一级甲等卫生院自查报告

第一篇：一级甲等卫生院自查报告

《创建一级甲等卫生院》

自

查

报

告

交口县回龙乡卫生院

回龙乡卫生院

创建一级甲等医院自查报告

我院占地面积4000余平方米，建筑面积1800平方米，开设床位30张。现有医务人员32人，服务人员1.3万余人。

按照市、县卫生局的要求，我院对照卫生部《乡镇卫生院评审标准》逐条进行了自查，现将自查结果报告如下：

1.卫生院能认真执行农村卫生工作的各项规章制度，具体负责全乡疾病预防妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、基本医疗诊治，乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，在工作中做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行。各项工作年初有安排，季度有小结，年终有总结。

2.卫生院现有彩超、CR照相机、多导同步心电图、全自动生化仪、心电监护仪、自动洗胃机、等先进设备。

3.卫生院设有公共卫生科、内科、外科、妇产科、儿科、药房、手术室、放射室、化验室、B超心电图室、急诊室等科室。

4.卫生院现有职工35人，其中本科学历的4人，大专学历的17人，中级职称的5人，初级职称的26人；卫生院专业技术人员中现有医师人数16人，护理人员10人，医技人员 6人。

5.疾病预防控制工作正常开展。冷链运转正常；乙肝疫苗及时接种率达90％，儿童扩大免疫规划疫苗接种率达90％以上；传染病登记合格率达100％，传染病漏报率为0；转诊率达85％以上，病人系统管理率达100％。计划免疫各种登记表、卡、册齐全，能积极配合县疾控中心开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。积极配合县卫生监督所开展全镇的食品卫生、公共场所卫生监督检查。

6.妇幼保健工作。全乡孕产妇系统管理率达95％，儿童系统管理率达90％，妇幼保健工作各种登记卡、表、册齐全。0-6岁儿童体检率达80％，积极开展妇女保健及妇科病筛查和治疗工作。

7.健康教育工作扎实开展。卫生院每月出一次健康教育宣传板报，卫生院设有固定的宣传栏。积极开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单并进行健康宣教。通过健康教育工作的开展群众的健康意识和行为明显改变，群众的防病知识明显提高。

8.乡村服务一体化管理工作。卫生院管理本镇各村卫生室和乡村医生，负责业务指导和技术培训。卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一并对村卫生室实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。

9.新农合管理工作。卫生院严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，积极落实公示制。卫生院落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。卫生院无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为发生。

10.卫生院能开展内、外、妇、儿科常见病、多发病的基本诊疗工作，内科方面可以诊治各种急、慢性病，能熟练完成胸腔、腹腔、腰椎穿刺及引流和心肺复苏等技术操作。能对昏迷休克、中毒及脑血管意外等危重病人进行及时有效的抢救。外科方面除一般一般开放性外伤清创缝合、体表肿物切除手术外，还能开展四肢骨折内外固定手术、烧伤去痂植皮术。

11.卫生院放射室可开展胸、腹X线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查，可以进行X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率达80%以上。功能检查室可进行肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块的B超检查，以及早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查和心电图检查。化验室可开展血、尿、便三大常规及生化检查。

12.卫生院各项工作都制定有明确的工作制度，各类专业技术人员职责明确并能严格执行。卫生院有《医疗机构执业许可证》，有完备的土地使用权证书，卫生院严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。

13.卫生院能及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。

14.卫生院有专人负责安全工作，院内重点区域安装有摄像头，有安全制度和应急方案。业务科室用电符合安全用电规定。

15.卫生院院内绿化美化，干净整洁。科室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，病房内有起降式病床、床头柜，住院部安装了电热水器温馨舒适。

根据以上自查结果分析，我院基本达到了一级甲等卫生院评定标准的要求。

第二篇：金牛中心卫生院一级甲等复审自查报告

金牛中心卫生院一级甲等医院复审

自查报告

根据卫计委工作安排，我院于2017年5月5日——8月5日认真组织全院职工学习了《庐江县乡镇卫生院一级甲等医院复审实施方案》,并根据《安徽省乡镇卫生院一级甲等医院评审标准》的要求，进行了自查,初步认为具备一级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下：

一、基本情况

金牛中心卫生院下属管理9个村级卫生室、4个个体诊所。现有房屋8266平方米，其中：门诊、住院部用房6000平方米，设置床位100张，拥有500mAX光机、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪等万元以上设备9台件，配有120急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。现有专业技术人员56人（本科学历7人，大专学历26人、中专25），其中：中级职称3人（中医主治医师3人、），占卫技人数的17%；助理医师2人，占卫技人数的8.3%；医士9人，占卫技人数的25%；药士3人，占卫技人数的8.3%；护士1人，占卫技人数的29.1%；开设内、外、妇、儿、中医等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，主要承担全乡1.2万人的公共卫生服务、预防接种、计划生育技术服务及农村常见病、多发病的诊治，服务半径17公里，是新型农村合作医疗定点医院。

二、重点工作

近年来，金牛中心卫生院严格执行农村卫生各类规章制度，按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进万家”的工作思路，不断强化服务水平，提升业务技能，探索乡村医疗服务一体化管理，努力促进标准化乡村卫生院建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

（一）公共卫生服务

我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

1、全面落实疾病预防，流行性疾病明显下降。按照预防在基层的原则，做好重点流行性疾病的检测和预防，并严格如实填写各类登记表、卡、册，无一列重大疾病漏报事故，对辖区内各类重点疾病人群全面掌控，及时详细地了解疾病发展趋势。积极做好辖区内食品卫生、公共场所、学校卫生的监督检查，每半年开展一次全乡流行性疾病预防知识宣传，提高群众对流行性疾病知识的知晓率。严格落实疫苗管理流程，做到冷链运转正常，国家免疫规划疫苗接种率达95%以上，结核病报告率和及时率均达100%。

2、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率、系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率、儿童体检率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。结合“卫Ⅺ”项目的开展，全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。

3、完善居民健康档案，提升健康教育水平。以居民健康档案建设为推手，全面掌握辖区居民健康状况，认真抓好档案建设工作，力争使数据真实可靠，能真实反应居民健康状况，建档率达40%以上,并进行适时更新，动态管理。严格落实重性精神病、高血压、糖尿病患者登记管理制度，登记管理率达98%以上，并在上级专业机构指导下进行治疗随访和康复指导；65岁老年人登记管理率达76%以上。在抓好建档工作的同时，重点突出健康教育的宣传，充分利用各种健康主题日和宣传板报、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，并定期举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。

4、健全乡管村体系，促进乡村一体化。为充分调动村级卫生所的工作积极性，依据对基本化公共卫生目标任务的完成情况进行考核并落实村医公共卫生补助，取得了明显成效。严格实行“收支两条线”管理，对所管辖的七个村卫生室及11名乡村医生进行业务统一、财务统一、药械统一和绩效考核统一。为充分落实各项公共卫生任务，提高村医业务水平，将每月最后一天定为例会日，对职工及村医进行技术培训，并在例会上听取村医公共卫生任务落实情况的汇报，提升全乡公共卫生服务水平。

5、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿减免工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和告知制。在门诊减免上实行微机自动审核补偿，在住院补偿工作中严格把关，严格各种证件的审核，杜绝了以假乱真、冒名顶替骗取新农合资金的现象发生。实行村级门诊统筹，门诊统筹比例达100%以上，住院病人费用报销达95%以上。

（二）基本医疗

医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、以常见病诊治为基础，全面开展医疗诊治。立足当地常见病、多发病谱的特点，我院不断提高常见病诊疗技术，能开展服务范围内24小时急诊，能正确处理内、儿、妇科常见病，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊。

2、规范检验程序，提升检验水平。在保证各类检验设备正常运转的前提下，严格按检验程序流程操作，规范书写检验报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展生化、血细胞分析、尿常规、血糖、乙肝表抗检验等，能为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

4、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达98%以上，出入院诊断符合率达95%以上，放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率达95%以上。门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比在14%以下，门诊平均处方费用在34元／张以下。能开展中医药适宜技术5项，中医药就诊人次、中医药使用量、中医药总收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生预防接种、护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

3、强化基础设施建设，改善办公环境。通过各种方式积极争取资金，20年新建了面积600平方米的综合门诊，更新了办公设备，硬化了地面，修建煤房1间，垃圾池子一座，绿化了院落，2011年对院子进行了美化，使医院面貌焕然一新，大大改善了职工办公、群众就医环境。

三、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构不合理，人才梯队尚未形成，缺乏业务骨干，缺乏学术带头人，医技人才紧缺，没有检验、放射等专业人才。

3、职工自学氛围不浓，外出学习深造机会较少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、加大对中医药人才的培养，派送人员到上级医院观摩、学习；加大对中医药设备的投入；加大中医药文化在群众中的宣传。

2、进一步抓好继续教育，探索建立跟师带教制度，解决“一人走、全院瘫”的人才断层问题。积极派送人员参加上级医疗单位组织的各种培训，并选送相应专业技术人员到上级医院进修学习。

3、不断总结经验，完善医院绩效考核机制，提高服务质量和效率。

金牛中心卫生院 2017-09-20

第三篇：小海镇卫生院关于创建一级甲等卫生院工作情况的介绍

小海镇卫生院

关于创建一级甲等卫生院工作情况的

介 绍

根据省、市、县卫生主管部门要求，为了全面提高我院的综合服务能力，满足我镇农民群众的医疗服务需求，进一步加强卫生院管理，强化卫生院服务质量，我院按照“定位准确、功能完善、能力提高、服务规范、管理科学”的总体目标，按照《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》的要求，积极创建“一级甲等乡镇卫生院”，现将创建工作情况介绍如下：

一、基本情况

威宁县小海镇卫生院是一所集医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，位于毕节市以东，距城区11公里，总人口数28711人，参合人数61258人，参合率达94.86%，有村卫生室14所，乡村医生32人，业务辐射龙凤、桔柑、城郊等乡5万余人。我院建筑面积1300平方米，现有核定床位16张，设有内科、外科、妇产科、儿科、中医理疗科、中西药房、公共卫生科、检验科、放射科、手术室、B超室。

2010年接诊3万余人次，住院620人次，业务总收入840058.39元，其中医疗收入352824.50元，药品收入487233.89元。

二、积极组织、强化措施、全院动员、以干克难，全力 1 创建一级甲等卫生院。

我院依据《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》，积极组织全院职工及乡村医生认真学习，按照各自分工，寻找差距、弥补不足、认真落实、自查自纠，全力创建一级甲等乡镇卫生院。具体工作是：

（一）否决条件方面

1、依法执业：我院积极组织全院职工及乡村医生学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，并做了学习记录。要求全院职工按照《医疗机构执业许可证》诊疗科目及范围依法执业。

2、人员编制：我院应编专业技术人员64人，现有在职工26人，聘用人员10人，其中中级卫生技术人员4人，基本达到群众就医的需求。

3、人员工资拨付情况：我院全部职工工资由财政全额拨款。

4、乡村一体化管理：我院根据区卫生局下发的《毕节市乡村一体化管理实施方案》要求，制定出台了《小海镇乡村一体化管理实施方案》，并下发到各村卫生室，严格实行药品、业务、管理、财务的统一制度。

5、新农合管理：我院严格执行新农合基本药物目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制和“一免四减”等优惠服务措施，并实行门诊住院医疗费用垫付直报制。

6、中医药：我院在中医建设方面，建立了中医科室，并设有中药房等，并有3名中医执业医师。

7、行风建设：根据调查患者及职工综合满意度调查达90%以上。

8、重大事件：我院制定了突发公共卫生应急预案，本年内无重大医疗事故、火灾、爆炸及上级卫生主管部门通报的重大事件。

（二）基本要求方面

1、领导与职责：我院制定了<<小海镇卫生院领导分工职责>>，严格执行农村卫生规章制度，负责全镇医疗卫生工作，做到了领导分工明确，责任到人，实现了年初有安排，季度有小结，年终有总结。

2房屋与病床：我院通过灾后重建项目的实施，现有业务用房1300平方米，设有锅炉房、卫生厕所、围墙、大门等配套设施，并设置病床16张。一是通过上级配套及自行购置，拥有急救箱、洗胃机、心电图机、麻醉机、冰箱、综合手术床、供氧设备、化验设备、中医诊疗设备及急救救护车等设备等30余台件；二是各项医疗设备均有完整的使用和维修记录，完好率达95%以上，急救设备完好率100%。

3、科室设置：设有内科、外科、妇产科、儿科、中医理疗科、中西药房、公共卫生科、检验科、放射科、手术室、B超室、急救室、治疗室、供应室、培训室、信息统计室、新农合办公室等科室。

4、人员结构与岗位设置：现有职工28人，专业技术人员28人，专业技术人员占职工总数的100%；其中护士8人，占专业技术人员的28.5%；防保人员6人，占专业技术人员的21.4%；中级卫生技术人员4人，占专业技术人员的14.2%；按学历分大专16人，57.1%；中专12人；卫生技术人员除见习期人员以外均有执业资格证；人事制度改革上实行院长竞争上岗制，资格准入制，全员聘用制、目标责任制、绩效工资制等制度。

（三）公共卫生服务方面

1、儿童计划免疫工作2011年出生人数286人，建卡率100%，计划免疫内接种人次2567人，并在2011年9月20日开始麻疹强化，对14岁以下儿童进行麻疹接种，接种人数为3992人；截止目前为止我院进行了1243人对妇女病普查工作；

2、传染病防治工作

按照《传染病防治法》有关规定，在传染病防治管理方面，一是固定专人通过网络及时上报各种法定传染病。二是在疾控中心指导下开展结核病防治工作，对239人进行筛查，诊断肺结核病人64人，管理64人，管理率100%，2011对9位传染病患者进行了网络直报，报告率100% 3.妇幼保健工作及居民健康档案的建立

从2010年10月至今孕产妇总数350人，管理305人，管理率87.1%，产前检查317人，产后访视317人，住院分娩317人，住院分娩率90.6%。2010年调动全院职工及全镇乡村医生完成居民健康档案的建立，截至目前共建档15420人，并对慢 性病患者进行了系统管理，其中高血压303人，糖尿病33人。我院今年在上级主管部门的安排指导下，对已建立的居民健康档案进行网络录入，截止目前录入人数为12847人，录入人数占建档人数对83.3%。

4、健康教育

根据公共卫生服务项目，我院积极组织人员宣传教育，举办健康宣传板报两期，并开展健康教育讲座3次，发放健康教育手册一万余册，使我辖区群众防病知识明显提高。

5、新型农村合作医疗的实施

新型农村合作医疗制度的有效实施，使农民切实得到了实惠。

2010年，本院住院620人次，住院总费用是339270.83元，平均费用547.21元，报销费用248055.36元，自付费用91215.47元；区外住院患者436人，总费用3876059.65元，平均费用8890.00元，报销1310904.00元，自付费用2565155.65元。

2011年截止9月30日总收入为652366.82元，其中药品收入372324.02元，医疗收入280042.80元；本院住院病人697人，住院总费用326725.90元，平均费用468.76元，报销费用267507.30元，自付费用59218.60元。区外住院总费用5169877.40元，报销费用2656764.92，自付费用2513112.48。

（四）基本医疗方面

1、医疗诊治：目前我院能开展区域内24小时急诊急救工作，在业务方面对创伤、休克、循环呼吸功能衰竭及内、外、妇、儿科常见病、多发病、疑难杂症等疾病进行处理；对传染 5 病、地方病进行诊疗及消毒隔离；并运用中医药方法诊治慢性病、常见病、多发病及疑难杂症，我院配备中药饮片400余种。

2、外科、妇产科手术:我院对阑尾炎、剖腹产、会阴裂伤缝合、计划生育、人工终止妊娠等手术均能开展。

3、医技、检验业务：我院现能开展放射诊疗、B超检查诊断、心电图检查、三大常规、肝功及乙肝三系统等业务。

4、质量控制指标：截止2011年9月30日我院病床使用率达79.2%，治愈率87.4%，出院诊断符合率达92%，手术前后诊断符合率达100%，护理技术操作合格率达91%，护理五种表格书写合格率达95%，院内感染控制率达100%，住院病历合格率达97%，甲级X光片率达96%，废片控制在4%，药品、一次性医疗用品合格率达100%，门诊处方药品平均费用15元/张左右，中医药门诊人次占全院门诊人次的31%，同比2010年，今年住院平均费用降低了14.3%。

（五）保障措施方面

根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》和毕节市卫生局关于印发《乡镇卫生院等级评审工作实施方案》的通知精神，结合我院的实际，成立了以院长尚小明为组长、副院长张正锋为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，加强了对卫生院等级评审工作的领导，制定出了医院管理、考勤、计划免疫、公共卫生、信息资料管理、医德医风考核、环境管理、传染病管理、安全管理、药品管理、财务管理、医院文化建设、基础设施建设等相关制度，并积极应用于实际工作当中。积极组织本院职工及乡村医生培训，认真落实各项 6 规章制度，建立和完善了目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程等。

四、存在的问题

（一）卫生院无职工生活周转房，食堂不健全。村卫生室基础设施简陋，达不到甲级村卫生室建设标准。

（二）卫生技术人才的匮乏，制约着卫生院的整体水平和业务水平的发展。

（三）新生儿医疗设备不齐全。目前无新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪等设备。

五、今后工作的打算

通过专家评审，对指出的问题，下一步，我院将采取得力措施，加强整改，逐条逐项分解细化到每个科室、每个职工，限期整改。

（一）转变工作重心，把公共卫生工作做实做好。一是进一步转变服务理念，明确公共卫生服务的职能，把公共卫生服务工作做到实处；二是加强乡村服务一体化管理，落实乡镇卫生院对村卫生室“五统一”； 三是加强居民健康档案建立及动态管理。

（二）切实加强业务管理，提高医疗质量。一是进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生；二是完善医疗质量评价制度，频繁对医疗护理质量进行抽查；坚持三级查房制度等医疗管理核心制度；三是加强急诊急救工作，强化急救知 7 识和技能的培训；四是规范医疗文书书写格式，加强核心制度落实。五是加大投入，增加设备，改善医院环境，为患者提供良好的医疗服务。

（三）加大人才培养力度。我院积极采取引进来、送出去的办法，定期组织临床技术骨干到省、市、区以上医院进修学习，做好在职卫生技术人员的继续教育。

二○一二年十月九日

第四篇：创甲等乡镇卫生院汇报材料

岳池县酉溪中心卫生院 创建甲等乡镇卫生院工作汇报

尊敬的各位领导、评审专家：

上午好！我院是一所集基本医疗、基本公共卫生服务为一体的综合性医院，是岳池县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗定点医院，承担着酉溪辖区内乡镇卫生院技术人员、乡村医生的指导、培训职能，是10余万群众基本医疗、基本公共卫生服务、急诊急救中心和突发公共卫生事件应急处置中心。2012年被岳池县卫生局确定为创建甲等卫生院达标单位。在创建甲等卫生院的达标过程中，得到了县委、县人民政府、人大、政协及酉溪镇党委、政府的关心、支持，在主管局的直接领导和支持下，在上级相关业务部门的培训和指导下，经过全院干部职工的艰苦努力，在医院管理、医护质量、医疗技术、公共卫生、医德医风、基本建设等方面达到了甲等卫生院的标准和要求，现工作汇报如下，敬请各位领导、专家检查评审。

一、基本情况

我院始建于1951年，先后经历了联合诊所、区卫生所、区卫生院、中心卫生院等演变过程。酉溪中心卫生院隶属广安市岳池县，位于岳池县城西部广南(广安南充)交界处，是岳南路上的重要交通枢纽之一,也是一个商贸重镇，东靠兴隆镇，北接秦溪镇，西临恐龙乡、平安乡、西板乡，南连粽粑乡、龙孔镇。全镇辖21个村民委员会共179个村民小组、1个社区，总人口32621人，幅员面积46.5平方公里。近几年来，在县卫生局的直接领导和大力支持下，在酉溪镇党委、政府的协调、关心、支持下，随着新医改政策的贯彻落实，基药制度的实施，国家配套政策的落实，医院发生了根本性的变化，从一个频临倒闭的卫生院变成了一个欣欣向荣、各项工作全面提升、医疗技术、医护质量逐步提高、设施设备相对完善院貌有所改善的“基本医疗、公共卫生并重”的综合性医院。

二、医院规模

目前，我院共占地面积5000平方米，建筑面积4500平方米，其中，业务用房3500平方米，绿化用地500平方米。医院在职职工47人，专技35人（副高1人，中级职称10人，初级职称24人）本科1人、大专9人、中专17人、其他8人），工勤人员12人，续聘了5名退休职工，医院编制床位36张，床位与卫技人员比例达1:0.97。

三、医院管理

（一）组织建设

医院设行政职能科室7个，即：院办公室、医务科、护理部、总务科、财务科、药剂科、公卫科。院领导班子健全：院长1人，副书记1名，副院长2人，实行院长负责制的集体领导，党、政、职代会、妇代会组织机构健全、职责明确。很抓医院各项管理，贯彻落实新医改各项政策、措施，深化医院改革、发展、建设，完善各科室人员效益分配，调动全院职工积极性，对中层干部实行竞争上岗，完善了各项规章制度，促进了医院廉政建设及“两个文明”建设的发展，使创建甲等卫生院的各项制度和措施得到了强有力的贯彻落实。

（二）思想建设

医院要建设发展，要创建甲等卫生院，必须充分调动全院职工的积极性、主观能动性，就离不开以政治思想工作作指导，对职工的政治思想教育要常抓不懈。教育引导职工遵纪守法，要有集体主义思想，要有“院兴我荣、院衰我耻”的思想，认真履行自己的岗位职责，要有协调合作的思想，要有大公无私、为医院做贡献的思想。

特别是近几年，为激发、调动全院职工建设医院、发展医疗业务、提高服务质量的热情，我们以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以国家卫生方针、政策、法律法规为理论武器，以卫生战线勇现出的优秀代表、典型事件教育职工，武装头脑、运用职工大会、科主任会、职工代表大会等方式，反复深入地进行思想政治教育，启发职工树立“救死扶伤、全心全意为人民服务”的崇高理想，发扬“爱岗、敬业、求实、创新”的精神，争做白求恩式的白衣天使，开展“以病人为中心”，以解决人民群众疾苦为己任，创先争优，争做爱民模范的活动，提高全院职工的思想道德素质，狠抓医德医风建设，纠正行业不正之风，从收受“红包”、吃“回扣”、“吃、拿、卡、要”等处着手，规范职工的纪律、言行，发现一起事件，解决一起事件，纠正一片现象，从源头上进行整治，从而增强职工的思想意识，道德水准，激发了职工建设医院、发展医院的热情以及创建甲等卫生院的信心和决心。

（三）制度建设

医院分级管理就是要求各级各类医务人员，根据自己的岗位、承担的职责以及相应的工作任务，实施标准化、制度化管理，从而提高医院的综合服务能力，以适应人民群众不断增长的经济文化和健康需要。我们根据卫生部相关法律、法规以及有关文件精神，结合我院实际情况，分别制定了各种岗位职责和规章制度，制定了各项技术操作规程、护理常规、院感、急诊急救、转诊、突发公共卫生事件、医患纠纷、继续教育、财务和后勤等各种管理制度，认真付诸实施，并开展日常检查、督促、奖惩等措施，从而严格规范了职工思想品德、执业行为、工作态度，加上强有力的政治思想工作，使科室、个人考核有标准，奖惩有依据，逐步进入制度化、规范化、法制化、科学化轨道，使各项工作提高到了新的水平，全院工作秩序井然、单位综合效益提升、职工精神面貌焕然一新。

（四）基础设施及设备建设

为了提高临床诊疗水平，改善就医环境，为创建甲等卫生院工作的需要，在资金十分紧张的情况下，我们通过向上级争取资金，跑项目、争取政策等方式，并自筹部分资金，精打细算，先后添置了彩色B超机、200毫安X光机、全自动生化仪、全自动洗胃机、心电监护仪以及大量手术器械，2010年新建了住院楼，2010年修建了污水处理工程，今年装修了门诊楼和档案室，规范了消毒室、供应室、中、西药房和住院部护士工作站和注射室、门诊注射室的设置，更换中、西药柜，增添了陪伴床和输液椅，更换了办公桌椅，添置了文件柜，病房更换了设施。安装了监控系统和安全警示标识，全院实行了网络化管理，使医院在基础建设和设施设备方面有了质的改变。

（五）业务建设

1、人才培养

一个医院的综合实力的强弱，关键在于医护人员专业水平的高低，医院的科技术水平更突出表现在技术骨干、重点科室的发展建设上。人才是医院发展的根本，人才培养是改善和提高人员素质和医疗技术水平的根本办法，我院本着“人才兴院、科技强院”的发展理念，制定了人才培训、进修学习计划和实施措施，采取多种形式加强人员培训工作。一是选派技术骨干或有培养前途的人员到上级医院或医学院校进修学习；二是安排相关人员参加各种项目学习、短期培训和学术交流；三是抓好院内的业务学习和学术讲座活动，开展岗位练兵；四是针对临床、手术等相关疑难问题，请上级医院老师来院现场指导；五是鼓励职工自学，并为职工参加自考、脱产和函授学习提供有利条件。今年，我院分进1名大专生，在医院人员严重紧缺的情况下，安排1名医务人员进修内科、急诊科壹年，安排1名医务人员进修妇产科壹年，其他短训、参加学习活动8人次，经费累计4万余元，通过派人员进修学习，不仅改善了我院技术人员结构，而且提高了专技人员的文化素质和技术水平，为将来医疗业务的快速发展奠定了坚实的基础。

2、临床、医技职能科室建设 我院开设临床及医技科有：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、皮肤科、骨伤科、中、西药房、中医科、针灸科、麻醉科、放射科、检验科、B超室、心电图室、预防保健科、公共卫生科等。

我院拥有医疗设备有200毫安照光机2台、彩色B超机1台、黑白B超机1台、全、半自动生化仪各1台、心电监护仪2台、三氧消毒机2台、全自动洗胃机1台、激光治疗仪等医疗设备。

妇产科及针灸理疗科是我院近年来发展较快的科室，我们通过选派人员到上级医院进修，请上级医院老师来院指导，现已能开展剖宫产、宫外孕卵巢囊肿摘除、子宫次全切等手术；对腰椎间盘突出、颈椎病、骨伤科术后采取牵引、理疗、针灸、按摩等医疗方法，减轻了患者的痛苦，恢复了患者的功能，提高了患者的生活质量。

3、护理工作

为使我院护理工作达到标准化、科学化、规范化管理，我们建立了以业务院长领导下的护士长负责制的管理模式，以四川省乡镇卫生院等级评审护理标准为标准，制定相应的制度及措施，在完善管理的同时，主要抓了以下几方面的工作：一是抓基础护理质量，以分级护理为起点，以危重病人护理为重点，促进各项护理技术操作规范落到实处。二是抓各科护理文书、记录的书写，要求书写规范、字迹端正、文件整洁；三是抓护理人员理论培训，注重“三基三严”临床操作考核；四是抓质量的检查、考核、监督、评价，做到有活动、有措施、有记录、有总结，杜绝了差错事故的发生。

4、加强医疗质量管理

医院要得到提升和发展，医疗质量管理是核心，我院加强了医疗质量管理组织体系，成立了医疗质量管理领导小组，下设医务科，开展全年医疗质量管理工作。年初有工作开展计划，每月对全院业务科室进行医疗质量考核评价，实行监控。每季度开一次医疗质量管理会议，半年一次自查总结，年终有全年工作总结和考核。同时对全院医务人员进行“三基”培训和考试。轮换派出专业人员外出进修学习，完善继续医学教育等各种形式的学习，使我院的专业技术人员在严格技术操作规程、熟练掌握操作技能的同时能得到专业理论水平的同步提高，使我院的医疗质量管理真正落到实处。

5、医疗安全的管理

医疗安全是医院管理的核心—首先是提高思想认识，把医疗安全抓到实处，具体做了以下几方面的工作：

①、加强医疗安全管理组织体系，成立了医疗安全管理领导小组，制定了年初工作计划，每月对各职能科室及个人进行检查，每季度召开一次医疗安全管理领导小组工作会议，每月至少两次关于医疗安全管理的会议，年终有工作总结。

②、严格依法执业，凡未取得资格的人员不得从事一切医疗服务工作。③、进一步加强医患沟通技巧的培训工作，避免不必要的纠纷。④、十六个核心制度的具体落实和其它各项安全制度的完善。⑤、奖惩规定，对发生医疗事故或违反医疗卫生管理法律、法规存在医疗过错的科室和责任人按医院的奖惩制度实行经济、行政处罚。

医疗安全工作是一个常抓不懈的工作，经过严格把关、规范行为，我院在近几年来未发生一例医疗安全事故。

6、社会办医及乡镇卫生工作

社会办医管理机构齐全，医院现有执法人员3人，协助职能部门积极参与卫生执法工作，加强了对辖区个体行医人员的管理，不定期组织对乡村医生进行业务培训。认真抓好乡镇卫生院的发展和业务指导工作，近年来，辖区卫生人员未发生一例医疗事故，有力地推动了甲等卫生院达标的实现。

7、强化新农合工作，为群众谋福利 ①、我院实施“新农合”的基本情况 我镇于2008年启动新农合工作，全镇参加新农合的农民积极性逐步提高，2012年参合人数23631人，参合率100%，2012年1-10月30日止，已为22456人次的参合农民补偿492.98万元。其中，患者住院1462次，产生住院医药总费用953.755万元，其中异地住院1052人次，产生住院医药总费用90.197万元，报销住院费用363.1万元，报销率为40%，本院住院410人次，产生住院医药总费用51.78万元，报销住院费用33.71万元，报销率为65.1%，我院次均费用1210元，门诊报销21374人次，产生门诊医药总费用119.48万元，报销费用96.218万元，特病门诊390人次，产生门诊医药总费用5.44万元，报销费用4.52万元。

②、广泛宣传、规范报销

采取板报专栏、动员会议、发放宣传资料、下村工作宣传等形式，开展了全方位、多层次的宣传发动工作，把参加新农合的目的、意义、和好处讲透，宣传补偿方案和报销比例，力争让农民都了解、认识新农合这一民生工程，通过规范报销机制，严格把关，速结速报，对农民反映的问题和意见及时办理和回复，在今年上半年，市人大暗访组来我镇进行新农合工作调查，通过下基层走访和情况汇报，市人大暗访组对我院的新农合工作给予了很好的评价。

（六）医德医风建设

1、我们始终把医德医风建设和职工的思想政治教育放在重要的议事日程上，并作为“两个文明建设”的重要内容来抓，从制度、纪律、职责、组织机构等方面来规范，特别是在今年组织基层建设年、医德医风建设年活动中，组织职工认真学习《广安市卫生系统医德医风建设年活动设施方案》及《广安市医德医风问责暂行办法》、《四川省文明行业建设标准》，制定了《医务人员医德规范细则及实施办法》，严格要求医务人员转变思想意识，狠抓“三优一满意”（即：优质服务、优良秩序、优美环境和病员满意），树立“以病人为中心”，树立行业新风的思想。

2、健全廉政廉医措施：（1）利用黑板和宣传栏登载廉政廉医措施承诺制，在院内各科室张贴公开信，严禁医务人员私收费、乱收费、对病员“吃、拿、卡、要”和收受“红包”，开展了“假如我是一个病人和病人家属”的大讨论，树立为人民服务的崇高理想，要求医院职工对病人多一份热情、多献一份爱心，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）以医院党支部为主，组成院科两级纠风廉政检查考核小组，对全院医、药、护、技及行后人员进行评议、鉴定。对廉政廉医人员进行表彰奖励，对违反廉政行医人员，视其情节轻重给予不同程度的处罚。（3）自觉接受社会监督。医院设立了意见箱、接待室，聘请了行风监督员，广泛征求社会各界群众的意见和建议，及时了解医德医风现状，提出改进措施。从调查了解的情况来看，群众对我院医护人员的行风满意度分别达到了90%以上，对医疗质量的信任度达到了90%以上。（4）积极开展多种便民措施，对军人、残疾人、农村低保、五保户实行免费挂号、优先应诊，并常年坚持门诊、急诊24小时应诊。

3、积极处理群众及患者的投诉和意见：根据群众及患者反映的情况和建议，立即组织研究、调查核实、妥善处理，今年共接到和处理群众及患者的投诉和意见5起，都得到了满意的效果。

（七）公共卫生工作

公共卫生工作是我院又 一重点工作，我院始终坚持以“基本医疗、公共卫生”并重的工作方针。设置了公共卫生科、公共卫生工作由医院主要领导亲自抓，分管领导具体抓，有7名专职的公共卫生人员，1名专职妇幼保健医生，1名档案室管理人员，科室人员分工明确，责任到人，督促指导各村村医做好基本公共卫生和基本医疗工作。具体措施是：

1、加强宣传工作：通过设置卫生咨询、举办卫生宣传专栏、发放宣传单、开展健康教育，利用镇政府广播、录像等工具，广泛宣传中国公民健康素养—基本知识与技能，疾病预防和健康知识，以提高人们的卫生常识和自我保护能力。

2、组织健康检查体检组，下乡逐村、逐户进行免费健康检查，发放宣传资料，建立健康档案，对高血压、糖尿病、重症精神病、65岁以上老人、孕产妇、5岁以下儿童进行重点管理，定期随访，跟踪调查，将他们的健康状况纳入日常工作监管。

3、认真贯彻执行《食品安全法》，积极配合县卫生执法大队搞好本辖区内的食品安全监督监测工作。

4、计划免疫工作：近几年来，主要采取指导、监督、检查各乡镇卫生院的计免工作，在县疾控中心的指导下，在村医的配合下，医院设立预防接种门诊，进行日常工作，使预防接种工作成为日常化、制度化。

5、妇幼卫生工作：开展“三网”监测，主要针对育龄妇女进行健康宣传，妇女五期劳动保护，妇科病普查普治，孕妇产前检查，产后预防、访视以及0—7岁儿童健康体检，进行体质分析、访视、监测。共发放健康宣传资料65230份，宣传画800余张，培训12次426人次，6、今年，安排200余人次25天下乡体检9333人，对1891名65岁以上老年人和0-6岁儿童进行了体检，慢病随访5127人次，队27名孕产妇进行了系统管理，建立居民健康档案28430份，居民健康档案电子录入26993份，传染病报告30例，一类疫苗和查漏补种2048人次，9月26日，我院代表四川省接受了由肖宁副所长带领的国家疟疾项目检查组的检查，该项工作得到了专家组的好评，近几年我院的公共卫生工作在全县名列前茅。7、2012年1-10月，医院总收入186.6万元。门诊人次24052人次，住院病人410人次。

三、具体作法

近年来，我院把达标工作纳入了重要的议事日程，全院干部职工在院党支部、行政的领导下，工、青、妇积极配合，争创甲等卫生院工作开展有条不紊，现将创建工作具体实施情况汇报如下：

1、健全组织，强化领导：为了搞好达标工作，医院成立了分级管理达标领导小组，设立达标办公室，制定了实施方案，建立了以院领导、职能科室负责人为主体的医院管理，医疗质量、医疗技术、护理及医院感染、财务、行后管理、公共卫生、行风评审考核小组，各科设立以科主任、护士长为主的达标质控小组，做到了层层有组织，事事有人管。

2、思想动员，统一认识，学习标准，明确目标。县卫生局领导来我院组织召开了医院创建甲等卫生院工作动员会，多次召开创建工作推进会，并运用多种形式，讨论、理解分级管理工作的目的和意义、作用以及医院的深远影响。印发分级管理标准，进行分科分类学习，使全院职工掌握标准，明确目标，分解任务，落实人头，做到每项工作都有人管，有主要领导抓，各分管领导督促，并纳入工作考核内容，直接与经济挂钩，形成全院职工人人有目标，个个有责任，为实现达标工作而努力。

3、积极争取资金，保障达标工作顺利进行。为了医院工作更好地开展，借助医院创等级，积极主动与主管局汇报工作和有联系的相关部门沟通协调，争取资金。县卫生局给我院名额购买了价值57.8万元的彩超和全自动生化仪各一台，利用住院部修建的剩余资金13余万元对门诊楼进行改造和装修，卫生局统筹资金30余万元给我院进行基础设施建设和设施添置，县财政局拨给医院10万元，酉溪镇党委、政府支持2万元。

4、狠抓难点，突出重点，开展创建活动。我们针对创建工作中的难点、重点问题，逐一攻关，分步突击，狠抓了病历书写和护理质量，严格要求按照四川省卫生厅现行《病历书写规范》书写，采取定期或不定期抽查评比，并制定奖惩措施，使病历书写与护理质量有了较大的提高，基本上达到了规范要求。

5、自查自纠，逐步完善。我们根据创建甲等卫生院的各项标准要求对照自查，特别是薄弱环节反复自查、自纠、自补，严格按医院分级管理标准逐步完善了达标基础工作，通过自查，我们认为医院各方面工作已基本达到甲等卫生院要求，特恳请各位专家检查验收，不足之处恳请各位专家多提意见和批评。

四、今后工作

通过这次评审，若达到了甲等卫生院，我们将继续努力，把各方面的工作做得更好。假若评审没有达标，我们也绝不气馁，要进一步找差距，添措施，完善设施，加强管理，提高医疗水平，改善服务，力争早日达到甲等卫生院的评审要求。

谢谢各位！

岳池县酉溪中心卫生院

2012-11-21

第五篇：高峰乡争创一级乙等卫生院自查报告

高峰乡卫生院争创“一级乙等卫生院”

自查报告

区卫生局：

为了全面加强我院管理工作，提高医疗质量和水平，确保医疗安全，改善就医环境，规范执业行为，更好地为人民服务，我们决定争创一级乙等卫生院，根据区卫生局《关于开展全区乡镇卫生院等级评审工作》的通知，结合《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》试行方案，对我院开展的各项工作进行了全面细致的自查。现将自查结果报告如下： 一．基本要求：

（一）领导与职责：我院认真遵守《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国药品管理法》，《医疗机构管理条例》等各项法律法规，每月组织全体职工学习法律法规，政治，业务学习各2次，年初有学习计划和安排，半年有考试考核，有完整的学习笔记，要求每个职工必须完成2万字以上的学习笔记，经检查达到上述要求。及时校验《医疗机构执业许可证》证副本。未私自组织血源，采集血液。认真执行农村卫生各项规章制度，负责全乡疾病预防，妇幼保健，健康教育，各种慢性疾病的预防，全乡的基本医疗诊治。乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到分工明确，责任到人，措施切实可行，年初有安排，季度有小结，年终有总结。今年上半年共完成业务收入23万元，门诊人次2381余人次，住院人次194人次，无医疗差错事故发生，取的了较好的社会效益和经济效益。

（二）病房与病床：按照乡镇卫生院建设标准要求，7786人口乡，建筑面积1922㎡。以上为达标，我院现在核定床位9张，按照每千人口0.6张床位数全镇7000余人达到要求。职工宿舍建筑面积360平方米，新建厕所，围墙，大门配套齐全。

（三）必备设备：①我院具备急诊抢救箱，洗胃机，呼吸机，电动洗引器，高压灭菌器，B超，200MAX光机，心电图机，麻醉机，冰箱等设备。②其他设备具有制氧机，综合手术床，各种手术刀包，尿十项仪，离心机，全自动血球分析仪，双目显微镜，观片灯，胸穿包，腹穿包，无影灯，口腔综合治疗台，体重身高测量仪，计算机，担架，以及中医诊疗设备针灸针，拔火罐，刮痧板，固定用小夹板，艾注条等。③治疗设备使用与维修，对大型医疗设备全部建有完整的使用和维修档案。设备完好率达100℅，设备使用率达到标准。

（四）科室设备：我院设有防保室，妇保室，急救室，内科，外科，儿科，中医科，口腔科，中西药房，手术室，放射科，化验室，治疗室，病房。准备设置功能检查室，供应室。

（五）人员结构与岗位设置：

人员数和比例：我乡现有人口7786余人（2011年底）。卫生院职工有14人，辖区内每千人占1.13达到标准。其中防保人员1人，护理人员2人，具备资格证2人。临床医生12人，其中医师1人，助理医师1人，医士10人无执业资格。护士2人，卫生技术人员学历为大专以上12人，占85.7％；全体职工实行资格准人制，全员聘用制，目标责任制，绩效工资制。二．公共卫生：

（一）疾病预防：儿童扩大免疫规划疫苗接种率接种及传染病上 报等情况：①冷链运转正常。②乙肝疫苗接种及时率100％；③儿童扩大免疫规划疫苗接种率大91.35％;④传染病登记合格率100％；⑤传染病漏报率为0；⑥结核病报告率100％，转诊率100％.病人系统管理率100％；⑦能为艾滋病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。⑧各种卡薄表册登记齐全，摆放合理。⑨配合区疾控中心开展传染病，地方病，慢性非传染性疾病的检测和预防工作。⑩掌握本乡镇疾病普及11配合区疾控中心开展本镇的食品卫生，公共场所卫生，主要地方病。○学校卫生的监督检查。

（二）妇幼保健：孕产妇住院分娩妇女-儿童系统管理情况；①孕产妇住院分娩率达100％。②孕产妇系统管理率达90％。③3岁以下儿童系统管理率达90％。④各种卡薄志册齐全，登记合理。⑤0-7岁儿童体检率达94.6％。⑥开展妇女保健及妇科病筛查治疗（开展并有记录）。⑦开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。

（三）健康教育情况：健康教育可及性：① 每月1次健康教育宣传板报或宣传栏。② 开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单进行健康教育。③群众的健康意识行为明显改变。④ 群众的预防知识明显提高，⑤健康教育有中医药内容，⑥ 指导农村牧区改水改厕。

（四）乡村服务一体化管理；① 管理本乡镇各村卫生室，乡村医生，妇幼保健员，进行业务指导和技术培训，② 落实乡镇卫生院对村卫生室实行管理统一，业务统一，财务统一，药品统一。（部分合格）③ 对乡村医生实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。（合格）④ 实行“收支两条线”.⑤ 与村卫生室标准化建设挂钩，乙等卫生院标准化村卫生室建设达90％以上。（目前没有达标）。

（五）新农村合管理：① 严格执行新农合基本用药目录，诊疗项目目录，落实公示制，（合格），②落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用，（合格）③ 无大处方，人情方，乱开药，乱检查，乱收费，重复住院不良行为。④ 参合群众对卫生院的满意度96％；⑤ 落实住院医疗费用垫付直报制（合格），⑥落实使用中医药的优惠政策。

三．基本医疗：

（一）医疗诊治：① 能开展服务区域内24小时急诊，②对创伤的止血，包扎，固定及搬运（合格）,③ 能对循环，呼吸功能衰竭，各种休克，急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。（合格）④ 能正确处理内，儿，妇科常见病。⑤对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。（合格）⑥ 掌握当地主要传染病，地方病的诊断，治疗和消毒隔离技术（合格），⑦ 运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片数在２００种以上.（二）能开展的外科，① 下腹部手术；腹股沟斜疝和直疝修补术。阑尾炎切除术，剖腹探查术。（合格）② 其他外科手术能开展浅表浓肿切开引流术，皮下脂肪瘤切除等门诊小手术及四肢闭合性骨折复位固定术。

（三）医技业务：① 放射诊断：胸腹，节育环，四肢ｘ线透视及胸，腹，四肢，脊柱，头颅ｘ线平片检查，ｘ线消化道钡剂造影，Ｘ线诊断符合率达８０％以上（合格），② Ｂ超检查诊断 肝 胆 脾 胃 胰腺 肾 输尿管，前列腺，将膜腔积液，腹部包块检查，早 中 晚妊娠期Ｂ超检查，妇科Ｂ超检查。③心电图检查（开展）

（四）检查业务：能开展血常规检查，尿液一般化验检查测定。

（五）质量控制指标：①病床使用率大于60％（合格）②出入院诊断符合率超过85%(达标)，③ 手术前诊断符合率95%以上（达标），④ 护理技术操作合格率

85%以上（合格），⑤ 护理五种表格书写合格率90%以上（达标）⑥ 院内感染控制率98%以上（合格）。⑦ 门诊医疗文书书写合格率90%以上，（合格）⑧住院病历合格率95%以上（合格）。⑨ 甲级x光率60%以上（达标）废片等于10%（达标）⑩ 药品门诊抗菌药物2联及以上联一次性医疗用品合格率100%（达标）。○12门诊诊断处方百分比应控用处方百分比应控制在20%以下（达标）。○13平均门诊处方药品费用应控制在20元每张制在7%以下（达标）。○（达14 中院门诊人次占全院门诊人次的25%以上（达标）15 每年均标）。○。○住院费用增长幅度大于10%。

四：保障措施 ：

（一）管理：① 各项制度建全并严格执行（达标）。② 各类人员职责明确并严格执行（达标）③有合格的《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术合格证》，有完备所地使用权证（补办）。④ 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。⑤定期进行业务质量控制和业务质量考评。⑥未发生预防接种事故，护理事故和二级以上医疗事故。

（二）经费与财务管理：① 经费的投入与使用，人员工资全额拨付，有自身投入和项目投入，实行收支两条线管理。② 有兼职财务人员，掌握财务知识，全年帐薄，凭证，报表符合会计制度，实行成本核算，执行价格政策。③年周转资金增值幅度不低于每年业务收入的8%。

（三）信息资料管理：①及时完成各项报表。（合格）②各种资料齐全，档案完整管理完善。③ 图表上墙，填写数据准确，及时，美观。

（四）药品管理：① 卫生材料，药品的进购，使用有完整的记录，质量符合规定。②年药品周转率达2-3次以上，药品库存控制在周转资金的50-80%以内（达标）。

（五）医德医风：① 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。② 医院冠名必须规范标识明显（合格）。③ 开展医德教育和上岗前教育，设立意见箱，患者满意度达85%以上（达标）。④ 工作人员衣帽整洁，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明（合格）。

（六）安全管理：①有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。②手术室，放射室；配电室和供应室等符合安全用电规定。③易燃易爆，危险化学品，剧毒麻药品和精神药品管理规范。④ 有防盗，防火措施。

（七）医院文化建设：① 室内清洁卫生，窗明几净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。②医用废物，污水严格无害化处理。③ 院内绿化美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。

（八）基础设施建设：建筑，设备，基础设施符合要求。四： 八项否决条件均达到合格标准或要求。

五： 自查自评中发现的问题以及采取的各项措施。①其他设备类缺少喉镜、心电监护仪、一次性毁型器。扣4分，科室设置缺少功能检查室，供应室扣2分。②我院无妇产科及产房（扣2分），人员结构，防保人员占7%③我院共1人达不到标准，扣12分。④我院无中级职 称人员（低于12%一个百分点，扣6分）⑤ 疾病预防工作中10-11两项部分工作不完善，及时制定整改方案并实施扣20分。⑥孕产妇系统管理率为90%，小于85%的标准扣5分。⑦健康教育第6项指导农村牧区改水改厕达不到标准扣10分。⑧乡村一体化管理实行收支两条线和村卫生室标准化建设不达标扣20分（争取国家项目建设）⑨质量控制指标：药品收入大于总收入60%，扣5分，增加医疗收入控制药品费

11其他各项内容不足扣2010不能开展妇产科手术，用。○（扣20分）。○分。

六：根据自查自评情况，我院评审否决条件部分基本合格要求，评审标准部分存在的问题大致扣95分，按照标准分值1000分计算，自评分为905分。目前，我们按照自查中发现的问题及时进行整改，弥补不足之处，提高分值，争创条件。争取被坪为一级乙等卫生院。

七：为了切实做好卫生院的自查自评活动，将我院评为一级乙等卫生院，特成立了活动领导小组，（见附表）。

安定区高峰乡卫生院 2012年6月10日附表：高峰乡卫生院自查自评活动领导小组：

组

长：

李

强

卫生院院长 副组长：

杨彦君

卫生院副院长 成员：

于

凯

合管办主任

王映华

药房主任

康维军

防保科主任

刘银娟

护理部主任

王育红

卫生院会计

魏

娟

妇幼科主任

张亚君

卫生院办公室主任

领导小组下设办公室，办公室主任由杨彦君兼任，成员由院办室张亚君同志负责活动的具体实施。

安定区高峰乡卫生院 2012年6月10日

高峰乡卫生院争创“一级乙等卫生院”

自查报告

安定区高峰乡卫生院