第一篇：城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文献综述
城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文
献综述
于 洁
2013-04-08 09:27:21
来源：国研网2013-03-19
摘 要：城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2012年8月底，大病医保新政的出台，引起社会各方的热烈反响。本文通过对大病保险的相关研究文献进行系统总结，从城乡居民大病保险的内涵入手，阐述开展大病保险工作的必要性，探讨大病保险筹资机制的可持续性问题，以及引入市场机制后如何协调政府与市场的关系等，最后，指出开展城乡居民大病保险工作需要进一步关注的问题。
关键词：城乡居民大病保险，筹资机制的可持续性，政府与市场，文献综述
一、引言
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重的反映仍较强烈。为了解决因病致贫、因病返贫问题，2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。本文通过对大病保险的相关研究文献的进行系统总结，从城乡居民大病保险的内涵入手，阐述开展大病保险工作的必要性，探讨大病保险筹资机制的可持续性问题，以及引入市场机制后如何协调政府与市场的关系等，最后，指出开展城乡居民大病保险工作需要进一步关注的问题。
二、开展城乡居民大病保险工作的内涵
开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。孙志刚指出，此次推出的大病保险中的大病不是医学上病种的概念，而是参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫。根据国务院医改办的换算，我国的“家庭灾难性医疗支出”，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能发生因病致贫。此时，大病保险制度要开始发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。用“家庭灾难性医疗支出”替代医学上大病的概念，少了对病种的鉴定与分类，更方便老百姓报销，只要医疗花费达到地方确定的大病保险标准，医保机构就会自动启动报销程序。
关于“大病”的判定标准，顾骏认为，中国当今是平均值最高，中位数低，也就是大量家庭的收入远低于人均收入，所以一个贫困家庭在获得大病赔付之前，其所负担的医疗费用已大大超过其实际承受能力，该家庭早就财务破产，无钱可医了。因此，用“家庭灾难性医疗支出”作为大病的标准很可能在操作层面上做不下去，特别是在我国公开的财产制度都没有建立的情况下，实践中很难确定一个家庭的医疗费用是否符合大病医保的标准。
关于大病新政能否真正提高参保对象的保障待遇，朱恒鹏有所担忧，提高保障待遇的大病医疗或将因此带来医疗费用的进一步上升，而更多享受此项福利的则是经济条件较优越的人群。如果大病的医疗花费达到数十万元，即便提高对大病的保障，普通人群也很难承担自付的部分，大病医保很可能劫贫济富。
三、开展大病保险工作的必要性
侯风云和刘俊花通过理论和实证研究发现，大病保险缺失会对经济运行传导机制造成极其不利的影响。大病保险缺失导致居民生活的巨大风险和不确定性，引起居民的预防性储蓄。从消费的角度看，储蓄与消费呈现负相关关系，居民会减少消费，消费的降低带来内需不足，严重影响我国经济增长。从投资的角度看，储蓄与投资呈现正相关关系，投资扩大，企业的生产能力增强。三者作用会使我国的经济增长严重依赖出口，经济发展缺乏可持续性。为了解决内需不足、外贸依存度过大的问题，需要从源头上着手，要完善社会保障，建立大病保险制度，降低居民的风险预期，刺激消费。
许嘉璐通过分析储蓄与内需的关系，储蓄与医疗体制的关系，得出结论：新医改能降低储蓄，刺激居民消费，扩大内需，调整经济结构。
四、大病保险筹资机制的可持续性
《指导意见》规定，大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。此外，大病保险保障水平的实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
何立嘉认为，不再额外增加民众的缴费负担，意味着大病医保制度建设需要各级各地政府拿出真金白银来“让利于民”。虽然目前我国基本医保基金存有结余，而且累计结余规模较大，可以拿出来建立大病医保，但同时也要看到，目前有些地方的医保基金仍存在较大缺口，这个缺口如何弥补，本就不够用的医保基金如何应付大病医保的新需要，这既需要各地政府在更大程度上厉行节约，也需要仰仗中央政府的财力支持和政策保障，否则，大病医保制度建设在一些地方就有可能一拖再拖，甚至有其名无其实。
关于大病医改的筹资思路，宋世斌概括总结为：“政府多补，单位、个人多缴。”他认为，以目前的情况看，政府补漏是重要的资金来源。据广州市医改办，过去三年，广州市各级财政为医保投入了70多亿元，2011年，广州市城镇居民医保亏空近2亿元，最终由政府补漏。
朱恒鹏指出，医保基金筹资渠道无非来自个人与财政，在不增加个人筹资的情况下，增加筹资购买大病医保，要看各级财政的支付意愿。如果财政不能补贴，这或将意味着基本医保基金降低报销比例，以“挤出”资金购买大病医保。
陈秋霖指出，购买大病保险，不论是用个人账户的资金，还是用医保基金结余，都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医疗水平。但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金，这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异，就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，可能会挤占基本医保报销的额度。如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。因此，设立大病医保需要权衡基本医保和大病医保的比例。
刘涌认为，作为基本医疗保险制度，城乡居民医保基金和新农合基金的筹资水平仍然较低。基本医保之所以一直强调保基本，也与基金筹资水平仍然较低密切相关。而大病保险则是建立在城乡居民医保和新农合基金的基础之上，其实际报销比例能否达到50%值得关注。
杨俊坚认为，大病医保的筹资水平和统筹方式会影响到大病医保新政的落实情况。大病医保具体需要多少报销资金要结合地方政府的实际情况考虑。比如说地方过去大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平等多因素。
五、政府主导与市场机制相结合的形式
城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，即地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于大病保险的实施模式，不同的学者有着不同的见解。
关于政府的作用，李玲认为，卫生领域是个天然的市场失灵的领域。由于医疗行业的特殊性，政府必须干预，医疗卫生体制改革需要政府的投入和监管。
刘国恩指出，大病医保政策从两方面体现了政府的主导性。首先，从政策的制定到推行始终由政府作为背后推手；其次，此次大病医保的资金来源主要取自基本医保的资金结余，百姓无额外负担。但是政府主导不一定意味着必须要由政府经办。大病医保从一开始就交由社会机构经办，发挥了社会力量的高效性与灵活性。这种模式有利于政府和社会力量发挥各自优势，能更好为社会和百姓服务。
朱恒鹏认为，为保障医保资金和医疗资源的合理利用，保障医保筹资的可持续和医保补偿水平的可持续，在商保承办大病保险以后，为充分发挥商业保险公司的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率，更好地管理医院，管理好社保资金。
关于商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，有两个主要的障碍，一是商业保险机构盈利不能过多，否则会被认为是国家医保基金的流失；二是这种模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。
大病医改的指导意见要求险企“收支平衡，保本微利”，崔启斌和刘伟认为，实现“保本微利”有三个难点：1.费率制定欠精准，2.赔付风险难控制，3.大病定义判断难。各个地方应结合当地实际，因地制宜制定开展大病保险的具体实施方案。
关于由商业保险机构承办大病保险后如何控制其盈利率问题，张汉东认为，其社会效益远远大于经济效益，大病报销不同于商业保险，其盈利原则是“保本微利”。
六、结论与评价
通过文献梳理，可以发现，对于大病保险的内涵、重要性，筹资机制的可持续性，以及政府主导和市场机制相结合的形式，学者们已经进行了较为详细和全面的探讨，但这些探讨多是针对指导意见提出的，缺少分析的深度，缺乏严谨的理论支撑。关于城乡居民大病保险工作的可持续性，有以下几个方面值得进一步研究：
1.在确定一个家庭的医疗费用是否符合大病医保的标准，应考虑患者和医生的道德风险可能对大病医改的效果产生不好的影响。
2.关于大病保险筹资模式的可持续性，需要结合各个地方城镇居民医保、新农合基金的情况具体分析，同时应该探讨大病保险筹资渠道的多样性，特别是财政支出对大病医保的支持力度，可以做一下实证研究。
3.作为公共产品，大病保险由政府主导，商业保险机构承办，政府和市场相结合的形式运作，其理论上的合理性和现实中可能出现的问题需要进一步分析和论证。
4.关于数据信息的问题，当商业保险机构通过承办大病保险获取参保者的私人信息和数据，可能出现逆向选择的问题。
参考文献
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[2] 朱恒鹏大病医保恐劫贫济富 [OL].财新网 2012年09月01日
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[3] 侯风云、刘俊花大病保险缺失对经济运行传导机制的理论与实证研究 [J].学习与实践
2011年07期
[4] 许嘉璐医改对降低居民储蓄、拉动内需的影响研究[J].中国科技信息 2012年16期
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[14] 崔启斌、刘伟大病医保：谨防陷入交强险式尴尬 [N].北京商报 2012年9月12日
[15] 王全宝大病医保的市场化路径 [J].中国新闻周刊2012年9月10日
（作者单位：东北财经大学）
第二篇：城乡居民大病保险
一、政策背景
大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
(一)现状与问题
近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。
(二)工作模式探索
国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。
平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。
江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。
洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。
楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。
襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。
平安范式
从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。
随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。
江阴模式
2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。
2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。
去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。
洛阳模式
自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。
中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。
目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。
湛江模式
自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。
人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。
楚雄模式
2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。
楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。
襄樊模式
2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。
阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。
大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。
太仓模式
2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。
太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。
玉溪模式
2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。
提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。
在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。
(三)医改“十二五”规划
国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。
(四)政府工作推进
最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。
紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
二、政策分析
城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
(一)基本原则
1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
(二)筹资机制
1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
(三)保障内容
1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
(四)承办方式
1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。
2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
第三篇：城乡居民大病保险
城乡居民大病保险
大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。
保障对象
大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
资金来源
从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
保障标准
患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。
保障范围
大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
城乡居民大病保险保障水平
以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。
纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
商业机构承办内容
按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。
同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
商业机构承办原因
能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太
城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。
国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：
第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。
第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。
第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。
周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。
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第四篇：城乡居民大病保险政策
城乡居民大病保险政策
定义：城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
政策背景 ：大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施。
2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%
2013年11月11日，人社部在京召开全国城乡居民大病保险工作视频会，总结交流大病保险试点经验，研究进一步推进和完善城乡居民大病保险工作的措施。国家发展改革委等6部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。
2014年2月8日从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年将全面推开全国城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。
基本原则：
（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费
水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
筹资机制：
(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
保障内容：
(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
承办方式：
（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基
本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。
(二)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息
交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
太仓模式
• 2011年4月1日试点
• 江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司合作运行
• 2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
• 保障对象：职工医保、城镇居民医保和新农合的参保人
• 补偿标准：大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。
• 病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。• 一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。• 异地就诊也可报销。• 实施效果（案例）
• 在江苏省太仓市农村，农村患者刘永娥今年56岁，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病属于太仓市大病保险试点范围，可以进行两次报销，绝大多数医疗费都会报销掉。那么，给她看病花了多少钱，又报销了多少钱呢？
刘永娥的女儿严晓燕告诉记者，“全部在内30几万，不过还没结束呢，他们说我妈那个这个病，要长期吃的，药费很贵，现在。”她粗略计算，给母亲看病总共花了30多万元，先是由原来的城乡居民基本医疗保险报销了一次，对于自己承担的那部分费用，社保局的大病保险又报销了一次，两次累计报销了24万多元，总计报销比例接近80%。而最近治疗的发票，她还没有去进行二次报销。严晓燕说，有了大病保险二次报销，她家的经济压力也小了很多，虽说仍然欠了不少外债，但还能挺过去，并没有因为母亲的大病让整个家一下子垮掉。
大病保险与商业保险的区别：
• 大病保险是由政府主导，解决参保群众患大病后“因病致贫、因病返贫”问题的重要制度安排，具有准公共服务产品属性；
• 从经办风险来看，大病保险不允许进行风险筛选，其风险保障额度更高、风险构成更为复杂，必须要有相当的覆盖人群，才能体现保险的互助共济和大数法则； • 从实施目的来看，大病保险是解决参保群众的大病医疗和高额医疗费用问题，关系民生保障，具有较强的政策性。
(一)现状与问题 ：
近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。
（二）医改“十二五”规划
国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。
切实加强监管：
(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保(合)人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保(合)人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。工作要求：
(一)加强领导,认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开。已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个市(地)试点或全省进行试点。各地要在实践中不断完善政策。各省(区、市)医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。
(二)稳妥推进,注意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各省(区、市)医改领导小组要将报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。
(三)统筹协调,加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。
(四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。
第五篇：百色城乡居民大病保险
附件
百色市城乡居民大病保险 试点工作2017考核报告
根据《百色市城乡居民大病保险试点工作考核细则（试行）》（百卫发„2015‟11号）和《2017-2019百色市城乡居民大病保险合同》要求，2018年8月底至9月初，由市医改办牵头，组织市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局等相关部门的负责同志组成考核工作组，对承担我市城乡居民大病医疗保险经办服务的平安养老保险百色支公司（以下简称平安保险公司）进行了2017工作考核，现将考核结果报告如下：
一、总体情况
考核组按照《关于开展我市城乡居民大病保险2017工作考核的通知》（百医改办„2018‟6号）要求，分为4个考核小组，于2018年8月27日至9月5日分别深入到各县（市、区）医疗机构、理赔服务网点及平安养老保险公司百色支公司，通过召开座谈会、现场查看、查阅资料、问卷调查、向受益群众了解等方式，重点对经办机构的机构管理、财务管理、社会宣传、理赔服务、一站式结算及信息系统建设、对医疗机构的监管、群众满意、一票否决等8大项内容30个小项工作逐项进行考核评分（总分值为100分），综合各考核组考核意见，平安养老保险公司总得分为90分，评为优秀等次。
二、各项工作考核评分情况
（一）机构管理（分值15分）。
算管理办法（暂行）》（养老险工作通知„2013‟97号）和《分支公司大病保险费用管理办法(暂行)》（养老险工作通知„2016‟1号）等财务管理制度，在农业银行、农合行和工商银行分别开立了支出专户和收入专户，实行了专账封闭式管理，单独核算。此项工作得4分。
7．结报补偿凭证按照统一标准装订、归类、归档（分值3分）。经抽查10份结报凭证，平安保险公司结报凭证仅能在电脑提供审核，未按要求做好完整装订，及时归档归类，保持账目清晰等，财务管理规范有待加强。此项工作扣1分，得分2分。
8．做好项目理赔结报工作，及时将汇总表报相关部门（分值3分）。2017年，平安保险公司基本能做好项目理赔结报工作，但未按要求及时汇总各项数据并上报市医改办、卫生计生委和人力资源社会保障局三个主要医改成员部门报备，外地就医案例存在一些理赔结报不及时现象。此项工作扣2分，得分1分。
9.管理经费和赔付经费的会计报表是三栏式明细报表，与银行余额明细核对一致（分值4分）。经抽查核对会计报表和银行存款对账单，与银行余额明细一致。此项工作得4分。
10.理赔经费及时转账到被保险人账户上（分值3分）。2017城镇居民大病保险理赔工作开展及时，对参保（合）人及时办理理赔工作。此项工作得3分。
11.大病保险管理费用合理使用（分值3分）。经查，平安保险公司的管理费用使用合理、合规，2017管理费用率为：实际支出费用（253.96万元）/承保总金额（11038.38万元）=2.30 %，管理费用按照合同要求控制在4 %之内。此项工作得3分。
财务管理项目总得分17分。
（三）社会宣传（分值10分）。
12．制定政策解读、注意事项、报销流程等宣传材料（分值2分）。平安保险公司已制定相关的宣传资料，并通过多个渠道向参合（参保）人员发放。此项工作得2分。
13．采取短信群发、媒体报道、印发海报传单、“三下乡”义诊、培训讲座等方式，多方位开展大病保险政策宣传（分值2分）。平安保险公司已采取宣传页、海报展架等宣传方式，进行大病保险政策宣传，但宣传方式较少，力度有待加强。此项工作扣1分，得分1分。
14．在媒体上公布市、县（市、区）24小时服务电话及联系人（分值2分）。平安保险公司按要求已在各级媒体上公布了服务联系人及电话，抽查的电话均在服务状态中。此项工作得2分。
15．联合医院在其总服务台等关键岗位增设城乡居民大病医疗保险咨询服务项目（分值2分）。经深入到各县（市、区）及城市公立医院检查，均已设有城乡居民大病医疗保险咨询服务台。此项工作得2分。
16．社会知晓度明显提高（分值2分）。经深入县（市、区）随机开展问卷调查，知晓率达92%。此项工作得2分。
社会宣传工作总得分9分。
（四）理赔服务（分值17分）。
17.大病保险案件结付工作（分值5分）。截至2018 年7
一站式结算及信息系统建设工作总得分13分。
（六）对医疗机构的监管（分值15分）。
24.建立巡查制度，组建巡查队伍（分值3分）。平安保险公司已制定了巡查制度，建立了由卫生计生、人力资源社会保障部门及各县（市、区）经办人员组成的联合控费巡查小组。此项工作得3分。25.检视疑似违规住院费用高的案例（分值4分）。通过查看台账资料，平安保险公司已对疑似违规住院费用较高的案件进行检视。此项工作得4分。26.抽取具有代表性、对比性的典型案例样本，进行案例分析，并报予市卫生计生委和人力资源社会保障局（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度进行分析并报送市卫生计生委和人力资源社会保障局。此项工作扣2分，得分2分。27.协同人社部门对医疗机构进行巡查监管（分值4分）。2017，平安保险公司未按计划协同人社部门对医疗机构进行巡查监管，医疗费用不合理增长管控效果不明显。此项工作扣1分，得分3分。
对医疗机构的监管工作总得分12分。
（七）群众满意度（分值8分）。
28．参合（保）人员对商业保险机构服务质量的评价及满意率达90%以上（分值4分）。随机抽查10名参合（保）人员，通过电话随访核实，群众对平安保险公司服务满意率为93%。此项工作得4分。
29．参合（保）人员对商业保险机构的投诉（分值4分）。2017未发现有对平安保险公司就城乡居民大病保险方面的
7管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。结合本市情况，设立由医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三）加强能力建设，提升服务水平。
平安保险公司要不断加强人才队伍建设，不断提升大病保险经办人员的业务水平和服务能力；同时加强与医改主要成员单位、基本医保经办机构等部门沟通协作，充分发挥商业保险机构网点及人力资源优势，建立参保（合）地与就医地之间的协查机制，加强异地就医医疗服务监督管理，规范异地就医诊疗行为，为广大人民群众提供优质的服务，切实提高群众服务满意度。
（四）完善信息系统建设，切实提高便民服务。平安保险公司要加强与城乡医保、医疗救助及医疗机构的信息系统互联互通,不断完善大病保险结算信息系统,及时与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,切实实现患者出院时医疗费用即时结报,方便群众看病和减轻群众的就医负担。
附件：百色市城乡居民大病保险工作2017考核细则评 分表
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