第一篇：医院感染管理规章制度
医院感染管理规章制度
（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。
（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。
（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合
医院感染管理科工作制度
（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染报告制度
（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
医院感染管理培训教育制度
（一）医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划
（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
（五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
无菌技术操作制度
（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。
（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。
（九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。
（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。
（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。
消毒隔离制度
（一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
（四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包 装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
（十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
手卫生制度
（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手 直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用
消毒药械医院感染管理制度
（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
（一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。
（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。
医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
（一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。
（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
（四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
（五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
（六）暂存设施、设备每天定时消毒。
（七）暂存处负责，收集、转运。
合理使用抗生素制度
（一）确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使用抗生素。
（二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检查。
（三）对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
（四）尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
（五）尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
（六）抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
（七）严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
（八）为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。
抗生素分级管理制度
（一）第一级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等；
（二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如：第二、三代头孢菌的口服或注射剂等；
（三）（第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。
紫外线灯使用制度
（一）室内空气消毒：要求每m不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
（二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000μW.s/cm）。
（三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
（四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
（五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
（六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。
（七）紫外线强度计至少一年标定一次。
（八）消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100μW/cm为合格，使用中≥70μW/cm为合格。
（九）院感科定期检查使用登记情况。
222
3医院消毒灭菌监测制度
（一）压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。
3、B-D试验：每日一次。
4、生物监测：每月一次。
（二）紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
（三）消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
（四）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
（五）内窥镜
1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季监测。
2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳必须每月监测
（六）血液净化系统每月对入、出透析器的透析水进行监测。
（七）污水、污物
1、污水余氯每日2次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
病房感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
（三）患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
（四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。
（六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
（七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
（八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
（十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
（十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
（十二）治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
（三）一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
（四）门诊体温计由导医护士统一消毒发放，回收。
（五）压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
（六）建立日常清洁制度。
（七）各诊室要有流动水洗手设备。
（八）门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
（九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭。
（十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
（十一）急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
（十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
（十三）病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
（十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
手术部位感染的预防和控制制度
（一）严格执行无菌技术操作规范。
（二）手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；
（三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。
（四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
（五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
（六）术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
（七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。
（八）换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
（九）择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。
（十）对避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；
（十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
（十二）遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
手术室感染管理制度
（一）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
（二）手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
（三）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
（四）使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
（五）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
（六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
（七）手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
（八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
（九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
（十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
（十一）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
（十二）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
（十三）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
层流室管理制度
（一）进入层流室必须更换消毒衣裤、换鞋、戴好口罩、帽子，严重上呼吸道感染禁止入内。
（二）每晨清水擦拭室内物品表面，清洁拖把拖地，拖把专用，用后清洁消毒处理。
（三）手术前一小时开启层流装置。
（四）排风口过滤网每周清洁一次，层流机房每半月清洁一次。
（五）层流室一般放置无菌手术，感染切口、HBsAg阳性手术病人不得入层流室。
（六）手术期间，层流室门减少开启，过道后门禁开，工作人员出入可经层流室过道前门、侧门。
（七）手术结束后，整理好用物，清洁地板，物体表面。
产房、人流室、母婴室、感染管理制度
（一）严格执行《无菌技术操作原则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
（二）产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
（三）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
（四）应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
（五）工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是戴手套。
（六）建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
（七）母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
（八）母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
（九）产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
（十）婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBSg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。
（十一）患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
（十二）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
（十三）母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。
ICU感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）布局合理：分清洁区、污染区、清洁区包括治疗区和监护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积≥9.5cm。
（三）病人安置：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。
（四）医务人员进入ICU时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。
（五）凡接触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。
（六）加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。
（七）注意病人各种管路的观察，局部护理与消毒。
（八）加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用2%碱性戊二醛擦拭。
（九）保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，每一病床当病人离开后 2进行终末消毒、清洁，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。
（十）严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，15分钟，并换鞋及戴口罩入内，严禁探视者将花及食品带入ICU。
新生儿室感染管理制度
（一）新生儿室应相对独立，分设新生儿病房、新生儿监护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
（二）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。
（三）严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。
（四）每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时用消毒液擦拭。
（五）每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。
（六）新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，设专用柜存放。
（七）新生儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。
（八）新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。
（九）尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。
消毒供应室感染管理制度
（一）严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
（二）污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
（三）严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
（四）包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
（五）各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
（六）严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
（七）进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
（八）每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
内窥镜室感染管理制度
（一）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
（二）设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
（三）不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
（四）工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
（五）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
（六）进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检查。对HbsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
（七）每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
（八）每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
（九）做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
（十）储存柜每周清洁消毒一次。
（十一）每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
（十二）每月一次对空气、物表、工作人员手、2%戊二醛培养。
血液透析室感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）设置在清洁、安静的区域，设普通病人血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。
（三）健全消毒隔离制度，血透室每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次，透析用水每月监测一次。
（四）血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，使用一次性透析器及管路。
（五）医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人防护。
（六）血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋，加强对病人的监测，如透析中出现发热反应，及时进行查找，采取控制措施。
口腔科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。
（三）保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。
（四）对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。
（五）器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。
（六）诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
（七）口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。
（八）修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。
（九）进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。
（十）灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。
（十一）每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
（十二）污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。
治疗室、处置室、注射室感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。
（四）室内设有流动水洗设施。
（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
（六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
（八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
检验科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）室内每天开窗通风换气数次。
（三）工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
（四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
（五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
（六）检验报告单电脑纸打印发出。
（七）空气用紫外线每日消毒一次。
（八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
（九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
（十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，由工人集中收集。
（十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
（十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。
（十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
输血科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。
（三）严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（四）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯制剂擦拭。
（五）储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。
（六）工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
（七）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。
放射科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
（三）室内每日通风，紫外线消毒一次。
（四）调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
（五）钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
（六）传染病人检查后按常规进行消毒。
（七）血管造影室管理要求同手术室。
特检科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。
（三）各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每周更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。
（四）敷料罐、镊子、容器每周高压灭菌消毒二次，污染时随时消毒。
（五）心电图导联夹每日消毒一次。
（六）肺功能室咬嘴一次性使用。
（七）B超室探头传染病病人用后消毒处理。
针灸科感染管理制度
（一）一次性针灸针在有效期使用；
（二）一次性针灸针用后，医院统一回收集中处理。重复使用的双灭菌。
（三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
（四）医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
（五）消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
（六）严格一人一穴一针，扎针时用75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精中30分钟后擦干，送供应室高压灭菌备用。
（七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。
肠道门诊感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。
（三）医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。
（四）对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。
（五）医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。
（六）每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。
（七）门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由导医集中消毒后供应。
（八）对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。
（九）各种使用过的一次性用品，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。
第二篇：医院感染管理规章制度
郫县新民场镇卫生院 理疗科感染管理制度
（一）一次性针灸针在有效期使用；
（二）一次性针灸针用后，医院统一回收集中处理。重复使用的双灭菌。
（三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
（四）医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
（五）消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
（六）严格一人一穴一针，扎针时用75%酒精或复合碘消毒手指.（七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。
2015年
郫县新民场镇卫生院 放射科医院感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
（三）室内每日通风，紫外线消毒一次。
（四）传染病人检查后按常规进行消毒。
2015年
郫县新民场镇卫生院 检验科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）室内每天开窗通风换气数次。
（三）工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
（四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
（五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
（六）检验报告单电脑纸打印发出。
（七）空气用紫外线每日消毒一次。
（八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
（九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
（十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，集中收集。
（十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
（十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。
（十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
2015年
郫县新民场镇卫生院
治疗室、处置室、注射室感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。
（四）处置室内设有流动水洗设施。
（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
（六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
（八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
2015年 郫县新民场镇卫生院 手术室感染管理制度
（一）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
（二）手术室设一般手术间
（三）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
（四）使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
（五）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
（六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
（七）手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
（八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
（九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁。
（十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
（十一）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
（十二）接送病人的平车、轮椅定期消毒，车轮应每次清洁。
2015年
郫县新民场镇卫生院
手术部位感染的预防和控制制度
（一）严格执行无菌技术操作规范。
（二）手术室环境清洁，符合卫生学标准。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；
（三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。
（四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
（五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
（六）术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
（七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。
（八）换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
（九）择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。
（十）对避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；
（十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
（十二）遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
2015年
郫县新民场镇卫生院
门诊、急诊感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（三）一律使用一次性注射用品，用后分类放置，集中放置在医院暂存室。
（四）门诊体温计用75﹪酒精寖泡，酒精3天换一次，如有挥发及时添加。
（五）压舌板采用一人一用一灭菌。
（六）建立日常清洁制度。
（七）各诊室要有速干消毒剂。
（八）门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
（九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭。
（十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
（十一）急诊抢救室及轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
（十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
（十三）病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
（十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
2015年
郫县新民场镇卫生院 病房感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
（三）患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
（四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。
（六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
（七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
（八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
（十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
（十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
（十二）治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院消毒灭菌监测制度
（一）紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
（二）消毒剂
1、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次。
（三）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每年生物监测一次。
（四）污水
1、污水余氯每日2次监测。
2、每年一次接受疾控中心的监测。
2015年
郫县新民场镇卫生院 紫外线灯使用制度
（一）室内空气消毒：要求每m3 不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
（二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000μW.s/cm2）。
（三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
（四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
（五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
（六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每年测定辐射强度一次，并有记录。
（七）紫外线强度计至少一年标定一次。
（八）消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100μW/cm2为合格，使用中≥70μW/cm2 为合格。
（九）院感科定期检查使用登记情况。
2015年 郫县新民场镇卫生院 抗生素分级管理制度
（一）第一级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有 效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等；
（二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如：第二、三代头孢菌的口服或注射剂等；
（三）（第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。
郫县新民场镇卫生院 合理使用抗生素制度
（一）确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使用抗生素。
（二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检查。
（三）对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
（四）尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
（五）尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
（六）抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
（七）严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
（八）为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。
2015年 郫县新民场镇卫生院 医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
（一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。
（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
（四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
（五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
（六）暂存设施、设备每天定时消毒。
（七）暂存处负责，收集、转运。
2015年
郫县新民场镇卫生院
一次性使用无菌医疗用品管理制度
（一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。
（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。
2015年
郫县新民场镇卫生院 消毒器械医院感染管理制度
（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
2015年
郫县新民场镇卫生院
手卫生制度
（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用
2015年
郫县新民场镇卫生院
消毒隔离制度
（一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
（四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包
装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
（十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
2015年
郫县新民场镇卫生院 无菌技术操作制度及措施
（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。
（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。
（九）消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。
（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。
（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院感染报告制度
（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院感染管理科工作制度
（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
（五）每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院感染管理规章制度及措施
（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。
（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。
（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合 201
5年 郫县新民场镇卫生院
外销手术包的规章制度及措施
1、
第三篇：病室医院感染管理规章制度
病室医院感染管理规章制度
1、病室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。
2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理科的指导下，进行医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素，及时采取有效措，降低本科室医院感染率。
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。
5、组织全科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
8、做好卫生员、配膳员、陪人、探视者的卫生学管理。
娄底东方医院
2010年4月2日
第四篇：医院感染管理
医 院 感 染 管 理 工 作 通 报
一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量
本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、进一步提高医务人员手卫生依从性
加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。
五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。
六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象；切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。
七、不足之处:
1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。
2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。
3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。
4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。护理组：儿一科、门诊理疗科。
八、整改措施
1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。
2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。
3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。
4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。
5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。
总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
院 感 办
第五篇：医院感染管理范文
目
录
一、传染病疫情报告的管理制度....................................2
二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3
三、病房预防院内感染管理制度............................4
四、门诊预防院内感染管理制度............................4
五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5
六、预防院内感染制度....................................6
七、医院感染管理委员会章程..............................7
八、医院感染管理委员会..................................7
九、科室医院感染管理小组................................9
十、医疗废物管理办法...................................10
十一、抗感染药物使用管理规定...........................13
十二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14
十三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16
十四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16
传染病疫情报告的管理制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。
1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。
2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。
4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。
5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。
6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。
7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。
8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。
医院传染病卡片填写及录入制度
为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。
1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。
2、成人要填写工作单位。
3、核对电话号码位数。
4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。
5、职业要选项填写。
6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。
7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。
8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。
9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。
10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。
11、双报病例
鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。
12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。
13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。
14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。
病房预防院内感染管理制度
1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。
2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。
4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。
5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。
6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。
7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。
8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。
9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。
11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。
12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒
门诊预防院内感染管理制度
1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。
2、门诊室均有流动水洗手设施。
3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。
4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。
传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度
为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。
1．空气消毒
(1)紫外线灯照射l小时。
(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。
(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
2．物表消毒
(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。
(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。
(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。
(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。
3．地面、墙壁和门窗消毒
用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。
4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒
(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。
(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。
5．医疗用品及仪器设备的消毒
(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。
(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。
(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。
(4)病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。
6．垃圾处理
所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。7．终末消毒人员的防护
戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。
8．特殊传染病加大消毒液的浓度。
预防院内感染制度
根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。
(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。
(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。
(3)临床科室严格执行无菌操作规程。
(4)严格消毒隔离制度。
(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。
(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。
(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。
(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。
(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。
(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。
(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。
医院感染管理委员会章程
预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。
(1)感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。
(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。
医院感染管理委员会
为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。
一、委员会组成人员
主
任：
副主任：
委
员：
二、委员会职责
(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
9(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。
三、医院感染管理体系
采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。
四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责
(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。
(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。
(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
(2)及时为临床提供抗感染药物信息。
(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
11(1)负责医院感染常规微生物学监测。
(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责
(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
科室医院感染管理小组
一、小组成员
组长：
成员：
二、职责
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。
12(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。
(3)检查本科室抗感染药物使用情况。
(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。
医疗废物管理办法
为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。
一、成立医疗废物管理组
负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。
主任： 成员：
二、各相关部门职责
(一)医务科职责
对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责
(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。
13(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。
(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责
(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。
(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。
(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。
三、医疗废物管理措施
(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。
(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。
(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。
(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。
14(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。
(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。
(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。
(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。
(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。
(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。
(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。
(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道
(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。
(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。
(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。
(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存间的要求
①设有危险警示标识。
②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。
③有严密的封闭措施，有专人管理。
④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。
⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。
⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。
⑦储存的医疗废物应及时清运。
⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。
⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。
四、处罚
(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。
抗感染药物使用管理规定
为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。
一、组成人员
组
长：
成员：
二、管理小组职责
(1)参与抗感染药物的使用管理工作。
(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。
(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。
(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。
(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。
(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。
(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。
(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。
三、抗感染药物应用管理规定
为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求
(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。
(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。
(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。
(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）
(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。
(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。
(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。
(二)抗感染药物合理应用的原则
(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。
(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。
(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。
(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。
(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）
(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。
(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。
(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。
(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
(三)抗感染药物联合应用原则
(1)致病菌不明的严重感染。
(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。
(3)长期用药产生耐药性者。
(4)免疫缺陷伴发严重感染者。
(5)可以肯定获得协同作用者。
(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。
(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。
人感染高致病性禽流感消毒与防护措施
为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。
一、消毒方法
(1)空气
①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。
②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。
③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。
(2)地面、墙壁和门窗
用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。
(3)被服
①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。
②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。
(4)餐(饮)具
①煮沸消毒l5分钟。
②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。
(5)排泄物和呕吐物
①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。
②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。
③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。
④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。
(6)盛排泄物或呕吐物的容器
用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。
(7)物品和家具
①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。
②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。
(8)手和皮肤
①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。
②用75％酒精浸泡1～3分钟。
(9)垃圾处理
所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。
(10)医疗器械的消毒
具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。
(11)防护用品的消毒
具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。
(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。
二、防护措施
(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。
(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。
(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。
仪器设备维修、维护、保养管理制度
1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。
2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。
3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。
4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议
5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。
6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。
一次性耗材日常管理工作
为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。
一、一次性耗材的入库验收
(一)检验实物
(1)验收时问
应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得
拖延。
(2)验收人员
专职库房管理员。
(3)验收内容
①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。
②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。
③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。
(二)填写验收记录
货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入
进行计算机管理。二、一次性耗材的发放
(一)低值耗材的发放
器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。
(二)高值耗材的发放
(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。
(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损
(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。
(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。
(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。
(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。
(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。
(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。
四、一次性耗材退货制度
(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。
(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。
点击咨询 