2011年医疗质量万里行自查报告

第一篇：2011年医疗质量万里行自查报告

卫生院2011年医疗质量万里行自查报告

根据县卫生局文件，《甘肃省“医疗质量万里行”活动方案的通知》的有关要求，我院于2011年7月开展了自查活动，现报告如下：

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了2011年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施。

一、做好临床合理用药

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；并已将医院药品供应保障体系制度化。“医疗质量万里行”活动领导小组还专门在综合住院部抽查了现场病史，并发现存在（1）抗生素管理不够规范，（2）抗生素使用时间过长，（3）规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态检测力度，促进临床合理用药。

二、安全生产

我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境等方面存在的隐患，制定了突发时间应急预案；加强了对重要设备、关键设备和装置的日常管理和维护、保养并保障安全运行。对宿舍等相关部门进行用水、用电防火安全的宣传教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏水等。

三、医院感染

已创建“医院感染领导小组”职责明确、分工负责，运转良好。定期组织医务人员培训、考核。我院严格执行无菌技术和消毒隔离制度，消毒灭菌效果达标。在综合住院部抽取的病历中，未发现治疗过程中应用多种抗生素的现象。清洁工每日对地面、凳子等公共场合设施进行消毒。在检查中未发现乱丢弃医疗废物现象。

四、优质护理 我院强调相互之间良好的护患沟通，关注服务对象感受，通过多方面的行为举止，把尊敬之意、热情之意传达给病人。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强晨间护理、三查八对制度、严格无菌技术操作等，提高了服务质量，且得到了患者和家属的好评。

在这次自查中还发现门诊地面较脏。今后我院将加大力度督导医疗服务质量，做到早发现，早更正。为患者提供更好的医疗环境。

阿子滩乡卫生院 2011年7月28日

第二篇：2009年医疗质量万里行自查报告

2009年医疗质量万里行自查报告

根据《关于印发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》的要求，我院于9月开展了自查活动，现报告如下。

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了09年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，涵盖了院办、医务处、护理部、科教处、人事处、总务处、精神文明办公室、药剂科、检验科、中心实验室等主要科（处）室，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施；并专门成立了医疗服务督查办公室，负责督查涉及医疗服务的各个环节。

一、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药

按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，我院建立了手 术分级管理制度，将各种各类手术分为特大、大、中、小四级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；修订了一系列制度，包括“处方点评制度”（4项）、“Ⅰ类切口预防用药相关制度”（3项）、“用药安全有关制度”（5项）；落实了安全用药5项措施，并已将医院药品供应保障体系制度化；健全了麻醉和一类精神药品管理制度已并按照执行；完善了急诊科“特殊使用”类抗菌药物越级使用问题。对照药品管理办法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一类精神，高危药品有制度及醒目标识，无易制毒和放射等药品。

医疗服务督查办公室还专门进病房抽查了两个科室的现场病史，发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。

为进一步推进“病人安全目标”，根据活动方案的要求，我院新建了“患者识别腕带使用规定”和“临床危急值电话报告登记本”，在原有“压疮预防、监控”制度的基础上，增订了“压疮诊疗及护理规范”。我院将进一步协调落实手术前“time out”的核对要求，强化对临床医务人员洗手操作依从性的培训和督查，继续落实病人安全目标。

二、实验室生物安全

按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等规定，我院对实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查。

我院各项实验室制度健全，尤其是生物安全、化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。P2实验室备案证，PCR实验室合格证齐全，相应SOP制度完善，相关工作人员具有生物安全上岗证。生物安全防护设施齐全。所有临床检验项目制订了SOP，并严格执行SOP，所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修，试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。已开展突法实验室生物污染事件演练并进行考核。

三、安全生产

根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境

等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；对宿舍、食堂、营养部等相关部门进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏气、漏水等。

四、医院感染

我院自05年起，一直设有独立的医院感染管理科，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制SOP。自2004年9月起对ICU内医院感染控制重点项目开展了前瞻性调查：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，有原始登记资料，且每半年对数据进行总结及反馈。目前已现场查看了医院内的重点部门（产房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等），均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械或一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有充足的个人防护用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民医院 2009年9月24日

第三篇：医疗质量万里行

西中医发[2011]42号

关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知

各科室：

现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。

附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》

二O一一年七月七日

主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：

西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案

我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、活动范围及主题 全院各科室。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。

4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。

2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。

1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月—10月）。

1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

六、工作领导小组

组 长：李军义 院 长

副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长

陈 坚 副院长 马立贵 副院长

成 员：曹丽萍 办公室主任

王晓荣 财务科主任

宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任

马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长

领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。

第四篇：医疗质量万里行

“医疗质量万里行—骨质疏松症”专题活动在我院圆满结束 7月底，由卫生部医政司与中国医师协会共同主办的“医疗质量万里行—骨质疏松症”专题活动在我院圆满结束。此次专题活动组织宣传人员和医院内的人员对高危人群进行骨质疏松症风险筛查活动，并推荐筛查结果为高危的人群前往骨质疏松症诊疗协作基地就诊，筛查活动为期40天，共计625人次，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，提高患者的生活质量。

截止2010年，我院成为第一批全国50家三甲医院的“骨质疏松症诊疗技术协作基地”

卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知》，决定开展骨质疏松专题活动，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，提高患者的生活质量。

今年6月中旬，中国医师协会在我院开展了为期40天的“骨质疏松症高危人群筛查与推荐”项目，对所遇到的骨质疏松症高危人群进行OSTA筛查，并推荐筛查结果为阳性的患者前往“骨质疏松诊疗技术协作基地”就诊。我院骨质疏松科积极参与项目，并对参加此次OSTA筛查的625名患者逐一进行诊疗以及科普宣教。

2010年卫生部医政司拟在全国17个大城市50家三甲医院完成建设骨质疏松诊疗技术协作基地，目前，我院骨质疏松科成为中西北首家挂牌单位。

我院成为卫生部“骨质疏松诊疗技术协作基地”挂牌单位 七月底，我院成为卫生部“骨质疏松诊疗技术协作基地”挂牌单位，是中西部首家挂牌医院。

自2009年9月起，卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知》，决定开展骨质疏松专题活动，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，进而提高患者的生活质量，树立医院以病患为中心的形象。该项目核心内容包括：建设骨质疏松诊疗技术协作基地、骨质疏松高危人群筛查和骨质疏松症患者临床观察项目等。

2010年卫生部医政司拟在全国17个大城市50家三甲医院完成建设骨质疏松诊疗技术协作基地，经中国医师协会来我院考察，认为我院骨质疏松科条件最为成熟，七月底已成为中西部首家挂牌医院。

为配合此项活动，中国医师协会在我院开展了为期40天的“骨质疏松症高危人群筛查与推荐”项目，对所遇到的骨质疏松症高危人群进行OSTA筛查，并推荐筛查结果为阳性的患者前往“骨质疏松诊疗技术协作基地”就诊，骨质疏松科对参加此次OSTA筛查的625名患者逐一进行诊疗及科普宣教，提升了中老年人预防骨质疏松的意识。，

第五篇：第四医院医疗质量万里行自查报告

满城第四医院

“医疗质量万里行”活动自查报告

满城县卫生局：

按照市、县卫生局“医疗质量万里行”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按2011“医疗质量万里行”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：

一、加强宣传教育，提高法律意识

1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。3.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范 围行医行为。

4.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。

5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法 守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。

6.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，医院未发现收受 “回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。

二、认真落实各项医疗核心制度、实施临床路径，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量 和医疗安全。

2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。

三、强化服务意识，提高其满意度

1.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。2.能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。

3.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务 工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。

4.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。

5.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。

6.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。

四、落实安全措施，实施院务公开

1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。

2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。

4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。

5.医院配备社会监督员，并定期征求意见。

五、加强技术管理，完善管理制度

1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面 梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。

2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。

六、加强药事管理，推进合理用药

1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。

2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌 药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。

4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的 控制指标。

5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制 指标。

6..毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。

七、加强护理管理，开展优质服务

1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎 实有效地开展优质护理服务工作。

2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。3.医院护理工作有发展规划和工作计划，并能逐项实施。

4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务 规范、标准、完善。

5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。

6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部 门安妥解决。

8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。

9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的 情况。10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。

11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结 果奖惩兑现。

八、加强院感管理、防止交叉感染

1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。

2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有工作计划和总结。3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。已对全员培训3次。5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。

九、重视放射管理，防护工作到位

1.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。

2.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。

3.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。4.医院配备并合理使用放射防护设备。

十、加强安全生产，做好后勤保障

1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。

3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，进行了全 员安全培训1次。

5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。

6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。

存在的不足之处：

（一）、在医疗技术方面还需进一步加强，以满足人们日益增长的就医需求。

（二）、由于条件所限，在专业技术人员配备方面有所欠缺。

（三）、服务质量需要进一步提高，以满足不同患者更高层次的需求。

（四）、医院环境还需要进一步改善。

在今后的工作中，我院会严格按照医疗质量万里行的标准，进一步改进和完善各项工作。

2012年10月15日