第一篇：2012内窥镜医院感染管理制度
内窥镜医院感染管理制度
一、认真执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版》的规定。
二、内窥镜室设等候区、准备区、诊查区、洗涤消毒区和储镜区。各区标识明显，功能划分明确。
三、保持室内清洁，操作结束后严格进行清洗消毒处理。
四、内窥镜及附件的清洗、消毒与灭菌
（一）神经内镜（脑室镜）、胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜、喉镜等内窥镜及附件必须一用一灭菌；消化道内窥镜、呼吸道内窥镜必须一用一消毒；胃镜室达到一人一镜一消毒。
（二）内窥镜及附件使用后应及时清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，清洗干净后，先沥干再消毒；干燥处理后，悬挂于无菌柜内储存备用。
（三）经化学消毒剂处理的内窥镜及附件，使用前应用灭菌水进行冲洗。
（四）凡进入人体无菌组织或经皮肤切口进入人体器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；活检钳、刷片刷应灭菌处理；与人体自然孔道粘膜接触的内窥镜如消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒。
（五）冲洗内窥镜及附件的容器、用品每天都必须清洗消毒。
五、特殊感染病人的内窥镜疹疗
肝炎和艾滋病及病毒携带者或已知的特殊感染者，应用专用内窥镜或安排在当日最后检查；检查完毕后，对所用内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。
六、诊治病人和清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要时戴护目镜或面罩。诊治完毕每一个病人后应洗手和更换一次性手套。
七、诊治时应将感染病人与非感染病人按区域和内窥镜分开。先诊治非感染性病例，后诊治感染性病例；感染病人用过的内窥镜应立即清洗消毒。肝炎和艾滋病及病毒携带者或已知的特殊感染者等，应使用专用内窥镜或将其安排在每日检查的最后。
八、定期监测所使用的消毒剂的有效浓度并记录，及时更换不合格的消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序按照卫生部制度的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求执行。
第二篇：内窥镜室医院感染管理制度
医院内窥镜室制度
内窥镜室医院感染管理制度
内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HIV等过筛检查。
六、HbsAg阳性者，己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥间应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戌二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戌二醛浸泡10小时。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
医院内窥镜室制度
清洗消毒制度
1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度。实施标准预防。
2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。
3、进行内镜诊疗前需对病人做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。
4、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
5、不同部位内镜的清洗消毒设备，应当分开，不得混用。
6、内镜凡能拆卸的部分顺拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。清洁纱布一位一用一废弃，清洁刷一用一消毒，多酶洗液一用一更换。
7、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。
8、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
9、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。
10、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。
11、采用戊二醛消毒的内镜及附件须做到：
(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡消毒不少于10分钟，支气管浸泡消毒不少于20分钟。
(2)结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡消毒不少于45分钟。
(3)每日诊疗工作开始前须对当日拟使用内镜进行再次消毒，消毒时间不得少于2 0分钟，当日不再使用的内镜浸泡消毒时间延长至30分钟。(4)灭菌时必须浸泡10小时。
12、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用洁净柜内，储存柜内表面光滑无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件等必须置于无菌物品柜内存放。
13、弯盘、敷料缸应采用压力蒸气灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀 2
医院内窥镜室制度
性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
14.每日监测使用中消毒剂的效浓度，记录著深存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。
15、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。
16、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底昀清洁、消毒。清洗消毒登记内容齐全(就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒剂姓名、消毒时间以及操作人员姓名)。
胃镜室的消毒隔离制度
I、分室明确，布局人物流向要合理。
2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
3、活检钳要一人一用一灭菌。
4、一次性活检钳严禁重复使用。
5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器械及物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。
6、内窥镜可选用2%戊二醛浸泡消毒或灭菌，并每日监测其浓度。
7、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌高效、中效等消毒剂。使用化学消毒剂必须了解其性能、作用、使用方法。影响灭菌或消毒效果的因素配制时的有效浓度等。
8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
医院内窥镜室制度
内镜治疗器械清洗、消毒制度
软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
清洗步骤、方法及要点包括：
一、水洗
（一）将内镜放入清洗槽内：
1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；
3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；
4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当用含氯消毒剂或者2000mg／L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换，灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存；
每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯盘固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽。酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：
一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg／L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分剩洗后，用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg／L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
医院内窥镜室制度
每次诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
（三）结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须液泡10小时。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：
一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向备管腔注入空气，以去除消毒液。
二、将内镜置人冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。
四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。
采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌永彻底冲洗，去除残留消毒剂。
内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：
一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌。也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡l0小时灭菌。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg／L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换，灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存；
每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯曲固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽。酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：
一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg 5
医院内窥镜室制度
／L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg／L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
每回诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戌二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戍二醛浸泡10小时。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
内镜治疗器械清洗、消毒制度
软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少IO秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
清洗步骤、方法及要点包括：
一、水洗
（一）将内镜放入清洗槽内：
1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部擦洗干净。
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；
3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；
4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
医院内窥镜室制度
（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检人口阀用清 水冲洗干净并擦干。
(一)内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产船说明书。
（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。
（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5分钟。
（四）多酶洗液应当每清洗l条内镜后更换。
（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。
采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后用75%乙醇擦拭消毒。
需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：(一)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（二）支气管镜浸泡不少于20分钟。需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：
一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。
二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。
四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干 7
医院内窥镜室制度
燥。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：
一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳等内镜附件必须一人一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg／L的消毒剂或者2000mg／L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。灭菌后的附件应当接无菌物品储存要求进行储存。
每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯曲固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：
一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg／L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg／L的含氯消毒剂或者2000mg／L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
三、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
内窥镜室工作制度
1、凡是做内窥镜检查的病人，应由临床医生逐项填写申请单。
2、预约时，要向病人详细交待检查日期和注意事项，并要求病人携带已有的病案材料以便检查时参考。
3、工作人员进入检查室必须更换衣、帽，带口罩、手套。
4、检查必须向受检病人说明检查过程中的注意事项，解决病人的顾虑，以取得配 8
医院内窥镜室制度
合。
7、严格按技术操作常规进行检查，严防并发症的发生。
8、爱护仪器，每次用完内窥镜后，必须按规定消毒，擦洗干净。对HBsAg阳性者，应使用专镜检查及进行特殊的消毒处理。加强内窥镜的保养，并有专人负责。
9、镜检后要及时做好记录，填好病理申请单，送至病理科。将全部检查资料归档，妥善保管。
功能检查科主任职责
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3、组织全科医务人员的业务学习，培养、提高本科人员的业务技术水平。组织技术考核，提出升调、奖惩的意见。运用国内外先进经验，开展新技术和科研工作。
4、组织本科人员协助设备科进行仪器设备的安装、调试工作。加强设备的保养维修，提高设备使用率和诊疗检查准确率。贵重设备应建章建卡和制订操作规程。
5、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故
功能检查科医师职责
1、在科主任领导和上级医（技）师的指导下进行下工作。
2、完成每日分配的常规操作，准确书写诊断报告，遇疑难问题应及时请示上级医师。
3、负责仪器设备的使用、修配、保养和管理。交班时应交接各种器设备的完好情况并进行登记，以明确责任。遇有损坏应及时向上级报告，及时处理。
4、承担一定的教学任务，指导进修实习医师进行正规操作。
5、遵守各项规章制度和操作规程，防止差错事故
功能检查科主治医师职责
医院内窥镜室制度
1、在科主任领导和主任医（技）师指导下，负责本室一定范围内的医疗、教学、科研工作。
2、对病人的诊治检查全面负责，搞好对下级医师和进修人员的基本训练，审签下级医师的报告。
3、检查并带头执行规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
4、承担本专业的日常行政、业务管理工作。负责仪器、设备的安装、修理、检查、保养和管理。
5、制定技术革新和科研计划，积极参加科研工作，指导进修实习人员操作。
功能检查科医士职责
1、在科主任领导和上级医（技）师指导下，担负所分配的各项技术工作。
2、做好各项检查前的准备工作和检查后的事后工作。进行本专业一般设备仪器的操作。
3、配合技师进行本室机器保养、修理和清拭工作。
4、负责物品及仪器所需附件的请领、保管，做好登记及统计工作。
5、遵守各项规章制度和操作规程，防止差错事故。
第三篇：内窥镜室的医院感染管理制度
内窥镜室的医院感染管理制度
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。内镜诊室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
二、保持室内清洁、操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒和灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等，严格遵守有关规章制度。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须进行高水平消毒；活检钳应灭菌处理。
五、HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
六、用后的内窥镜及附件应立即清洗、消毒或灭菌。
七、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
八、内镜的消毒须用2％戊二醛消毒，浸泡时间为：
（一）、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分种；
（二）、支气管镜浸泡不少于20分种；
（三）、结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。当日不再继续使用的内镜采用2%碱性戊二 1 醛浸泡消毒30分钟。
九、采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡10小时以上。
十、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
十一、使用后的内镜及附件应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
十二、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
十三、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，十四、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
十五、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
第四篇：医院感染管理制度
医院感染管理制度
一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。
二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。
三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。
四、负责医院人员的业务培训。
五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。
六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。
七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。
八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形处理记录，各种无菌包内有无指示卡。
九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。
十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。
各科室人员职责
一、负责发现和报告感染病例。
二、熟练掌握医院感染诊断标准。
三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。
四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。
五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。
六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。
七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。
八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。
十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。
十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。
十二、保管和整理好医院感染有关资料。
医院感染管理小组职责
一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。
三、监督检查本院抗感染药物使用情况。
四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
附：成员名单
组长：张俊
成员：徐向兵 程寿山 王月义 李俊 朱贵菊 王俊
下设王俊为院内感染管理组织办公室主任。
第五篇：医院感染管理制度
医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
消毒供应室感染管理制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
九、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。
4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。
医务人员避免HIV感染的措施
1、医务人员的自身防护
（1）医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护。
（2）当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套。
（3）当血液或其他体液可能溅起时，要戴保护眼镜和口罩。
（4）医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤。污染的一次性尖锐物体用后应立即收集在特定的容器内处理到不能再使用的程度。
（5）接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液污染时，必须立即洗手、脱去手套后还要洗手。
（6）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病的直接护理工作，也不要接触污染的仪器、设备。
（7）口腔科、外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染。
（8）如医务人员在工作中不慎被HIV污染的尖锐物体划伤、刺伤时，应立即用肥皂水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液溅入口内，要立即吐出，用水嗽口。
2、医务人员与HIV感染
据国外有关资料报道：医务人员因被受HIV污染的针刺伤而感染的危险大约是千分之四，至于经粘膜或完整皮肤传染的机会则微乎其微传染的机会受以下一些因素影响，如病毒的数量，刺伤的深度，针咀的大小，接触时间的长短和病人的感染状况等。
3、感染HIV与乙型肝炎病毒可能性的比较
HIV和乙型肝炎病毒（HBV）传播途径相同。HIV感染对医务人员的威胁主要是通过接触受感染的血液或体液。HIV的传染性较HBV为低，因为前者在血液中的浓度较低。医务人员如被针刺伤。染上乙型肝炎机会最高可达30%，但受HIV感染的则约为0.4%,因此预防HBV感染的措施已足以防止HIV感染。
4、在工作中对有可能感染HIV的意外的处理在有可能接触HIV的工作中，被针刺伤或遇上其他意外，应小心挤出伤口血液，然后用肥皂和清水洗净。
受伤人员应前往急诊室，接受适当的伤口处理和其他治疗。主诊医生应参照预防乙型肝炎的需要作出处理和建议。在等待HIV抗体检测报告的期间，应采取安全性行为。应避免献血或其他器官。
5、HIV的抵抗力和消毒方法
（1）HIV对外界的抵抗力：
HIV对环境中理化因素抵抗力不强，对热、干燥敏感。例如，56C30分钟即不能检出感染性病毒。一般消毒剂如50-70%酒精，5%石炭酸、0.1%家用漂白粉，2%福尔马林、0.25%丙内酯，2%次氯酸钠等皆可灭活病毒。标本中HIV经冷丙酮或甲醛及丙酮固定亦可被灭活。
本病毒不耐酸但耐碱，PH降至6时病毒滴度大幅度下降；PH高至9时，病毒滴度下降甚微。HIV在室温液体环境中可存活17天以上，在20%胎牛血清中置-70℃冰箱可保存感染力至少达3个月以上。在-20℃冰箱保存，HIV逆转录酶活性至少可维持2个月以上。冻融1次，酶活性丧失20%，反复冻融，酶活性可进一步丧失。用TritonX-100及乙醚处理后，病毒虽被灭活，但仍保留原抗原性ELISA检测。
(2)HIV的消毒方法
艾滋病消毒工作主要是针对HIV感染者及病人的血液、体液污染的医疗用品、诊疗患者的外环境以及一些物品，如所用过的敷料、纱布等。
艾滋病消毒可根据消毒物品选择适宜的物理方法或化学消毒剂。对污染的废弃物可采用焚烧的方法，某些物品特别是需要重复使用的，可用煮沸，及高压蒸气消毒，不宜煮沸的物品，可用2%戌二醛，70%酒精等浸泡10分钟后再洗净。家用漂白粉、次氯酸钠、以及酒精等常用于污染的环境及物体表面消毒。一般用于乙型肝炎的消毒药物，完全可以用于HIV的消毒。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。
5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
6、建立日常清洁制度。
7、各诊室要有流动水洗手设备。
8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
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