区中医医院规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用管理工作自查自纠报告

第一篇：区中医医院规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用管理工作自查自纠报告

区中医医院

规范医疗机构科室管理及医疗技术临床

应用管理工作自查报告

按照 卫发[2016]14号《关于规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用管理工作的通知》要求，我院于5月11日下午召开党组成员及科室负责人会议，会议传达了《规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用自查自纠》工作的通知精神，针对我院情况要求各科室：

1、加强管理认真落实；

2、各科室认真开展自查自纠；

3、高度重视。现将自查情况汇报如下：

一、规范医疗机构科室运行和管理，严格依法执业。严格按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和技术规范要求规范执业。无对外出租承包科室或变相对外出租承包科室，严格按照医疗机构许可证诊疗科目开展诊疗活动，执业活动中过程中，无诱导、欺骗患者行为。医师执业严格按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。严格遵守各项医疗管理制度，强化医疗质量管理，维护患者的健康权益。

二、严格医疗技术临床应用管理，强化主体责任。按照《关于做好医疗技术临床应用管理工作的通知》（卫办发〔2015〕161号）要求，严格落实医疗技术临床应用管理的有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，实施手术分级管理，建立健全医疗技术评估与管理档案。根据登记注册的诊疗科目，对各科室开展的医疗技术进行摸底调查，无超出诊疗科目范围业务。

三、加强医疗广告的管理，规范医疗广告发布。无网络、微信平台等媒体上发布医疗广告。

四、强化行政监管，严肃查处各类违法行为。严格按照医疗机构许可证诊疗科目开展业务，规范执业行为，抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，强化管理进一步健全规章制度，明确各个岗位的工作职责，制定违章违纪处罚办法，加强监督管理的机制。

2016年5月16日

第二篇：中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

**县中医医院

医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

市卫计局中医药管理科：

为贯彻落实《陕西省中医药管理局关于进一步加强全省中医医疗机构医疗安全管理和风险防范工作的通知》（陕中医药函〔2017〕30号）文件要求，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，我院对照《医疗质量管理办法》进行了自查，现报告如下：

一、构建完整的质量控制体系

1、我院为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，规范医疗服务行为，保障医疗安全，实行院、科两级责任制。质控科作为院级质控部门，依法按规遵循标准监督、指导、培训医疗、医技科室质控小组开展医疗活动。各医疗、医技科室成立质控小组，科室主任担任组长，作为本科室医疗质量管理的第一责任人；科室业务骨干作为质控员由组长领导，负责日常具体工作；护士长负责科室护理质控。施行以来，质控体系运行基本正常，且符合《医疗质量管理办法》规定的职责范围。对照《医疗质量管理办法》发现，我院缺失医疗质量管理委员会，将于近期成立并开展工作。

2、持续加强医技科室的质量管理。为保证医技科室质量，将医技科室检查、检验质量纳入科主任绩效考核，对准确率、阳性率进行控制，以期降低漏诊、误诊率。科室每月向质控科上报《科室质量管理指标月报表》。质控科对出具报告不及时、不规范、漏诊、误诊情况考核打分，及时将考核情况通报各科室。医技科室建立了覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，进行室内质量控制，医院支持、鼓励做好室间质量评价工作，实行医联体内临床检查检验结果互认。

3、我院严格执行《病历书写基本规范》，高度重视医疗文书书写质量。我院病历点评工作已常态化开展：每月抽查每科一份病案，召集各科室质控小组参加集体点评；随时抽查运行病历书写和打印情况，对不及时书写打印的人员通报惩处；每季度抽取每人一份运行病历和一份病案，抽调院学术委员会病历审阅专家审阅、点评、打分，按院内规定给予相应奖惩；每年末在临床科室中开展医疗文书书写质量评比，对前三名科室给予表彰奖励；严格规范临床科室检查、检验申请单的开具，要求申请单字迹清楚、填写完整，授权医技科室监督，对规范率不达标的科室和个人要求整改，并纳入科主任绩效考核。

4、严格科主任绩效考核，从严监管医疗质量。每月对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，查阅科室质量管理相关工作记录本，对不按规定执行医疗质量管理的情况记录在案并全院通报，检查结果为科主任绩效考核的主要内容。每周四下午召开医务、质控例会，召集科室质控小组参会。例会主要开展病历、处方点评，对医务人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范

严格控制，医合办对次均费用、药占比超标的个人按照超标金额高比例处罚。诊疗活动中遵循患者知情同意原则，对将进行的诊疗活动充分解释说明，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

3、建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医院虽然现在建立了报告制度，但是临床一线对于该制度认识不足，对报告不良事件心存顾虑，报告率极低。今年将对报告率提出要求，如发生不良事件未按规定上报，将在科主任绩效考核中追究责任。今后加强对医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为持续改进医疗质量的重要基础工作。

4、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依法执业。实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试合格后，经医院考核达标方可执证上岗。强化“三基”培训考核，加强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。医院按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入制度，实行手术分级管理制度，加强医疗技术和人员资格准入。

妥善处理医疗纠纷。

三、医疗质量持续改进

1、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强了门急诊专业人员和技术力量配备，实行门诊医师每月轮换制度。优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

2、建立了全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。能够根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善医疗质量管理相关指标体系，但是由于信息系统功能缺失，还未形成本院医疗质量基础数据，暂不能熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。

3、重视新技术、新业务的开展。为加强临床专科服务能力建设，医院鼓励、支持有条件的科室开展新技术、新业务。重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。加强继续医学教育，积极组织相关人员参加国省市县各级的医学继续教育活动。

4、医院严格按照县社保局、合疗办执行相关病种单病种管理，加强单病种质量管理与控制工作，建立了单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

5、医院有满意度监测机制，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

（1）有医院感染知识培训制度并落实。

（2）组织学习《医院感染诊断标准》及相关知识。（3）专职人员省级培训记录。

3、医院感染监测。

（1）开展全院性检测2年以上的医院可开展目标性检测，并每年至少开展现患率调查一次。

（2）按暴发检测程序及报告。（3）有消毒灭菌效果检测。（4）有相关检测信息及宣传资料。

4、抗生素的合理使用。

（1）有抗生素使用管理制度及培训记录。（2）百张处方抗生素使用率＜50%。（3）严格按照抗菌药物合理应用方案实施。

5、重点部门及重点部位的感染控制。（1）手术室、供应室验收达标。

（2）手术室、供应室、口腔科、内镜室、产房、检验科等部门的器械及环境消毒设施和方法符合要求。

（3）有下呼吸道、泌尿系统、手术感染部位、血液感染预防控制措施。

（4）严格做好不良事件等安全信息的检测、报告和处置工作。

6、手卫生。大部分科室手卫生设施符合手卫生要求、有培训、有制度、有落实，重点部门设施符合要求。

五、护理工作自查自纠

（一）工作开展情况

一是加强护理管理，提高护理质量。一年来共组织科护士长进行全院护理质量交叉考核检查4次，组织专病护理大查房4次，坚持每季度对护理病历质量进行检查评比，对检查中获得优秀的护理团队进行奖励，对发现的问题进行通报批评。全年共抽查上架病历320份，发出通报4次，累计罚款1460 元。二是落实各项制度，加强安全管理。坚持从细节抓起，严格要求对住院病人填写床头卡及腕带，护理操作时三查八对，医嘱每天查对。认真执行护士长夜查房制度。坚持每周护理查房和护理不良事件上报制度，定期进行原因分析，制定改进措施，将不良事件发生率降到最低。三是重视人才培养，优化护理队伍。要求各科室每周安排护士学习一次护理基础理论及中医护理知识。护士长结合自己的工作经验和体会，自备教案，全年在院内讲课4次。通过笔试及面试考核，共招聘新护士13名。对实习护士安排了科室轮转计划，要求带教老师按实习大纲要求带教，记录护理实践和实习情况，并进行出科考核，确保实习护士学有所教，学有所获。全年共接收实习护士9名，见习护士5名。四是深化优质护理、改善护理服务。落实了责任制整体护理，提倡“微笑服务”，弹性排班。一年来共发放服务满意度调查表320份，经统计显示，满意度达94%以上。五是创新中医护理方案，开展中医护理操作。在临床病区推行实施了17个中医护理方案，使中医特色护理技术在常见症状施护中得到切实

011-

第三篇：4.3.2.1B2医院医疗技术临床应用追踪管理自评报告

宁南县人民医院外三科医疗技术临床应用追踪管理自评报告

为加强我院医疗技术临床应用的管理，建立良好的医疗技术准入和管理制度，促进我院的医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，严格按照《医疗技术临床应用管理办法》执行我院的医疗技术。

医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

我院开展的医疗技术与其功能任务相适应。我院在2010年申请了经尿道输尿管镜钬激光碎石术和。每份申请必如实填写我院的基本情况，项目主管的专业技术人员人均为副高级及以上级别职称，完全具有资质。相应的设备和设施，都是国内的先进仪器。如输尿管镜所用的器械为wolf牌6/7.5及8/9.8两种型号。体外冲击波碎石机未HB-ESWL-V，B超型号为CTS-360A。申请程序和过程符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，技术应用安全、有效。

在操作过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

严格执行《医疗技术临床应用管理办法》的规定，分级分类管理，建立了新技术准入制度、新技术应用监督评价制度、新技术应用

全程追踪评价机制、新技术应用风险预警机制和损害处置与预案、医疗技术档案管理制度、医疗技术分级管理制度，并附有医学伦理委员会及其工作制度及职责。并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

第四篇：XXX三级甲等医院医疗技术临床应用追踪管理自评报告

XXX三级甲等医院医疗技术临床应用追踪管理自评报告

为加强我院医疗技术临床应用的管理，建立良好的医疗技术准入和管理制度，促进我院的医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，严格按照《医疗技术临床应用管理办法》执行我院的医疗技术。

医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

我院开展的医疗技术与其功能任务相适应。我院在2009年申请了人工全髋关节置换术，2010年分别申请了腹腔镜全子宫切除术、宫腔镜检查及治疗、经皮肾镜取石术、直肠癌根治术、及胸腔镜、2011年申请了股骨粗隆间骨折PEN-A治疗的医疗技术。每份申请必如实填写我院的基本情况，项目主管的专业技术人员人均为副高级以上级别职称，均多次到中国医科大学附属医院、青岛大学医学院、佛山市第一人民医院、广州医学院等著名医院进修，完全具有资质。相应的设备和设施，都是国外的先进仪器。如经皮肾镜取石术所用的器械为瑞士的EMS第四代超声、德国的肾镜、意大利的灌注泵等等。申请程序和过程符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，技术应用安全、有效。在操作过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

严格执行《医疗技术临床应用管理办法》的规定，分级分类管理，建立了新技术准入制度、新技术应用监督评价制度、新技术应用全程追踪评价机制、新技术应用风险预警机制和损害处置与预案、医疗技术档案管理制度、医疗技术分级管理制度，并附有医学伦理委员会及其工作制度及职责。并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

XXX医院

第五篇：XX区医疗机构医疗废弃物规范管理专项整治行动实施方案

XX区医疗机构医疗废弃物规范管理专项整治行动实施方案

为全面做好我区医疗机构医疗废弃物专项整治工作，进一步加强医疗废物的安全管理，完善医疗废物无害化处理机制，杜绝医疗废物流向社会、造成危害，保障人民群众身体健康，特制定本实施方案。

一、总体要求

本次专项检查以医疗卫生机构和医疗废物处置单位为监管重点，旨在全面掌握全区医疗机构及医疗废物集中处置单位废水处理和医疗废物产生、贮存、转移、处置情况；严肃查处废水处理设施不正常运行、超标排放和医疗废物贮存、转移、处置中的违法行为；督促有关单位严格按照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定处理医疗废水和医疗废物。

二、组织保障

（一）成立领导小组

为使该项工作顺利开展，区生态环境局、卫生健康局联合成立医疗废弃物专项整治工作领导小组，小组成员名单如下：

组长：XX

成员：XX

（二）职责分工

区生态环境局对辖区内医疗废物集中处置单位的建设与运行情况进行检查。重点检查医疗废物集中处置单位是否规范化从事医疗废物收集、运送、分类、贮存、处置工作；环境保护设施是否正常运行、是否达标排放，以及医疗废物的收集覆盖率等情况；对辖区内医疗机构是否建设污水处理设施、设施是否正常运转、排放是否达标，医疗废物是否按要求进行分类与暂存、是否及时收集和运送、是否执行危险废物转移联单管理制度、是否进行集中处置等情况进行检查。

区卫生健康局对辖区内医疗机构医疗废物的收集、分类、贮存，院内处置中的疾病防治工作，以及对医疗机构工作人员的卫生防护等情况进行检查。重点检查医疗机构是否建立医疗废物管理制度；是否对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训；是否对医疗废物进行登记并保存登记资料；是否执行危险废物转移联单管理制度；是否制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急预案；是否进行应急演练；是否建立规范的医疗废物暂时贮存设施；医疗废物是否交由XX市洁原固体废物处理有限公司进行处置。

三、检查范围和内容

（一）检查范围

全区各级各类医疗卫生机构（二级医院全覆盖，乡镇（中心）卫生院、社会办医疗机构随机抽查）。

（二）检查重点

按照《中华人民共和国水污染防治法》《医疗废物管理条例》等要求，制定并落实污染治理设施和医疗废物管理的规章制度和工作流程，设置专（兼）职部门和人员，并开展人员培训。按照环保要求建设污水处理设施并确保设施正常运转，完善污水收集管网，实现废水统一收集处理后达标排放。对医疗废物的分类、收集、暂时贮存、运送和处置符合有关要求，落实危险废物转移联单制度，防止医疗废物从其它途径非法流失。

四、工作安排

专项整治工作从2020年6月10日—2020年6月30日，分三个阶段进行。

（一）医疗机构自查阶段（2020年6月10日—6月15日）。

各医疗机构全面开展自查，及时发现问题并建立整改台账，对自查出的问题形成整改报告、并列出整改清单存档。对短期能整改到位的问题及时整改完善，需要长期整改的要制定整改计划，限期整改，落实责任人和责任领导。

（二）集中联合抽查阶段（6月16日—6月25日）。

区生态环境局、区卫生健康局抽调专人组成抽查组，确定检查对象，通过收集线索、调阅资料、现场检查等方式对医疗卫生机构的医疗废弃物、医疗废水管理与医废集中处置单位医疗废弃物、医疗废水管理情况等方面进行抽查。

（三）总结阶段（6月26日—6月30日）。

坚持目标导向和问题导向，严格开展整治工作，要做到对抽查成果负责，及时建账、及时明责、及时整改，做到边查边改、立行立改，实现问题清零。各抽查组对辖区内医疗卫生机构的医疗废弃物、医疗废水检查情况由区卫生健康局医政股汇总后统一反馈给各医疗机构限期整改；检查发现的医疗废物集中处置单位和医疗机构违反建设项目环境保护“三同时”制度情况由区生态环境局汇总。

五、有关要求

（一）高度重视

医疗危险废弃物管理和安全处置直接关系人民群众的身体健康和社会安全，加强医疗危险废物的管理和安全处置是实践科学，是以人为本理念的具体体现。各级各类医疗机构要充分认识医疗危险废物管理工作的重要性，以对党和人民高度负责的精神，认真贯彻落实《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》等法律法规，切实履行好自己的职责，做好医疗危险废弃物安全管理和安全处置工作，并通过此次工作自查、整改，建立长效工作机制。

（二）违法行为及时查处

一是在现场检查中发现的环境违法行为，能够立行立改的现场交办，立即整改；

二是被检查单位存在严重卫生或环境安全隐患、问题突出的，应依法受到行政处罚的违法违规行为依法立案查处。