74号-8月28日-何朝华与黑龙江龙没矿山建设有限公司三十六工程处-工伤赔偿与京盛煤矿 调解申请书1

第一篇：74号-8月28日-何朝华与黑龙江龙没矿山建设有限公司三十六工程处-工伤赔偿与京盛煤矿 调解申请书1

人民调解协议书

编号： 灵宁人调字(2012)074号

甲方当事人：黑龙江龙煤矿山建设有限公司三十六工程处，代表人：韩殿平系该公司三十六工程处项目经理，联系电话：***。

乙方当事人：何朝华，男，汉族，现年40岁，系四川省旺苍县三江镇下石村人，身份证号：***818，电话：***。

纠纷主要事实、争议事项：2012年2月3日，申请人何朝华在黑龙江龙煤矿山建设有限公司三十六工程处红石湾煤矿从事井下喷浆工作，2012年2月3日下午16时，何朝华在黑龙江龙煤矿山建设有限公司三十六工程处红石湾煤矿井下安装综掘机时，被综掘机部件砸伤，经住院治疗，现申请人何朝华已出院。出院后，申请人何朝华自愿要求放弃对工伤认定和伤残鉴定的权利，请求政府给予帮助协调解决与黑龙江龙煤矿山建设有限公司三十六工程处发生的工伤赔偿纠纷。

经调解，双方同意达成如下协议：

一、补偿金额：

甲方向乙方支付各项补偿金共计：贰拾伍万元整（250000 元），该费用包含依照《工伤保险条例》及宁夏回族自治区实施《工伤保险条例》办法，二次手术费用、甲方应依法支付的全部费用，包括经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。其中不包含甲方在医院已支付的医疗费壹拾壹万元整(110000元)及已借支壹万玖仟元整(19000元)整。乙方及其近亲属自愿放弃基于何朝华所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就此次因工受伤事宜向甲方提出任何形式的补偿要求和其他要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于2012年8月29日先向乙方支付伍万元整，剩余贰拾万元整（200000元）甲方在2012年9月30日付清。支付方式为：现金或转账支付，现金乙方开具收款收条，转账收款人账号必须为乙方身份证所开账户。该款项由乙方自行分配，乙方各位家庭成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任义务：

1、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

2、乙方保证在签署本协议时，确认其行为已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

3、本协议生效后，在约定款项到帐前不得到甲方上级主管单位主张权利及申诉等可能造成负面影响的活动及行为若给甲方或第三方造成经济损失，乙方负责赔偿，费用从约定约定款项中扣除。

4、乙方领取甲方支付的补助费用后，若出现任何病情或自身身体状况出现任何问题，全部由乙方自己承担一切责任。

四、履行协议的方式、地点和时限：

自本协议经双方签字后甲方支付乙方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期间的工资、医疗期间的伙食费、护理费、营养费等共计贰拾伍万元整（250000.00）于2012年8月29日先支付乙方伍万元整（50000元），剩余贰拾万元整（200000元）甲方在2012年9月30日付清，各项补偿金共计：贰拾伍万元整整（250000元），支付方式为现金或转账支付，现金乙方开具收款收条，转账收款人账号必须为乙方身份证所开账户。

本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当 事 人：

当 事 人：

人民调解员：

记 录 人：

2012

（人民调解委员会印）年8月29日