武胜县中医医院申请国家二级甲等医院复查汇报报告2011(新)[大全五篇]

第一篇：武胜县中医医院申请国家二级甲等医院复查汇报报告2011(新)

武胜县中医医院

申请国家二级甲等医院复查汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家： 大家好！

首先，请让我代表领导班子及全院职工，对评审团的各位领导及各位专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，我就医院的基本情况和等级医院工作巩固情况向各位领导和专家进行一下汇报：

一、医院简介

我院始建于1979年，系政府的公益福利性全民事业单位，1998年达到国家二级乙等医院标准，2002年成功创建国家二级甲等中医医院。是全县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心、“爱婴医院”，先后荣获“县市最佳医院”、“省文明医院”、“消费者满意单位”、“拥军爱民先进单位”、“抗非先进党支部”等称号，有效地承担了全县80万人口及邻县群众的医疗、保健、急救任务，是我县社保医疗、人寿保险医疗、交通事故抢救医疗、新型农村合作医疗定点医医院，市级文明单位。

目前占地22亩，建筑面积37675m2，业务用房29500m2，固定资产2741万元，新建综合住院大楼即将竣工，房屋面积约16500m2。医院现编制床位120张，拟批准编制床位260张，实际开放床位190张，设有电梯、中央空调、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。病区设甲、乙、丙、丁四类不同档次病房，满足不同层次病人的需求，每间病房有独 立卫生间及淋浴设施，24小时供应热水、开水。

在职职工246人，卫生专业人员215人，占职工总数的87.39%，行政后勤人员占职工总数的12.6%。高级职称23人，主任医师3人，高级职称人员占卫生技术人员总数的9.3%，中级职称53人，中级职称人员占卫生技术人员总数的24.65%，初级职称人员占卫生技术人员总数的59%，四川省名中医1名，市名医2名，县级名医14人。

医院服务功能较完善，科室设置齐全，设有：内、外、妇产、儿、急诊、骨伤、针灸推拿、肛肠、眼耳鼻咽喉、口腔、皮肤、麻醉等12个一级科室；针灸推拿科、骨伤科为广安市中医重点专科。脑外、胸外、肝胆、泌尿、外科，心内、呼吸、消化、肾内、内分泌、血液等20余个二级专业组。有男性病、肺病、肝病、肾病、脾胃病等16个专病诊室；配有ICU及层流手术室、血液透析室，医技科室有药剂科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、病案统计室、供应室。

医院先后投入巨资，购进了先后投资2000余万元，购进日本岛津全螺旋CT、数字化X线拍片系统、数字胃肠机、钼钯X光机、C形臂X光机、奥林巴斯全自动生化分析仪，全自动化学发光分析仪、彩色B超、彩色经颅多普勒、三维电脑腰椎牵引床、麻醉机、呼吸机、奥林巴斯电子胃镜、电子肠镜、三晶片腹腔镜、气压弹道碎石系统、自动洗胃机、中药煎药机、等离子前列腺电切镜等100多台、件大中型诊断、治疗设备。

二、医院等级巩固工作情况

为巩固2002年通过的二级甲医院等级评审的成果，2003年以来，在省厅和市局有关领导、专家的指导支持下，我院严格按照等级医院评审的 标准，不断加强医院的管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、医疗质量上、服务上等多个方面上都得到了长足的发展。2011年11月随着医院等级复查的到来，我院积极响应省厅的通知，向卫生局提出了复查的申请，并在全院进行了再动员和自查自纠。

1、提高认识，加强领导

为顺利迎接评审检查，我院成立了以院长、书记唐瑞平同志为组长的复查评审领导小组，通过学习、动员，使全院职工进一步认识到医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的意义和指导作用，是促进医院生成和发展的重要手段，在全院形成了人人参与评审，事事参与评审的氛围。

2、加强了基础建设，改善就医环境，方便病人就医

我院于2011年修建了新住院大楼16500m2，2012年投入使用，设有中西医内科、感染科、肾内科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、骨伤科、脑外科、妇产科、儿科、针灸推拿科、综合科等；编制床位260张，拟开放床位400张。诊疗环境得到了改善。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联系配合方便，设有电梯、中央空调、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。门诊设服务咨询台及“治未病”中心，急诊设有绿色通道，抢救、治疗、观察设施齐备，24小时专家应诊。医院还开展出动救护车接送病员服务，方便患者就诊。

三、《医院中医特色优势基本准入标准》自查情况

1、医院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名。坚持了中医医院的办院方向。

2、中医医师占医师人员的比例为50% 中药专业技术人员占药剂人员的比例为60%

3、中医科室占临床科室的比例为 有中医特色病区，设有“治未病”中心

4、广安市中医重点专科2个（差1个），制定了专科优势病种诊疗、护理常规。

5、设有中医（中西医结合）专科、专病门诊肺病、肝病、男性病、肾病、脾胃病、皮肤、肛肠、骨伤、中医妇科、结石病、高血压病、糖尿病、骨质增生、颈椎病、腰椎病、中医儿科等16个专病诊室

6、严格执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》

7、中药使用经额占药品使用经额的比例：

2009年为51.87%

2010年为52.54% 2011年为53.12% 饮片 中成药

8、病区中医治疗率

2009

2010

2011 门诊中医治疗率

2009年 90.5 %

2010 年86.51%

2011年100%

9、中医药技术运用率

2009年92.23 %

2010年93.02%

2011年94.12%

无中药制剂室及院内制剂。

第四部分 《医院管理运行评审标准》自查报告

一、医院管理

（一）依法执业

1、严格贯彻执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗、护理规范、常规、行为规范。即制了《武胜县中医医院医疗卫生常用法律法规》，认真组织学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《侵权责任法》等，并在工作中认真落实。

2、严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目执业，依法行医，依法执业。临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名。

3、医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目，医院制订了《武胜县中医医院手术分级管理规范（试行》，严格按国家有关规定进行医疗机构效验工作。

4、医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（二）组织管理

1、医院管理组织机构健全，设置合理，基本满足医院管理工作的需要，医院重视领导班子、职能部门及科室负责人队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。

2、我院制订了《武胜县中医医院工作制度职责》、《武胜县中医医院综合目标管理质量控制制度》等较为完整管理制度和岗位职责，并组织学习和在工作中实施。

3、医院实行院长负责制，建立院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，组织机构图能反应领导、职能部门及临床科室的管理层次，管理体制组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

4、院、科级领导积极学习并了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，以外出进修，自习和培训多种方式进行，院领导、科室负责均经过中医药政策、中医药知识和管理知识系统培训。

5、根据医院发展，医院分别制订《武胜县中医医院十一五发展规划》和《武胜县中医医院十二五发展规划》，做到每年有工作计划和工作总结。并确定了发挥中医药特色优势的措施，并在工作中贯彻落实。

（三）人力资源管理

1、医院制定了《武胜县中医医院人力资源配置方案》、《武胜县中医医院人才资源规划与招聘管理制度》，认真落实岗位职务聘任制，重视人才队伍建设，不断从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备较为合理，能适应医院工作的需要，卫生技术人员占全院职工总人数比例为87。39%，中医类别医师占医师的比例为50 %，中医药专业技术人员占医药技术人员比例为60 %，医院领导班子4人，其中中医药人员为3人，医院领导班子中医药人员占75%。

2、医院建立了较为系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，并认真落实，严格落实医师考核办法。

3、重视卫生专业技术人员岗前培训，制订有《武胜县中医医院职工培训方案》，并认真落实，制订了《武胜县中医医院教学管理办法》，开展了继续教育和人才梯队建设，强化中医药人才培养，积极开展名老中医学 术经验继承工作，制订了《武胜县中医医院名医评选方案》，为名医配备助手，努力学习名医学术经验;每年举办西医人员学习中医培训班，认真开展培训，促进中医药发展。

4、我院市级重点建设专科2个，医院重点建设专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。

5、建立激劢和奖惩制度，根据国家及医院有关规定制度奖金分配综合目标考核机制，实行按质、量、绩进行分配，医院绩效考核机制完善。

（四）应急管理

认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立了武胜县中医医院应急领导小组，制订了《武胜县中医医院应急预案》，并组织演炼，积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。及时、妥善处理医院突发事件。在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色优势。

（五）信息系统

1、医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。制定有信息化建设规划和年度计划，能够满足医院管理和临床工作需要，医院信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、门诊、病房等科室和部门，人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需要。

2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政管理部门统计工作的要求准时上报，完成中医药特色指标统计和中医医疗质量监测工作需 要，基本满足医疗保险工作和有关信息上报要求。

3、严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的相关制度，保护患者隐私。

（六）财务管理

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，只设置一个财务管理部门即医院财务科，统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立有医院财务会议管理信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制，建立有较为科学合理的财务收支预算管理制度和建立健全有效的财务会计内容控制度。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

5、完善绩效考核，突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，医院无科室出租承包情况，医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

6、按照《价格法》等有关价格政策，严格执行广安市物价局和广安市卫生局规定的收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。

7、严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。申购计划、采购合同（协议）、审批授权规范健全。

8、实行医疗服务价格公示制度，使用电子显示屏公示栏等方法向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。

9、费用结算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理组织，制定了相应的规章制度与人员岗位职责并认真实施，不断满足医疗服务流程的需要。水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，各种设施及时维护能应对各种突发事件的服务要求。设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

2、医疗废弃物和污水管理处置严格按照有关规定执行，医疗废弃物管理制度健全，人员职责明确，医疗废弃物分类收集，标识清楚，交接记录完整。

3、医院成立了保卫科，并完善了有关工作制度和工作人员职责，配备了相应的人员、设备、设施保障安全工作，消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有火灾应急预案并开展培训、演练。

（八）医疗仪器设备管理

1、医院成立了武胜县中医医院设备管理委员会，制定了相应的规章制度与人员岗位职责。

2、建立健全了设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度并有效执行，实行设备科学化、规范化管理。按照《大型医 用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用CT成像系统、彩超、CR等大型医疗设备。

3、医院按相关要求配置有骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备，并在临床上积极运用中医诊疗设备为患者服务。

4、保障设备处于完好状态，抢救设备完好率为100%，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立了全院应急调配机制，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（九）中医药文化建设

1、认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，制定有《武胜县中医医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，制定有工作职责并认真落实。

医院制定了“团结、勤俭、务实、创新”的院训，制订了“中西结合、传承创新、救死扶伤、生命至上”的办院宗旨，制定了具有中医特色的院徵，充分体现了中医药的文化特色和内涵。

2、医院建立了综合目标考核等相关管理规定，规定中有体现中医药文化的内容和要求，并不断完善行为规范体系，定期开展相关培训、考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3、我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境方面加强中医药文化建设，在医院内雕绘、悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，设置了体现中医文化特色的牌匾，进一步体现了中医药文化特色。建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。

4、医院设立有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。

（十）院务公开管理

1、建立了院务公开领导小组和相应工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。

2、动员广大职工充分行使民主权力，不断完善职代会制度，积极参与院务公开工作。

3、院务公开内容符合规定，通过医院内部公开栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话开展院会公开工作，及时作好来信、来访、来电的处理，公开形式便利、快捷、有效。

三、医疗质量管理

（一）医疗质量管理组织

1、医院质量管理规章制度健全并及时更新，实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、不断完善医疗质量管理职能部门，并建立相应的工作制度，人员配备满足工作需要，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。

3、医院成立了“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗 感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，并定期研究医疗质量管理等相关问题，制定有医疗质量年度计划并有总结分析。

（二）全程医疗质量管理

1、制定了医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。不断健全考核标准、考核方法，不断完善质量管理制度。

2、开展全员质量教育，定期与不定期进行医疗质量和安全教育，加强“三基三严”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书与基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等14个医疗质量和医疗安全的核心制度。实行医疗质量责任追究制。

4、加强督导检查工作，强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

5、不断加强医疗质量关键环节（如危重病人管理、围手术期管理等）控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

（三）医疗技术管理

1、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、医疗技术管理符合相关规定，医疗建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。

3、医疗建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。

4、医疗开展的各项科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。充分尊重病人的知情权和选择权，并签置知情同意书，保护患者安全。

5、认真继承发扬中医传统诊疗技术，发挥中医药特色优势，积极探索临床诊疗新技术。

6、不应用未经批准或已经淘汰的技术。

（四）重点专科质量管理

1、我院的针灸推拿科、骨伤科为市级建设重点中医专科，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各重点专科均制定有专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，各重点中医专科确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，通过建设工作，各重点专科中医药特色优势更加突出，临床疗效更加显著。

2、我院重点专科均制定有专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，并定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，认真分析中医治疗的难点，并提出解决难点的思路和措施，积极促进我院重点专科病种建设工作。并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。确定的重点病种具有较明显的中医药特色优势并保持相对稳定。

3、努力提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法，中医治疗率达到86%以上。

4、我院医师队伍结构符合有关规定，重视专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。

（五）门诊工作质量管理

门诊布局较为合理，流程规范、简化、高效，方便患者应医。有分诊、导诊服务，认真落实首诊负责制和科间会诊制度，合理配置专业技术人员，开设的专科（专病）门诊为16个，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量，满足患者不同就医需要。门诊医疗文书书写规范，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（六）急诊质量管理

1、我院急诊科独立设置，布局较为合理。能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

2、急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊科由副主任医师任科主任，不断提高急危重症患者抢救成功率。

3、急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊 知识和技能。

4、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

5、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（七）病历质量管理

1、制定并认真实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断改进相关工作。

2、认真执行首诊负责制、三级医师负责制，发挥上级医师的指导作用，加强护理管理，认真执行分级护理制度。

3、坚持规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，制定了医院抗菌药物分级管理规定并认真实施。

4、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了相应的应急预案，提高抢救成功率；成立了临床院感管理小组，制定了医院感染报告制度，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

5、院科两级病历质控体系较为健全，建立相应的病历质量管理制度，定期或不定期对病历质量检查情况进行分析、反馈。

6、强化对重点病种质量监控管理，加强对重点病种进行统计、分析、监控。

7、医院建立了《武胜县中医医院手术分级管理规范（试行）》，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。

8、加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。

9、麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

10、采取切实有效的措施，缩短择期手术病人平均住院日。

（八）重症监护质量管理

1、医院重症监护病房布局较为合理，人员、设施、设备配备与其功能、任务基本适应，建立了专科会诊制度，科室间紧密协作，保障诊疗工作需要，配备危重症病人救治的必备设施、设备如心电监护仪、呼吸机等。医疗设备、设施及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。

2、医务人员实行岗位准入管理，积极开展业务培训工作，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。

3、建立健全重症监护病房质量管理制度，制定有各级人员岗位职责，并有效执行，提高危重症患者抢救成功率。

4、严格执行患者出入重症监护病房准入标准，并有效实施。

（九）感染性疾病和医院感染管理

1、医院按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立了相应的规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

2、认真执行国家有关的法律法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立较为完善的医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理小组、医院感染管理委员会。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

3、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求，落实医院感染的病例监测，消毒灭菌监测，医院感染报告制度。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。加强对医院感染控制重点部门的管理，发热门诊和腹泻门诊设置符合规范。住院、出院、死亡病人的床单处置符合医院感染管理的要求。

4、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

5、定期或不定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（十）医技科室的质量管理

1、认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行检验科、放射科、功能科、病理科质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

2、医院检验科、病理科、功能科、放射科等医技部门提供的专业服 务能力基本满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目，能基本满足临床需要。

3、检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。

4、医院检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量。

5、医院检验科按照规定开展室内质控、参加室间质评，不断强化科室内部质量管理，科室内部质量管理制度较规范，且执行良好，未使用经检定不合格的设备与试剂。

6、病理石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。

7、放射科认真执行放射诊疗管理规定，专业设置、设施、设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。

8、患者、医师与护理人员对医技部门服务满意度较高。

（十一）药事质量管理

1、医院认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。制定、落实药事质量管理规范、考核办法，定期开展考核评价，制定了相应的规章制度并认真落实。

2、成立了药事管理委员会，组成人员符合相关规定。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。

3、坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

4、药事部门的人力资源配置较为合理，认真开展相关业务培训工作。

5、严格按有关规定加强对特殊管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责并认真执行，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

6、强化中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制，确保中药饮片质量。

7、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度较高。

（十二）输血质量管理

1、认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立了输血管理委员会，制定了相应工作制度和人员岗位职责，并认真实施。严格执行输血技术操作规范，依法开展输血工作。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。建立了输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染的方案，严格掌握输血适应症，科学合理用血。

2、严格落实临床用血申请、登记制度，认真执行输血前检验和核对制度；完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。

（十三）病案质量管理

认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等有关规定，成立了病案管理委员会，健全病历书写制度，严把病历书写质量关。医疗文书书写及时、准 确、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高甲级病历率，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。

（十四）护理质量管理

1、医院成立了武胜县中医医院护理质量管理委员会，并认真开展工作，按照护士条例实施护理管理工作，建立健全了护理安全管理制度、岗位职责，护理常规操作规程并认真组织实施。

2、制定并实施了护士在职培训计划，护士的中医基础知识和技能基本满足岗位需要，各护理单元护士的配置有明确的原则和标准，建立有紧急状态下对护理人员调配的方案。护理部门认真实施对护士的绩效考核和评价。

3、建立并积极实施基础护理质量和专科护理质量、危重患者护理质量评价标准。按照《病历书写基本规范》的要求进行护理文件书写，有定期的质量评价。加强对重点护理环节的管理，建立了相应的应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。

4、临床护理工作坚持以病人为中心，认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》；积极开展整体护理与辩证施护；正确实施各项治疗、护理措施，基础护理与等级护理措施较好；对病人提供适宜的健康及康复指导；对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度和程序，护理措施到位；严格执行医嘱，严格执行查对制度，密切观察病情，根据要求正确记录。

5、建立了危重患者护理常规，措施较为具体，记录规范完整；护理管理部门对急诊科、手术室、血透室进行重点管理，定期检查、改进，保 证危重病人的护理质量，保障患者安全。

6、建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报道护理不良事件；能够运用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者安全，不断提高护理质量。

7、手术室和消毒供应室工作流程较为合理，符合预防和控制医院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，能基本满足临床工作的需要。

四、医疗安全

（一）医疗服务安全

1、医院高度重视医疗安全管理工作，基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。制定了医疗安全培训计划并认真实施，积极开展全员医疗法律法规培训工作，加强医疗服务安全知识的教育和培训，提高医务人员服务安全意识。建立健全了医疗安全管理组织体系，认真贯彻实施医疗安全的各项规章制度，落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。

2、建立健全医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定了重大医疗安全事件、医疗纠纷防范处理预案和处理程序，按照相关规定报告分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

3、制定有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，制定有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度和应急预案并认真执行，定期开展安全检查。

4、有明确的患者安全目标，并认真组织实施。

（二）建筑、设备、设施安全

1、我院的建筑情况符合有关规定规划要求和《中医医院建设标准》，不会对人员造成危害，建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满足医疗服务工作的需要。

2、医院设备、设施安全运转，具有自备发电配送能力，供电系统能保证医院各科室的用电需要。

3、医院消防通道畅通，消防设备齐全，设有专人管理，设有消防预警系统；建立有火灾事故的应急预案并定期进行演练。

（三）危险物品及要害部门安全

1、医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实贯彻，定期与不定期对放射性物质与器材的督查，制定有处理放射事故等意外事件的预案，并进行培训和演练。

2、加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的安全管理，院领导、职能部门每年定期会不定期进行检查，并针对问题提出整改意见并进行认真整改。

五、医院服务

1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等，建立有相关的制度、并有执行记录。按照法律法规、规章制度等有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患者隐私

2、通过职工代表大会、院务公开栏、职工座谈会、院情发布会、职代会等方式及时发布有关医疗服务信息，认真实施医院院务公开制度。

3、建立并落实《武胜县中医医院医患沟通制度》，建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理 投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

4、建立了医学伦理委员会工作制度，充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。

（二）服务行为和医德医风

1、认真贯彻执行《武胜县中医医院医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。建有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调差，收集和听取病人的意见的建议，持续改进工作。

2、建立了医德医风管理组织体系，制定有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。有收集院内、院外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门负责管理与实施，对存在的问题采取措施切实加以改进，取得实效。

3、建立连接行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严禁医院及其工作人员通过职务便利谋取不正当利益。严禁推诿、拒诊患者。

4、积极创造条件，为患者提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需要。

5、坚持以病人为中心，努力提高医疗服务质量，不断规范服务行为，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。医务人员服务态度良好，语言文明礼貌，患者满意度较高。

（三）服务环境和服务流程

1、医院门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民服务措施，设有医院就诊指南，医院建筑平面图示与引导标志，能提供健康教育资料。

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，病房门诊的建筑符合诊疗流程要求。

3、医院制定有官方全面的服务指南，为病人提供连续的服务，入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷，职能部门有针对服务质量的改进措施，定期或不定期对能否保持通畅的连续服务的程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

5、采取切实有效措施，持续改进医技检查工作，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

六、医院绩效

（一）、社会效益

1、医院在医疗服务过程中，始终坚持把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，医院发展规划和规章制度能体现社会效益为准则，服务宗旨明确。

2、认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动，完成卫生行政部门下达的卫生下乡、支农、对口支援象征卫生院和社会卫生工作，积极组织巡回医疗、义诊工作。

3、根据医疗卫生管理法律、法规、规章、制度、提供全面、连续的医疗服务，根据本院和乡镇卫生院社区卫生服务机构的情况，为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上开展双向转诊工作。

4、认真履行公共卫生职能，制定了开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识，制定了相应的培训计划并认真实施，承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。制定了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援应急预案，承担了本县及邻近区县突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

5、积极承担教学、科研和人才培养工作。强化以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，积极参加省中医药管理局组织的四部经典著作的培训与考试，认真实施住院医师规范化培训，以及临床西医人员学习中医药知识的继续教育，医院每年均组织中医经典著作培训和西学中培训班。开展中医药继续教育，建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；承担下级医院如乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务；承担省、市、县级科研课题，积极推进科研工作。

（二）、工作效率与经济运行良好。

七、技术水平

1、收治病种按ICD—10统计：中医治疗病种数占医院收治的病种数的比例为70.89%。

2、重点病种收治率：在中风病、腰椎间盘突出症、颈椎病、冠心病、糖尿病等重点病种中，中医收治的重点病种数达12个。

3、重点中医专科（专病）：医院有骨伤科、理疗科等重点中医专科。

4、中医特色病区：医院设置有中医特色病区2个。

5、中医药物疗法：医院门、急诊药品收入1215万元，其中，医院中 药饮片收入占药品收入的比例为23.4 %，中成药收入占药品收入比例为37.66 %。

6、中医非药物疗法方面：医院门诊、病区中医非药物疗法运用率高于11 %。

7、中医优势单病种：制定了中医优势单病种诊疗护理常规，甲级中医优势单病种为3个。

8、中医人员技术水平方面：经对中医药人员基础知识和基本技能、辩证论治水平进行考试、考核，成绩较好。

9、诊断水平：入出院诊断符合率达 98%；特色优势病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断准确，理法方药一致。

10、区域外住院患者比例为 10 %。

11、中医论文和科研：近三年获市级科研成果奖3项，县级科研课题3项，近三年卫技人员（指有专业技术职称者）人发表学术论文32 篇。

12、西医技术：医院开设的西医科室、技术项目达到同级同类医院水平。

八、单项否决指标自查情况

一、医院坚持依法行医，依法执业，《医疗机构执业许可证》有效；未使用非卫生技术人员从事诊疗活动；执业的医师或护士均按规定注册；执业医师和护士无超范围执业现象；医院严格按照核准的诊疗科目执业，无超出诊疗科目执业情况；无不具备独立执业资格的人员独立执业现象，医院无非卫生技术人员执业情况。

二、我院无对外出租、承包科室情况，无发布虚假、违法医疗广告情况。

三、重视医疗安全管理工作，进三年来未发生一级、二级医疗事故，无医疗纠纷造成严重社会群体性事件的情况发生。无遗弃病人事件。

四、严格执行输血管理的相关法律法规，无血液来源不合格情况，无非法自采自供临床用血情况。

第五部份：存在的不足

一、医院的硬件还需要更大的资金投入，如一些新的医疗设备、人才的引进还需要上级领导的支持才能完成。

二、医院的一些科室设置不够完善、不够合理，医院的科研能力薄弱，还需要不断的学习提高。

三、人才梯队建设，还需要采取更多的措施和方法，以利于医院的长远发展。

最后，祝各位领导、专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级复查的各位领导、专家表示最热烈的欢迎！

2012年2月20日