第一篇:国立清华大学学务处卫生保健及医疗中心SARS防治调查表.
國立清華大學學務處衛生保健及醫療中心SARS防治調查表
請確實填寫下列問卷並詳細閱讀注意事項,以保障您、家人、與校園的健康,也方便學校提供您最好的後續服務。
姓名:________________ 生日:____年____月____日 性別:□男 □女 學號(教職員編號):________________ 聯絡電話:___________________ 系所:__________________ 服務單位:___________________ 電子信箱:____________@_______________________ 是否住宿? □是,地點:_____________________________ □否 聯絡地址:_____________________________________ 緊急聯絡人:___________________ 電話:___________________
1、最近十天內是否出國?
□中國大陸 地區:__________、□香港、□越南河內、□新加坡、□加拿大多倫多、□其他:____________ □未出國
2、您或與您親密接觸之親友是否於近兩週內去過北市和平醫院、仁濟醫院? □是 □否
3、您或與您親密接觸之親友是否於近兩週內曾經接觸已被列為SARS可能病例之他校之教職員工? □是 □否
4、您或與您親密接觸之親友是否於近兩週內去過任何醫院就診或探病? □是 □否
5、最近十天內曾出現哪些身體不適症狀?
□發燒(>38℃)□咳嗽 □呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難)□頭痛 □畏寒 □肌肉僵直 □肌肉酸痛 □食慾不振 □倦怠 □意識紊亂
□腹瀉 □其他症狀 _____________________
6、您或您家屬或與您親密接觸者是否曾與SARS病患有接觸? □是 □否
7、您是否為衛生主管機關列管之SARS居家隔離個案? □是 □否
以下由工作人員填寫: 理學檢查:
體溫:_________ ℃
一級接觸者:(疑似病例或可能病例直接接觸者,即實施居家隔離之對象,例如:發病者親密接觸之同學、老師、同事等)
二級接觸者:(與居家隔離者接觸者,例如:與居家隔離對象一同工作或上課者)