医疗安全防范自查报告

第一篇：医疗安全防范自查报告

医疗安全管理和风险防范自查报告

按照县卫计委医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、处方书写不规范，没有按照要求认真书写。处方书写不规范，没有按照要求认真书写，字迹潦草，有涂改现象。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。

开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2017年3月10日

第二篇：加强医疗安全管理和风险防范自查报告

加强医疗安全管理和风险防范自查报告

根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。

门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

第三篇：医疗安全管理和风险防范自查报告

医疗安全管理和风险防范自查报告

根据“惠州市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量和成在的安全隐患进行了认真检查，现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。制定了与医疗安全质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗安全质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗安全质量管理例会，医疗安全质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过召开大会和领导下科室参加晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科及时召开会议，认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初制定的院内医学继续教育培训考核计划，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。

(三)健立了 “传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发事件的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良事件采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方：

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题:

1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

进一步加强对医务人员胡医疗质量安全教育，增强安全意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，认真组织学习《医疗质量管理办法》。

(二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特别是核心制度的落实。

1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特别是核心制度的落实。

2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。

3、进一步加强医院感染的监控。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

5.进一步加强传染病的管理。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。

第四篇：医疗安全和风险防范的自查报告

津市中医医院

关于医疗安全管理和风险防范的自查报告

根据湖南省卫生计生委医政医管组织的关于加强医疗安全管理和风险防范视频会议的精神，为进一步保障医疗质量，防范医疗安全风险。切实维护好人民群众身体健康和生命安全。我院立即对本院使用的中医和现代医疗技术方法，开展技术规范、指南和操作规程自查自纠，现总结如下：

一、我院将坚持中医为主的发展方向，在诊疗活动中不断强化中医理念和思维，采用现代科学技术方法的应当有利于保持和发挥中医药特色优势，严格执行各技术规范、指南和操作规程，强化人员培训，规范临床服务行为，坚决杜绝违反操作常规行为的发生。

二、加强教育培训，营造安全文化，认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，加强风险管理，特别是要加强对重点人员、重点科室和重点环节的安全风险管理，保障患者安全，同时要加强对重点人员、重点科室和重点环节的安全风险管理，保障患者安全，同时要加大对全院职工宣传培训力度，增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等的教育和风险管理，落实医疗核心制度，强化“三基”训练，加强“三严”教育，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好氛围。

三、医院成立了医疗安全管理和风险防范管理小组：

组长：鲁礼科

副组长：鲁艳军、谭定、陈小红 成员：各科室科主任、护士长

四、加强医院各科室院内感染的管理

1、严格执行操作规范和手卫生，对于手术室手术器具及物品能做到一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，浸泡灭菌。无菌包内用了化学指示剂，麻醉用器具能定期清洁，消毒，接触病人的用品一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制度。

2、要求临床各科室严格执行卫生部《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的有关规定落实医院制定的《消毒隔离制度》、《感染管理制度》、《一次性医疗物品的管理制度》、《医疗废物的管理制度》，坚决做到一人一针一管，严禁重复使用，用后的一次性医疗废物用品立即毁形、浸泡登记。

五、严抓医疗质量，确保医疗安全。

加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《湖南省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

五、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本院实际，建立和完善相应的管理组织和制度，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。

由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。

第五篇：医疗安全防范工作预案

医疗安全防范工作应急预案

为进一步增强医务人员医疗安全防范意识，强化医疗安全监控机制，规范各类医疗服务行为及服务流程，更有效地防止医疗缺陷发生，确保上海世博会期间医疗安全工作，根据区卫生局关于世博期间加强医疗安全工作的实施意见要求，特制定本工作预案。

一、指导原则：

以“医院管理年”活动及“医疗质量万里行”活动具体要求，坚持“以病人为中心”服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生法律、法规及部门规章制度、诊疗操作常规为准绳，及时发现、排除影响医疗质量及安全中存在的各类安全隐患，合理处置各类医疗安全责任事故，确保世博会顺利召开为目的。

二、成立世博期间医疗卫生工作领导小组及医疗救治小组

1、医疗卫生工作领导小组：

组长：高谷

副组长：顾志辉

组员：朱建锋马文燕徐萍韩彩华沈坚谢含刚唐咏萍李金红吴燕红顾志君周建忠陈萍

2、医疗救治小组：

组长：顾志辉

组员：马文燕徐萍谢含刚韩彩华唐咏萍李金红周洁丁秀书曹艳红张春蕾陈杰

三、加强医务人员职业道德教育，增强责任意识与风险防范意识，开展各类业务培训，切实提高诊疗操作水平。

以“世博会”召开为契机，切实加强全体医务人员职业道德与医德、医风教育，积极引导全体职工开展“服务世博、奉献世博”活动，以09全国卫生系统四件医疗纠纷案例为警示，提高医务人员责任及风险防范意识。在医务科组织下，积极开展医疗安全防范知识培训及其他各类业务培训，提高医务人员诊疗操作水平。

四、切实加强中心内部质量管理，规范服务流程，积极预防医疗纠纷及事故发生。

1、成立中心医疗护理质量监督小组，每季1次督查中心整体医疗护理质量，重点对服务质量、服务流程、制度执行等进行检查，对存在问题及时予以反馈，并落实到个人，提出整改意见，考核成绩与当季绩效工资发放挂钩。

2、严格各项管理制度，特别重视对十二项核心制度的执行。建立医疗安全预警机制，采取分级预警原则，全面落实“病人安全目标”，严格执行查对制度及在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。全面落实院内感染控制各项措施，避免各类院内感染事件发生，对发生医院感染事件应及时按有关规定报告。

3、认真做好用药安全管理工作，严格执行抗菌素使用分级管理，及时完成处方点评，对不合理用药、不合格处方及时予以通报并整改。加强中心毒、麻、精类药品的采购与日常管理工作，做到“五专”管理并进行日销登记，避免非正常流失现象发生。

4、加强对重危病人及其他特殊病人的救治及转诊工作，规范抢救与转诊流程，及时完成抢救记录书写，对特殊情况应第一时间向院部报告，以便采取进一步措施。加强抢救室内部管理，做到抢救设备完好，抢救药品齐全，在成立医疗救治小组基础上，应重点加强急诊室人员的培训与应急演练，提高各类应急处置能力。

5、组织医务人员开展新编《病历书写基本规范》学习，严格各类病历及医疗文书书写工作，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，以确保病历客观性及真实性。做好病历日常保管，防止各类病历丢失与盗窃。

6、严格首诊负责制，认真履行告知义务，对各类特殊检查、治疗及病情变化应第一时间以书面形式向患方告知，以取得患方的理解与支持。

7、明确各科室工作人员岗位职责，做好日常排班工作，严禁脱岗、离岗等现象发生。严禁推诿病人及延误病情。

8、做好各类医疗仪器的日常维护与保管工作，重点加强对检验室硝酸、放射科球管的保管。加强微生物实验室的管理，规范生物安全柜维护、检测工作，确保生物安全。

9、根据疾病防控要求，认真做好各类传染病的“联防、联控”措施，特别要做好发热病人的预检、分诊、转诊疾病的早期隔离与传报、疾病的流调、社区宣教等，防止交叉感染发生。按“突发公共卫生事件应急预案”做好突发公共卫生事件的应急处置工作。

五、建立与完善医疗安全事故处置流程，健全投诉处置机制。

1、由中心行风政风建设负责人朱建锋具体负责中心各类投诉与医疗纠纷处置工作，医务科协同参与各类医疗纠纷与事故的处置，实行“首诉负责制”，切实提高首诉一次答复满意率，实事求是核实投诉事项，提出处理意见与整改措施，及时答复投诉人。定期汇总、分析各类投诉信息，提出加强与改进工作的意见。

2、对涉及医疗质量安全，可能危及患者健康与生命的医疗事故或纠纷，各临床科室应第一时间向院部报告并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的进一步扩大。中心根据所制定的《医疗事故防范与处置预案》做好相关纠纷与事故的处置工作。严格执行“重大医疗过失行为和医疗事故报告制度”，根据要求做好上报工作。具体要求如下：医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后应立即口头向区卫生局报告，并与事发后12小时内向区卫生局作出书面报告，对中心判断尚未构成重大医疗过失行为和事故的，但患方与中心已形成较大矛盾的，患方情绪较平稳，无过激行为的，中心要立即开展调查，对患方提出的异议进行核实，形成书面调查报告，24小时内上报区卫生局。患者情绪激动并有过激行为的，中心应在报110的同时以电话形式报区卫生局应急办和医疗事故处理办，随后将事件经过和处理情况以书面形式及时报区卫生局医疗事故处理办，24小时内将详细的调查情况与处理意见书面报告区卫生局。医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，应在7日内向区卫生局作出书面报告；经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故并双方当事人协商或调解解决的，应当在协商解决后7日内向区卫生局作出书面报告；经

法院调解或判决解决的，应当在收到生效的人民法院协调书或判决书之日起7日内向区卫生局作出书面报告。

3、严肃医疗纠纷及事故责任追究机制，加大责任人员处罚力度。对发生医疗纠纷与事故的责任人员，中心在充分调查经过及原因基础上，经过班子讨论对责任人员进行责任认定及处罚，并与绩效工资发放、评优、评先活动、职称评聘工作紧密结合，在全院进行通报，组织医务人员学习，举一反三，避免此类事件的再次发生。涉及到责任过失或重大医疗过失的重大医疗事故造成群体事件，并在社会上造成恶劣影响的，由卫生行政部门按有关医疗法律、法规从严处理。

徐泾镇社区卫生服务中心医务科

2012年3月