诊所_卫生室_医疗机构_自查报告[推荐五篇]

第一篇：诊所_卫生室_医疗机构_自查报告

北京赵祚忠中医诊所自查报告

为了要提高对医疗安全工作重要性和技术服务水平，强化医疗质量和医疗安全管理，根据《北京市中医管理局关于加强中医医疗机构安全工作的通知》，我诊所对安全工作的重点环节进行了自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“北京赵祚忠中医诊所”，法人代表：赵祚忠；主要负责人：赵祚忠。具有海淀区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为中医科。执业许可证号：********************，有效期限至2010年12月31日。我诊所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。

（二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士一名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我诊所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我诊所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

今后努力方向

我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，始终坚持“一起为了安全、一切服从安全、一切服务安全、一切优先安全、一切保证安全”的责任意识，从思想上筑牢安全的防线，切忌麻痹大意；严格落实医疗核心制度、医疗质量管理制度、药事管理制度、医疗废物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各项安全的规定，确保各项安全工作规范到位；进一步提高安全意识，防范安全事故的发生；强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

特此报告

北京赵祚忠中医诊所

二〇一五年元月十四日

第二篇：诊所 卫生室 医疗机构 自查报告

医疗自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行检验的通知》，我卫生所对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“*******”，法人代表：****；主要负责人：****。具有兰山区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：********************，有效期限至2010年12月31日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目为中医科。

（二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

今后努力方向

我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

特此报告

二〇一一年四月十四日

第三篇：医疗机构规章制度(诊所)

医疗机构规章制度

诊所规章制度

一、注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

二、消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。

6、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。

三、医师工作职责

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。

4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。

5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。

7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。

8、负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

四、医务人员医德医风规范

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务

1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。

2、工作认真、负责、细致，责任心强。

（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

（四）遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不私自外出行医。

（五）因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

（六）顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

（七）严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

五、传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。

2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。

3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快的速度报告防疫科。

4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

5、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。六、一次性使用医疗用品管理制度

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。

2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

6、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

七、消毒隔离制度

1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3．常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。5．消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6．冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。

7．治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

8．病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。

9．便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11．凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14．连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15．各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16．非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17．门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

八、查对制度

一、临床科室

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（三）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料的器械数。

三、药剂科

（一）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓 名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

（一）采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

（一）收集标本时，查对单位、九殒、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（五）发报告时，查对单位。

七、影像科

（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸科

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医院抗生素使用管理制度

一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。

三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。

十、消毒隔离制度

(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

(二)室内均有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行。

(三)室内发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，污水须经过消毒处理后才能排放。

(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

(六)诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

(七)医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

十一、处方制度

(一)处方权限

1、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。

2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二)处方书写

1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

(三)处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经领导批准。

(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，到期领导批准后销毁。

三、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。

(二)药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

第四篇：医疗机构(诊所)规章制度

医师工作职责

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。

4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。

5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。

7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。

8、负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

医务人员医德医风规范

一、救死扶伤，全心全意为人民服务

1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。

2、工作认真、负责、细致，责任心强。

二、尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

三、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

四、遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不私自外出行医。

五、因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

六、顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

七、严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

诊断室工作制度

1、遵守工作纪律，不迟到，不早退，工作时间不脱岗。

2、认真填写门诊日志，按时统计上报。

3、按规定建立各类档案，要求管理规范化。

4、遵守无菌操作规程，坚持查对制度。

5、保持环境整洁，落实消毒措施。

6、对家庭病床，按规定访视，体检，提供咨询。

7、开展健康教育，心理咨询，慢性病管理。

8、对疑难重病患者及时会诊、转诊，建立工作差错、事故登记制度。

9、遵守财会制度及药品、物品领取规定，严格保管，防火防盗。

10、开展便民服务，服务热情、耐心，树立良好德。

治疗室工作制度

1、经常保持室内清洁，凡做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗。

3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

5、无菌持物钳浸泡液每天更换1次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75%的浓度。

6、已用过的注射用具要随手清理、清点，每日更换。

7、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。

观察室工作制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的患者，可留观察室进行观察。

2、急诊值班医师、护士根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察的患者，必面写好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

3、值班医师早晚查床1次，重病随时观察治疗。

4、急诊值班护士，随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录，反映情况。

5、值班医护人员要观察患者的临时变化，随找随到床边看视，以免贻误病情。

6、急诊值班医护人员要观察患者，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况写出书面记录。

药房工作制度

1、认真遵守技术常规及操作规程，收方后对处方的内容、姓名、年龄、性别、日期、剂量、用法、禁忌、药名、色质、剂型等查对无误后方可调配。调配后经另一个人核对并签字，再将用法写在瓶签和药袋上，向患者说明注意事项，方可发出。对易沉淀的液体方剂要注明“服前摇动”，外出药注明“不可内服”字样，以免发生意外。遇有处方用量、用法不妥时要直接与医师联系解决。

2、对含有毒、麻限剧药品的处方调配时应按毒、麻限剧药品管理制度办理。

3、配方时应细心、谨慎，遇有标签模糊或疑似变质的药品，查清后再行调配。做到称量准确，切勿估计取药。

4、调剂室内储药瓶在补充药品时，须经核对，尤其是同一类型更应注意。储药瓶应保持清洁并按固定位置陈列，补充药品后放回原处以利工作进行，防止拿错。

5、调剂室应保持肃静，不得大声喧哗，交谈说闹，吸烟，洗衣服等。调剂人员要经常保持室内整洁，注意个人卫生，工作时衣帽要整齐。

6、做好药品消耗统计，定期盘点，填表上报。二级库的缺药应及时增补。

7、已调配的处方，应分别装订存查，按医院处方制度执行。

8、调剂人员要坚守工作岗位，不得撤离职守，认真执

行交接班制度。

9、其他人员非因公不得进入药房。

10、定期向临床科室提供新购进药品及其作用、剂量、不良反应、配伍禁忌等信息，并及时提供即将过期失效药品名录，以减少浪费。

抗生素使用管理制度

1、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

2、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。

3、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

4、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

5、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

6、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

7、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

8、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。

处方制度

一、处方权限

1、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。

2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

二、处方书写

1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药

品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

三、处方限量

普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经领导批准。

四、处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，到期领导批准后销毁。

查对制度

1、严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。

2、操作前严格检查药品质量、名称，如标签是否清楚、有无变质过期。使用无菌物品前认真检查有无失效、破损、污染等。

3、严格执行操作常规。严格按医嘱或处方给药，不得执行口头医嘱（抢救除外）。抢救病人时执行口头医嘱，必须复述一遍，确认无误方可执行。

4、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，无过敏史按药品说明书做过敏试验，并做好发生过敏反应的抢救准备。多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

5、使用溶媒时，标签要注明开瓶日期和时间，超过2小时不得继续使用。

消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。

6、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。

一次性使用医疗卫生用品管理制度

1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。

2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

6、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

安全注射管理制度

1、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故；

2、注射部位皮肤消毒，用无菌镊子夹取75%乙醇棉球或用无菌棉签蘸75%乙醇，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用店碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；

3、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，由卫生院统一采购、供应，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），到货后要认真填写入库登记，并有出库、使用后销毁登记，使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。

4、认真进行安全注射的培训，督导、考核，每年对乡医培训考核一次，不合格的限期纠正，再次进行考核，对再次考核仍不合格及造成注射事故者，报请区卫生局按规定处罚，每季对一次性医疗卫生用品的购货使用、销毁情况进行一次检查，发现问题限期改正，问题严重的报请区卫生局按规定处罚。

无菌操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物，应与无菌区保持一定距离，以免污染。

5、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。

7、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。

8、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。

9、注射室、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。

10、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。

11、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标

有可用时间。

传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。

2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。

3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快的速度报告防疫科。

4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

5、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。

消毒隔离工作制度

1、医务人员应严格执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》。

2、保持各室空气清新，定时开窗通气，必要时进行空气消毒。治疗室、处置室、注射室等室每日紫外线空气消毒一次，每次30-60分钟；每日用250mg/L的含氯消毒液擦拭物表一次、拖地两次，被血液、体液污染后及时擦拭、消毒；器械消毒使用500mg/L的含氯消毒液根据情况浸泡30-60分钟，并做好登记工作。

3、严格遵守无菌技术操作原则。凡侵入性诊疗用品必须做到一人一用一灭菌，不能用高压灭菌的器械，可用2%戊二醛（每周更换一次，有可见污染物随时更换，并每日用专用试纸测试浓度）浸泡10小时后，用无菌水冲洗干净后使用；与未破损皮肤粘膜直接接触的物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

4、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。可重复使用的医疗器械和用品应彻底清洗干净，再消毒灭菌。

5、无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识清楚。消毒物品、消毒液及无菌液一经打开，须注明启用日期、时间，在规定的时间内使用。

6、使用中消毒液要保持有效浓度，一般使用500mg/L 的含氯消毒液浸泡，消毒液每日更换，并进行消毒液浓度测试。特殊感染者参照相关标准。

7、诊室、治疗室、观察室、处置室等地使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标识清楚，分别清洗消毒，不得交叉使用。

8、诊室、治疗室、处置室应配置流动洗手设施，医务人员在操作前后均要按“六步法”洗手或手消毒。

9、发现传染病，进行暂时隔离，及时上报转诊，对其用物按传染病管理的有关规定采用相应的消毒隔离和处理措施。

医疗废物管理制度

1、认真贯彻实施卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物的管理。诊所法人为第一责任人。

2、医疗废物实行分类收集。感染性废物使用黄色专用塑料袋盛放，损伤性废物（使用后的针头，刀片等）使用利器盒盛放。严禁医疗废物混入生活垃圾。盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当及时封口。容器外表被污染时，应增加一层包装。

3、市辖区医疗卫生机构的医疗废物全部实行集中定点处置。

4、医疗废物不得转让、买卖。医疗废物应日产日清。

5、医疗机构产生的医疗废物应在48小时内处置，并做好处置记录。医疗废物处置记录保存3年。

医疗器械的清洗、消毒、灭菌制度

按照卫生部《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》的管理要求，结合我院的实际，特制定本制度。

一、消毒灭菌应遵循的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

2、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

3、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

4、禁止用消毒液保存物品，消毒灭菌后应及时取出，用清洁或灭菌水冲洗干净后，控干保存。

5、用于消毒灭菌处理的容器及器具在使用前必须先进行消毒灭菌处理。

6、在进行消毒清洁处理时，如擦拭门窗、桌椅等时应备两桶，一桶装放清洁抹布、一桶装放使用后的脏抹布，脏污时随时更换，用后终末消毒。禁止一桶水一抹布的清洁方式。

7、连续使用的消毒灭菌物品必须有明显的消毒灭菌标识。

二、各类物品的消毒灭菌方法

1、高压蒸汽灭菌：手术器具及物品、各种穿刺针、注射器、压舌板、舌钳、开口器、引流管、引流瓶等(一用一灭菌)、三联瓶(一周灭菌二次)。

2、煮沸消毒法：暖水瓶塞(终末消毒)、奶瓶、塑胶奶头、毛巾、配奶器等(一用一消毒)、擦手巾(一日一消毒)。

3、干热消毒：油、粉、膏等首选，玻璃、搪瓷等耐高热物品也可选用。

4、清洗：可以由洗衣班完成。这类物品为低度危险性物品，虽有微生物污染，但一般情况下无害，只有当受到一定量致病菌污染时才造成危害，这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤粘膜相接触，一般可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。如：口罩、隔离衣(一用一消毒，浸湿或脏污时随时更换消毒；如有特殊要求可送供应室灭菌处理)、工作服、床单、被套、枕套、帽子、血压计袖带等(一周一消毒，脏污时随时更换消毒或清洗)、擦手巾(一日一消毒)。

5、物理通风：室内空气无明显感染症病人污染时，每日物理通风两次(上下午)，一次20―30min；有感染症病人污染时，每日或终末用紫外线灯照射或臭氧消毒。

6、消毒液浸泡法：体温计、止血带、肛管、胃肠减压器、洗胃管、简易呼吸气囊、器械清洗桶、砂锯、弯盘、治疗盘、手套、拖布、抹布(一用一消毒)、吸引器的贮液瓶和塑胶管、输液网兜、输液牌、隔离鞋、氧气通气橡胶管、污物桶、痰盂、肥皂盒、洗手池、水槽(一周一消毒)、呼吸机

及麻醉机管路、雾化器、湿化瓶等(一周一消毒，连续使用的每日消毒，用毕终末消毒)。

7、擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。适用于以下物品：通气管(一周一消毒，连续使用的每日消毒，用毕终末消毒，湿化瓶干燥扭紧备用)、治疗台、喷雾器、耳镜、电耳镜、额镜、咽喉镜(一用一消毒)、吸引器表面、听诊器、病历夹、电话机、血压计不可接触水部分、墙壁、门窗、冰箱、显微镜、急救柜(一周一消毒，脏污时随时消毒)、办公桌、办公椅、门把手、治疗车、推车、病床、诊察床、产床、手术床、轮椅、床头柜、水龙头、地面(一日一消毒，脏污时随时消毒)、暖水瓶(终末消毒)。

8、喷洒法：墙壁、地面等物体表面(脏污严重时)。

9、干粉消毒法：一般使用漂白粉，适用于病人的呕吐物、体液、血液等量较大时，局部消毒处理后再进行拖擦清洗。

医源性感染登记、暴发报告制度

1、医务人员要熟悉医源性感染分类诊断标准，并不断加强有关医源性感染基础理论学习，不断提高医源性感染控制水平。

2、疑是为医源性感染病人应及时采集标本送检。

3、确诊为医源性感染时，应由经治医生于2小时内报告诊所负责人，并认真记录该病例。

4、凡发现在诊所3例以上的相同细菌感染的病例，应立即向上级部门汇报，以便及时采取控制措施，防止暴发流行。

5、每季度对医源性感染病例进行统计，综合分析，并反馈。

6、当出现医源性感染流行趋势时，工作人员于24小时内报告诊所负责人，并通报相关科室。经调查证实医源性感染流行时，诊所应当于24小时内报告上级部门，并及时进行隔离治疗，采取相应的预防和控制措施。

医务人员手卫生与监管制度

1、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。

2、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。

3、特殊单元应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

4、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。

5、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。

6、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。

7、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

8、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。

9、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：

（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。

（6）处理药物或配餐前。

10、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。

11、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。

12、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

13、手卫生合格标准：

卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝² 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝²

清洁卫生工作制度

1、室内有足够且符合卫生要求的垃圾桶，生活垃圾日产日清，医疗用一次性物品定点收存，由市危险废物处理站统一收集并处置。

2、按照市政府要求，搞好“门前三包、门内达标”工作。

3、向群众宣传“除四害、讲卫生”的知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为荣，不卫生为耻的社会风尚，使医院有一个文明、卫生的优良环境。

4、病房要经常保持清洁整齐，要求四壁无尘，窗明几净、地面无痰迹、污物、墙壁不乱钉钉子，不乱拉线，不乱贴纸条。

5、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷，痰盂，废物桶和垃圾及时处理，而厕所定时洗扫，无臭气，保持清洁卫生。

6、病房内工作安排要科学化，先铺床、再拖地、后治疗。

7、不准随地吐痰，乱丢果皮，纸屑，严禁在医疗用房内抽烟。

8、保持病员个人清洁卫生，一般病人每周个人卫生清洁一次并换被服衣服一次。

9、有健全的卫生清扫，发动所有工作人员，共同搞好室内外卫生。

临沂兰山区孙玉甫中医诊所

第五篇：诊所、卫生室各项规章制度

诊所执业管理制度

一、认真学习《医疗机构管理条例》、《实施细则》、《药品管理法》、《药品管理法实施办法》及省、地、县有关医疗、药品管理规定。

二、以“以病人为中心，优质服务树立行业新风”的要求，遵守医德规范，恪守执业道德，树立全心全意为人民服务的思想。

三、接受卫生行政部门及有关部门的管理或监督检查。

四、各诊所附设的药房（柜）要按规定建账。给患者提供药品必须使用统一处方和药品分装袋，严禁使用假、劣药品，严禁超范围执业。

五、要严格执行医疗收费标准和药品价格，各类药品明码标价。

六、《医疗机构执业许可证》按规定每年进行一次校验。

七、诊所的执业地址不能随意变更、如需变更，由登记机关审查批准后方可。

八、诊所的法人代表或主要负责人如需调换，必须重新办理《医疗机构执业许可证》。

九、各诊所要严格执行医疗技术操作规程，加强业务技术建设避免医疗事故的发生。如发生医疗事故，应积极主动的向登记机关报告，并提供原始证据。

十、严禁非专业人员从事业务技术活动。

十一、《医疗机构执业许可证》应悬挂于机构内部明显之处。严禁转让、出售或租借《医疗机构执业许可证》。

十二、各诊所的名称，经登记机关核准后，才能悬挂使用，严禁转让或变相转让。

十三、认真搞好防疫、妇幼工作。

十四、凡违反有关法律、法规、规定和制度，经检查发现或举报查实后，按照有关规定进行经济处罚或者吊销《医疗机构执业许可证》。

处方书写制度

一、处方应当由注册的执业医师、助理医师和取得乡村医生执业证的医师在诊疗活动中为患者开具，由药师审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书。

二、处方一律用蓝黑墨水或碳素笔书写，字迹清晰可认、内容完整。如有涂改，必须在修改处签名并注明修改日期。处方开具当日有效。

三、每张处方只限于一名患者的用药。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。

四、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量。

五、药品名称应当使用规范的中文名称书写，药品用法可规范的中文、拉丁文或缩写体书写，不得使用“尊医嘱”、“自用”等含糊字句。

六、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

七、用法书写顺序：每次用量、次数（每日数）、用法（皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用等）。

八、医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

九、需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”，护士将皮试结果填入括号内。药房以皮试阴性为发药依据

十、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

十一、诊所必须使用卫生部门制定的统一格式处方。

消毒隔离制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《实施办法》及 《消毒管理办法》的有关规定。

二、诊所治疗室、处臵室、诊室，每10-15平方米安装1支30瓦紫外线灯管，定期进行消毒，并作好记录。

三、无菌容器、器械每周灭菌一次，盛碘伏等容器应保持密闭，定期灭菌，注射做到一人一针一管一消毒，必须使用合格的一次性医疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒销毁处理并做好记录。

四、根据物品的性能选用适当的方法进行灭菌，各种器械首选压力蒸汽灭菌法，高压灭菌须用化学指示卡监测并记录存档。

五、诊所应有流动水洗手设施，接触病人前后、无菌操作前后应洗手，不便洗手时应配备快速手消毒剂。

六、皮肤消毒使用碘伏或采取2%碘盯75%酒精二步法，浸泡器械必须使用戊二醛等高效消毒剂，定期更换，并有记录。对常用诊疗器械如听诊器、血压计袖带、体温计、止血带等应规范擦拭或消毒后放臵于消毒盘内备用，并有记录。

七、诊所应定期通风换气，地面应湿湿式清扫，床头、桌椅每天湿擦，保持清洁，每周打扫除一次。

八、供患者使用的床单、被套等每周至少更换一次，如有污染应及时更换。

九、对违反《消毒管理办法》发生医源性感染的单位和个人按有关规定处理

传染病报告及管理制度

一、报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

1、医师必须按规定做好门诊日志的登记工作，认真填写传染病报告卡，项目要齐全，字迹要清楚，住址写到自然村，不得有缺项、漏项。

2、发现疑似甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病须在2小时内报告县疾病预防控制中心，乙类及丙类传染病须在24时内报告，同时报送报告卡。

3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，就诊医生必须以最快速度（2小时内）报告县疾病预防控制中心。

4、医师在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将按《传染病防治法》规定追究法律责任。

二、管理制度

1、实行传染病首诊负责制，发现传染病病人或疑似传染病病人时，及时转入县医院、县藏医院。

2、建立传染病登记本和报告卡，卡片登记项目填写齐全，不得漏项，做好追踪随诊。

3、做好传染病人或疑似病人流行病学调查，疫情报告，消毒隔离，应急救治，转院治疗等。必要时对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒，对病人接触者实行医学观察，密切接触者预防性用药。

4、协助县疾病预防控制中心开展传染病症候群（发热、腹泻，因病缺勤、缺课）等监测工作。

5、加强对结核病传染源的发现与报告，配合县疾病预防控制中心做好辖区内结核病病人的送药和访视工作。

6、对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏报、隐瞒不报，造成疫情扩大或传染病暴发流行的责任人，依法追究责任。

传染病病例处置工作制度

诊所制订传染病预防控制工作方案，认真落实传染病疫情的预测预警措施和专报制度，加强信息传递和沟通，及时发现传染病疫情苗头，一旦出现传染病疫情，必须采取果断措施，严防疫情扩散与蔓延。一预防为主

坚持“预防为主”的卫生工作方针，按照“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的传染病防治原则，提高警惕，加强监测，及时发现病例，采取有效的预防与治疗措施，切断传播途径，迅速控制重大疫病在我县的传播和蔓延。二依法防控

为有效切断传染病的传播，根据有关法律法规，结合重大疫病的流行特征，在采取预防控制措施时，对疑似病例、临床诊断病例依法实行报告制。三开展医疗救治

按照医疗救治方案启动指定的专门医疗救治网络，开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症 和普通病人分别管理，对疑似患者及时排除或确诊。做好消毒隔离、个人防护和医疗垃圾处理工作，防止诊所内交叉感染和污染。

四预防和控制重大疫情要坚持“早、小、严、实”的方针，要做到“及时发现、及时报告、及时治疗、及时控制”。同时，对疑似病例、临床诊断病例的密切接触者要及时采取隔离控制措施，做到统一、有序、快速、高效。

医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作制度 为保障人民群众身体健康和生命安全，根据国务院《医疗废物管理条例》和卫生部发布的《医疗卫生机构医疗废物管理办法》结合我院的具体情况，制定医院医疗废物管理规定。

一、诊所成立医疗废物管理领导小组，负责诊所内医疗废物管理组织领导工作，负责人为第一责任人，切实履行职责。建立诊所医疗废物安全处臵方案和医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。

二、诊所产生的医疗废物，并按照类别收集处理（应毁形），分臵于防漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内（医疗废物专用包装物、容器应用明显的警示标识和警示说明）。对医疗废物应进行登记，内容包括来源、种类、数量、交接时间、去向和经办人签名。

三、定点进行焚烧，并有详细的记录。

传染病预检分诊制度

一、设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件，配备必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

二、从事预检、分诊的人员应当严格遵守卫生法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

三、诊所的医护人员在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检是传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至有发热门诊的医疗机构就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

四、诊所根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。

五、诊所对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当及时进行转诊，并按照规定其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

医疗废物处置管理制度

一、诊所产生的医疗废弃物处理必须严格执行《医疗废物管理条例》的规定，分类收集、无害化处理。

二、医疗废物应分类收集于黄色塑料袋中，分别放入标有相应标识的收集容器中，每日有专人负责毁形、转运、无害化处理。

三、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，必须稳妥安全地臵入锐器容器中。使用过的一次性物品不得重复使用，严禁出售给其他单位（人）或随意混入生活垃圾中丢弃。

四、诊所应当按照《医疗机构医疗废物管理办法》的规定，根据以下基本要求自行就地处臵其产生的医疗废物：

（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并做毁形处理；（2）能够焚烧的，应当及时焚烧；（3）不能焚烧的，消毒后集中填埋。

（4）、液体污物及污水的处理，参照《消毒技术规范》的有关规定执行。

五、医疗废物转运工具应当每日进行消毒。为处臵人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查和免疫接种。

六、医疗机构对医疗废物进行登记，登记内容，包括医疗废物来源、种类、数量、最终去向及经办人签名，登记资料至少保存3年。

消毒产品索证管理制度

一、各诊所在采购消毒产品时必须向销售者索取该批产品卫生质量检验合格证或化验单位，以保证采购消毒产品卫生质量，还需同时索取生产企业卫生许可证复印件，产品备案凭证或卫生许可批件。

二、索取的证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。

三、采购的消毒产品标签和宣传内容必须真实。

四、每次购臵必须进行质量验收，并查验每一批号的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期、出厂日期及有效期。

五、索取有关证明后，应进行核验并妥善保存，保存期限应不短于该批产品的保质期。核查结果有疑问时，应主动向卫生监督机构报告，同时控制该批产品，不得经营或使用。

六、该制度所指的消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

医士（师）职责

一、爱岗敬业，刻苦钻研业务，发扬救死扶伤的人道主义精神，全心全意为病人服务。

二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，不断提高医疗质量，严防差错事故。

三、对就诊病人态度和蔼，检查仔细认真，用药合理，处方书写规范。对急、危、重病患者抢救及时，并做到及时转诊。

四、负责做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离等工作，建立健全各种工作登记制度。

五、做好传染病的诊断上报。发现传染病后，应及时按《传染病报告制度》的规定报告，并积极协助疾控部门及时采取预防措施，防止传染病流行。

六、不以工作之便谋取私利，对患者一视同仁，实事求是地提供医疗证明，不弄虚作假。

七、在上级卫生部门和辖区卫生院的指导下，认真完成上级安排的各项工作任务。

护士（师）职责

一、热爱护理工作，刻苦钻研业务，不断提高护理技术水平。

二、应掌握并熟练操作常见病的一般护理知识和常用护理技术，负责开诊前的准备，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

三、熟练进行肌肉、皮下和静脉注射，能进行静脉输液和换药等技术操作。

四、积极配合医生对危重病人进行抢救护理及转诊。

五、熟练掌握常用灭菌技术及常用消毒液的配制方法。

六、严格执行无菌操作规程，对注射、输液等使用的器械做到用后清洗、消毒。

七、严格执行注射操作规程，准确配制皮试液和注射液。注射前应核对注射单，做到查姓名、查药品、查剂量、查给药方法，防止差错事故。

八、急救药品应存放整齐，按时清点，防止过期失效。

九、爱护医疗器械，防止损坏丢失。

十、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、开

展健康教育、提供卫生咨询的义务。

医务人员医德规范

一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

六、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。