内镜室医疗安全管理制度及措施

第一篇：内镜室医疗安全管理制度及措施

内镜室医疗安全管理制度及措施

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。

二、严格执行操作规程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：

一防患者坠床 二防患者跌倒 三防重复检查 四防检查项目漏检 五防检查项目做错 六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查

八防胶浆未服检查

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

第二篇：内镜室管理制度

内镜室管理制度1

一、检查预约制度

1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。

2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。

3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。

6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。

7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

二、仪器管理制度

1、所有仪器设备均有内镜科统一管理,应定点定位放置，不得随意搬动。

2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。

3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。

4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。

5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。

6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。

7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项。严格执行仪器操作规程。

三、候诊室工作制度。

1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。

2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。

3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员联系。

工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；,按先来后到的顺序安排。

4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。

5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境.四、复苏室工作制度

1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。

3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

4、工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。

5、医护人员应有高度的工作责任感，文明服务、态度和蔼、热情接待每位病员，耐心周到为病员服务和解答病员提出的问题。

6、进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅各种记录。

7、加强营具、被服、药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室

工作结束后应向接班人员详细交班。

五、洗消室工作管理制度

1、洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。

2、工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。

3、严格区分无菌区与污染区,清洁物品和污染物品。

4、清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。

5、进入洗消室的物品,带入人员和洗消人员应共同清点登记后,有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗、消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗、消毒。

6、所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗、消毒再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。

7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感,对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态,为保证各种 内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。

8、所有消毒物品定期进行检测,气体消毒附件应做枯草杆菌培养,确保附件无菌,以防交叉感染,对检测结果应进行登记。

9、所有出室附件应进行登记。

六、ERCP治疗室工作管理制度

1本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。

2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。

4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

5、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。.6、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。

7、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。

9、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防范工作后离开。

七、胃镜、胆道镜室工作管理制度

1、本室为胃镜、胆道镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习、进修、参观人员应服从本院工作人员的安排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。

2、工作人员入室应衣帽整洁、端正,操作时应戴手套。

3、室内应保持整齐、清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物品应放置有序，各柜内物品每周应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。

4、室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。

5、工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪，确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。.6、进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程，对疑难问题须请上级医生共同进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。

7、用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。

8、每月底作空气培养一次，以便监测登记。

9、每日工作结束,须对各部位进行安全检查(如水、电、机器，各柜上锁等),确保无误后方可离去。

10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。

八、库房管理制度

1、内镜科的库房为保存内镜科所有备用物品和仪器的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。

2、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变.3、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。

4、建立入库物品登记和出库物品登记，以确保物品数量的准确无误，每月底应进行彻底清点，并进行登记。

5、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。

6、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。

7、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。

九、进修生管理制度

到我科所有进修人员，为了保证学习质量，按时圆满完成进修任务，应遵守下列规定：

1、进修生报到后应服从科主任及带教老师的安排，遵守本院及科室的各项规章制度，按规定参加院及科室安排的各项活动，爱护工作设施，不得在工作区内吸烟。

2、进修生报到后直接进入病房工作，二周内不得从事内镜操作工作，第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。

3、进修医生应服从内镜科安排进行各种操作，如胃镜、肠镜、ERCP等。

4、病房工作应严格执行，如我院医疗常规、处方制度及交接班制度等，发现问题及时处理，处理不了的及时向上级医生汇报。加强医疗文书的考核，严格病程记录制度。

5、严格请销假制度，为了保证工作的连续性，高质量的完成进修计划，一般情况不允许请事假，特殊情况累积不得超过3天，特殊情况请假准假后须补足进修日，不得提前出病房及提前结业，未完成4个月进修的医生不发结业证书。

6、为了提高回单位的独立工作能力，报到后第二周开始清洗消毒和器械养护工作。

7、培训手册记录应认真完整填写。

8、为了加强教学工作，周一下午为读片时间，学习出ERCP报告；进修时间内不得少于6次讲课，上海市有关的学术活动应尽量免费安排。

9、ERCP操作应严格按照带教老师所安排的顺序进行，第四个月的医生确保每周完成4例，加强操作指导工作，尽量由操作医生自行完成整个工作，第四个月的医生应尽量独立完成整个工作，第四个月的医生有义务指导新到进修医生的操作，当日操作医生负责操作及配合工作，其余医生负责病员管理，进修结束前将进行操作考核。

10、每二周有带教老师听取进修生意见或建议一次。

第三篇：内镜室感染管理制度

内镜室感染管理制度

一、人员管理

1、工作人员操作前、清洗消毒内镜时须穿防渗透工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，可配备防护镜和面罩，换鞋；进行操作前后要认真洗手。工作人员应接种乙肝疫苗。

2、工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒和保存，个人防护知识等培训。

3、病人做胃镜前不强调必须做肝炎标记物测定，如病人自愿要求做，根据检测结果合理安排检查，认真做好预防交叉感染工作。

二、环境管理

1、设立侯诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。

2、室内的桌、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，每周一大扫。

3、室内应清洁整齐，空气新鲜，每天工作结束后用紫外线照射消毒1小时，每月空气细菌培养一次。

三、消毒隔离制度

1、进入人体无菌组织或器官的内镜如腹腔镜、关节镜、胸腔镜等必须灭菌，消化道内镜、呼吸道内镜等必须消毒。活检钳应灭菌。内镜的清洗消毒必须严格执行《内镜清洗消毒技术规范》规定。

2、内镜（胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）的消毒须用2%戊二醛消毒浸泡不少于10分钟,消毒后用流动水充分冲洗再使用。当日不再继续使用，应延长消毒时间至30分钟。每日诊疗工作开始前，必须对当日要用的消毒类内镜进行再次消毒，时间不少于20分钟。

3、内镜(腹腔镜、膀胱镜、关节镜等)用低温等离子灭菌器灭菌，活检钳用高压蒸汽灭菌，如用2%戊二醛浸泡，必须保证10小时。

4、用后的内窥镜及附件应立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。经水洗、酶洗、清洗后，除去污染，清洁、清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，擦干水份后再进行浸泡消毒，各孔道用注射器灌满消毒液。

5、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒再常规清洗消毒，2%戊二醛浸泡时间不少于45分钟。

6、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用储镜柜内，储镜柜每日用紫外线消毒1小时，每周彻底清洁消毒1次。

7、弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒，弯盘可用高压蒸汽灭菌，咬嘴可用一次性，抽吸管、清洗纱布等一次性使用，用后焚烧。清洗刷一用一消毒，吸引管、吸引瓶每天用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

8、诊疗床上的床单、枕套，每周换洗二次。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染必须及时更换。

9、对使用中消毒剂每日监测有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

10、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，并做好内镜清洗消毒的登记工作。

医院感染管理科

2011.6.3

第四篇：内镜室感染管理制度

内镜室感染管理制度

一、内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。

二、使用后的内镜应进行预处理及测漏（至少每天一次）。

三、按清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥的流程用手工或清洗消毒机对内镜进行清洗和消毒（灭菌）。

四、重复使用的附件、诊疗用品应根据物品污染后导致感染的风险高低进行消毒或灭菌。

五、消毒、灭菌后的内镜、附件及相关物品应遵循无菌物品的储存要求进行储存。

六、每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜清洗及诊疗中心的环境进行清洁和消毒处理。

七、应对内镜的清洗消毒质量进行监测，消毒内镜每季度一次，其菌落总数≤20cfu/件，灭菌内镜每月监测一次，其监测结果为无菌生长。

八、重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后测定一次浓度，每次使用前进行监测，消毒内镜数量达到规定数量的一半后应在每条内镜消毒前进行测定。每季度进行消毒剂染菌量的监测。

九、每季度对医务人员手、诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测。

十、按要求对每条内镜的使用及清洗消毒情况进行登记，记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应≥6个月，其他监测资料的保存期应≥3年。

十一、工作人员按要求做好个人防护，进行内镜诊疗时应穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，根据需要戴护目镜或面罩； 进行清洗消毒时应穿工作服，戴工作帽、口罩、手套、戴护目镜或面罩，穿防水围裙或防水隔离衣、专用鞋。

第五篇：内镜室医院感染管理制度

内镜室医院感染管理制度

1、内镜诊疗区域应当布局合理，设登记室、候诊室、独立的清洗消毒室、内镜诊疗室及内镜储存（室）柜。

2、从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。

3、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。

4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化镜不能分室的应当分时间段进行。

5、灭菌内镜诊疗应当在达到Ⅱ类手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求管理。

6、进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

7、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

8、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，不得混用。

9、内镜凡能拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。采用机器清洗消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。

10、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。

11、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

12、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。

13、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。

14、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用清洁柜内。储存柜内表面光滑无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及其附件等必须置于无菌物品柜内存放。

15、弯盘、敷料缸应采用压力蒸汽灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

16、每日监测使用消毒剂的有效浓度，记录并保存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。

17、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。

18、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底的清洁、消毒。