甲状腺乳头状微小癌的快速冷冻切片诊断及免疫组化分析

第一篇：甲状腺乳头状微小癌的快速冷冻切片诊断及免疫组化分析

甲状腺乳头状微小癌的快速冷冻切片诊断及免疫组化分析

[摘要] 目的 提高冷冻切片甲状腺乳头状微小癌（PMC）的检出率。方法 对7例冷冻切片的PMC进行光镜观察，其中3例做免疫组化标记。结果 7例均为甲状腺乳头状微小癌，主要组织学特征为毛玻璃样核、核内假包涵体、核沟、纤维性间质和砂砾体。免疫组化甲状腺球蛋白（TG）、细胞角蛋白19（CK19）均强（+），癌旁滤泡和良性增生性乳头CK19（-）。结论 PMC的诊断主要依据组织病理学和免疫组化标记，CK19的阳性表达有助于PMC的诊断和鉴别诊断。[关键词]冷冻切片；甲状腺乳头状微小癌；诊断；免疫组化

Diagnosis of thyroid papillary microcarcinoma by frozen sections and immunohistochemistry

Fei Xiaochun, Wang Dengshan, Shen Meiling(Department of Pathology, The People Hospital of Pudong New Area, Shanghai)

Abstract：Objective To improve the detected rate of the thyroid papillary microcarcinoma（PMC）by frozen sections.Methods 7 cases of（PMC）were investigated by light microscopy,and 3 cases of them were studied with immunohistochemical staining.Results All cases were thyroid papillary microcarcinoma.The main histopathologic features were ground glasslike nuclei, nuclear pseudoinclusion, nuclear groove, fibrous stromal reations and psammoma bodies.The immunohistochemical results showed positive thyroglobin（TG）and cytokeratin 19（CK19）in 3 cases.Conclusion Diagnosis of PMC bases on its microscopic and immunohistochemical features.The positive of CK19 may facilitate the diagnosis and differential diagnosis of PMC.Key words：frozen sections；thyroid papillary microcarcinoma；Diagnosis；Immunohistochemistry

甲状腺乳头状微小癌（thyroid papillary microcarcinoma）是偶然被发现、直径1cm或更小的乳头状癌，属于甲状腺乳头状癌的一种特殊类型[1]。由于肿瘤微小，多无相应的临床表现，如不仔细检查往往造成临床及病理的漏、误诊，特别是在快速冷冻病理检查时。而甲状腺冷冻切片的病理诊断在实际工作中又占据着较大比重，外科医生常依赖其结果决定手术方案，这就要求病理医师提高PMC冷冻切片的病理诊断能力。近几年，我科应用快速冷冻切片的病理学检查，共诊断PMC7例，并经石蜡切片和免疫组化进一步证实，现结合工作体会和文献复习进行讨论。材料和方法

2002-01—2007-06间我院共进行甲状腺快速冷冻切片病理学检查249例，标本均为手术切除后立即送检的新鲜组织，经0.5cm间隔平行切开，查见病灶或可疑病灶时以最大面取材，有钙化者，取钙化周围软组织（钙化灶脱钙后常规石蜡制片）。采用SHANDON AS620E型恒冷式冷冻切片机，-20℃以下切片，HE染色，光镜观察。对冷冻切片后的组织和剩余组织再行常规石蜡制片。3例PMC做甲状腺球蛋白（TG）、细胞角蛋白（CK19）免疫组化染色，抗体为单抗，即用型，购自上海长岛生物技术有限公司，采用EnVision法，染色步骤按说明书进行。结果

2.1 临床资料 在249例甲状腺快速冷冻切片病理学检查中，共诊断PMC 7例。其中男性2例，女性5例，男女之比为1：2.5。年龄33—61岁，平均48岁。临床均以甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等良性疾患行手术切除。

2.2 病理检查 巨检：左侧3例，右侧1例，峡部2例，双侧1例。肿块大小0.1—0.7cm。除2例因病灶过小（0.1cm）肉眼未见明显病变外，其余5例均可见结节状或放射状肿块，切面灰白、灰黄色，边界不清，质地较硬，部分有砂砾感。镜检：甲状腺组织内可见微小癌灶，7例均为乳头状癌，其中滤泡型1例，均呈典型的乳头状癌组织结构和细胞形态特征。肿瘤的基本结构为具有纤维血管轴心的乳头和细胞构成的滤泡，乳头细长或短钝，长者具有复杂的分支，多数为2～3级或多级分支乳头，表面被覆1～2层上皮细胞，短钝者多为1～2级分支乳头，细胞异型性差别较大，核分裂难见。7例均核空呈毛玻璃样改变，可见核沟；4例核内可见假包涵体；2例可见砂砾体；5例有纤维间质反应。背景病变：4例为正常甲状腺组织；1例为甲状腺腺瘤；2例为桥本甲状腺炎。

2.3 免疫组化 3例甲状腺乳头状微小癌中，TG、CK19均（+），癌旁滤泡和良性增生性乳头CK19（-）。讨论

甲状腺乳头状微小癌是乳头状癌中最常见的一种亚型，多发于原有甲状腺疾病的基础上。因其病灶较小、临床不易触诊，往往发生漏诊。因此，手术中快速冷冻切片越来越多的应用于甲状腺疾病的病理学检查中。但与石蜡切片相比，冷冻切片具有组织结构欠清晰、细胞形态变异性大，甚至会出现人工假象等缺点，给诊断带来较大困难。鉴于上述，为了提高甲状腺冷冻切片的确诊率，我们应注意[2,3]以下几点：①加强外科医师和病理医师的自身认识，外科医师要了解冷冻切片的适应证和不足，不随意切开标本，保持送检标本的完整性；病理医师在大体标本取材时，要仔细检查多个切面，寻找灰白色结节，尤其应注意一些钙化结节，看见与甲状腺组织有明显颜色对比的瘢痕样组织时，一定要多取材，以免漏诊。②熟悉掌握甲状腺冷冻切片特点和乳头状癌的诊断标准，其中毛玻璃样核、核内假包涵体和核沟最为重要。③石蜡切片对比观察和免疫组化染色进一步证实。

在实际工作中，并不是每例甲状腺乳头状微小癌冷冻切片中都同时出现毛玻璃样核、核内假包涵体和核沟，再加上在冷冻切片制片过程中还会出现类似毛玻璃样核和核内假包涵体的人工假象，给甲

[4-6]状腺乳头状微小癌的诊断带来较大困难，此时就需要辅以以下3个方面综合判断：① 乳头状结构。乳头状癌的乳头状分支一般为2～3级以上的复杂分支，轴心为纤维脉管束，间质细胞较少，结构不清，乳头表面被覆单层或复层癌性上皮，细胞异型，排列紊乱，极性消失，核分裂较少。但由于甲状腺乳头状微小癌的病灶较小或因为切面关系，有些病例仅能见到1～2级分支的乳头，此时易与其他甲状腺良性病变中常出现的良性增生性乳头状结构混淆。良性增生性乳头多为1～2级分支的单纯宽大乳头，轴心为疏松纤维细胞，而不是纤维脉管束，常夹杂数量不等的正常滤泡。乳头表面被覆单层扁平、立方或低柱状上皮，核小，位于基底部，圆或卵圆，无乳头状癌的细胞核特征及细胞异型性。② 间质纤维化。肿瘤内或肿瘤旁间质纤维化是甲状腺乳头状微小癌的突出特点，也是它与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌组织在其中呈插入式及浸润性生长，垂直切断胶原，同时细胞或乳头增生活跃，组织结构或细胞形态有一定的异型性。而一般的结节性甲状腺肿或腺瘤纤维化时，一些滤泡上皮细胞可发生退行性变，核大深染，且不规则，但核的结构不清，生长方式为推进式生长，此时不能误诊为癌。③ 砂砾体。砂砾体分布在乳头间质及癌组织的纤维间质内，呈圆形或同心圆结构，HE染色呈深蓝或黑色，起源于乳头状癌的乳头退变。因此，若在冷冻切片中出现真性砂砾体，则可支持甲状腺乳头状微小癌的诊断。

在免疫组化方面，目前普遍观点认为CK19在甲状腺乳头状癌的诊断和鉴别诊断上具有重要意义。[7,8]研究表明，CK19在经典型或其他亚型甲状腺乳头状癌中强阳性表达，在癌周围组织中一些散在浸润腺体亦为明显阳性，而在正常滤泡、滤泡型癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿及桥本甲状腺炎中不表达或弱表达，说明CK19阳性表达在甲状腺乳头状癌的诊断上具有一定的特异性。因此在甲状腺良性病变中若出现少量腺体CK19明显阳性而突现于背景中，则要仔细寻找原发灶，以免乳头状微小癌[9]的漏诊。新近也有研究发现，运用HBME-1和galectin-3与CK19联合检测对甲状腺病变的鉴别诊断作用明显增强，基本可以区分甲状腺良、恶性病变。但因本组病例较少，尚待进一步研究和探讨。本组7例术中快速冷冻切片病理诊断为PMC的病例，在常规石蜡切片中均见到相应的癌组织，且都具有乳头状癌核的特征，加之免疫组化结果最终石蜡病理诊断与冷冻切片诊断相同。

参考文献：

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第二篇：超声甲状腺影像报告与数据系统及超声弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值分析

超声甲状腺影像报告与数据系统及超声弹性成像对甲状腺

微小癌的诊断价值分析

【摘 要】目的：探讨超声甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）及超声弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值。方法：2016年12月--2018年2月期间，回顾性选择我院收治的302例甲状腺结节患者，经超声TI-RADS与超声弹性成像检查，比较检查结果。结果：手术病理显示，302例患者，83例良性结节，219例恶性结节。超声TI-RADS显示，250例恶性结节，52例良性结节。超声弹性成像显示，213例恶性结节，89例恶性结节。联合应用显示，274例恶性结节，28例良性结节。结论：超声TI-RADS与超声弹性成像均是诊断甲状腺微小癌的有效措施，两者联合应用，可提高诊断效率。

【关键词】超声甲状腺影像报告与数据系统；超声弹性成像；甲状腺微小癌

【中图分类号】R445.1

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）05-072-01

甲状腺结节较为常见，触诊甲状腺结节，3%-7%可发现，超声检查，可大大提高检出率，一般可达到20%-76%左右，其中，5%-10%左右为甲状腺癌[1]。本研究回顾性分析302例甲状腺结节患者的临床资料，探讨超声TI-RADS及超声弹性成像诊断甲状腺微小癌的临床价值，现总结汇报如下。资料与方法

1.1 一般资料 2016年12月--2018年2月期间，回顾性选择我院收治的302例甲状腺结节患者，159例男性患者，143例女性患者，最小18岁，最大74岁，平均（45.1±5.87）岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器与操作方法

仪器：选择意大利Esaote MyLab 90型与 Esaote MyLab 60型彩色多普勒超声诊断仪，完成扫描，选用LA523探头，设置探头频率为5-13MHz。

操作：取仰卧位，头向后仰，颈前区充分暴露。调节至甲状腺成像模式，充分考虑患者的实际情况，调整仪器频率、增益与时间增益控制曲线，确保成像质量。通过常规超声与彩色多普勒血流成像，从纵、横、斜切面为准，连续扫查甲状腺，仔细观察结节特征，并存储图像。随后，启动弹性成像程序，将结节作为中心，?x择感兴趣区，该区域内包括结节、充足的周围组织，保持皮肤与探头于垂直状态，操作中，尽可能避开气管、颈部大血管、结节中粗大钙化灶。在此基础上，施加一定外力给探头，按照2-4次/s，轻微抖动，显示屏上“弹簧”图标呈绿色，维持至少2s，获取具有稳定性的超声弹性成像图像，存盘。

1.2.2 图像分析 根据研究课题，拟定超声TI-RADS评价标准，即以实性结构、边缘不光整、极低回声、钙化灶及边缘为主型血供作为甲状腺恶性微小结节的判断指标。其中，无1个阳性指标归为3类，1个指标呈阳性归为4A类，2个阳性指标归为4B类，3-4个阳性指标归为4C类，5个阳性指标归为5类，而3-4A诊断为良性，4B-5类诊断为恶性。根据超声TI-RADS判断结果，如果超声弹性成像为3-4分，超声TI-RADS评价结果增加1个级别，如果弹性成像评分为0-2分，则超声TI-RADS与弹性成像联合判断结果以超声TI-RADS判断结果为准。结果

本组302例患者，手术病理显示，83例良性结节，219例恶性结节。以手术病理诊断为依据，分析超声TI-RADS与超声弹性成像的诊断价值，如表1所示。

由表1可知，超声TI-RADS诊断甲状腺微小癌的灵敏度=198/（198+21）×100%=90.41%，特异度=31/（52+31）×100%=37.34%。超声弹性成像诊断甲状腺微小癌的灵敏度=181/（181+38）×100%=82.64%，特异度=51/（32+51）×100%=61.44%。两种诊断方式联合应用的灵敏度=215/（215+4）×100%=98.17%，特异度=24/（59+24）×100%=28.91%。讨论

甲状腺微小癌（TMC）也称隐匿性甲状腺癌，指肿瘤直径<10mm的甲状腺癌，是甲状腺癌的特殊类型。现目前，超声仍是诊断甲状腺微小癌的重要手段，然而，部分甲状腺微小癌缺乏典型超声表现，增加了超声诊断难度。

超声弹性成像是超声新技术，常用于鉴别良恶性甲状腺结节。超声弹性成像是以人体组织基于压力作用下产生变形的原理为指导，所研发的新技术，可用于检测组织弹性或硬度属性。其中，弹性属性可间接反映出组织病理学状况，一般情况下，恶性肿瘤硬度大，而良性肿瘤硬度小[2]。虽然，超声弹性成像在鉴别甲状腺良恶性结节方面得到广泛应用，但关于其诊断甲状腺微小癌方面，尚未得到统一。超声TI-RADS是在BI-RADS（美国放射学会乳腺影像报告与数据系统）基础上建立的，规范化描述甲状腺结节超声表现，根据恶性风险，建立分类系统[3]。本研究显示，超声TI-RADS诊断甲状腺微小癌的灵敏度高达90.41%（198/219），据此分析，超声TI-RADS可作为诊断甲状腺微小癌的首选方法。超声TI-RADS与超声弹性成像联合应用的灵敏度为98.17%，可见，联合应用可提高正确率。

综上，超声甲状腺影像报告与数据系统、超声弹性成像是诊断甲状腺微小癌的有效方法，联合应用，有助于提高诊断效率。

参考文献

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第三篇：卵巢肿瘤术中快速冰冻切片病理诊断分析

卵巢肿瘤术中快速冰冻切片病理诊断分析

【摘要】 目的 探讨卵巢肿瘤术中快速冰冻切片的诊断价值，总结经验。方法 本次收集85例卵巢肿瘤患者作为研究对象，均为本院2009年3月～2013年9月收治，术中进行快速冰冻切片病理诊断，并与术后常规石蜡切片进行对照。结果 本组85例患者快速冰冻切片与术后石蜡切片对照，总确诊率为95.3%（81/85）。其中良性肿瘤确诊率为100%（58/58），交界性肿瘤确诊率为80%（8/10），恶性肿瘤确诊率为88%（15/17）。误诊4例，误诊率为4.7%。结论 病理医生与临床医生在术前及术中密切沟通，从实验室检查结果、病史、手术观察等多方面分析，最终做出诊断，为临床医师提供卵巢肿瘤性质，有助于临床医师选择适宜的手术方式，应用快速冰冻切片病理诊断的方法是确定手术方式和切除范围的最佳手段。

【关键词】 卵巢肿瘤；快速冰冻切片；病理诊断；准确性

卵巢肿瘤种类繁多，可分为良性、恶性、交界性肿瘤，在妇科常见疾病类型占较高病发率，术前不易确诊，妇产科医生在手术中如仅凭肉眼观察，难以确定肿瘤性质。因肿瘤性质不同，在治疗方案的选择上也存在较大差异。所以手术过程中确定肿瘤性质及制定合理的手术治疗方案所进行的行快速冰冻切片病理诊断是完全必要的，更是对生育机能是否保留对侧卵巢及手术范围的选择具有决定性作用[1]。作者就本院病理科2009年3月～2013年9月卵巢病变术中快速冰冻切片病理诊断进行回顾性分析，旨在提高卵巢肿瘤冰冻切片病理诊断的准确性。资料与方法

1.1 一般资料 本次共选择研究对象85例，年龄16～77岁，平均年龄（38.4±3.1）岁。均与WHO卵巢肿瘤组织学制定的相关分类标准符合，其中良性58例，交界性10例，恶性17例。术后均行常规石蜡切片病理诊断，与术中快速冰冻切片病理诊断对照。

1.2 方法 标本均为术中送检新鲜组织，由经验丰富的病理医师取材，术中仔细观察肿物表面并逐层切开肿物，选代表性的部位取材，肿块病变直径2.5 cm的肿块根据肿瘤情况酌取2～3块，置标本于涂有OCT包埋剂的冻头上，恒温冷冻切片机内冰冻切片，HE染色、光镜诊断。20 min发出冰冻报告，报告分为恶性肿瘤、良性肿瘤、交界性肿瘤及延迟诊断。冰冻报告发出后，将原冰冻剩余组织做石蜡切片，复习原冰冻切片及石蜡切片，将诊断分为三类：①确诊：指冰冻切片诊断与石蜡切片诊断完全相同或良恶性原则一致。②描述性诊断（延迟诊断）：指冰冻切片不能明确诊断，需待石蜡切片最后诊断。③误诊：肿瘤良恶性诊断错误。分假阳性和假阴性（假阳性指良性误诊为恶性，假阴性指恶性误诊为良性）。结果

本组85例患者快速冰冻切片与术后石蜡切片诊断结果对照，总确诊率为95.3%（81/85）。其中良性肿瘤确诊率为100%（58/58）；交界性肿瘤确诊率为80%（8/10），恶性肿瘤确诊率为88%（15/17）。误诊4例，误诊率4.7%，85例冰冻切片确诊81例，诊断符合率95.3%，见表1。2例交界性肿瘤的误诊原因，1例由于为取材不当，另1例由于制片不良，加上读片经验不足，未考虑由于制片不良导致的假象及干扰因素；而2例恶性肿瘤的误诊原因，1例由于取材的局限性，送检标本的体积大，取材不够准确及不够全面，局部癌变的区域未被发现；另1例为送检组织过少，加上患者年龄年轻，诊断时过于保守。讨论

从临床治疗的角度，术中冰冻切片病理诊断解决了手术过程中难以诊断其疾病良、恶性的问题。近年来，经济体制改革的迅猛发展显著带动了医疗科技水平，公众对诊疗服务要求不断提高，妇科卵巢肿瘤患者在临床具有一定特殊性，及时明确诊断，并制定有效治疗方案是保障预后，提高患者生存质量，维护家庭和谐和社会安宁的关键。卵巢肿瘤种类繁多，临床无法确诊。卵巢肿瘤患者的治疗中，手术治疗是最常用的也是最重要的治疗方法。而即使辅以B超，CT等检查，卵巢肿瘤在术前不易确诊，手术医生凭其肉眼也无法判定肿瘤性质。而术中快速冰冻切片作为一项快速组织学诊断手段，在临床已普遍应用。术中冰冻可以为妇科医生在手术中提供病变性质（良性、交界性、恶性），从而决定适当的手术方案。冰冻切片诊断可预防手术切除过度或不足，有的也可避免不必要的二次手术。

本次研究以快速冰冻切片在卵巢肿瘤临床诊断中的应用价值为重点，选取相关病例展开探讨，结合本次选取患者年龄结构示，平均年龄（38.4±3.1）岁，提示处于生育期、有活跃且旺盛生育功能的女性为卵巢肿瘤高发人群，与相关研究[3，4]结论一致。分析实验结果，得出卵巢肿瘤采用快速冰冻切片诊断准确性居较高水平，确诊率为95.3%，与文献报道冰冻切片诊断肿瘤的准确率为94%～97%[2]接近。熟练掌握WHO卵巢肿瘤分类是具备开展快速冰冻切片诊断的病理医生的基本要求。较高的确诊率是临床制定恰当的治疗方案的可靠保证。

提高快速冰冻切片诊断卵巢肿瘤的准确率在于以下几个方面：①在手术前对卵巢肿瘤患者的CT、B超等常规检查结果和各种临床表现等方面病史及肿瘤分布情况进行详细掌握，并且在手术过程中及时和临床医师进行沟通；②对送检的冰冻标本要认真仔细的检查确定病变部位和器官，要查看标本的完整性，有无包膜，包膜破损否，与周围组织有无粘连，切面为囊性、实性，还是囊实性，囊性区囊壁局部是否有乳头，都要仔细查看，卵巢肿瘤往往体积大，较大的浆液性和粘液性肿瘤大体标本特征常有明显局部差异，尽可能知道最可能存在何种肿瘤或病变，做到心中有数；③冰冻切片的取材是非常重要的环节，取材局限是造成延迟诊断的主要原因，取材时应仔细观察标本的切面，选取肿块的实性区、囊壁增厚处及衬有丰富的乳头状突起的囊壁等处。实性区应取灰白色鱼肉区域及不同质地和不同颜色区域，易发现上皮增生改变和癌变的区域；④优良的冰冻切片是保证冰冻切片诊断正确的关键，必须要制作优质的冰冻切片，要防止冰晶的发生，把握最佳切片温度，在冰冻组织的在速冻板上出现冰冻包埋剂周边开始变白，最后中央透明消失，这时就得及时从速冻板上取下冷冻头，固定切片机夹头上并开始修组织块，为最佳的切片温度（-25～-23℃）和切片时间。冰冻切片中出现的空泡，大都是取材时标本接触到水的原因，应尽量避免，若不小心接触到水后，制片过程中要多用无水酒精冲洗即可。切片要做到组织平整、厚薄均匀一致，细胞染色清晰，对比染色好。⑤病理医师要客观、冷静，充分了解患者病史、体征及各项术前检查，诊断时要严格把握恶性肿瘤的诊断标准，严防假阳性诊断，以免造成过度手术，引起医疗纠纷或致残等严重后果。但对部分特殊病例，特别是交界性肿瘤，并且年龄年轻的，有生育要求的患者，又确实难以明确诊断的，应及时与临床医师沟通并讲明情况，临床医师根据患者的具体情况决定手术方式。

总之，快速冰冻切片作为手术中病理诊断，在明确肿瘤的良、恶性、明确边缘组织有无肿瘤组织、淋巴结是否有转移，具有重大帮助和指导意义。病理科医师只有紧密与临床联系，不断更新专业知识，认真总结经验，才能提高冰冻切片诊断的准确性，减少误诊，为临床提供快速准确的诊断，满足广大患者的需要。

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