第一篇：医务科二甲复审工作计划
医务科二甲复审工作计划
根据我院关于二甲复审通知的要求，结合我科实际情况，特制订以下工作计划：
1.认真学习《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的标准，做好各项相关工作。2.成立医务科二甲复审领导小组。
组长：
副组长
内审员
3.工作任务：1）继续做好省人民医院支援我院及我院支援乡镇卫生院的的相关
工作，实施双向转诊制度。2）每年选派医务人员到上级医院进修、培训及接受基层医院到我院进修学习。3）优化诊疗服务。有入院、出院、转科及转诊制度；有急危重症患者优先处置的制度及流程；提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求。4）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血审核制等核心制度。5）做好其它跟我科相关的指令性工作。
**市人民医院医院医务科
2016年2月2日
第二篇：医务科二甲申报材料
医务科评审标准实施自查
组长: 副组长： 成 员：
总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。
自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%），达到A条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。其中： 其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施
3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持
3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋 势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量 管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。
3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作计划及监测重点。无工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与
安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大 各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结
3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐 级完善相应检查、分析、反愤。
3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新 各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进
行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规 程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我 院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。
3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到A条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调
与讨论机制。
3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将PDCA原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。
3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。【B】不符合C3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C3、C4后创造条件，做好B。【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、总结报告。不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到A条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料 3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通 过，无违规批自开展医疗技术案例
3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行 管价。未达到A条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。
3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。
3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。
3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。未达到B2。不符合B2故未达到A。款整改时限及措施：3个月内职 能部门加强病历督力，作好持续改进工作。
3．5．9．2【A】标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达A款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。
3．5．10．2【A】标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达A款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达A款
4．2．1．1【A】标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达A款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。
4．2．2．1【A】2．标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达A款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达A款。
4．2．32（A）标准：1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。相关部门能积极响应。2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达A款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达A款
4．3．1．1【B】标准：符合“C”，并独立设置急诊科。未设置独立 急诊科，未达B款；整改措施及时间：3个月内独立设置急诊科，达 B款。【A】标准：符合“B”，并急诊科符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关基本要求。目前达不到 急诊科建设，未达：A款；整改措施及时间：3个月内按急诊科建 设指南试行建设，达A款。
4．3．1．2【B】标准：符合“C”，并1．无毕业三年以下医护人员独立执业。2．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核合格，有记录。3．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏和电复律的使用。无职急诊医护人员，未达B款；整改措施：3个月内我院外出进修人员回来成立单独医护人员，达B款。4．3．2－2【B】标准符合“C”，并1每年有重大突发事件医疗抢 救演练。2．有定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。未开展重大突发事件医疗抢救演练，未达B款，整政措施及时间：2个月内请县人民医院到我院进行重大突发事件医疗抢救演练，达B款。【A】标准：符合“B”，并由院领导主持急危重症患者服务质量管理组织，有实施履职的记录。不符合B，未达A款。4．3.3．1【B）标准：符合“＂C”，并1，检诊、分诊人员经过培训，熟恐急诊检诊、分诊业务，2检诊、分论准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢数3.非急危重想者得到妥善处置，有去向登记。4切实落实急危重定想者优先处置制度。处置制度不规，未达B款 整改带施及时间！规置间度，达目款，【A】标准：符合＂B”并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价有改进。未进行急危重症患者优先处置有评价，未达A款，整改措施及时间1月份急危症患优先处置评价分析，达A款.4．4．1．1【A】标准：符合“B”，并信息系统可支持，实现全院床位统一管理与患者流量控制。信息系统不支持全院床位统一管理，未达A款，整改措施及时间：3个月内完成信息系统，达A款。4．4．3．2【B】标准：符合“C”，并医教科、护理部履行协调与监 管，有记录及改进的措施。无协调与监管记录，未达B款，整改措施 及时间：3个月内对各科室督查并记录，达B款。【A】标准：符合 B”，并信息系统可提供床边移动工作站，支持重危症患者安全交 接与诊疗信息即时转移。信息系统不健全，未达A款，整改措施及 时间：2个月内完善信息系统，达A款。
4.6.4.1【c】E不适用；标准：1有开展实验性临床医疗管理的相关 制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序。3实验性临床医疗实 行个案全程管理。4．参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。我院暂无开展实验性临床医疗服务，未达C款；整改时限及措施：因 现阶段我院资质述不到要求，预二期工程2年内完工，并做出相应措 施。【B】标准：1．思者和近亲属充分参与诊疗决策。2有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。不符合C，末达B款：【A）标准：实验性临床医疗项目档案资料完整 对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。不符合B，未达A款。5．3．1．2【A】标准：人オ梯队建设、人力资源配置满足发展与服务需要未达A款，整改时限及措施：两年内逐步达到。未达A。5．3．2．2【B、A】标准：明确规定，对外来短期工作人员直接从事各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。职能部门对管辖范围内的外来短期工组人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。未达B和A条款，整改时限及措施：一年内逐步达到，不适用。
5．3．3．1【A】标准：有岗前培训教育质量评价和岗前培训的效果评价持续改进岗前培训工作，未达A。整改时限及措施：由医教科牵头负责岗前培训教育质量评价及效果评价，持续改进岗位培训工作。于12月前完成第四季度培训。达A款。
5．3．3．3【B、A】标准：使用管理工具，设有相关的指标监测与评估教学工作：证据表明医学教育工作质量持续改进，教学水平不断提高。未达B款，整改时限及措施：两年内逐步达到，未达A。5．3．4．1【2】标准：业务人员轮岗执行情况纳入部、科室与个人绩效考核指标。整改时限及措施：半年整改，根据省市相关规定制定相关轮岗制度并执行，未达C。未符合C，所以B、A标准不能达到。5．3．6．1【B】标准：1．具有与本院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。2相关职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进；本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限：制定医院科研课题硏究人员激励机制，成立科研课 题领导小组，由具体事宜由公共卫生项目办牵头负责，未达B。【A 标准：本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限: 两年内逐步达到，未达A。
5．3．8．1【B、A】标准：有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案（近三年）；职能部门有监管记录、职业损害根因分析职业安全评价。整改措施及时限：1月内开设放射科，并按照放射 安全管理规定完成一季度一次、机房一年一次监测。与具备资质监测 技术股份有限公司签定协议，并要求出具监测报告，未达A。
第三篇：医务科复审工作总结
米易县人民医院
2015年医务科复审工作总结
2015年是我院“二甲”复审启动年同时也是复审年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的积极配合下，坚持以以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将“二甲”复审工作总结如下：
一、医疗质量持续改进
医院医疗质量持续改进是我们工作的重点，2015年根据各科室实际情况制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院方绩效考核，使各相关科室在提高医疗质量方面目标明确，工作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提高，具体内容如下：
（一）、临床科室对医疗质量的管理主要体现在病历书写方面。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗文书的书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，医务科定期抽查，甲级病历合格率有所上升。医务科每月进行运行病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提高，各科室能够按质按量及时上交病历。
（二）、各医技科室：在医疗质量控制方面具体体现在各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科进一步规范急诊抢救服务流程；麻醉科进一步规范了手术风险评估。各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执行。
（三）、处方质量：医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，使处方合格率明显提高。
二、医疗安全
医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各负其责，层层把关，切实做好医疗安全工作。
（一）、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，严格分级授权，加强医务人员医疗安全教育。
（二）、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于我院的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，着重吸取经验教训。我院应对医疗纠纷的办法是：所在科室、医务科、院感科、医院四级把关，本着和谐的原则进行处理，一年来将以前的医疗纠纷处理完毕。
三、继续教育
医院是一个有特殊性质的业务单位，要提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断学习新知识，使技术水平不断提高，所以在继续教育方面要加大力度。2015年我院派出先后派出各专业多名专业技术人员到上级医院进修学习，多次参加上级各部门组织的业务培训。另外每月要求各科室至少组织一次业务学习，每季度至少组织一次三基培训考试，医务科定期不定期进行督导检查。并鼓励医院职工积极参加各种相关资格考试和职称考试，鼓励大家踊跃发表论文。
四、临床路径和单病种控费
加强临床路径管理和单病种控费管理，严把质量关，科学安排，严格按照卫生部关于临床路径的要求，结合我院实际情况，完善并及时修改路径，按照“二甲”复审的要求制定了符合我院实际的临床路径病种。
五、严格抗生素管理
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加大抗生素管理处罚力度，组织学习培训，制定抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，规范抗生素分级授权管理，门诊抗菌药物使用率与住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
六、成立血液透析室
今年根据医院发展需要我们有计划的选送医务人员到上级医院进修学习，并购置了5台血液透析机，开展血液透析治疗项目，大大方便了我县老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的医疗服务能力进一步提升。
七、成立新生儿室
今年根据医院发展需要，规划设计新生儿室，购置了小儿无创呼吸机1台、婴儿培养箱3台、新生儿专用监护仪2台、床旁监护仪3台、除颤仪1台、复用机一台，有计划的选送医务人员到上级医院进修学习，提升服务能力，成立了新生儿室。
医务科在“二甲”复审中医务科牵头组卷资料93款，通过自查目前情况：A有25条；B有45条；C有19条；D有3条，一条是目前医院未开展肿瘤化疗，两条是信息化建设；E有1条属于硬伤，医院未开展实验性临床医疗。其中核心条款13条E有0条，D有0条，C有3条，B有8条，A有2条。
医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在着一些不足和问题。如：医务科人少事多、管理手段不够果断强硬，导致医务管理不够完善，管理措施落实不到位等，这是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。我们将以“二甲”复审为契机，建立长效机制，不断克服工作中存在的问题和困扰。在医院领导及全体医务人员的共同努力下，医务科的工作会日趋完善。
米易县人民医院医务科
2015年11月2日
第四篇：即墨市人民医院医务科二甲复审第一轮培训复习题
即墨市人民医院医务科二甲复审第一轮培训复习题
一、名词解释
1、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
2、医疗安全（不良）事件：是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。
3、“危急值”概念：“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、填空题
1、传染病共分3 类，分别为甲类、乙类和丙类。
2、甲类传染病是指鼠疫，霍乱。
3、发现乙类传染病中的 传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感时，需要按照甲类传染病进行预防、控制。
4、医疗事故赔偿争议有协商、调解（或卫生行政部门调解）和诉讼三种解决途径。
5、医疗事故共分四等级。
6、我院医疗纠纷预警制度将预警分为三级。
7、医师开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间，精确到分。口头医嘱口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。
8、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
9、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书 使用。
10、医疗安全不良事件上报具有自愿性、保密性、非处罚性特点。医务部、护理部等部门定期分析收集不良事件，对积极报告不良事件的科室和个人给予奖励。
二、判断题 1、2012年3月23日，哈医大刺医案。17岁的患者李梦南持刀冲进哈尔滨医科大学附属第一医院医生办公室，造成医务人员一死三伤的违法行为属于故意杀人。（√）
2、患者在医疗期间对医护人员进行侮辱谩骂应对其按照《治安管理处罚法》的相关规定进行处罚。（√）
3、在医闹事件中医护人员的人身自由受到限制，事后医护人员有权要求追究相关人员的法律责任。（√）
4、未按照条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。（√）
三、选择题
1、严格执行手术标示规定下列哪项是错误的（D）
A 涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，如：左右侧脑、眼、耳、鼻腔、颈部、胸壁、乳房、胸腔、左右肢体（包括指、趾、关节等）、肾、脊柱、周围血管等，必须对手术侧或部位做规范统一的标记。手术部位标记执行率100%。B 手术医生进行术前谈话的同时，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。并用统一规定的记号笔，在患者手术部位用“+”进行标示。
C 手术室工作人员接患者时，查看手术部位若无标示，有权拒绝将患者接到手术室，直至医师做好手术标示。
D若患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
2、以下实施手术安全核查流程项目中，哪项是错误的（B）
A麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对记录。B手术开始前：由麻醉医师宣布“暂停”并主持，三方共同核查并记录。C患者离开手术室前：由手术护士主持，三方共同核查记录。D经三方核查人确认，手术结束后分别签名。
3、实际工作中，鼓励患者参与医疗安全的措施哪项是错误的（C）
A为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案加深理解并做好选择。
B主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认。
C需要使用设备或耗材的，不需要为患者提供设备和材料的相关信息。只需让患者确认设备、耗材的费用及其对患者病情的适应性及必要性。
D药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，并邀请患者参与用药时的查对。
4、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容哪项是错误的(D)A医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等。
B疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应的后果。C诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等。D定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。
5、疑难病例讨论范畴选项中哪项是错误的（A）A入院后不能确诊的病例；
B住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；
C病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； D需要多科协作抢救的病例；
6、以下哪项不属于心电图“危急值”项目及范围（B）A心脏停搏 B肺心病 C急性心肌损伤 D急性心肌梗死
7、以下哪项不属于病理科“危急值”项目及报告范围（A）A病理检查结果是恶性病变的。B恶性肿瘤切缘阳性。
C常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。D送检标本与送检单不符。
8、手足口病属于（C）类传染病。A 甲类 B 乙类 C 丙类 D 丁类
9、发现甲型H1N1流感应在几小时内上报？（A）A 2小时 B 6小时 C 24小时 D 12小时
10、法定传染病共（C）种。A 35 B 37 C 39 D 40
11、按《侵权责任法》规定，患者有损害，什么情形，可以直接推定医方有过错？（A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 C.伪造、篡改或者销毁病历资料 D.以上都对
D）
12、遇到抢救生命垂危的患者等紧急情况，又不能取得患者或者其近亲属意见的，作为医务人员，您应怎么做（C）
A.多一事不如少一事，不管不问 B.生命是第一位的，要直接实施相应的医疗措施
C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施 D.直接报告民政部门代为管理
13、医务人员在诊疗活动中应当向（）说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向（）说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向（）说明的，应当向（）说明，并取得其书面同意。（C）A.患者——患者的近亲属——患者——患者的近亲属 B.患者——患者的近亲属——患者——患者的近亲属 C.患者——患者——患者——患者的近亲属
D.患者——患者的近亲属——患者的近亲属——患者的近亲属
14、尸检应当在死亡后（A）小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至（）日。A.48 7 B.24 7 C.48 10 D.24 10
15、关于封存的规定，以下说法错误的是（C）A.病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封 B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管
C.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由患方委托第三方机构保管；
D.疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
16、医疗机构应当受理下列哪些人员和机构复印或者复制病历资料的申请？（D）A.只患者本人或其代理人 B.只死亡患者近亲属或其代理人 C.只保险机构 D.以上都可以
17、医务人员发现医疗纠纷隐患的，按我院医疗纠纷处理规定，首先应（A）A.高度重视，第一时间报告科主任 B.为防止挨打，第一时间躲起来 C.与我无关，让患者找领导去 D.以患者为中心，要多少钱给多少钱
18、关于《执业医师法》的适用对象以下说法错误的是（D）
A 本法颁布之日前按照国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员 B 在乡村医疗机构执业的执业助理医师 C 解放军医疗机构中执业的医师
D 在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的境外人员
五、简答题
1、医疗安全不良事件报告制度的特点。
答：（1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
2、请简述一下卫生部推动“平安医院”创建的9点要求? 答：（1）、要切实加强医德、医风建设；（2）、要强化医务人员的执业管理；（3）、要严格执行医疗安全规章制度；（4）、要增进医患沟通；（5）、要规范投诉管理；（6）、要做好预约诊疗服务；
（7）、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）、要建立医疗安全责任追究制度；（9）、要做好宣传工作。
3、简述医疗新技术准入管理制度。
答：（1）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（2）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》。（3）医务部组织学术委员会专家进行论证，报主管院长批准。（4）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书。（5）要有阶段性监控和总结。
4、《侵权责任法》规定什么情形推定医疗机构有过错？
答：《侵权责任法》第五十八条规定 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
5、医务人员应当遵守哪些规定，预防医疗纠纷的发生？
答：
（一）严格遵守医疗卫生方面的法律、法规、规章和技术操作规范；
（二）树立敬业精神，遵守职业道德，保护患者的隐私；
（三）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；
（四）按照国家规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料；
（五）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，与患者共同对现场实物进行封存和启封。
6、紧急情况下口头医嘱处理流程是什么？
答：（1）口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。
（2）医生下达口头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，得到医生确认后执行。（3）保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。（4）抢救结束后即刻补记医嘱。
7、病房接获“危急值”如何处理？
答：（1）医生或护士接到“危急值”报告后，应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。（2）医生接获“危急值”报告后及时追踪、处置，并详细书写病程记录。记录时间具体到分钟，并与检查科室报告时间相符。
（3）如“危急值”与临床情况不符，重新留标本进行复查。
8、首诊负责制的核心含义是什么？
答：首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
第五篇：二甲复审相关知识(质控科)
《二甲复审相关知识》
之
《质量指标及管理》
第一部分： 主要质量指标要求
一、医院功能任务 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。
3.重症医学科占医院总床位的占比≧5%。且符合重症评估标准的患者比例≧40%。
二、医院服务
1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求； 急诊科人员配备：
⑴．急诊科固定1年以上的急诊医师≧70%； ⑵．急诊科固定1年以上的急诊护士≧80%； 2.诊疗专项要求：
⑴．急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。⑵．严重外伤（颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率≧70%。
⑶．急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。⑷．急诊人员设备操作与技能考核合格率≧95%。⑸.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90%。
三、患者安全
1.医嘱、处方合格率≧95%。
2.术前准备制度落实，执行率≧95%。手术核查、手术风险评估执行率≧95%。
3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率≧95%。
4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95%。5.高危患者入院时压疮的风险评估率≧95%。
四、医疗质量安全管理与持续改进
1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。
3.管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。
4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率≧95%。5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。6.病历甲级率≧90%，无丙级病历。
五、手术治疗、麻醉管理与持续改进
1.手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。
2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗生素使用比例≤30%。4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。5.手术离体组织的送检率100%。6.麻醉医师继续教育达标率≧95%。
7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。8.麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。
9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。
10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率≧95%。
六、重症医学管理与持续改进
重症监护患者入住、出院符合指征≧90%。符合重症评估标准≧40%。
七、中医学科、康复治疗管理与持续改进
1.中医临床科室病床使用率≧85%。，病房中医治疗率≧70%。，甲级病案率≧90%。
2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。3.康复治疗有效率≧90%，技术差错率≤1%，病历及诊疗记录书写合格率≧90%、住院患者康复功能评定率＞90%、设备完好率＞90%、平均住院率≤30天。
八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种≤35种。
2.药房出科的药品质量合格率100%。
3.静脉用药处方合格率＞99%，二级库、帐、物符合率＞99.9%。4.处方药品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌药物使用率≤60%。6.门诊患者抗菌素使用率≤20%。7.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。8.抗菌药物使用强度＜40DDD.9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率≧95%。10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≧80%。
九、临床检验管理与持续改进
（一）检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟
⑵生化、免疫常规项目：≤120分钟 2.平诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟
⑵生化、免疫常规项目：≤1个工作日 ⑶微生物常规项目：≤4个工作日 3.时限符合率≧90%。4.检验报告合格率≧95%。
（二）检验标本采集、运送规范，标本合格率≧95%。
（三）检验仪器设备规范操作的合格率≧95%。
（四）POCT项目比对≧95%。
（五）实验室人员建立化学危险品的管理
1.化学危险品管理制度完整、规范；化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。
2.相关人员对制度和预案的知晓率≧95%。
十、病理管理与持续改进
1.病理专业继续教育与技能培训人员≧90%。
2.病理常规诊断报告准确率≧99%。，5个工作日内报告发出率≧95%。3.病理报告单签字与授权文件符合率100%。4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≧95%。5.病理常规切片的优良率≧98%。
6.术中快速冰冻病理诊断准确率≧95%。，石蜡切片诊断准确率≧95%。7.病理设备运行完好率≧95%。
十一、医学影像管理与持续改进
1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率≧80%。
2.大型X线设备检查阳性率≧50%，CT检查阳性率≧60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析；诊断符合率≧90%。
十二、输血管理与持续改进
1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率100%。
2.血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。
3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。
5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。
6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率≧90%。红细胞使用率≧80%。
8.细菌培养阳性率≧30%。
十三、医院感染管理与持续改进
1.传染病防治知识与技能考核合格率≧95%。
2.随机抽查医务人员手卫生依从性≧95%。洗手方法正确率≧95%。3.医院消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。
4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≧95%。
十四、病历（案）管理与持续改进 1.病案室非相关人员＜20%。
2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。
3.出院病历在2个工作日内归档率≧95%，7个工作日内归档率100%。4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≧95%，病历书写考核合格率≧95%。
5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，住院病历总检查数占总住院病历数的≧70%，病历甲级率≧90%，无丙级病历。6.“住院病历首页”各项信息的正确率≧98%。
十五、护理管理与持续改进
1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率≤5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。
3.临床一线护士占全院护士总数的占比≧98%。4.全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。5.ICU护士与床位数比达到2.5~3：1。6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。
7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≧80%。9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≧80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100%。
10.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案。相关护士均知晓（知晓率100%）11.重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、ICU）知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行
12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%.13.手卫生执行率达到100%.14.感染控制制度与措施的执行率100%.十六、医院管理
1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≧80%。3.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≧90%。
4.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≧80%。每人每年不少于12学时。5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6.卫生技术人员占全院总人数≧70%。7.护士占卫生技术人员总人数≧50%。
8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.参加规范化培训的住院医占应培训人员≧70%。10.全院卫生技术人员继续医学教育达标率≧95%。
11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案；每年至少进行一次全院的消防安全教育培训；每月至少组织一次消防安全检查；每年至少进行一次特殊部门的消防演练；以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。
13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。
14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。
15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。第二部分：
医疗质量与安全管理的主要要求
一、医院质量管理知识
1.科室质量与安全管理小组的职责：
⑴．科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。
⑵．在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。
⑶负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全管理工作制度（方案）并落实；制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。
⑷对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。
⑸每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。
⑹科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。2.常见的质量管理方法：
PDCA,循环规律方法，计划---实施---检查---处理。3.常见的质量管理工具：
七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。4.医院的院、科两级质量管理组织： ⑴院级：
医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会、医学伦理委员会。⑵科级：
科室质量与安全管理小组；
本科人员必须了解本科室质量与安全管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组的成员、职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
二、医院医疗方面常规知识 1.临床路径：
⑴．临床路径的定义：由医疗机构的相关人员对特定的诊断和治疗，做最适当的，有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及其资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。
⑵．本科室的临床路径的管理和开展的病种？科室临床路径管理小组的各级的职责？
根据各科的具体情况回答。
2.医疗事故处理条例中医疗事故的等级：
依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的； 3.患者的权利主要有哪些？ ⑴．享有基本的医疗权。⑵．享有自主权和决定权。⑶．享有知情同意权。⑷．享有保密和隐私权。⑸．享有监督权。4.患者的主要义务和责任 ⑴．如实提供病情有关信息。⑵．积极配合检查、治疗。⑶．避免将疾病传播给他人。⑷．尊重医务工作者和他们的劳动。⑸．支持医学科学的发展。5.医生的权利
⑴．医疗权；包括诊断权，疾病调查权，医学处置权（含处方权），出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、护理、预防、保健方案权。
⑵．医学继续教育权。
⑶．医学研究权；患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者。⑷．人格尊严权。⑸．合法的工资待遇权。6.医生的义务
定义：是指医生对患者、社会所负的道德职责； 具体来说：
⑴．医生必须承担诊治的义务。⑵．解除痛苦的义务。⑶．解释、说明的义务。⑷．保密的义务。
⑸．社会义务；如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。7．死亡病例讨论何时进行？
凡住院患者死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一天内召开，最迟在患者死亡后一周内进行；
特殊及其意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都应该及时单独讨论（当日完成），并报/备医务科和院级领导。8．院内病区间急会诊必须多长时限内到达？ 10分钟内。
9．交接班制度中所说的“三交接”是什么？ 床头交接、口头交接、书面交接。
10.根据风险性和难易程度的不同，手术分为哪四级？ 一级手术：是指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术 二级手术：是指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
三级手术：是指风险较高，过程复杂，难度较大的手术。四级手术：是指风险高，过程复杂，难度较大的手术。11.简述医疗技术分类 医疗技术分类分为三类，即：
第一类---是指安全性、有效性确切，临床科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性和有效性的技术。第二类---是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题和/或风险较高，需要申报的医疗技术。
第三类---是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性需要进一步验证、需要使用稀缺资源的医疗技术。（克隆、干细胞移植、中枢系统手术戒毒、器官移植、变性手术、断骨增高等）12.临床用血审批制度
⑴．备血量在1600ml 及以上，必须科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。⑵．特殊成份，血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等，因其保存时间短，必须注明确切的输注时间，不得随意更改。
⑶．特殊成份一经制备，患者（患方）必须承担相应的费用，经治医师需告知患者（患方）并签字同意后谨慎申请。13.常规的主要输血质量管理知识 ⑴．严格掌握输血适应症。
⑵．完善输血前检查、基本的生命体征、血尿常规、出凝血功能、肝肾功、电解质、感染四项等，输血前评估。
⑶．输血知情同意书规范并归入病历。输血记录规范于病历中。⑷．输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染四项，输血后效果评价规范于病历中。
⑸1600ml 及以上输血，要求有输血科会诊，并有书面会诊记录。⑹手术输血时，手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中出入量必须完全一致。
14.抗菌药物临床应用的基本原则
⑴．诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。
⑵．尽早查明感染病原，依据病原种类及其细菌药敏试验结果，选用抗菌药物。
⑶．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择应用。⑷．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等制定。15.药物使用管理
⑴．具有执业资格的医师下达医嘱，药师统一摆药。
麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试合格，审批通过后获得。
⑵．医生开具处方需注意诊断与用药相符。⑶．医生、药师在处方指定地方签“留样签名”。
⑷．抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。⑸.超说明书使用药物必须经审批同意并备案后，方可使用。16.简述Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的给药方法 ⑴．在手术前0.5~2小时内给药或在麻醉开始时给药；
原因（机理）-----手术切口局部组织中已经达到足以杀死手术过程中侵入切口细菌的抗菌药物的有效药物浓度。
⑵．手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml），可于手术中给予第二剂。⑶.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。
⑷．总的预防用药时间不超过24小时，要求医院总的Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用率≤30%。17.那些科室会出现“危急值”报告？
检验科、心电图室、医学影像科室（放射科、CT、MRI）、超声科。18.我院的“危急值”报告制度与流程
⑴．各医技检查部门、门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，记录规范、内容齐全。（内容：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及其数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及其措施、复查时间及结果等）⑵．各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着“急中之急，重中之重”原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。
⑶．临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予有效的临床干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使其对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取的干预措施及与患者或家属沟通内容等详细记录于病历中，及时复查原“危急值”报告项目。
⑷．门诊医师接到“危急值”报告后，应做好记录，立即通知患者或家属取报告，确认检查结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。19.开展临床新技术、新项目需要哪些部门审批？
需经医院医疗质量与安全委员会下的医疗技术/学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批通过后，方可开展。
20.开展临床科研项目是否需要医院伦理委员会论证、审批？临床应用时是否征得患者同意？
⑴．凡我院开展临床科研项目，所申报的项目均需经经医院伦理委员会审查通过后，方可申请立项。
⑵．临床科研新技术、新项目在临床应用时必须征得患者或起委托人同意并签名备案，充分尊重患者的知情权和选择权。
宋卫东2016年8月初稿
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