1例小儿误食磁铁致多处肠穿孔的护理

第一篇：1例小儿误食磁铁致多处肠穿孔的护理

1例小儿误食磁铁致多处肠穿孔的护理

许晓娜

刘小慧

李育梅

林持守

（温州医学院附属育英儿童医院

外科，浙江 温州 325000）

[摘要] 报道2009年8月收治小儿误食磁铁致多处肠穿孔一例，行两处肠穿孔修补腹腔冲洗引流术，积极术前准备，严密观察病情变化，迅速建立静脉通路，积极纠正水电解质失衡及酸中毒，予禁食、胃肠减压；术后保持呼吸道通畅，持续心电监护监测生命体征，准确记录24小时出入量，做好引流管护理；合理安排输液速度，静脉营养支持和饮食应少量多餐、循序渐进；早期活动增加肺活量，促进肠功能恢复。认为此年龄期婴幼儿好动、好奇心强，牙齿尚未成熟，与监护人员的疏忽和知识缺乏有关，采取有效的预防措施，消化道异物是完全可以避免的。一旦发生，异物伴穿孔、梗阻、腹膜炎者应早期发现、早期手术、正确落实护理措施十分重要。（请补充该患儿的转归）

[关键词] 小儿；消化道异物；肠穿孔；护理

消化道异物在小儿较常见，特别是6个月到4岁的婴幼儿最多[1]，其中约3/4进入胃内。这是因为婴幼儿很喜欢将身边的东西放在口内，所以误咽入消化道内的机会也多。被误咽的异物可以是各式各样的，以小儿日常生活中常遇到的各种细小物件为最多，如钮扣、别针、玻璃球、徽章，硬币和各种小玩具等。异物入胃内后，大多数都能顺利通过消化道，最后随粪便排出体外，特别是边缘光滑、体积较小的异物多能自行排出，一般不会引起严重的消化道症状。部分病例，异物可停留在胃内，可引起不同的临床症状和并发症，并须采取一定的治疗措施将异物取出。（请为以上观点补充标记文献）尽管食物种类通常是孩提时代最渴望的东西，但因为异物食入的种种并发症，所以它们的存在对小孩们来说是不可忽视的。吞入磁铁导致消化道并发症通常很少见，当仅仅吞入一枚小磁铁时，小孩往往不会发生严重的问题。若数小枚磁铁被分次吞入，则停留于不同位置的磁铁彼此吸附在一起，这种相互吸力足以导致肠管粘连、缺血、梗阻、坏死甚至穿孔[2]。本例消化道异物为小型的圆形磁铁，却由于相互的磁性吸引，而导致肠壁坏死穿孔，比较罕见。异物伴有出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等并发症者尚需对此类并发症进行相应的治疗，原则上应尽早手术取出以减少患儿痛苦及并发症的发生[3]。2009年8月，我院外科收治小儿误食磁铁致多处肠穿孔一例，行两处肠穿孔修补腹腔冲洗引流术。经治疗和护理，术后第5天晚，肠功能开始恢复，排便通畅，腹胀缓解，第12天痊愈出院，现将护理体会报道如下。临床资料

1．1一般资料

患儿：男，2岁，因呕吐、腹胀伴停止排便排气41小时急诊收住入院。患儿41小时前出现呕吐，日吐5-6次，吐出为胃内容物，呕吐非喷射性，不含胆汁样物，无咖啡样物。伴腹胀，逐渐加剧，伴发热，体温波动于39℃左右。肛门停止排便排气，并有哭闹不安，无气促发绀，无腹泻血便。查体：精神软，腹部明显膨隆，腹肌偏紧，全腹按压后啼哭，反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肛门指检：直肠空虚仅见少许粘液。查血常规：白细胞计数14.22×109/L，血红蛋白109g/L，中性粒细胞相对值0.6。查腹部立位X片示：肠梗阻伴消化道异物。

1．2治疗方法

入院后积极术前准备，阅X片提示盆腔未见气体，考虑为急性完全性肠梗阻伴消化道异物予以剖腹探查术。进入腹腔后，发现腹腔约50ml黄浊粪汁样液体。探查全消化道后发现，末端回肠距回盲部15cm处以及距离屈氏韧带120cm处肠管相互粘着，两处肠壁有糜烂穿孔，穿孔直径约0.5cm，有多枚直径约0.5cm的圆形小磁铁位于穿孔处。粪汁外溢，局部肠管肥厚水肿。并从小肠内取出其它多枚小磁铁，共16枚。行两处肠穿孔修补腹腔冲洗引流术。术后两处病理报告均提示肠壁淤血、出血伴坏死。术后第5天，肠功能开始恢复，排便通畅，腹胀缓解，第12天痊愈出院。2 护理 2.1术前护理（请给以下3个层次归纳小标题）

2.1.1迅速建立静脉通路，积极纠正水电解质失衡及酸中毒，补充血容量，改善全身状况。患儿入院前即有剧烈呕吐，长期饥饿，大量胃肠液潴留，腹膜有大量炎性渗出，肠系膜血管床扩张均可导致血液郁滞，血容量减少，多需在术前纠正水和电解质的失衡。急诊手术前如能将累积损失量基本纠正，即纠正到轻度脱水即可，但酸碱平衡必需同时处理到接近正常范围[4]。患儿急诊入院后，急测血气分析和血电解质，结果提示为中度等渗性脱水及轻度代谢性酸中毒，即予2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠液配合而成的2:1溶液快速静脉滴注，剂量为20ml/kg计算，（20ml×9.5kg=190ml）在1/2~1小时内滴完以扩张血容量，再予3：2：1溶液（1/2等渗液）450ml+10%kcl 9ml补液治疗。（请补充该患儿术前经过干预后的效果）

2.1.2卧床休息，协助患儿变换舒适体位，取半卧位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻腹壁张力和疼痛。禁食禁饮、胃肠减压，减少胃肠分泌，减少对肠壁的刺激，以减轻腹胀，利于呼吸，并予3L/min改良鼻导管给氧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用止痛剂，山茛菪碱（即654-2针）针10mg静脉缓慢滴注（20滴/分），以解除肠道平滑肌痉挛[5]，缓解疼痛。并注意有无口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难等不良反应。（该患儿有无出现上述不良反应，护士如何处理？）

2.1.3积极做好术前准备，严密观察病情变化。尤其是精神状态，生命体征及有无恶心呕吐，腹部体征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）及肠鸣音情况（该患儿的上述观察指标的情况是？护士采取哪些措施？效果如何？），儿童病情变化快，增加巡视病房的次数[6]，如有异常，立即报告医生。注意患儿的安全，给予床栏防护。入院时患儿测肛温39.1℃，即予对乙酰氨基酚栓(1#=0.15g)1/2#塞肛药物降温，并予额部冰敷、冰枕物理降温，出汗较多及时更换衣被。由于发病突然，病情进展迅速，又多需在重症监护病房治疗，常会产生恐惧心理。护士应为患儿提供安全舒适的环境，了解患儿的感受，耐心解答患儿及家属的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合患儿家属，帮助患儿树立战胜疾病。做好备血及血交叉，罗氏芬药物过敏试验阴性，并予术前用药：生理盐水100ml+罗氏芬400mg静脉滴注。掌握检查的各项资料，如血常规、出凝血及电解质报告结果，再次做X线透视，以确定异物的位置有无移动。X片提示盆腔未见气体，考虑为急性完全性肠梗阻伴消化道异物予以剖腹探查术。2.2.术后护理

2.2.1保持呼吸道通畅

患儿术后转入PICU监护，持续心电监护。麻醉清醒前,患儿予去枕平卧位，头偏向一侧，肩部垫高，使呼吸道呈水平位[7]，密切观察呼吸的频率、节律，呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色，根据患儿呼吸音及时吸出呼吸道分泌物，麻醉清醒后予半卧位，定时翻身、拍背，鼓励患儿有效咳嗽，备气管切开盘等急救物品及药品于床旁。患儿术后呼吸道通畅，无发生窒息。

2.2.2持续胃肠减压，促进消化功能的恢复 患儿留置12号胃管，保证胃肠减压并引流通畅、固定牢固，术后有吸收热，针对出汗增多，胶布粘性差等情况，我们采用3 M 胶布“工”字形剪贴，每日更换，未发生胃管脱落。每1—2 h检查评估引流通畅情况，防止胃管折叠、扭曲及受压，注意观察胃管引出液颜色、性状和量的变化。每日轻轻转动一下胃管，防止胃管与胃黏膜粘连[8]。患儿术后2 h 内胃管内抽出深咖啡色胃液＞30 ml，立即给予止血药立芷雪针1ku静脉注射，6 h 后抽出淡咖啡色胃液8ml，于术后第2 天抽出黄绿色胃液，出血停止。观察患儿鼻部黏膜、鼻翼处压迫、发红、糜烂情况。患儿胃肠减压期间出现呕吐、引流液过少，考虑引流不畅，予检查胃管刻度、调整胃管位置，用生理盐水10-20 ml冲洗胃管后恢复通畅。

2.2.3病情观察，监测生命体征，判断血容量有无不足 术后患儿即转入PICU监护，设专人护理，定好护理计划，并做好记录。监测呼吸、血压、脉搏，每15min测量1次，平稳后改为1-2h1次。4h后患儿完全清醒，血压平稳，予取半卧位。每4h测体温1次，术后3d内38℃以下为正常。患儿免疫机制低下，易并发各种感染，按医嘱应用抗生素罗氏芬针，以后根据细菌培养的结果调整，选用敏感药物。该患儿术后第二天晚出现发热38.9℃（肛温），哭闹，排除环境因素，检查腹部稍胀，创口敷料有少量黄色渗液，局部稍红肿，考虑感染所致，予改美平针加强抗感染，并密切观察体温变化，3 d后体温恢复正常。详细记录神志，消化道症状（恶心呕吐、排气排便等）及腹部体征、创口敷料是否整洁干燥情况，准确记录24小时出入量，警惕水、电解质紊乱。引流袋位置低于患儿身体并妥善固定，不受压扭曲，不脱落，避免患儿乱抓将引流管拔除。加强巡视及时检查引流通畅情况，注意观察腹部情况及腹腔引流液颜色、性状和量的变化。患儿术后留置腹腔引流管5 d，无出现吻合口出血或吻合口瘘。记录皮肤弹性和粘膜情况，记录尿比重及颜色，记录呕吐物量、色及性质，记录24小时出入水量。禁食期间补充液体，定时抽验血生化，维持水电解质平衡。合理安排输液速度，保证各时段液体摄入量的平衡。在胃肠减压及禁食期间，给予口腔护理，每日2次，患儿口唇较干燥予石蜡油湿润。（请补充说明以上红色字体内容所提到的情况该患儿是怎样的？如何具体实施红色字体所述的护理内容，比如“合理安排输液速度”，如内容较多建议分层次，另外该患儿有无出现血容量不足？如何判断？请补充呼应小标题）

2.2.4饮食护理

患儿肠功能恢复以前予禁食，术后采用静脉供给20%脂肪乳剂、8%小儿复方氨基酸等高营养液，在术后第2 天全身状况和水、电解质平衡稳定后开始应用。第1 天从总量的1/ 3 开始，次日加倍，第3 天增至全量，使用输液泵使液体在20～24 h 均匀输入。患儿能部分进食后可减量输注。术后5天晚，患儿胃肠功能开始恢复，腹部软、肠蠕动恢复好、肠鸣音正常,肛门有排气，并排少量深褐色粘液便，拔出胃管后饮食根据医嘱给予，要少量多餐、循序渐进。当晚先进少量糖水，饮水或米汤，每次4~5汤匙，每1~2小时1次；观察患儿无呕吐、腹胀等腹部不适症状，次日晨即给半量流汁，每次50-80ml，每2小时1次；第3日进全量流汁，每次100-150ml左右，逐渐恢复至正常量。第4天予进半流质，均无腹胀、恶心呕吐等不适。食物以温、软、易消化、少量多餐为宜。

2.2.5 休息和活动 麻醉清醒后，即开始鼓励患儿深呼吸，协助翻身拍背，咳嗽、排痰及活动四肢。早期活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠功能恢复和减少尿潴留的发生[9]。除有禁忌症外，在手术当日或次日，即可在医护人员的帮助下在床上进行活动。但需注意保暖，慎防受凉。以后逐渐增加活动至能正常活动为止。

卧床期间，每2小时翻身1次；术后第1天坐起作轻微活动，第2天协助患儿下床、床边活动，第3天病室内活动。但要注意引流管的位置，防止其滑脱。应做好消毒隔离。病室保持空气新鲜，室温保持在22-24℃，湿度保持在60%度，每日空气消毒2 次，禁食期间每日口腔护理2次，保持患儿皮肤清洁、干燥，接触患儿要洗手，各种操作均按操作规程集中进行，减少探视，以防止医院感染的发生，缩短患儿住院时间。

[参 考 文 献]

[1]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001,10:655-657.[2]陈子民，叶明，肖东.小儿误食磁铁致多处肠穿孔一例[J].临床小儿外科杂志，2006，5（4）：316.[3]刘永忠，李建基，李娟.小儿腹痛诊疗指南[M].北京：科学出版社，2001,7:368-369.[4]佘亚雄.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社,1995：16-18.[5]胡国新.药理学[M].北京：人民卫生出版社,2007,1:51.[6]曾苑香，吴印爱，李丽娜.儿童创伤性胃肠破裂临床护理体会[J].护理学报,2004,11(2):26.[7]张玉波，崔岩，姜大朋.新生儿消化道穿孔围术期护理[J].护理学杂志,2006,14:29-30.[8]王雅苹，贾玉双.胃肠穿孔新生儿患者的护理[J].护理学报,2008,15,(3)：73-74.[9]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006,8:78.作者简介：许晓娜（出生年-），女，籍贯（某省某市/县人），学历，职称，职务。

第二篇：小儿烧伤护理常规

小儿烧伤一般护理

1、立即将病人送清创室，评估伤情、了解致伤原因、伤口处理经过、尿量、转运过程、准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。

2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。

3、病室需要消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。

4、了解烧伤的原因、面积、深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生行气管切开术。

5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。穿刺困难者立即准备配合医生行深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。

6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤、修剪指甲、头面部烧伤剃除毛发。

7、严格执行消毒隔离制度，操作前后严格执行手卫生制度。病室内每日用紫外线消毒器进行空气消毒两次。向病员和陪护做好宣传工作，限制探视人员。

8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化食物。

9、心理护理：对较大病儿尽量讲明道理，消除恐惧，配合治疗，同时做好家长的思想工作，让其协助护理人员共同做好病人的思想工作。

烧伤休克期护理常规

1、评估患者，合理安置病人，必要时床边备好急救药品和物品，如：氧气、负压吸引器、监护仪、气管切开包、深静脉置管包等。

2、密切监测生命体征，每小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，根据病情应随时增加测试次数，熟悉烧伤休克期临床表现，并准确记录病情变化，发现异常及时报告医生。

3、熟悉抗休克的补液知识，掌握补液方法，注意补液的质、量和速度。

4、输液是防治烧伤休克的最有效措施，应迅速建立静脉通路，妥善固定，保持静脉通路通畅，躁动患者要做好约束，保证准确无误地完成补液计划。

5、尿的监测：留置尿管，保持尿管通畅，观察尿液的性质、量，发生少尿、无尿，应先检查尿管是否阻塞、脱出等，排除导尿管因素，再报告医生，记每小时尿量，必要时观察每15分钟或30分钟的尿量，小儿不少于1ml/kg/小时。

6、严密观察病情，熟悉有效循环血容量不足性休克的症状，不可无原则的满足病员口渴饮水要求。

7、注意保暖，夏季室温维持26℃—28℃，冬季28℃—32℃为宜。

8、严格执行消毒隔离制度，保持床单位清洁干燥，做好创面护理，取休克卧位，病情允许，每2小时翻身一次，抬高患肢。

9、因烧伤的特殊性(48—72小时为休克期)，从病人伤后第一个24小时按每8小时一小计、24小时一总计，详细记录出入量和病情变化。

10、健康宣教：

（1）向家属及患者解释烧伤后48—72小时为休克期，体液渗出多，水肿严重，休克期主要是输液补充血容量，监测生命体征及尿量，让家属心中有数，以取得合作。

（2）向家属及患者说明休克期虽然口渴，但必须禁大量饮水，以取得家属及患者的理解，必要时少量多次口服烧伤饮料，若过多、过急可诱发呕吐等不良反应。

严重烧伤感染期（回吸收期）的护理常规

1、责任护士对感染期患者的全身症状及创面变化要严密观察并详细记录。

2、观察体温变化，弛张热或稽留热或体温36℃以下者提示有可能感染，及时报告医生。高热者先予物理降温，无效再遵医嘱用药物降温，体温36℃以下者给予保暖。

3、观察脉搏、心率、呼吸的变化，注意节律、频率。当出现脉搏和体温分离现象时，提示有严重感染可能，及时报告医生。

4、观察呼吸变化，注意频率、深度。凡在病程中出现不明原因呼吸困难，表示有创面脓毒症或败血症可能，及时报告医生。

5、密观察创面的色泽、渗液、气味、水肿、疼痛等情况，随时记录并报告医生协同处理。

6、鼓励病人多进食，少食多餐，给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。密切观察胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便血等，必要时禁食，并留取标本，通知医生及时处理。

7、密切观察精神状态，躁动者注意安全，防止坠床。

8、做好基础护理，保持床单位清洁干燥。协助定时翻身，预防压疮发生。

9、保证各种管道通畅，严格执行无菌操作，根据医嘱合理使用抗菌素，控制感染。

10、床边进行严格的消毒、隔离，以免交叉感染。

包扎创面的护理

1、注意包扎肢体的功能位及注意观察肢端的血液循环。当包扎过紧会出现肢端发凉、青紫、麻木或剧痛等症状，应及时报告医生处理。

2、抬高患肢，减轻水肿，经常变换受压部位，防止创面受压、潮湿。

3、保持敷料清洁干燥，防止污染，敷料渗液多时应及时添加外敷料或及时更换，大腿根部内测敷料应注意勿被大小便污染，可用消毒卫生纸或凡士林油纱布保护。

4、患者出现高热、疼痛加剧、包扎部位有异味时，应通知医生及时检查。

5、炎热季节，注意室内通风。

特殊部位烧伤护理常规

1、头面部烧伤：

（1）剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。保持创面清洁干燥。

（2）小儿易哭闹而影响头面部创面的愈合，要定时改变头部位置，避免因头部水肿，长时间受压而产生压疮。

（3）严密观察神志、生命体征及有无声音嘶哑，合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，备氧气、气管切开包等急救物品。（4）在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利水肿消退。

（5）有颈部烧伤时，颈部应给予过伸位，充分暴露颈部创面。

2、眼部护理：

（1）及时清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。

（2）眼睑烧伤水肿严重使眼睑外翻者，应予以保护，可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护。

（3）眼睑水肿明显，视物不清者做好预防跌倒、坠床的护理措施。

3、外耳的护理：

（1）避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳廓悬空。侧卧时睡在有孔的枕头上或枕在耳廓上部。

（2）保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌干棉签清除积聚在耳廓内的分泌物。

（3）外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可用3%过氧化氢溶液滴耳。

4、口鼻腔的护理：

（1）保持鼻腔清洁通畅，去除鼻腔尘埃和痂皮，应及时用棉签吸净分泌物。

（2）鼻粘膜可涂石蜡油，防止干燥或分泌物粘结阻塞。

（3）由于早期水肿可使上下唇外翻鱼口状，伴有口腔黏膜烧伤，要保持唇周创面干燥及口唇湿润（用冷开水棉球湿润），及时拭去分泌物及脱落黏膜，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔清洁。

（4）经常观察口腔黏膜的情况，有溃疡、真菌生长时遵医嘱可局部涂药或口腔喷雾。

（5）饮食以软食为主，给流质或饮水时用吸管。

5、手部烧伤的护理常规：

（1）抬高患肢超过心脏平面，以利消肿和减轻疼痛。（2）保持手的功能位，防止腕下垂或虎口痉挛。（3）经常观察指端的血液循环和指温。

（4）手指创面基本愈合后，鼓励和指导病员早期进行功能锻炼。

6、会阴部烧伤的护理常规：（1）双下肢外展，暴露会阴部创面。

（2）便器应清洁、干燥，每次大便后用温开水洗净肛周。

（3）女病人仰卧排尿时在耻骨联合处盖上无菌纱布，使尿液流入便器内，小便后及时更换。

（4）阴茎烧伤的病员应用无菌尿瓶、塑料袋或留置导尿管。

吸入性损伤护理常规

1、严密观察，防止窒息：轻度的呼吸道烧伤，保持呼吸道通畅，保持鼻腔、口腔清洁，及时清洁或吸出口、鼻腔内的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需做气管切开术。

2、床头抬高15—30以减轻头面部水肿。

3、做好心理护理：减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。

4、鼓励咳嗽、深呼吸及帮助翻身。鼓励患者咳嗽和深呼吸是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一；定时帮助患者改变卧位，左右侧卧、仰卧，在改变卧位时，扣拍背部，作体位引流。

5、给氧：一般可用鼻导管或面罩给氧，每分钟流量为1—2L。遵医嘱进行雾化吸入以减轻呼吸道干燥刺激，促进呼吸道分泌物的排出。

6、在吸入性呼吸道损伤后的3—14天，为坏死黏膜脱落阶段，当发生脱落物堵塞呼吸道引起窒息时，应立即行气管内冲洗吸引。

植皮手术的护理常规

1、术前准备：

（1）做好病人及家长的思想工作，解除顾虑及恐惧，尽可能使病人手术前一天休息好。

（2）术前遵医嘱备血，告之目的。

（3）详细了解切痂范围及供皮部位，用肥皂、温水擦洗，清洁切痂周围皮肤。

（4）术前一日更需要密切观察病情变化，尤其是呼吸、神志等生命体征的变化，如有异常及时报告医生。

（5）供皮区的准备：术晨需剃去供皮区及受皮区周围毛发，用温水再次清洁供皮区。操作时注意切勿损伤皮肤；头皮作为供皮区时，需用剃刀刮除毛发，用肥皂清水洗净，如反复供皮的头皮作为供皮区时，手术后3—4天后用无菌石蜡油浸湿后，轻轻揭去痂皮；瘢痕部位手术皮肤准备：瘢痕凹凸不平处术前2天可用棉签清洁污垢。

2、术后护理：

（1）了解手术全过程，与手术室人员做好交接工作，做好麻醉术后护理。

（2）密切观察病情变化，做好详细记录。

（3）肢体供皮区采用包扎法，如有渗出、疼痛剧烈者应及时检查。（4）严密观察供皮区有无渗血渗液，外敷料有明显渗血用无菌纱布加压包扎。

（5）严密观察切削痂的肢体末梢血运，肢体应抬高制动，防止皮片移位，避免受压，躯干部焦痂切除者，注意有无包扎过紧而影响呼吸。（6）不可在切痂肢体上测血压或扎止血带，尽量不在切痂肢体远端寻找浅静脉，建立输液通路。

（7）健康教育：创面愈合后在活动锻炼过程中会反复出现小水泡，破溃后易感染，保持创面清洁，必要时予以换药，告诉病人及家长功能锻炼后出现水泡是正常反应，不应停止锻炼而失去有利时机。

第三篇：第五章 小儿心理、用药护理及护理技术

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第五章 小儿心理、用药护理及护理技术

第一节 住院患儿的心理护理

本节考点：

（1）儿童对疾病的认识

（2）住院儿童主要的压力来源

（3）各年龄阶段儿童住院的心理反应及护理

儿童正处于生长发育阶段，患病住院对小儿来说，是成长过程中遇到的重大事件，除感到生理、心理不适外，陌生的环境和人、有限的活动空间与服药、注射等一系列的治疗，都会对小儿的生理、心理产生不良的影响，其影响的大小、强弱与患儿年龄、所患疾病的严重程度及所处的生活环境有密切的关系，严重的身心创伤，可影响儿童人格的发展。因此，护理人员要了解每个住院患儿的心理反应，有的放矢地进行心理护理，帮助他们尽快适应医院生活。

一、儿童对疾病的认识

根据皮亚杰的认知发展理论，儿童7岁时才会对抽象事物慢慢了解。因此，儿童患病很难理解为什么住院接受治疗的现实及空间、体力活动的限制。

1.运筹前期（2～7岁）此期患儿认为生病是外来的，与自己无关的现象。他们无法从中找出发病的原因，只是能看到目前的状态，不能说出过去与未来发生的事情。

2.具体运筹期（7～11岁）此期，儿童认为生病是外来的，但不能区分病因及致病源，认为道德行为与病因有关，能注意疾病程度，但无法用特别术语描述。

3.形式运筹期（11岁～成人）此期儿童认为疾病与器官的功能不良有关，并且注意到每个人的疾病的不同性。他们认识到心理及态度对疾病发展、疾病的恢复有影响。对疾病的发生及治疗有一定的见解和控制能力。

二、住院儿童主要的压力来源

1.疾病本身给身体带来的痛苦和创伤。

2.住院治疗限制儿童的日常活动及对各种治疗存在的恐惧。

3.对疾病的了解和认识有限而产生的情绪反应。

4.身体形象改变所造成的情绪影响。

5.陌生环境使其产生不安全感。

6.离开亲人及接触陌生人。

7.学业中断。

三、各年龄阶段儿童住院的心理反应及护理

1.婴儿

（1）心理反应：婴儿是身心发育最快的时间，对住院的反应随月龄增加而有所不同。5个月以前的患儿，如生理需要获得满足，入院后较少哭闹，能够安静，即使与母亲分离，出现的困扰尚不明显，但容易因住院而缺乏外界有益的刺激，感知觉和动作方面的发育受到一定影响。6个月后婴儿一般能认识自己的母亲，开始懂得认生，对母亲或抚育者的依恋性越来越强。故6个月～1岁的患儿住院反应强烈，以哭闹表现与亲人分离的痛苦，对陌生环境与人持拒绝态度。

（2）护理重点：护理人员应多与患儿接触，呼唤其乳名，使之对护士从逐渐熟悉到产生好感，满足患儿的生理需要。向家长了解并在护理中尽量保持患儿住院前的生活习惯，如把患儿喜欢的玩具或物品放在

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床头或身旁。通过耐心、细致的护理，使患儿感到护士像亲人一样关爱自己，从而产生对护士信任。对小婴儿要多给予抚摸、怀抱、微笑，提供适当的颜色、声音等感知觉的刺激，协助其进行全身或局部的动作训练，维持患儿正常的发育。

2.幼儿

（1）心理反应：幼儿对医院环境、生活等各个方面均不熟悉，担心自身安全受到威胁，同时受语言表达与理解能力的限制，在表达需要、与他人交往上出现困难，感到苦恼。幼儿末期开始发展其自主性，对住院限制自己的活动产生不满情绪。以上的各种心理反应，使患儿拒绝接触医护人员。具体表现为3个阶段。①反抗：哭闹、采用打、踢、跑等各种行为，寻找父母，拒绝他人的劝阻、照顾；②失望：因不能找到父母而情绪抑郁，对周围一切事物不感兴趣，此阶段易出现患儿逃避压力常用的行为方式——退行性行为；③否认：住院时间长的患儿可进入此阶段。即把对父母的思念压抑下来，克制自己的情感，能与周围人交往，以满不在乎的态度对待父母来院探望或离去。

（2）护理重点：以患儿能够理解的语言讲解医院的环境及日常生活安排，了解患儿需要和要求，运用语言与非语言沟通技巧，多与患儿交谈，以促进患儿语言能力的发展，达到互相理解。护士要注意自行行为举止，以良好的心态与形象影响患儿。

3.学龄前期

（1）心理反应：学龄前患儿如在住院后与父母分离，同幼儿一样会出现分离性焦虑，但因智力发展更趋完善，思维能力有了进一步发展，故表现态度较温和，如悄悄哭泣、难以入睡，能把情感和注意更多地转移到游戏、绘画等活动中，来控制和调节自己的行为。此阶段患儿可有恐惧心理，缘于对陌生环境的不习惯，对疾病与住院的不理解，尤其惧怕因疾病或治疗破坏了身体的完整性。

（2）护理重点：护理人员要关心、爱护、尊重患儿，尽快熟悉患儿。介绍病房环境及其他患儿，帮助其减轻陌生感。根据患儿病情组织适当游戏，其目的有二：一是通过治疗性游戏，以患儿容易理解的语言，讲解所患的疾病、治疗的必要性，使患儿清楚住院治疗不会对自己的身体构成威胁；二是以游戏表达、发泄患儿情感，通过参与愉快的活动，克服恐惧心理，帮助患儿树立自信心。

4.学龄期

（1）心理反应：此阶段患儿已进入了学校学习，学校生活在他们心目中占有相当的位置，住院与父母暂时分离并不是焦虑的原因，主要的反应是学校及同学分离，耽误了学习，感到孤独。因对疾病缺乏了解，患儿忧虑自己会残疾或死亡}因怕羞而不愿配合体格检查；也有的患儿唯恐因自己住院给家庭造成严重的经济负担而感到内疚。由于此阶段患儿自尊心较强，独立意识增加，所以，尽管他们的心理活动很多，但表现比较隐匿，努力做出若无其事的样子来掩盖内心的恐慌。

（2）护理重点：护理人员要与患儿开诚布公地交谈，介绍有关病情、治疗和住院的目的，解除患儿的疑虑，取得患儿的信任，密切护患间的关系；协助他们与同学保持联系，了解学校及学习情况；与患儿共同计划每日生活安排，根据病情组织多种活动，鼓励患儿每天定时学习，使其保持信心；进行体格检查及各项操作间，要采取必要的措施维护患儿的自尊；提供自我护理和个人卫生工作的机会，发挥他们独立能力，引导他们安心、情绪稳定地接受治疗。

第二节 小儿用药护理

本节考点：

（1）药物的选择

（2）药物剂量的计算

（3）给药方法

药物在疾病治疗中起重要作用。合理及时的用药可促进患儿康复，维持患儿健康，但药物的毒、副作

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用亦会给患儿带来不良影响。患儿正处于生长发育阶段，肝、肾功能不成熟，对药物的毒、副作用较敏感，故小儿用药须慎重、准确、针对性强，做到合理用药。

一、药物的选择

在疾病治疗中，药物选择关系到疾病治疗成败关键问题，除掌握所用药物的特点外，需结合小儿年龄、病情有针对性地选择用药。

1.抗生素 是小儿临床最常用的药物之一。它主要对由细菌引起的感染性疾病有较好的效果。首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，使所选择的药物与所感染的微生物相适应；其次要考虑到抗生素的吸收、分布等特性，根据其药物的性质确定治疗方案。药物的不良反应，与药物的浓度有密切的关系，应掌握抗生素的有效浓度、药物的半衰期，保证抗生素在体内的有效量，同时，应注意防止病原菌对抗生素产生耐药性。抗生素联合应用时，应注意繁殖期杀菌剂、繁殖静止期杀菌剂、快速抑菌剂、慢效抑菌剂各药物期间的协同和累加作用，抗生素亦存在一些毒副作用，如氯霉素可抑制造血功能，链霉素能损害听神经等。较长时间应用抗生素，容易造成肠道菌群失调，甚至引起真菌和耐菌性细菌和感染。

2.解热药 小儿疾病过程中的临床症状多有发热表现，常用解热药物有水杨酸类、对乙酰氨基酚类退热药物。解热作用是抑制前列腺素合成酶，使前列腺素合成减少，使体温降至正常。该药物可反复应用，但剂量不可过大，有足够给药间隔时间。婴儿期发热时，应多采用物理降温措施，而不过早、过多地应用药物。

3.镇静、催眠、抗惊厥药物药物 分两类，巴比妥类、非巴比妥类。巴比妥类药物作用特点是抑制脑干网状结构的上行激活系统的传导功能，减弱其对大脑的影响，使皮层抑制过程扩散而导致睡眠；催眠药能使患儿进入睡眠状态。大剂量时可直接抑制大脑皮质和皮质下中枢，起到抗惊厥作用。在患儿高热、烦躁不安、惊厥时，选用镇静、抗惊厥的药物，使其安静休息，解除惊厥，利于疾病恢复。常用药物有苯巴比妥、水合氯醛，地西泮等。

4.呼吸系统药物 目前人类疾病以呼吸系统疾病最为常见，尤其在小儿时期，发病率为高。婴幼儿患呼吸道感染时，临床表现多有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，治疗疾病时，除适当选择抗生素外，应根据病情选择祛痰、镇咳、平喘药物。祛痰药物能稀释痰液，使之易于咳出；镇咳药物能抑制咳嗽反射的任何一个环节，产生镇咳作用；平喘药物能作用于诱发哮喘的不同环节，缓解或预防哮喘的发作。咳嗽时，一般不用镇咳药，而应用祛痰药或雾化吸入法稀释呼吸道的分泌物，配合体位引流排出痰液。哮喘患儿使用氨茶碱药物平喘时，应注意该药的副作用，静脉输注过快或浓度过高时，可兴奋中枢和循环系统，引起头晕、心悸、心律失常、血压下降等，易致新生儿及小婴儿惊厥，应用时注意观察药物的副作用。

5.消化系统药物 消化系统药物分三类。第一类为健胃药，其特点为使消化液分泌增加，改善食欲，促进肠蠕动。常见药物为小儿消食片、好娃友等。第二类为助消化药，该药物多为生理成分，起替代作用，有助于蛋白质、脂肪、淀粉的分解、转化。常见的有胃蛋白酶、稀盐酸等。第三类为其他，如卡尼汀等。小儿时期较少使用泻药，多以增加蔬菜等粗纤维食物进行饮食调整，或使用开塞露等外用药物通便，解决小儿便秘问题。小儿腹泻时，可由多种原因引起，其治疗方法除针对致病原因外，多采用口服或静脉滴注补充液体，以满足身体所需；同时加用活菌制剂如乳酸杆菌、双歧杆菌，以调节肠道微生态环境，而不将止泻药作为首选治疗方法，以免因肠蠕动减少增加肠道内毒素的吸收，使全身中毒症状加重。

6.肾上腺皮质激素药物 激素是人体由内分泌腺分泌的一类生物活性物质，维持人体正常生理功能和内环境的稳定。肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的甾体类激素的总称。按其作用机制分为盐皮质激素、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素。盐皮质激素主要作用是增加远曲小管对钠离子的重吸收和对钾离子排泄的作用。糖皮质激素可有抗炎、抗毒素、抗免疫、抗休克等作用，临床可根据病情需要使用。糖皮质激素长期使用时，可影响体内蛋白质、脂肪、糖代谢，抑制骨骼生长，降低机体免疫力。应用时应严格掌握使用指征，在诊断未明确时避免滥用，以免掩盖病情。剂量和疗程要适当，应及时减量，防止突然停药而出现

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反跳现象。此外，患水痘时用药可使病情加重，应禁止使用。

二、药物剂量的计算

1.按体重计算是最基本的计算法，多数药物已给出每公斤体重、每日或每次需要量，按体重计算总量方便易行，故在临床广泛应用。

儿童剂量（每日或每次）＝成人剂量×儿童体重（kg）／50

儿童剂量（每日或每次）＝儿童每公斤体重药量×儿童体重（kg）。

患儿体重应按实际所测结果，使药物剂量更加准确。若计算结果超出成人每日（次）剂量时，则以成人量为最高限给药。

2.按体表面积计算近年来推荐的药物剂量按小儿体表面积计算，按体表面积计算药物剂量较其他方法更为准确，适应各年龄段小儿。但计算过程相对复杂。首先要推算出小儿的体表面积，计算公式为：

＜30kg小儿体表面积（m）＝体重（kg）×O.035＋0.＞30kg小儿体表面积（m）＝[体重（kg）一30]×0.02＋1.05

小儿用量＝成人剂量×小儿体表面积／1.7，其中，1.7为成人（70kg）的体表面积。

3.按年龄计算 临床所规定的药物剂量一般是指成人的平均剂量。儿童用药时，可根据小儿年龄折算，计算公式为：

1岁以内小儿用药量＝O.01×（月龄＋3）×成人剂量

1岁以上小儿用药量＝O.05×（月龄十2）×成人剂量

以上方法在实际应用时，要结合小儿的具体病情，分析用药目的、给药途径，计算出较为确切的药物用量。对于。肾衰竭的新生儿，一般用药剂量应偏小。同一种药在治疗不同疾病时药物的剂量可有较大差异，如用青霉素治疗化脓性脑膜炎时，其剂量较抗一般感染时的剂量要增大几倍；此外，同样的药物，口服剂量要大于静脉注射剂量。

三、给药方法

给药方法应以保证用药效果为原则，综合考虑患儿年龄、疾病、病情，决定适当的剂型、给药途径及用药次数，以排除各种不利因素，减少患儿的痛苦。

1.口服法 普遍使用的给药方法，对患儿身心的不良影响小，只要条件许可，尽量采用口服给药。对儿童应鼓励，教会其自己服药；对婴幼儿，可将药片捣碎加糖水调匀，抱起小儿或略抬高其头部后喂服，以防呛咳。

2.注射法 急、重症及不宜口服的患儿多用。常用肌内注射、静脉推注及静脉滴注法。其特点是能快速见效，但易造成患儿恐惧，宜在注射前作适当解释，注射中给予鼓励。肌内注射一般选择臀大肌外上方，对不合作、哭闹挣扎的婴幼儿，可采取“三快”的特殊性注射技术，即进针、注药及拔针均快，以缩短时间。防止发生意外。注射次数过多易造成臀肌损害，使下肢活动受影响，应引起重视尽量避免，静脉推注多用于抢救，在推注时速度要慢，并密切观察，勿使药液外渗。静脉滴注不仅用于给药，还可补充水营养、供给热量等，在临床应用广泛。需根据患儿年龄，病情调控滴速，保持静脉的通畅。

3.外用药 剂型较多，如水剂、混悬剂、粉剂、膏剂等，其中以软膏为多。根据不同的用药部位，可对患儿手进行适当约束，以免因患儿抓、摸使药物误入眼、口而发生意外。

4.其他方法 雾化吸入较常应用，灌肠给药及含剂、漱剂在小儿时期使用不便，故使用较少。

第三节 儿科护理技术操作

本节考点： 22

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（1）外周静脉置入中心静脉导管（PICC）

（2）光照疗法

一、外周静脉置入中心静脉导管

（一）目的

1.减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适。

2.保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路。

3.有助于高危和免疫抑制人群。

4.降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸、气胸。

（二）适应证

1.早产儿。

2.长期静脉输液的患儿。

3.胃肠外营养（PN）。

4.刺激外周静脉的药物。

5.缺乏外周静脉通路。

（三）禁忌证

1.肘部静脉血管条件差。

2.穿刺部位有感染或损伤。

3.血小板明显减少，有凝血障碍者。

（四）准备用物

1.评估患儿外周静脉状况，选择使用穿刺点。

2.PICC导管一根、静脉切开包一个（内有孔巾、弯盘、镊子、剪刀数把、纱布数块）无菌巾1包、无菌手套2副、10ml的注射器2支、肝素生理盐水1U／ml、三通接头1个、消毒皮肤用品、无菌透明贴膜、美敷伤口贴1贴、无菌胶布、止血带、测量尺。

（五）操作方法

1.穿刺静脉选择 ①贵要静脉：PICC插管的首选。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂于躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉；②正中静脉：PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉；③头静脉：PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的手臂于躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉／颈静脉。

2.穿刺点位置选择 在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点。

3.患儿取平卧位，手臂外展与躯体成90度，选择合适的静脉，在预期穿刺部位上扎止血带，选择最佳穿刺血管，然后，松开止血带。

4.测量定位点 测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90度。①上腔静脉测量法：从于穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙；②锁骨下静脉测量法：从穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm.5.建立无菌区域 按外科手术要求洗手，戴无菌手套，按照无菌原则消毒穿刺点，消毒范围5cm×10cm.先用75%酒精清洁脱脂，再用2%安尔碘消毒，两种消毒剂均需自然干燥。更换手套，铺孔巾及治疗巾。

6.导管准备 将PICC导管尾端与装有肝素生理盐水的注射器相连，将生理盐水充满导管，确保导管内

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无空气后，将其浸入装有肝素生理盐水弯盘中备用。

7.穿刺操作 手在穿刺点上方孔巾治疗巾下，结扎止血带，使静脉充盈。穿刺进针角度为20～30度，直刺血管，见回血后，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定针柄，左手中指在针尖所在的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带。

8.置入PICC导管 子夹住导管尖端，开始将导管逐渐将送入静脉，用力均匀缓慢。当导管进入肩部时，让患儿头转向穿刺一侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉，送管速度不宜过快，一边推注肝素生理盐水，一边缓慢送管，并抽回血，以确保导管始终在静脉内，将导管完全置入所需深度。抽出穿刺针，用肝素生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确保通畅，连接三通，置管成功。

9.穿刺部位固定 75%酒精棉球清理消毒穿刺点周围皮肤，将体外导管放置呈“S”弯曲，在穿刺点上方放置美敷伤口贴，吸收渗血，覆盖透明膜在导管及穿刺点部位上方。

10.定位拍片定位确定导管尖端的位置，上腔静脉或锁骨下静脉。

（六）PICC留置期间护理

1.PICC置入后第2日更换敷料，以后每周更换敷料及肝素帽各2次。更换透明贴膜前，应观察穿刺点有无红肿、液体渗出，穿刺点周围皮肤有无疼痛和硬结。更换敷料时，将贴膜向穿刺点上方撕下，以防导管脱出。2%安尔碘棉棒消毒穿刺部位，从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6～8cm，待穿刺点完全干燥，固定穿刺部位。如果发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危机导管时更换。

2.每日测量双侧上臂周长将手臂外展90度，在肘上2cm处测量，以2cm处为尺下方，用专用直尺测量，如周长增加2cm是早期血栓表现，应及时通知医生。

3.每日2次用10ml注射器抽吸1OU／ml肝素盐水2ml脉冲冲管并正压封管。

4.连接静脉输液前，先用生理盐水2ml冲管，再连接静脉输入的液体。如遇有血凝块时应及时抽出。

（七）穿刺时并发症及护理

1.送导管困难 ①症状：阻力感、无法送管、导管卷曲或蛇样弯曲；②原因：选择的血管细小，血管的静脉瓣多，静脉分叉，送管速度过快，患儿过度紧张，至静脉壁痉挛。患儿体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难；③处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使患儿尽量放松；调整位置；给患儿作被动握拳松拳动作；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不要在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后进行送管；一边送管一边推注生理盐水；热敷。

2.渗血、水肿 ①症状；穿刺点渗血、剧痛、肿、皮肤冷、有斑纹；②原因：置入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度；③处理：加压止血，加压敷料固定，避免过度活动，必要时给予止血剂。

3.误伤动脉 ①症状：血液颜色艳、动脉的血液回流、血流倒退、X-ray确认；②原因：辨认动脉失误；穿刺过深，误入动脉；③处理：立即拔除，加压包扎止血。

4.心律失常 ①原因：与导管近端位置过深，刺激上腔静脉丛有关；患儿体位改变或测量静脉长度不准；②处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长。

5.刺激神经 ①原因：由于穿刺过深而影响血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经；②处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针。

（八）留置期间并发症的护理

1.静脉炎

（1）机械性静脉炎：①原因：选择导管的型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体过度活动；选择导管的材料过硬；穿刺者技巧；导管尖端位置；患儿状态；头静脉进入；②预防：提高穿刺技巧；合理型号选择；③处理：立即抬高患肢；冷／热湿敷：20min／次，4次／d；若3天后未见好转或加重，应拔管。

（2）化学性静脉炎：①原因：刺激性药物、pH／渗透压超出正常范围，不合理的稀释，快速输注、留置时间与导管尖端的位置；②预防：确认导管尖端的位置；充分的血液稀释；合理的药物稀释；滤器的应

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用；③处理：通知医生，拔管。

（3）细菌性静脉炎：①原因：未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良；②预防：严格无菌技术；③处理：通知医生根据病因处理，血培养、抗生素应用、拔除导管或更换导管。

2.穿刺点感染 ①症状：分泌物多，局部红、肿、痛，无全身症状；②原因：与无菌技术有关-皮肤消毒不良，敷料护理不良，洗手技术；患儿抵抗力低下；③处理；严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素进行治疗，加强换药，细菌培养。

3.导管阻塞 ①症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止；②原因：药物配伍禁忌，药物间不相溶；脂肪SLN沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位致导管打折；③预防：尽量减少穿刺时的静脉损伤；注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳应定时冲管；④处理：检查导管是否打折；患儿体位是否恰当；确认导管尖端位置是否正确；用1Oml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管。

（九）导管的拔除

导管的留置时间应由医生决定，如没有出现并发症，PICC导管可一直用于静脉输液治疗。导管拔除时，患儿平卧，应从穿刺点轻轻的缓慢拔出导管，切勿过快过猛。立即压迫止血，用敷料封闭式固定。测定拔除导管长度，观察导管有无损伤或断裂。留取管端做血培养。

二、光照疗法

（一）目的

治疗各种原因引起的新生儿高胆红素血症。

（二）适应证

1.产前已确诊为新生儿溶血病，生后一旦出现黄疸即可开始光疗。

2.足月儿24小时血清总胆红素大于6mg／dl；48小时血清总胆红素大于9mg／dl；72小时血清总胆红素大于12mg／dl。

3.早产儿24小时，胎龄小于28周，体重小于1000g，血清总胆红素大于5mg／dl；胎龄28～34周，体重1000～1500g，血清总胆红素大于6mg／dl；胎龄32～34周，体重1500～2000g，血清总胆红素大于6mg／dl；35～36周，体重2000～2500g，血清总胆红素大于7mg／dl；胎龄36周，体重大于2500g，血清总胆红素大于8mg／dl，即可光疗。

4.早产儿48小时，胎龄小于28周，体重小于1000g，血清总胆红素大于7mg／dl；胎龄28～34周，体重1000～1500g，血清总胆红素大于9mg／dl；胎龄32～34周，体重1500～2000g，血清总胆红素大于1Omg／dl；35～36周，体重2000～2500g，血清总胆红素大于12mg／dl；胎龄36周，体重大于2500g，血清总胆红素大于12mg／dl，即可光疗。

5.早产儿72小时，胎龄小于28周，体重小于1000g，血清总胆红素大于7mg／dl；胎龄28～34周，体重1000～1500g，血清总胆红素大于9mg／dl；胎龄32～34周，体重1500～2000g，血清总胆红素大于12mg／dl；35～36周，体重2000～2500g，血清总胆红素大于l4mg／dl；胎龄36周，体重大于2500g，血清总胆红素大于15mg／dl，即可光疗。

6.胆红素达342μmol／L以上，需换血者，在做换血准备工作前先进行光疗，换血后仍继续光疗，以减少换血后胆红素的回升。

（三）禁忌证

1.直接胆红素 >68.4μmol／L.2.心、肺、肝脏功能损害。

3.有出血倾向。

4.呕吐或腹泻表现。

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（四）准备用物

评估患儿皮肤黄染的程度。物品准备：蓝光床、护眼罩、尿布或尿裤、记录单。

（五）操作方法

将光疗床内的水盆中注入蒸馏水，接通电源，启亮蓝光管。调节床内温度至30～32℃（早产儿或及低体重儿32～36℃），湿度保持55%～65%。灯管距离患儿为30～50cm。光疗前测量生命体征一次，记录黄疸的程度（黄疸部位及血清胆红素值）。给患儿戴上护眼罩，脱光衣服，系好尿布或尿裤（尿布和尿裤不易过大，以免影响照射结果）。将患儿放置蓝光床中。光疗期间，每2小时测生命体征一次，并观察黄疸消退的情况。如选择单面照射时，应每4小时翻身一次，并记录时间。

血清胆红素<171μmol／L（10mg／dl），可停止照射，光疗总时间遵医嘱执行。光疗结束后，应称体重，沐浴，检查皮肤有无损害，眼部有无感染的情况，记录灯管照射时间。保持灯管及反射板的清洁，每日清洗一次。灯管使用300小时，灯光能量输出衰减20%，900小时后，衰减35%，1000小时必须更换灯管，保证治疗效果。

（六）光疗副作用

目前认为光疗相当安全，虽有副作用，但一般无危险。

1.发热 为最常见现象之一，体温常达38～39℃，亦有在39℃以上者，这是由于荧光灯的热能所致。

2.腹泻 亦为常见，大便稀薄呈绿色，每日4～5次，最早于光疗3～4小时即可出现，但光疗结束后不久即停止，其主要原因是，光疗分解产物经肠道排除时刺激肠壁引起。稀便可使体液减少，应注意适当补充水分。

3.皮疹 有时会出现斑点皮疹，有时为瘀点，可持续到光疗结束，这在血清胆红素高的情况下经常见到，常分布于面部、下肢、躯干，消退后不留痕迹，原因不明。

4.维生素B2缺乏与溶血 光疗超过24小时，可以造成机体内维生素B2缺乏，维生素B2吸收高峰在450nm这正是蓝光对胆红素起作用的最大光谱。因此胆红素与维生素B2同时分解，造成维生素B2缺乏。由于维生素B2水平降低，影响了黄素腺嘌呤二核苷酸（FDA）的合成，可使溶血加重。已有报道证实光疗使红细胞（GR）活性下降，溶血加剧。光疗同时和光疗后短期补充维生素B2可防止继发于红细胞（GR）活性降低所致的溶血。剂量是光疗时维生素B25mg，每天3次，直到光疗结束，改为每日1次，连服3天。

5.青铜症 青铜症的原因可能是由于胆汁瘀积，照光后阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄。光疗并不损害肝功能，青铜症在光疗前就有肝功能障碍。当光疗停止后，青铜症可以逐渐消退，但时间较长。

6.低血钙 光疗时可引起低血钙的发生，但一般并无临床症状，只要使用钙剂或者停止光疗，低钙一般可以得到恢复，值得注意的是低钙严重者可以引起呼吸暂停、抽搐、青紫甚至危及生命。

7.其他 对多组经光疗的小儿随访结果表明，对生长发育无不良影响，但由于强的光线照射，可能对眼有一定危害（充血、角膜溃疡等），故光疗时必须用黑纸或黑布保护眼睛，只要做好保护，并无影响。有人证明光疗可使红细胞膜引起光敏感氧化性损伤，从而使溶血加重。有人研究认为，光疗后部分患儿外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换（SCE）率增高，说明已有DNA损伤（其意义尚待进一步商讨）。

（七）光疗护理

1.护理评估评估患儿体温、皮肤、摄入量的情况。

2.护理诊断

（1）体温过高与光疗照射，体内水分丢失有关。

（2）有体液不足的危险与皮肤水分蒸发有关（不显性失水是正常小儿的2～3倍）。

（3）皮肤完整性受损的危险与腹泻有关。

（4）潜在并发症：青铜症。

3.护理措施 光疗时，需用黑布遮住双眼，防止损伤视网膜；用尿布遮盖生殖器，防止损伤生殖器功能；但不能遮盖面积过大，以免影响疗效。光疗时，不显性失水增加，每日液体入量应增加15%～20%，并应监

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测尿量，保证水分及营养的供给，每2次喂奶期间给水一次，不能口服者，遵医嘱给予静脉补液。观察患儿皮肤颜色的变化，有无发红或皮疹出现。观察患儿大小便的颜色、性状、次数、量。保持臀部皮肤清洁、干燥及时更换尿布或尿裤。单面光疗时，每2～4小时翻身一次，可采用仰卧、侧卧、俯卧位，双面光疗时，可不翻身，应注意观察骨突出局部受压情况，并给予积极的处理，防止皮肤受损。每2小时观察患儿的病情变化，注意有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热、腹胀、腹泻、呕吐、惊厥的现象发生，并记录。发现问题及时通知医生。

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第四篇：留置针透明敷料致20例小儿头皮破损的护理

留置针透明敷料致20例小儿头皮破损的护理

目的减少留置针透明敷料致皮肤破损的现象。

方法

对我科20例留置针透明敷料致皮肤破损的患儿进行回顾性总结分析，并提出防范措施。结果

留置针透明敷料致皮肤破损与护理人员的操作技巧、患儿免疫力低下、留置针留置时间长短、消毒方法及液体的渗透压、pH值等有关。

结论

正确选择血管、严格无菌操作、规范操作流程、提高穿刺技术、合理使用药物是预防透明敷料致皮肤破损的关键。

［关键词］

留置针透明敷料；头皮破损；护理

静脉留置针具有操作简单、在静脉内留置时间长，能有效保护患儿血管，能减少患儿因反复静脉穿刺而造成的痛苦及对打针的恐惧感，减轻家长的焦躁情绪，便于临床用药，急、危重患者的抢救用药，减轻护士的工作量，减少患儿疼痛，已成为头皮针的替代产品，广泛应用于临床。临床在留置针使用过程中常常发生并发症，如输液渗漏、组织损伤等，给患儿造成痛苦，甚至引发纠纷。我院留置针已使用了十余年，儿科年使用留置针数达1000，笔者将2009年1月～2011年1月期间在儿科使用留置针头皮出现头皮破20例进行回顾性分析、总结，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料

我科使用的是美国BD公司生产的24G型留置针和3M无菌透明敷料，此20例头皮破损的患儿均系我科住院，其中男8例，女12例，年龄5天～3岁，所患病种为新生儿缺氧缺血性脑病4例、小儿肺炎5例、婴幼儿腹泻5例、小儿营养不良6例。留置针保留时间：2天3例，3天5例，4天5例，5天7例。发生的季节为：春季2例，夏季10例，秋季6例，冬季2例。

所输药物为儿科常用药物，有高分子性质的抗生素：如青霉素类、头孢类；具有外渗性的化学物质：如葡糖糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠、氨茶碱等；静脉高营养性物质：如氨基酸、脂肪乳、脂维他、九维他等；血管收缩剂：如多巴胺、肾上腺素等。

1.2 临床表现

无菌透明敷料所覆盖的皮肤发生局部发红、出现皮疹，甚至有脓点流脓水，患儿表现为疼痛、哭吵。

1.3 治疗方法

立即拔针，暴露患处，有红疹者用3%络合碘消毒患处，每日3次，2天后红疹消退结痂。局部出现脓点者，用3%络合碘加庆大霉素交替涂患处，每隔4 h一次，3天后患处结痂，必要时报告医生，使用抗感染治疗。讨论

2.1 原因分析

2.1.1 患儿因素

因婴幼儿好动，四肢不易固定，且因患儿四肢血管不显露，故多采用头皮静脉穿刺，但头部表皮组织薄弱，静脉表浅，皮肤娇嫩，易出汗，加之透明敷料透气性差，局部皮肤长时间处于潮湿的环境中，抵抗力降低，易发生充血、皮疹、甚至化脓。患儿的营养状况、是否为过敏体质、有无水肿等都是引起头皮破损不可忽视的原因。

2.1.2 药物因素

输入液体的渗透压及药物的浓度越高则对血管的刺激越大。较小的静脉因血液回流不能满足药物稀释的要求，慢慢地该溶液会带走细胞内的水分，细胞缺水而降低防御能力，造成渗漏、静脉炎。小儿血管小、血流慢，如所输入的液体渗透压过高，则不能有效稀释药物，造成对血管壁的损害。

2.1.3 护理人员因素

护理人员在剔除患儿毛发时，可造成头皮刮伤，有时是肉眼无法发现的微小伤口；反复的穿刺；消毒面积不够及在消毒液未干时就进行穿刺等都是造成头皮破损发生的因素。

2.2 防范

2.2.1 评估

全身营养状况、是否为过敏体质、有无水肿；血管的选择、局部皮肤有无瘢痕、疖痈、破损、皮疹等。

2.2.2 实施

避开皮肤有瘢痕、疖痈、破损、皮疹等处，选择粗、直、弹性好、未被反复穿刺过的静脉进行穿刺。新生儿、婴幼儿皮肤薄嫩,哭吵后易出汗难固定,在留置针透明敷料上用布胶带头围固定一周，注意暴露穿刺点上方利于观察),剪取长度适宜的6cm弹力网状绷带套于患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦，防止机械性静脉炎，防止脱管或部分脱管。�穿刺部位的胎脂及毛发均要清除干净。避免化学刺激，消毒时碘酒、酒精不宜过多，且要待干后穿刺，以免碘酒、酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，造成化学刺激，以致短期内出现穿刺周围皮肤的红、肿、硬结。确定穿刺成功后以穿刺点为中心，因3M透明敷料的面积为6 cm×7 cm，故碘酒消毒范围不得少于8 cm×8 cm，待干后穿刺，固定透明敷料。穿刺时应严格操作，动作轻柔，提高穿刺成功率。熟练掌握浅静脉穿刺技术穿刺成功后,待消毒剂完全自然干燥后，患儿哭吵剧烈出汗多时要擦干汗水，头部注意头发不能粘在贴膜中，将留置针透明敷料的下垂，穿刺点在贴膜中央部位，从穿刺点向四周轻压透明敷贴，从框架结构预切口处开始揭除边框，边揭边轻压贴膜，使之更妥善地固定留置针，将延长管反折固定高于穿刺点，防止静脉压高回血返流至延长管，然后注明穿刺日期、时间，选择合适的夹板进行固定。保持穿刺部位清洁干燥，透明敷料应3～7天更换一次，夏天可两天更换一次。敷料不粘或污染应及时更换。按医嘱规定记录：穿刺日期、时间、部位、导管的型号、操作者姓名等，记录每天导管留置情况，有无红色肿或病人主诉。对于一些容易导致静脉炎的药品，如有高分子性质的抗生素：如青霉素类、头孢类；具有外渗性的化学物质：如葡糖糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠、氨茶碱等；静脉高营养性物质：如氨基酸、脂肪乳、脂维他、九维他等；血管收缩剂：如多巴胺、肾上腺素等，留置时间尽量不超过3天。护理人员以书面及口头的方式双重宣教，尤其要指导家属做好观察和护理：如防止小儿用力撕拉留置针，保持敷贴周围皮肤清洁干燥等。

2.2.3 监控

开始静脉输液前，应了解药液的pH值和渗透压，根据患者的状况选择合适的输液工具与穿刺部位，并应主动和医生沟通，在不影响治疗效果的情况下，尽量选择低渗透压的药液，根据药物的性质合理调节输液速度，以减少渗漏、静脉炎的发生。护理人员在穿刺前应先告知患儿及家属使用留置针的目的、意义和可能发生的不良反应，取得患儿家属的配合，让其知道如果患儿哭吵、穿刺部位出现红肿等应及时告诉医护人员。穿刺部位注意防水，在夏季，患儿头部易出汗，当固定的透明敷料出现卷边或被污染时要及时换。留置针使用期间禁止洗头，防止穿刺点感染。加强营养，提高机体免疫力。在留置过程中，护理人员应勤观察、多巡视，发现隐患，及时处理。发生破损后，睡觉时注意不要睡患侧，减少局部受压，正确的换药护理是局部皮肤外用疗法的关键。

综上所述，留置针透明敷料至头皮破损的关键是重在预防，通过规范操作，对患者进行全面的评估，提高穿刺技术，同时护理人员对留置全过程进行严密系统的观察，可有效减少或避免头皮破损现象的发生。

第五篇：小儿静脉留置针致穿刺部位水泡的预防与护理 2

小儿静脉留置针致穿刺部位水泡的预防与护理

李美侦

[摘要]目的：小儿静脉留置针致穿刺部位水泡的预防与护理研究

方法：2012年8-10月所有使用留置针的患儿年龄在1个月～6岁，置管时间为1—4天。穿刺部位：头部、四肢。探讨并消除小儿静脉留置针使用中的不良问题，将使用中发生水泡的问题如何预防及处理。结果：留置针致皮肤破损与护理人员的操作技巧、患儿免疫力低下、留置针留置时间长短、消毒方法及液体的渗透压有关。结论：静脉留置针的应用中除了要提高护士的操作水平外，还应加强无菌观念，加强护士的责任心，培养护士处理问题观察问题的能力。此外，应向患儿及家长做好解释和说明，以取得合作，使留置针的使用得到合理的保护。从而进一步提高套管针在留置中的成功率，减少并发症的发生。[关键词]静脉留置针；水泡；预防；护理

静脉留置针又称为静脉套管针.它是由不锈钢的芯；软的外套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具。作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺次数，对血管的刺激性小，减少液体外渗，不易脱出血管，减少患儿对输液的心理压力，可随时进行输液治疗，有利于危重患儿的抢救和提高护理工作效率，减轻护士的工作量等优点。留置针的诸多优点已越来越被广大患儿家属及护理人员所接受。然而，在应用过程中留置针也常出现一些不良反应，从而给患儿增加了痛苦、导致留置的时间缩短。其中存在穿刺失败、套管针脱落、阻塞以及局部渗漏、肿胀、穿刺部位水泡等问题。已成为儿科护理实践工作中的一项重要临床问题。目前我们使用的是美国BD公司生产的24G型一次性静脉留置针及江西无菌透明敷料，临床使用中积累了一些经验，并将使用中发生水泡的问题及处理方法如下： 我们应用的对象年龄在1个月～6岁，置管时间为1—4天。穿刺部位：头部、四肢，水泡好发部位为四肢，发生年龄为6个月—3岁患儿，表现为在穿刺部位周围出现大小不等的水泡，面积在透明贴膜固定内。2 问题分析

2.1 使用的透明贴膜透气性差、局部皮肤长时间处于潮湿的环境中，抵抗力降低，易发生充血、皮疹。

2.2 胶面遇水或汗液脱离皮肤，使汗液或水进入贴膜内时间久浸泡所致。

2.3 护士在固定透明贴膜后，在贴膜外多层缠绕胶布固定使膜内不透气所致使。2.4 患儿皮肤是过敏体质。

2.5 药物因素

输入液体的渗透压及药物的浓度越高则对血管的刺激越大 2.6 护理人员因素 消毒面积不够。3 处理方法及对策

3.1 静脉留置针的穿刺技术起初难度较大，无菌要求严格。因此，护士应熟练掌握普通静脉穿刺。在操作前护士心理应保持镇定，合理选择粗、直、弹性好的血管，如手背静脉、桡侧浅静脉、颞浅静脉等。避免选择弯曲、细小的血管。对于粗大充盈的血管，在见回血后应顺血管再进入少许，然后再送入套管。送入外套管时动作应缓慢轻柔，以免穿破血管。

3.2留置针穿刺成功后应合理固定透明贴膜，应无张力粘贴在针翼两侧，肝素帽部位应加强看护，避免撕脱;对于烦躁好动的小儿需加强看护，可用弹力绷带将穿刺部位略加固定，使其不会在哭闹中抓落留置针;对于油汗较多的小儿，除了多加长胶布固定外，注意观察穿刺部位的皮肤情况，发现穿刺部位皮肤发红、水泡发生立即拔掉留置针。

3.3 更换透气性好的且粘度好易固定透明贴膜。透明敷料应3天更换一次，夏天可一两天更换一次。敷料不粘或污染应及时更换。

3.4 患儿皮肤是过敏体质时，应先用输液贴固定好，再用弹力绷带略加固定。3.5 指导家属做好观察和护理，避免水等其它液体流入穿刺部位。

3.6 对于一些容易导致静脉炎的药品，如有高分子性质的抗生素：如青霉素类、头孢类；具有外渗性的化学物质：如葡糖糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠、氨茶碱等；静脉高营养性物质：如氨基酸、脂肪乳等；血管收缩剂：如多巴胺留置时间尽量不超过3天。

3.7 发生水泡时要及时拔出留置针，暴漏水泡部位，每日3次用安尔碘涂抹患处后，在外涂烧伤湿润膏，保持患处皮肤干燥。一般3—5天患处皮肤基本愈合。

3.8 必须严格执行无菌操作原则。穿刺点必须彻底消毒，即使是头皮静脉穿刺也必须用安尔碘消毒，以保证彻底消毒灭菌。输入刺激性强的药物，要注意配伍时的浓度、输液的速度和温度，注意穿刺部位的保暖。穿刺时尽量避开关节，牢固固定，以减少机械刺激。4 结果

4.1 患儿指导：对于学龄期或年幼儿固定时要适时地表扬患儿勇敢、乖巧，选择患儿喜爱的各种颜色的造型粘纸，如五角星、笑脸等，奖励性地贴在胶带、额头上，鼓励、激发患儿保护好留置针的信心，减少患儿对打针的恐惧感和对留置针的不适感，用通俗易懂的言语告诉患儿不拔针，不玩外露的接头，如果痛、痒告诉护士阿姨或者爸爸妈妈。4.2 常规护理：用生理盐水冲封管［1］，每日接补液时观察留置针处皮肤有无红肿、条索状；通管不畅时，观察有无小血栓阻塞，或有无脱管、折叠；观察固定的胶带、贴膜有无浮起、卷边、松脱，夹板四周皮肤有无破损或压疮，如有异常及时处置；视透明敷贴的污染情况(内有渗液、渗血、出汗、空气等情况)随时更换［2］。4.3 日常维护：用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流，婴幼儿可用干净小毛巾或宽松棉布袜子包套在留置针外，减轻家长担心患儿睡觉时翻身留置针有摩擦滑出的心理负担，冬天又起到保暖作用；留置针在头部时，哺乳、睡觉避免朝针侧；留置针在下肢时，抱孩子时一手穿过双垮把脚分开，睡时双腿间置小衣服、小软垫分开两脚，避免踢到留置针；告知年长儿留置针留置肢体避免过度活动，诱导婴幼儿留置针留置肢体减少拍打，避免过久站立或爬行；穿脱衣裤时先穿留置针侧肢体、先脱无留置针侧肢体；留置针留置肢体不下水.5 讨论

5.1 静脉留置针可减轻患儿多穿刺的痛苦，保护血管。又可降低护士反复穿刺的心理压力，提高工作效率，因而在临床上得到广泛应用。而以上提到的问题在临床应用中直接影响静 脉留置针使用的成功率及并发症的预防。因此，在静脉留置针的应用中除了要提高护士的 操作水平外，还应加强无菌观念，加强护士的责任心，培养护士处理问题观察问题的能力。此外，应向患儿及家长做好解释和说明，以取得合作，使留置针的使用得到合理的保护。从而进一步提高套管针在留置中的成功率，减少并发症的发生。【参考文献】

[1]绕庆华，之风，李宝丽.小儿静脉留置针封管效果的观察.中华护理杂2000;35(10):624 [2]经霁，阎秀兰，郭英，等.浅静脉留置针保护膜更换时间的探讨［J］实用护理杂志，2002;18(16):47