血液透析室自查报告

第一篇：血液透析室自查报告

血液透析室自查报告

我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依据（医疗机构血液透析室基本标本）和（医疗机构血液透析室管理规范）的要求进行规划，改建，准备的。并由省市专家进行了检查和验收合格的。血液透析室的专科操作是依据2010年版的（血液净化标准操作规程）进行规范化操作的。此次镇安血透事件引起我们的高度重视，再次对本科室工作进行了自查。再次强调以下几项工作一定要做细，并严格执行。确保透析工作安全进行，病人要安全，医护人员要安全，确实提高透析质量，提高透析病人的生活质量，延长病人的生命。

一

加强对医护人员的管理，严格遵守手卫生制度，提高手卫生的依从性，各项操作严格执行无菌操作技术操作原则，严格按照操作流程进行。

二

加强对病人的管理，病人入治疗区时间有规定，必须更换透析室准备的拖鞋，严格限制家属出入。治疗期间除科室工作人员不得再有他人出入。

三

加强对保洁人员的管理，医疗垃圾正确分类。教会保洁人员认清楚透析室区域的划分，正确使用拖把，抹布，清洁区的拖把和抹布要分开使用，决不可混用。

四

严格执行消毒和监测工作。水处理机每三个月消毒一次，消毒前正确配制消毒液浓度，消毒后要检测消毒剂残留物含量。水处理间每天要进行紫外线照射消毒，并做好记录。至少每周要做一次余氯和硬度的检测，每年做一次化学污染物的检测，每一个月做一次细菌数的检测，每三个月做一次内毒素的检测，确保反渗水的质量。透析机器按照机器要求每做完病人透析要进行机器的消毒，机器外部要用消毒液进行擦拭，病人使用的床单要做到一人一用一更换，两班病人之间要进行空气，物表，地面的消毒处理。当天工作结束后要进行终末消毒。定期做好透析液，空气质量，物表，工作人员手的监测工作，并做好记录。

五

严格做好来我院透析前的感染性疾病的筛查工作，定期做好维持性透析患者的监测工作。

血液净化工作任重而道远，我想只要我们按照血液透析室管理要求，规范去做好每一项工作，一定会做好。也一定会让病人，家属，政府，社会放心，让我们安心！

血液透析室

2016/3/1

第二篇：血液透析室

血液透析室

简介

血液透析室又简称血透室，是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。

是各级医院大内科为了治疗慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭疾病而设置的一个临床科室。开展项目

血液透析室主要开展各种血液透析技术项目，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、单纯超滤、可调钠透析、序贯透析、无肝素透析、体外肝素化透析、腹膜透析、腹水回输、持续性血液净化治疗（CRRT）等。

血液透析室常见疾病

急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒、毒物中毒、鱼胆中毒、蛇毒、高钾血症、肺水肿、代谢性中毒症、疑难危重症等。透析指征

(1)急性肾功能衰竭（2）慢性肾功能衰竭（3）急性药物或毒物中毒（4）难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。

血液透析室配置系统及基本条件

血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。

血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。

血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。

独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。

血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。

血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。科室管理

血液透析室应当建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

血液透析室应当保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区应达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；

（二）清洁区应当每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束应更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

血液透析室应该设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度。

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

（三）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

（四）自行配置透析液的单位应定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

血液透析室应当建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

血液透析室应当建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

血液透析室应当建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

严格执行一次性使用物品的规章制度。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

第三篇：血液透析自查报告

滑县新区医院血液透析室自查报告

我院透析室于2016年7月通过安阳市相关血透质量控制中心验收合格后在滑县卫生局备案，于2016年8月开展临床血液透析等工作。科室结构布局合理，透析室分为A区（阴性区）和B区（乙肝透析区，未开展丙肝、艾滋、梅毒等其他传染病人透析），传染病病人和普通病人严格执行分区分机透析治疗。科室现有阴性透析机10台，乙肝区透析机一台，科室目前透析患者28人，其中阴性患者27名，乙肝病毒携带者1名（查肝功能）正常。每区固定专人护理，对感染区域里面的物品用品，一定要严格区分，对感染病人一定要做到专机专用，严格预防交叉感染，未使用的一次性物品带入感染区域就不可以带回非感染区域，全部使用一次性透析器治疗.定期做好透析用水和透析液细菌培养，内毒素检测，化学污染物测定。护士审核检验结果并做好记录。严格一次性耗材及库房管理，避免过期，每月清理一次，进一步规范了职业暴漏处置流程，按时参加省血液净化专业岗位培训证，并取得合格证。

我科始终把院内感染工作放在第一位，严格按照《血液净化标准操作规程》的要求进行院感防控。包括每次治疗前后严格进行内外机消毒，每天监测反渗水电导度监测，每周监测反渗水PH及硬度，每月监测反渗水细菌培养，每季度水质内毒素监测和环境卫生监测，每年监测水化学污染物监测。操作过程中严格进行各项消毒程序。

按照县卫计委通知，科室进行了全面自查，存在以下问题： 1.环境卫生存在死角 2.医务人员个人自我防护不足，手卫生依从性欠佳，未做到所有接触患者前后进行手卫生。

针对以上不足组织科室全体工作人员进行讨论，制定如下整改措施：

1.加强环境卫生的管理，分区责任到人，按卫生标准彻底打扫清洁，保证透析室卫生标准，符合环境卫生标准。

2.严格执行各项无菌技术操作。执行一人一针一管、每次透析一床单位更换。加强卫生知识培训，护理人员互相监督，努力提高手卫生依从性。

滑县新区医院

第四篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡进入透析室、治疗室、水处理间必须换透析室着装（帽子、拖鞋），防止交叉感染。

2、保持各工作间整洁、安静，工作有序。

3、做好病人及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得配合。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，严格区分清洁区、污染区。治疗室、水处理间、透析间每日紫外线消毒一次，每月空气培养一次。

5、各种急救用物齐全，定点放置，专人负责，保持性能良好，随意使用。

第五篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡需进行血液透析治疗的病人，经病人及家属签知情同意书后方可进行。

2、对初次接受透析治疗的病人，治疗前应详细了解病情,制定治疗方案。对长期维持性透析的病人，每次治疗前，询问前次透析后的反应、饮食、干体重及用药情况，并测体重、血压，检查心肺情况等。

3、严格执行各项操作规程，室内必须备有常用的急救器械及抢救药品，并定期检查，及时补充。

4、透析记录应完整、准确，各项资料应妥善保管。

5、保持室内清洁卫生，物品陈设规范，非本室工作人员未经允许不得擅自进入，本室工作人员入内须更衣、换鞋，操作时洗手并戴口罩。血液透析室医师工作职责

1、接待病人，做好体格检查，了解病人血压、脉搏、体温、呼吸及体重情况。根据病情下达透析处方及其他医嘱。

2、透析过程中记录病情变化，随时做出处理。

3、血液透析结束后书写透析记录。

4、按相关规定做好登记上报工作。

5、进行特殊治疗前，负责人与病人及家属谈话并做好记录，嘱其签字。

6、定期督促患者行常规检查，做好病人随访复查。血液透析室护士工作职责

1、在医师和护士长指导下工作，做好血透前的准备工作。

2、透析中密切观察病情变化，精心护理病人，如有情况及时报告医师。

3、认真执行透析中标本的采集送检、输液、输血、用药及肝素追加等医嘱。

4、透析结束后，完成透析记录；做好血透机的清洁消毒工作，并做好记录；检查补充血透的药品和器械。

5、督促卫生员搞好室内卫生，关好电源、水源及门窗。血液透析室技师工作职责

1、负责仪器设备的使用、保养和维修工作，保证仪器设备的正常使用。

2、定期检查血液透析机、水处理等设备的完好情况。

3、发现机器故障，随叫随到、立即维修。

4、经常清理各种机器管道，保持管道清洁。

5、认真做好仪器设备维修的详细记录。

6、认真做好仪器设备保管工作。医院感染控制及消毒隔离制度

1、血液透析室应设普通透析治疗区和隔离透析治疗区，隔离透析治疗区应有隔离标识。

2、所有透析治疗区应通风良好，每天通风2—3次，每次30—60分钟。

3、透析治疗区内应当配备流动水洗手设施及手消毒剂。

4、应配备足够的防护用品：手套、口罩、工作服。

5、HBV、HCV、梅毒及HIV感染患者应当在隔离透析治疗区分机透析。不具备条件的医院可将感染患者转至卫生行政部门制定的专科医院透析。

6、隔离患者使用的设备、物品，如：病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通患者混用。

7、污物处置间上下水设施，清洗消毒抹布与拖把的水池应以高低加以区别。

8、两班之间开窗通风，地面湿式清扫，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

9、透析机、透析室物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭（所用消毒剂性能应与血透机外表材质相适应，防止腐蚀发生）。

10、每次透析结束后，应对机器内部管路进行有效的水路消毒。（消毒方法按透析机厂家出厂说明进行消毒。）

11、治疗室、办公室、透析治疗室（分区使用）等区域抹布。拖把分开使用、分开放置。

12、拖把、抹布用后可用含氯消毒剂500mg/L浸泡30min清洗干净晾干备用。

13、加强对病人的感染监控，随时注意病人体温、脉搏的变化及有无感染的征象，疑有感染立即送检标本或局部培养，出现感染及时留取标本送检，以尽早确定诊断并上报。透析液、透析用水质量检测制度

1、每天对透析用水进行电导率检测并记录，电导率≤10µs/cm。

2、透析液、透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜200cfu/ml，每台透析机每年至少监测1次。

3、透析液、透析用水每季进行内毒素监测，内毒素＜2EU/ml，每台透析机每年至少监测1次.4、软水硬度、游离氯每周至少监测1次。

5、化学污染物监测每年至少1次。医院感染病例监测及报告制度

1、对所有初次透析或由其他医院转入的患者，透析前必须做乙肝。丙肝、HIV及梅毒等病原学及肝功能检查，并于第3、6个月再次复查相关指标。

2、长期维持血液透析病人，每半年复查乙肝、丙肝标志物1次。

3、有输血及输血制品史者，输入后第3、6个月复查感染指标。

4、血液透析室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告当地疾控部门。

5、透析中出现发热反应病人时，必须及时向医院感染管理人员及院领导报告，并做相关检查，积极查找感染源。医院感染暴发报告及处理制度

1、短时间内出现3例以上临床症侯群相似的感染病例现象，应考虑有医院感染暴发可能。

2、出现暴发时应在2小时内报告医院感染管理人员，如怀疑传染病时应及时上报传染病报卡。

3、医院感染管理人员及时向医院领导进行汇报，并同时向医务科、护理部、药剂科进行通报，以协调采取应急处置措施。一旦确认应及时向当地卫生行政部门报告。设备设施及一次性物品管理制度

1、进入人体组织。无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

3、血液透析室使用的消毒药品、器械、一次性医疗器械和器具应在卫生厅统一招标网上采购。

4、一次性使用的医疗器械。器具不得重复使用。医务人员职业安全管理制度

1、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、工作鞋。

2、严格执行无菌技术操作。

3、严格执行《医务人员手卫生规范》，有明显污染时洗手，没明显污染时用手消毒剂进行手消毒。

4、工作人员遇针刺伤后应立即进行局部处理，轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血

液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%酒精、0.5%碘伏）进行消毒处理。

5、及时填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理人员备案，并进行经血源性传播的疾病检查和随访。

6、血液室工作人员应定期进行乙肝、丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。

血液透析工作人员医院感染知识培训制度

1、血液透析医护人员必须参加省级血液透析知识培训，在三等甲等医院血液透析室进修3个月方可开展血透工作。

2、血液透析室医生、护士、工作人员必须学习并掌握医院感染管理相关法律、法规、医院感染管理理论等知识。

3、熟练掌握本院医院感染控制及消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医院感染病例监测及报告制度、医务人员职业安全管理制度、医院感染暴发报告及处理制度。血管通路预防感染控制制度

1、注意内瘘部位皮肤消毒。

2、操作时必须戴口罩及手套。

3、穿刺针应严格做到一人一用。

4、每次透析穿刺宜更换穿刺点。

5、透析结束时，压迫止血需注意无菌操作。

6、注意包扎动静脉瘘的感染伤口，以免污染内瘘。

7、插管部位视病情消毒、更换无菌敷料，同时检查局部有无红肿、压痛和炎性分泌物。

8、透析导管连接动静脉血路要严格执行无菌操作，避免污染。防范管路滑脱制度

1、提高护士风险管理意识、建立防止管路脱落预防措施： 各种管道妥善固定，保持通畅。

同一部位多根管道要有标识，摆放位置妥当。护士经常巡视病人，做好病人管路交接。定期更换，严格按无菌技术操作。

2、一旦发生管路脱落，应立即采取措施，报告医生，妥善处理并详细记录。血液透析上机操作规程

1、开主电源开关，将透析液吸管分别与透析液A、B桶联接，开机自检。

2、安装透析机器及透析管路至透析装置上。

3、用生理盐水预冲透析管路、透析器膜内气体，生理盐水流向为动脉端—透析器—静脉端，血泵速度80—100ml/min。

4、将泵速调至200—300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器膜外气体。

5、根据医嘱设定治疗参数。

6,、无菌操作下穿刺内瘘动静脉，接通动静脉穿刺针与血液管路各端口，检查血路通畅性，固定稳妥。

7、开血泵由80ml/min引血，患者无不适反应后调至200—300ml/min，开始血液透析。

8、再次检查治疗参数，穿刺部位有无渗血、固定方法是否正确、血液管路通畅性。

9、测量病人血压、脉搏有无异常，做好透析记录。血液透析回血操作规程

1、总脱水量达标，治疗时间已到则可以回血，按停止键。

2、关血泵，用盐水行动脉端回血，待管内血液冲净后夹紧动脉端；打开血泵，设置血

流量100ml/min，用生理盐水行静脉端回血，待透析器、静脉壶、静脉端冲净血液后，夹紧静脉端，关血泵。穿刺点纱布压迫，拔针，固定。

3、卸下血液管路和透析器，旁路归位。

4、拔掉透析液吸管，插回透析装置上A、B口，开始自动冲洗、消毒透析机装置。血液透析设备使用、维修及保养制度

1、血液透析设备的使用、维修及保养应由经过培训的专业人员完成。

2、透析机参数的设定应由有经验的血液透析医生制定和更改。

3、每次治疗时，在患者的透析治疗记录单上记录机器编号和使用情况。

4、血液透析机每次使用后进行水路消毒，血液透析机、水处理机按厂家说明进行消毒、维护及保养。

5、机器在使用过程中出现异常，及时与技师联系，必要时应更换备机或提前下机。

6、工程人员每次维修或排除故障后，及时记录，内容包括设备型号、编号、故障现象、时间等。

患者突然发生病情编号时的应急程序

1、应立即通知值班医生。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、积极配合医生进行抢救。

4、必要时通知患者家属，如医护人员抢救工作紧张时则由医务科或总值班负责通知患者家属。

5、重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或总值班。患者发生静脉空气栓塞的应急程序

1、发现管路内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即更换管路或排空管路内残余空气，阻止空气输入体内。

2、将患者置左侧头低脚高位。

3、通知经管医生或值班医生。

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5、病情危重时，配合医生积极抢救。

6、认真记录病情变化及抢救经过。患者突然发生猝死时的应急程序

1、发生后立即抢救，同时设法通知值班医生，必要时通知上级领导。

2、通知家属，抢救紧张可通知医务科或总值班，由医务科或总值班通知家属。

3、如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知相关部门将尸体接走。

4、做好病情记录及抢救记录。

5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。患者坠床/摔倒时应急程序

1、患者不慎坠床/摔倒，应立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步诊断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5、遵医嘱开始必要的检查治疗。

6、协助医生通知患者家属。

7、认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。停水和突然停水的应急程序

1、接到停水通知后，做好停水准备，包括：

（1）告诉患者停水时间，通知来水后再行透析治疗。（2）给患者备好使用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

2、突然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系。

3、加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求，如时间过长则为患者做好解释并结束透析治疗。

停电和突然停电的应急程序

1、接到停电通知后，立即做好停电准备备好应急手电筒等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法，通知患者来电后再行透析治疗。

2、突然停电时，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急照明等。

3、使用呼吸机的患者，平时应在机器旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

4、通过电话与电工组联系，或通过总值班由总务科设法联系电工，查询停电原因。

5、加强巡视，安抚患者，同时注意防火防盗，如时间过长则为患者做好解释并结束透析治疗。

发热的应急程序

1、通知医生及时进行处理。

2、必要时遵医嘱停止血液透析。

3、查发热原因，行培养、血常规等相关检查。

4、严重时住院观察治疗。

5、出现2个病人发热时上报感染科，并对透析用水、空气、物表、工作人员手等进行监测。

地震处理预案

1、当发生地震时全体在职人员均为应急救灾人员。

2、护士长、科室负责人或资深护士承担应急指挥员。

3、通知休息人员来院进行抗震救灾工作。

4、首先抢救被压、被埋、被困和处在危险处的患者、员工、家属等人员，抢救医院重点单位的药品、物资、设备、珍贵书刊，对院内的有毒有害物质进行紧急妥善处理，抢修院内道路进出口，运送抢救危重伤员、救灾物资、器材、药品、食品等任务。

5、组织职工、患者、家属等所有人员就近避震，利用有利地形、地物保护自己，保护重要设施和个人安全，以减少伤亡。

6、地震后协助通讯、供水、供电等部门应对损坏部位抢修，保证院内医疗救助。

7、统计地震灾害带来的损失。

8、检查并向政府报告抗震救灾情况。