按国家规定向社会保险经办机构代为缴纳社会保险费的个人缴纳部分。

七、特别规定

1、劳动合同的解除和终止按《中华人民共和国劳动合同法》第四章的规定执行。

2、本合同规定的岗位为公益性岗位,按《劳动合同法实施条例》第十二条规定，本劳动合同不适用《中华人民共和国劳动合同法》有关无固定期限劳动合同的规定以及支付经济补偿的规定。

八、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。本合同约定事项违反国家劳动法律、法规和涂改或未经合法授权代签无效。

甲方（盖章）：乙方（签章）： 年月 日

法定代表人（盖章）： 年月日提示：

1、以上劳动合同内容甲乙双方在签字盖章前，请先仔细阅读，并详细了解相关内容，双方签字盖章后报劳动保障行政部门备案。

2、为能有效地保护劳动者和用人单位的合法权益，双方要积极主动的签订劳动合同。

3、根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。

4、根据劳动合同法第十九条的规定：劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月；劳动合同期限不满三个月的，不得约定试用期。同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期。

5.在签订劳动合同时，甲方不得以任何理由向劳动者收取押金、抵押物或其他财物。

6、对用人单位违反劳动保障法律法规的行为，劳动者随时有投诉举报的权利。篇二：公益性岗位劳动合同范本、编号：

石台县公益性岗位

甲

乙

劳动合同书 方：方： 石台县人力资源和社会保障局制 签 约 须 知

1、用人单位和劳动者应保证向对方提供的与签订、履行劳动合同相关的各项信息真实有效。

2、劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。试用期包含在劳动合同期限内。劳动合同仅约定试用期的，试用期不成立，该期限为劳动合同期限。

3、公益性岗位劳动合同不适用劳动合同法有关无固定期限劳动合同的规定以及支付经济补偿金的规定。

4、除约定服务期和竞业限制两种情形之外，用人单位不得与劳动者约定由劳动者承担违约金。甲方（用人单位）名 称 住 所

组织机构代码证编号

法定代表人（或主要负责人）联系电话

乙方(劳 动 者)姓 名 性 别 出生年月 文化程度 身份证号码

就业失业登记证编号 现居住地址联 系 电 话

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致、诚实信用的基础上，签订本合同。

一、劳动合同期限 第一条 合同期限采取下列形式： 固定期限。合同期自 年月日起，至年 月 日止。其中，试用期自年 月 日起，至 年 月 日止。合同期最长不超过3年，3年后自动解除劳动关系，不再按照公益性岗位续订劳动合同。

二、工作内容和工作地点

第二条 乙方同意根据甲方生产（工作）需要，从事岗位（工种）工作，乙方工作地点在。第三条 乙方应按照甲方的要求按时完成规定的工作数量，达到规定的标准。

三、工作时间和休息休假

第四条 乙方所在的岗位实行下列第 种工时制。

1、标准工时工作制。乙方每日工作时间不超过八小时，每周不超过四十小时。

2、综合计算工时工作制。在综合计算工时周期内，平均日工作时间和平均周工作时间不超过法定标准工作时间。

3、不定时工作制。

实行综合计算工时工作制、不定时工作制的，须经劳动行政部门批准。

第五条 甲方因工作需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，一般每日不得超过1小时；因特殊原因需要延长工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过3小时，每月不得超过36小时。第六条 甲方保证乙方在合同期内依法享受国家规定的各项休息休假权利。

三、劳动报酬

第七条 甲方按照国家、省有关规定，根据本单位经济效益和生产经营特点等情况，制定本单位的工资分配制度。甲方应按照本单位的工资分配制度及公益性有关规定，结合乙方所在岗位及技能水平、劳动成果等情况，确定乙方的工资水平。第八条 乙方在试用期工资为元/月。

乙方试用期满后，甲方应根据本单位的工资分配制度，确定乙方实行下列第 种工资形式：

1、计时工资。乙方工资标准为元/月，绩效工资（奖金）等按照甲方的工资分配制度和乙方实际劳动贡献确定。

2、计件工资。甲方应制定科学合理的劳动定额标准，计件单价为元。

3、其他形式。

第九条 甲方应以货币形式按月支付乙方的劳动报酬。第十条 本合同期限内，乙方的工资调整按照甲方的工资分配制度及公益性岗位管理有关规定确定。

第十一条 甲方安排乙方延长工作时间或在休息日、法定节假日工作的，应依法安排乙方补休或支付加班加点工资。

四、社会保险和福利待遇

第十二条 在合同期限内，甲乙双方必须按照国家和省有关规定，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费，其中依法应由乙方缴纳的部分，由甲方从乙方工资报酬中代扣代缴。第十三条 乙方患职业病或因工负伤有关待遇，按照国家、省有关规定执行。第十四条 乙方患病或非因工负伤有关待遇，按照国家、省和本单位有关规定执行。

第十五条 乙方因工死亡及因病或非因工死亡的有关待遇，按照国家、省有关规定执行。第十六条 乙方其他福利待遇，按照国家、省和本单位的有关规定执行。

五、劳动保护、劳动条件及职业危害

第十七条 甲方对可能产生职业病危害的岗位，应当向乙方履行如实告知义务，并对乙方进行劳动安全卫生教育，防止在劳动过程中发生事故，减少职业危害。

第十八条 甲方应严格执行国家和省有关劳动安全、劳动保护、职业卫生等规定，为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，保障乙方的安全和健康。第十九条 乙方在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程。乙方对甲方管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行。

第二十条 甲方按照国家关于女职工、未成年工的特殊保护规定，对乙方提供保护。甲方安排乙方从事接触职业病危害作业的，应定期对乙方进行职业健康检查。

六、劳动合同的履行与变更第二十一条 甲乙双方应按照本合同约定，依法、全面履行各自的义务。

第二十二条 经甲乙双方协商一致，可以变更本合同约定的内容，并以书面形式确定。

七、劳动合同的解除与终止

第二十三条 甲乙双方解除、终止本合同按照《劳动合同法实施条例》第十二条规定执行，公益性岗位劳动合同不适用《劳动合同法》有关无固定期限劳动合同的规定以及支付经济补偿金的规定。

第二十四条 甲方在解除或者终止劳动合同时应当向乙方出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。

乙方应当按照双方约定办理工作交接。甲方依照本劳动合同有关规定应当向乙方支付经济补偿的，在甲乙双方办理工作交接时支付。

八、争议处理

第二十五条 甲乙双方因履行本合同发生劳动争议，应及时协商解决；协商不能达成一致的，可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼。

九、其他事项

第二十六条 双方约定的其他事项 第二十七条 本合同期内，乙方居住地址、联系电话及通信地址等事项发生变化，应及时告知甲方。

第二十八条 本合同未尽事宜，按照国家、省有关规定执行。在合同期内，如本合同内容与国家、省有关新规定相悖的，按新规定执行。

第二十九条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

第三十条 本合同是确立劳动关系及处理劳动争议的依据，甲乙双方应妥善保管。

甲方（公 章）乙方（签字）

法定代表人或委托代理人（签章）

年月日年月日篇三：公益性岗位劳动合同范本 公益性岗位劳动合同书

用人单位名称（甲方）：

职 工 姓 名（乙方）：

根据《中华人民共和国劳动法》等有关法规，经甲（用人单位）、乙（劳动者）双方协商同意签订本合同。

一、本合同期限为壹年，自2011年 7 月 15 日起至2012年7 月 14日止，其中试用期一个月。试用期间，对试用不合格人员用人单位可以辞退。

二、甲方根据工作需要，安排乙方工作，具体工作任务、岗位责任和管理考核办法由甲方制定，同时由甲方为乙方提供必要的劳动条件。

三、甲乙双方的权利和义务，按照有关法规和双方约定执行。乙方承诺：

1、保证本人在公益性岗位工作，不找任何人顶替执行；

2、接受和服从用人单位工作管理，包括工作时间、工作绩效考评与工作报酬挂钩等工作管理；

3、不随意缺勤缺岗，有特殊情况主动向单位请假；

四、工作时间：实行每周五天工作制，每天工作8小时，平均每周工作40小时的工时制度。特殊情况下，甲方根据工作需要，可作临时安排和调整。

五、乙方完成规定的工作任务，甲方按有关规定，每月支付乙方工资元。

六、本合同签订后，应在十五日内送劳动保障行政部门鉴证，一式三份，具有同等法律效力。

七、甲方安排乙方工作的岗位性质为政府公益性岗位，劳动合同到期解除时不适用经济补偿等有关规定。

甲 方（签章）： 年 月日

乙 方（签章）： 年 月日

第三篇：公益性岗位劳动合同书

机关事业单位公益性岗位

劳动合同书

用人单位（甲方）： 劳 动 者（乙方）：

镇安县人事劳动争议仲裁委员会办公室监制甲方（用人单位）：

住所： 法定代表人（或主要负责人）：

乙方（劳动者）

姓名：_____________ 性别：_____________ 民族：_____________ 文化程度：_____________ 居民身份证号码：

户籍地：

现住地：

联系电话： 甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动合同法实施条例》等法律、法规、规章的规定，在平等自愿、协商一致的基础上，同意订立本劳动合同，共同遵守本合同所列条款。

第一条 合同类型和期限

本合同为固定期限的劳动合同：自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二条 工作内容和工作地点

乙方从事 工作，工作地点。乙方工作应达到以下标准。根据甲方的工作需要，经甲乙双方协商同意，可以变更工作地点，但不能变更公益性工作岗位性质。

第三条 工作时间

工作时间按下列第 项确定。

（一）实行标准工时工作制。每周至少休息一天。

（二）实行经劳动保障行政部门批准的不定时工作制。

（三）实行经劳动保障行政部门批准的综合计算工时工作制。结算周期：按 结算。

第四条 劳动报酬及支付方式与时间

（一）乙方在法定工作时间内提供正常劳动的月劳动报酬为 ________元(其中劳动部门支付岗位补贴___________元)。

（二）甲方的工资发放日为每月 日。甲方应当以货币形式按月支付工资，不得拖欠。

第五条 社会保险

甲、乙双方必须依法参加社会保险，按月缴纳社会保险费。乙方缴纳部分，由甲方从乙方工资中代为扣缴。

第六条 劳动保护、劳动条件和职业危害防护

甲乙双方都必须严格执行国家有关安全生产、劳动保护、职业卫生等规定。有职业危害的工种应在合同约定中告知，甲方应为乙方的生产工作提供符合规定的劳动保护设施、劳动防护用品及其他劳动保护条件。乙方应严格遵守各项安全操作规程。甲方必须自学执行国家有关女职工劳动保护和未成年工特殊保护规定。

第七条 劳动合同的变更、解除、终止

（一）经甲乙双方协商一致，可以变更劳动合同相关内容。变更劳动合同，应当采用书面形式。变更后的劳动合同文本由甲乙双方各执一份。

（二）经甲乙双方协商一致，可以解除劳动合同。

（三）乙方提前三十日以书面形式通知甲方，可以解除劳动合同。乙方在试用期内提前三日通知甲方，可以解除劳动合同。

（四）甲方有下列情形之一，乙方可以解除本合同：

1、未按劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；

2、未及时足额支付劳动报酬的；

3、未依法缴纳社会保险费的；

4、规章制度违反法律、法规的规定，损害乙方权益的；

5、以欺诈、胁迫的手段或乘人之危，使乙方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同致使劳动合同无效的；

6、法律、行政法规规定乙方可以解除劳动合同的其他情形。

（五）乙方具有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

1、在试用期间被证明不符合录用条件的；

2、严重违反甲方的规章制度的；

3、严重失职、营私舞弊，给甲方造成重大损害的；

4、同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成甲方的工作任务造成严重影响，或者经甲方提出，拒不改正的；

5、以欺诈、胁迫的手段或乘人之危，给甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同致使劳动合同无效的；

6、被依法追究刑事责任的。

（六）下列情形之一，甲方提前三十日以书面形式通知乙方或者额外支付乙方一个月工资后，可以解除本合同：

1、乙方患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作的；

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

3、劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经甲乙双方协商，不能就变更劳动合同内容达成协议的。

（七）本合同一年一签，期满后自然终止。合同期满后，经用人单位和被聘用人员双方协商一致，可以续签劳动合同。其劳动合同不适用劳动合同法有关无固定期限劳动合同的规定以及支付经济补偿的规定。

有下列情形之一的，劳动合同终止：

1、劳动合同期满的；

2、乙方死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的；

3、法律、行政法规规定乙方可以解除劳动合同的其他情形。

第八条 违反劳动合同的责任

乙方应严格遵守国家的各项法律、法规，遵守甲方依法制定的各项管理制度和纪律，服从甲方管理和教育。甲方有权对乙方履行制度的情况进行检查、督促、考核和奖惩。

（一）一方违反合同，承担违约责任。给对方造成直接经济损

失的，应当根据其后果或责任大小，予以适当赔偿。

（二）乙方经甲方出资培训，双方应签订培训合同。培训合同是本合同的附件，一方无故不履行培训合同，应按合同规定赔偿对方的损失。

第九条 其他

1、本合同在履行中发生争议，任何一方可向企业劳动争议调解委员会申请调解，也可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

2、本合同未尽事宜，按国家有关法律法规执行。

3、本合同依法订立，双方签字盖章后生效，双方必须严格履行。

4、本合同一式三份，用人单位和被录用人员各执一份，县就业管理局备案一份。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

法定代表人（主要负责人）（签字）：

签约日期： 年 月 日

第四篇：公益性岗位劳动合同书[样本]

佛坪县公益性岗位劳动合同书

甲方（用人单位）名称地址

法定代表人（负责人）

乙方（劳动者）姓名性

出

家生庭年住别 月 址

户籍所在地

联 系电话

身份证号

为确立劳动关系，明确双方的权利和义务，保护劳动者的合法权益，构建和发展和谐稳定的劳动关系。根据《中华人民共和国劳动合同法》及其它有关法律、法规规定，经甲、乙双方平等协商，自愿签订本公益性岗位劳动合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

本合同自年月日至年月日止，有效期年。起始时间为乙方上岗时间,合同期限不得超过三年。

二、工作内容和工作地点

1、甲方根据工作需要，安排乙方在岗位工作。具体责任和权利由规章制度约定。甲方确因工作需要，可变更乙方工作岗位，但应与乙方协商办理变更劳动合同手续。

2、乙方的工作地点为。

三、工作时间和休息休假

1.甲方保证乙方在合同期内享受国家规定的双休日、法定节假日等休息休假的权利。

2、乙方每日工作时间不超过八小时，平均每周工作时间不超过四十小时。甲方因工作需要，延长工作时间可安排补休。

四、劳动报酬

合同期内，甲方按国家法律、法规和政策规定，以人民币形式按

月给乙方支付劳动报酬。具体办法如下：

（1）甲方支付乙方工资的日期为每月日前。

（2）乙方工资为元/月。

（3）非因乙方原因造成甲方停工、停产、歇业的，未超过一个月，甲方应按本合同约定的工资标准支付乙方工资；超过一个月，甲方应按不低于当地失业保险标准支付乙方生活费。

五、劳动规章制度

甲方应当依法建立和完善本单位内部劳动规章制度，努力提高管理水平，保证工作任务的顺利完成和劳动者合法权益得到有效维护。依法制订的规章制度，乙方应自觉遵守并服从甲方管理。对乙方严重违反劳动规章制度的行为，甲方可以解除本劳动合同。

六、社会保险

甲方依照国家劳动保障法律、法规规定，为乙方缴纳下列社会保险费：（1）基本养老保险；（2）失业保险费；（3）医疗保险费；（4）工伤保险费。

乙方承担甲方按国家规定向社会保险经办机构代为缴纳社会保险费的个人缴纳部分。

七、特别规定

1、劳动合同的解除和终止按《中华人民共和国劳动合同法》第四章的规定执行。

2、本合同规定的岗位为公益性岗位,按《劳动合同法实施条例》第十二条规定，本劳动合同不适用《中华人民共和国劳动合同法》有关无固定期限劳动合同的规定以及支付经济补偿的规定。

八、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。本合同约定事项违反国家劳动法律、法规和涂改或未经合法授权代签无效。

甲方（盖章）：乙方（签章）：

年月日

法定代表人（盖章）：

年月日

提示：

1、以上劳动合同内容甲乙双方在签字盖章前，请先仔细阅读，并详细了解相关内容，双方签字盖章后报劳动保障行政部门备案。

2、为能有效地保护劳动者和用人单位的合法权益，双方要积极主动的签订劳动合同。

3、根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。

4、根据劳动合同法第十九条的规定：劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月；劳动合同期限不满三个月的，不得约定试用期。同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期。

5.在签订劳动合同时，甲方不得以任何理由向劳动者收取押金、抵押物或其他财物。

6、对用人单位违反劳动保障法律法规的行为，劳动者随时有投诉举报的权利。

第五篇：公益性岗位人员劳动合同书

公益性岗位人员

劳动合同书

甲方：

性质：

地址：

乙方：

性别：

生于

年

月

日 现住址：

身份证号码：