7.11三级医师查房管理规范

第一篇：7.11三级医师查房管理规范

东明县妇幼保健院 三级医师查房管理规范

为落实三级医师(住院医师、主治医师、科主任或副主任医师查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全，根据原卫生部《医院管理评价指南》、《山东省病历书写规范》（2010版）制订本规范。

三级医师查房职责权限：

通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。

一、科主任、副主任医师的职责权限

(一)对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

(二)实施住院医疗质量环节控制及其他相关过程控制，严格技术把关，进行医疗技术考核。

(三)总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。(四)督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

(五)通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

二、主治医师(或治疗组组长)查房的职责权限

(一)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。

(二)在本组范围内实施环节质量控制及其他控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。(三)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

(四)通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

三、住院医师查房的职责权限

(一)对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

(二)实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。

(三)在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

(四)通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

(五)通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

三级医师查房要求

(一)实现三级医师查房的整体职能

1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7、住院医师技术考核职能。(二)查房频次

严格按《山东省病历书写规范》要求。科主任、主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院医师查房每天2次，夜间值班医师查房至少3次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房时间并报送医务科。

(三)参加人员

参加科主任大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、住院医师、各治疗组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。全院性示范查房(含会诊)，需要其他科室相关人员参加时，由业务院长、医务科确定参加范围。(四)查房纪律和注意事项

1、三级医师查房应坚“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

3、按规定时间查房，不得迟到、早退。

4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。(五)查房程序和标准

1、科主任或副主任医师查房

应按照“背”、“查“、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

(1)背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊 意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

(2)查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

(3)问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

(4)讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

(5)解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师(治疗组组长)查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。

(1)验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进 行跟踪和验证。

(2)查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。

(3)问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

(4)讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

(5)定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房

按照“检"、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。．

(1)检：①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查)；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

(2)察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况，睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

(3)问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病 史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

(4)听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

(5)记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：科主任或副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房l次有记录；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，异常情况随时记病程记录；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行)。

(六)查房检测与评价

科主任或主任(副主任)医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对科主任或主任(副主任)查房进行检测与评价。

1、检测方法

采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

2、检测标准(1)检查水平

A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B：有一项检查缺少或不充分。C：缺少两项检查或不充分。

D：有三项或三项以上未检查或不充分。(2)“问”与“讲”水平 A：双向问答六项要求全面到位。B：六项要求中有一项缺少或不充分。C：有2-3项缺少或不充分。D：4项或4项以上缺少或不充分。(3)坚持查房频次和考勤 A：按频次要求准时全勤查房。

B：达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。C：根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

D：查房周期内每月平均少两次或两次以上。

3、院级检测

全院l个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。

本规范从下发之日起执行。

医务科

二O 一七年六月五日

第二篇：三级医师查房规范

三级医师查房规范

为提高医疗质量，规范医疗行为，提升医生形象，抓好环节质控，确保医疗安全，按照我院实际情况，对个别科室人员进行了低职高聘，2016年要将三级医师查房落实，特制订本规范。

（一）三级医师查房职责权限：

通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

1、科主任、主任（副主任）医师的职责权限：

（1）对重点病例(新病人、危重病人、病情恶化的病人、诊断不明确的病人、手术病人)进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

（2）总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

（3）督促检查医疗核心制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

（4）通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

2、主治医师（或医疗小组组长）查房的职责权限：

（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。科主任外出，应启动科内会诊，必要时请示医务科全院会诊。

（2）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

（3）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（4）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

3、住院医师查房的职责权限：

（1）对所管病床住院病人按时进行每天至少2次，查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。（2）查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。

（3）在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，核实诊疗计划的落实情况，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

（4）通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时完善相关检查，并追查检查结果，他科情况及时会诊，病情恶化时及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

（5）通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

（二）三级医师查房要求：

1、目标要求：

（l）制定医疗决策规范医疗行为。

（2）审核医疗服务过程关键环节，实行逐级检控、层层技术把关，防范纠纷及事故。

（3）加强与患者沟通，履行对患者的告知义务。

（4）通过对下级医生的技术考核、技术指导，提高下级医生的医疗水平。

2、查房频次： 主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、病重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天早晚2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。

3、参加人员：

（1）科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗小组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。（2）全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

4、查房纪律和注意事项：

（1）三级医师查房应坚持“四严”要求，即严密组织、严肃纪律、严格技术规范、严密临床思维。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

（2）主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生

2）查房位置图： 三级医师查房位置图：

右侧 左侧

床 头

主查者 汇报者 高 职 总住院 高 职 中 职 高 职 初 职 高 职 护士长

（3）按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，佩戴胸牌、姿势端正、态度严谨、不许嬉笑、手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

（5）参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗，保证室内安静。

（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。查房陈述（对下级医查房的陈述、诊疗方案的讨论）不在床头或家属当面评述。

5、查房程序和标准：

（l）科主任、主任（副主任）医师查房：

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范，病情汇报系统全面；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

3）问：结合病例与下级医师进行双向提问、答辩和解答。①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题及医疗处置存在的质量问题进行与科主任提问、住院医师答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

（2）主治医师（经治医师组组长）查房：

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。

3）问：结合病案进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予审核、修改更正。

（3）、住院医师查房：

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。

l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

6、对三级医生的要求：

（1）住院医师：应带病历、检查工具、实验室、影像、特检资料、汇报病情流利全面，重点突出，熟练掌握患者目前情况，向上级医生提出诊治新疑难问题，回答上级医师提问正确、全面。

（2）主治医师：应补充病史及目前情况，分析病史提出诊断、诊断依据及鉴别诊断，提出治疗意见及诊疗难点，全面正确解答上级医生提问。

（3）主任医师或科主任是三级查房的主角，要求驾驭全局，体检及询问患者、分析异常检查结果，修正病史、体征及诊断，修正治疗方案或对目前治疗方案的疗效进行评价，讲述国内外诊疗动态及进展。

第三篇：三级医师查房规范

三级医师查房规范

为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级 医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则。一、三级医师查房职责权限：

通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

（一）主任（副主任）医师的职责权限：

1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

（二）主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：

1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

（三）住院医师查房的职责权限：

1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。

3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求：

（一）实现三级医师查房的整体职能：

l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7、住院医师技术考核职能。

（二）查房频次： 主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。

（三）参加人员：

1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。

2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

（四）查房纪律和注意事项：

1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生

（2）查房位置图： 三级医师查房位置图：

右侧

左侧

床头

主查者

汇报者 高 职

总住院 高职

中职 高职

初职 高职

护士长

3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

（五）查房程序和标准：

l、主任（副主任）医师查房： 应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

第四篇：三级医师规范化查房

###中医院三级医师查房制度

三级医师规范化查房 一、三级医师查房职责权限：

通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

（一）主任（副主任）医师的职责权限

1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

（二）主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限

1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

（三）住院医师查房的职责权限

1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。

3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能 l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7、住院医师技术考核职能。

（二）查房频次

严格按《河北省医疗机构病历书写规范》要求。主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。

（三）参加人员

1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。

2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

（四）查房纪律和注意事项

1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生（2）查房位置图： 三级医师查房位置图： 床头 床头 正副 正副

主任医师 住院医师 主任医师 住院医师 主治医师 进修、主治医师 进修、实习生 实习生 院领导 护长 质管人员、护长

[ 院级检测查房 ] [ 正副主任医师查房 ] 床头

主治医师 住院医师

进修、实习生 护长 [主治医师查房 ]

注：汇报病史者站在床头右侧（见位置图△处）。

3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

（五）查房程序和标准 l、主任（副主任）医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师（经治医师组组长）查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

（2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；①查询病人对疗效的意见。

（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。

（l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

（4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

（六）查房检测与评价

1、检测方法

采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲’’，“解”水平。

2、检测标准（1）检查水平

A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。

B∶有一项检查缺少或不充分。

C∶缺少两项检查或不充分。

D∶有三项或三项以上未检查或不充分。

（2）“问”与“讲”水平

A∶双向问答六项要求全面到位。

B∶六项要求中有一项缺少或不充分。

C∶有2－3项缺少或不充分。

D∶4项或4顼以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤

A∶按频次要求准时全勤查房。

B∶达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律

A∶查房纪律六项要求全面到位。

B∶六项要求中有一项不到位。

C∶有2－3项不到位。

D∶4项或4项以上不到位。

3、院级检测

（1）医院每月组织1～2次院级示范性大查房检查，分内外系列在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。（2）院级示范性大查房参加人员：业务院长（业务副院长）、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。（3）测评：由院长（业务院长）及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分（4）测评方法和检测标准同上。

第五篇：三级医师查房制度

三级医师查房制度

(一)医院实行主任(副主任)医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度．严格执行卫生部《三级医师查房规范》。

(二)主任(副主任)医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主任(副主任)医师查房每周1一2次。主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

(三)对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时报告上级医师指导诊治工作。

(四)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示．

(五)查房的内容：

1.主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2.主治医生查房，要求对所分管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

3.住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；检查患者饮食情况；征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

（六)院领导以及行政职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，督查临床科室三级医师查房的落实情况，检查、了解患者治疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

附：三级医师查房规范

第一条

为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。

第二条

三级医师查房是指通过主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

第三条

二级以上医院的三级医师查房应按本规范执行，其他医院可参照执行。

第四条

三级医师查房的整体职能是：

1.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量协调管理职能。

4.层层技术把关．医疗安全防范职能。

5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7.住院医师技术考核职能。

第五条

主任(副主任)医师查房的职责权限：

1.对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3.总结临床经验．传授医学新知识和医疗技术。

4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

第六条

主治医师(或经治医师组组长)查房的职责权限：

1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。

2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

第七条

住院医师查房的职责权限：

1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2.实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录：书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。

3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

第八条

查房频次为：主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次．对急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于2次。

第九条

科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、各治疗组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长；全院性示范查房(含会诊)，由业务院长、医教部确定参加范围。

第十条

三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

第十一条

主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师一主治医师一住院医师一护士长一进修医师一实习生

第十二条

按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

第十三条

主任(副主任)医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

1.背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述标准：(1)病历陈述符合病历规范；(2)病情观察周密，体征判断准确；(3)临床思路清晰，有拟诊

意见和诊疗计划，符合医疗规范；(4)主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

2.查：进行五项检查：(1)询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；(2)检查病历质量；(3)检查诊疗方案及医嘱执行情况；(4)检查医护人员“三基”水平；(5)查询病人对疗效的感受和意见。

3.问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。

按“三问”，“三答”标准要求：(1)针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；(2)针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；(3)科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

4.讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：(1)结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；(2)结合具体病例讲解国内外医学进展；(3)结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

5.解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题．纠正不当的医疗措施。

第十四条

主治医师(经治医师组组长)查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定’’程序进行，并达到以下标准要求。

1.验：(1)结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；(2)对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

2.查：（1）查看检验、检诊报告；(2)检查病历质量；(3)检查诊疗计划及医嘱执行情况；(4]查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；(5)查询病人对疗效的意见。

3.问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：(1)针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；(2)针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：(3)主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答。

4.讲：结合病例进行针对性的学术讲解：(1)该病例特点、诊断和治疗依据的分析；(2)对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

5.定：（1）根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划：(2)对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；(3)对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

第十五条

住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。

1.检：(1)对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查)；(2)根据病例的实际情况拟订检查计划；(3)依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

2.察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等．

3.问：针对病例在诊疗进程中的问题：(1)详细询问病例病史，不遗漏项目；(2)及时向上级医师提问请示：(3)询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

4.听：(1)认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；(2)听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

5.记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新人院患者应连续记录三天(含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准，按照病历书写规范执行）。

第十六条

医务部每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告及对各专业科室执行情况的评价。

第十七条

讲将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。