东阳卫生院感染自查报告文档

第一篇：东阳卫生院感染自查报告文档

东阳卫生院院内感染自查报告总结

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我院在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制院内感染.增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长穆春勇于2015年12月21日亲自组织召开全镇乡医会议，使本院和各村卫生室同时抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组：在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作.二、加强了消毒室的消毒管理工作。经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，污物回收物与发放净物分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

三、继续抓好临床各科室消毒隔离工作、每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告.2、对临床科室诊疗人员人员的洗手设施积极改进.并添置洗手液干手纸巾等.紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等.4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

四、管理好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品.并加强了使用一次性用品后的医疗废物的管理.规范收集处理并登记在册.2015.12.21 褥疮的预防及处理

褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡。

预防褥疮是临床护理中的一项重要工作。应经常对危重和长期卧床的病人进行认真细致的护理。严格交接班，以有效的方法预防和杜绝褥疮的发生。一旦发生褥疮，不仅给病人带来痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起败血症而危及生命。

一、褥疮发生的原因

1．局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。

2．皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等，可导致皮肤角质层受损。抵抗力降低。

3．使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍。4．全身营养不良或局部组织供血不足和防病能力降低，都易导致褥疮的发生，如长期发热及恶病质等病人。

二、褥疮的易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎体隆重突处、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝，足跟部等处。俯卧时还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等处易发部位与病人卧位

三、褥疮的预防

控制褥疮发生的关键是预防，措施落实即可避免褥疮的发生，减少病人的痛苦，提高疗效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

（一）避免局部组织长期受压

1．经常更换体位 使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明，毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg)，即可阻断毛细管对组织的灌流 超过2.67kP（20mmHg），持续2－34小时即可引起褥疮。因此，应鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每2－3小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡（。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。2．保护骨隆突处和支持身体空隙。病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海棉垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫橡胶气圈、棉圈、水袋（图使受压部位悬空，必要时可用护架抬高被毯。以避免局部受压。使用气圈时，应充气套上布套，布套应平整无折，气门向下放于两腿之间，以免压迫局部组织。水肿和肥胖者不宜使用气圈。因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。可选其它支持物。有条件时，可使用喷气式气垫（，其结构分气垫与气泵两部分，中间由导管相连。气垫经气泵充气后，支撑病人身体，可分散体重，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍。使用时打开电源15分钟后，气垫膨胀，气垫表面 有许多小孔，能自动喷出微风，使病人身体周围的床铺温度下降，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。另外，也可使用交替充气式床垫、水褥、翻

（二）避免局部受刺激

1．保持床铺清洁、平整、无皱折，干燥、无碎屑。

2．有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡皮单上。

3．使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。

（三）促进血液循环

经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50％酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。

（四）改善营养状况

长期卧床或病重者，应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。

跌倒坠床的预防措施

跌倒是指平地行走或从稍高处摔倒在地跌倒、坠床是住院患者经常发生的意外事件。患者发生跌倒、坠床后不仅影响身心健康和生活能力，增加患者及家庭的痛苦和负担，更成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素。因此，对住院患者预防跌倒、坠床的管理具有重要意义

防范措施

对有跌倒、坠床潜在危险因素的高危人群

必须采取的预防措施有：(1)床尾挂警示标识;(2)有人陪护;(3)使用防护栏;(4)房内夜间开启地灯;(5)安全教育：穿防滑鞋、睡前少饮水、起床前先坐片刻、常用物品固定放置、拖地后避免不必要的走动、特殊用药的注意事项。

预防生理性、药物性因素所致的跌倒

对年龄偏大、活动不便的人群，日常活动应随时有人照顾，外出散步有人陪同。对于服用镇静安眠药物的患者劝其未完全清醒时勿下床活动;服用利尿剂的患者做好健康宣教工作，下床有人搀扶。服用降压、降糖药物应遵医嘱服用，注意用药后的反应。

对不易发生跌倒、坠床的患者

无论护士还是患者或家属均较麻痹，瞬间的意外就易发生[4]。护士要加强健康教育，思想上给予重视，加强巡视，年龄≥65岁，体重≥75kg的患者给予床栏使用。

提供安全的医疗环境

固定好床、轮椅、平车的轮子;保持病区地面清洁干燥，地面有黄色防滑警示标牌;楼梯的收边处防滑处理，浴室、洗手间地面保持干燥，地板有防滑设备;楼梯、走廊、卫生间、电梯等处均装扶手在合适高度;主动将患者可能使用的物品，如眼镜、拖鞋、床旁呼叫铃拉线、尿壶等置于随手可得之处;患者的衣裤大小合适。

建立患者跌倒事件的监测流程及通报系统

发生的跌倒、坠床事件及时上报，采取积极补救措施，将患者的损失降到最低。同时进行护理不良事件分析讨论，提出整改措施。

关于东阳卫生院2015年验收检查

存在问题及整改措施

一、院感存在问题：

供应室：高压锅未检测．消毒包内未放指示卡． 化验室：生活用品与标本采集同处一室 妇科： 消毒包布扔系带子． 药房：消毒液来苏儿已停用．

二、整改措施：

根据所检查的问题通知各科室按照规定进行积极整改．针对各科室存在问题逐一解决并定时统一组织全院人员培训学习院感知识。

供应室；高压锅运作前要检测须做BD试验后进行消毒工作 化验室；针对化验室不合理构造作出书面整改报告，上交医务室审批，进行结构改造。

妇科； 将不合格的系带包布重新更换；使用标准合格包布

药房； 禁止购入来苏儿消毒液；杜绝使用。

2016年1月20日

第二篇：沙寨卫生院感染管理自查报告

墨冲镇沙寨卫生院医院感染管理自查报告

根据省卫生计生委办公室关于开展2018年贵州省医院感染管理专项督导工作的通知，进一步提高我院医疗质量，保证医疗安全，按照贵州省基层医疗卫生机构医院感染管理考核评分工作要求，7月23日，对我院各科室，尤其是重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现将自查汇报如下：

一、安排了医疗组长兼职从事医院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相关规章制度。

三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、重点科室，特别是注射室、换药室、计生手术室、发热门诊，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。

五、卫生院及村卫生室医疗废物经毁型登记后存放在医疗废物暂存间，之后交由都匀市下寨医疗废物回收公司统一处置。

六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。

我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。

虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：：

（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。

（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理。

（4）、加强医护人员的职业防护意识。

（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊防护设施建设；

（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型等处理流程，并适时进行检查。

总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各尽其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。

都匀市墨冲镇沙寨卫生院

2018-7-23

第三篇：凤山镇卫生院感染管理自查报告

凤山镇卫生院感染管理自查报告

为抓好落实“三好一满意”、“优质服务年”各项工作，提高医疗质量，保证医疗安全，按照区卫生局“进一步加强医院感染管理工作”的部署要求，11月8日，对我院重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现总结汇报如下：

一、安排了专职人员从事医院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相关规章制度。

三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、重点科室，特别是注射室、换药室、肛科手术室，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。

五、医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理程序较合理规范。

六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。

我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。

虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：：（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。

（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理。

（4）、加强医护人员的职业防护意识。

（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊）防护设施建设；

（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理流程，并适时进行检查。

总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各司其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。

凤山镇卫生院

2011-11-08

第四篇：长山乡卫生院感染管理工作自查报告

长山乡卫生院医院感染管理工作

自 查 报 告

五常市卫生局：

我院历来高度重视医院感染管理工作，在市卫生局的领导下，我院医院感染管理的各项工作秩序井然、稳步提高、逐渐推进、初见成效，现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、加强领导，健全组织，开展全面自查工作。

我院应高度重视医院感染管理的自查工作，加强领导，精心组织，特成立长山乡卫生院感染管理工作自查领导组，具体人员组成如下：

组长：戴柏林

副组长：曲景阳

组员：陈银玲曹福存 张晶林晓霞

张明 于红梅季兴华

由曲景阳为办公室主任，负责日常工作。

领导组下设四个重点科室医院感染管理工作自查小组，具体组成如下：

（一）内科医院感染管理工作自查小组：

组长：曲景阳

副组长：陈银玲

组员：曹福存李海生宋洪林

（三）妇产科医院感染管理工作自查小组：

组长：曲景阳

组员：于红梅季兴华

（四）门诊医院感染管理工作自查小组：

组长：曲景阳

副组长：陈银玲

组员：李海生曹福存于2011年7月31日至2011年9月30日期间在全院范

围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。

二、自查结果：

（一）搞好医院感染的目的在于——有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了大关县人民医院医院感染管理委员会及长山乡卫生院感染监控管理办公室，由专职人员负责全院的医院感染监控管理工作，完善了第一级医院感染监控管理组织（即各科室内部）建设。

2.医院感染监控办公室切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作：

（1）由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

（2）为强化传染病管理工作，我院制定了并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《长山乡卫生院法定传染病疫情报告制度》、《长山乡卫生院传染病病例登记和转诊

制度》、《长山乡卫生院传染病法规知识培训制度》、《长山乡卫生院传染病疫情自查制度》、《长山乡卫生院传染病预检分诊制度》、《长山乡卫生院门诊医生传染病疫情报告制度》、《长山乡卫生院住院病人传染病疫情报告制度》等。

（3）2011年1-9月我院法定传染病漏报率为“0”。通过以上工作，全院未发生一例院内感染事件。

（二）我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.检验科未开展空间细菌检测工作。

2.感染病科未独立设置，传染病人的收治由内儿科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

（一）医院感染监控办公室进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

（二）进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。

（三）进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

（四）进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

（五）进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

长山乡卫生院二0一一年九月

第五篇：姚岗卫生院医院感染管理工作自查报告

姚岗卫生院医院感染管理工作自查报告

遵照枣阳市卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院医院管理工作总结汇报如下：

一、医院感染机构

1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会，医院感染管理科，各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。

6、医院感染管理能做到标准化、规范化，发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。

7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率为“0”，传染病漏报率为“O”。

二、医院感染监测得到有效落实：

我院有完善的监测制度

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。

7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。

三、抗菌素使用情况

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在问题：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

3、供应室设备有待完善。

姚岗卫生院