自愿接受孕前优生健康检查知情同意书

第一篇：自愿接受孕前优生健康检查知情同意书

自愿接受孕前优生健康检查知情同意书

通过计划生育技术服务人员宣传讲解和提供相关资料，我知道仅仅依靠单纯的产前保健预防不良妊娠结局、提高出生人口素质是不够的。大量研究表明，出生缺陷等不良妊娠结局的发生是生物、环境、心理、行为等多种风险因素共同作用的结果，而这些危险因素在孕前就影响着夫妇的身心状况，而不是在妇女怀孕时才开始作用。现行的产前保健模式错过了胚胎发育过程中最活跃、最重要，同时也是对致畸因子最敏感的胚胎期（受精后的15~56天），丧失了从病因学上预防出生缺陷等不良妊娠结局的最佳机会。而孕前优生健康检查在孕前就由专业技术人员从环境、心理、生物学的角度，对计划怀孕夫妇双方的健康状况、家族史、生活方式和行为等方面进行综合评估，可及早识别夫妇自身和周围环境中存在的可导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，提出针对这些风险因素的医学建议和干预措施，为计划怀孕夫妇提供咨询和健康指导服务。孕前健康检查从源头抓起，力争落实到每一对计划怀孕夫妇，因此对预防出生缺陷的发生起到了积极的作用，能够有效减少出生缺陷和其他不良妊娠结局的发生。

经医生介绍，我认识到孕前优生健康检查的重要性，一旦参与了这项公共卫生服务，我们将严格按照要求接受检查，相信技术人员遵循医学伦理学、尊重我们的自主权和知情同意权，我们自愿接受孕前优生健康检查服务。

我们知道通过孕前优生健康检查，只能预防和降低出生缺陷发生的风险，并不意味着百分之百不发生出生缺陷，为了生育一个健康的孩子和家庭幸福，经过充分考虑，我们愿意接受孕前优生健康检查服务。

受检者签名：夫：医生签名：

妇：

日期：日期：

第二篇：《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件4：免费孕前优生健康检查知情同意书

附件

4免费孕前优生健康检查知情同意书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：丈夫日期年月日

妻子日期年月日

服务人员签名：日期年月日

第三篇：孕前优生健康检查经验交流材料

服务优先，全力构筑幸福家庭美丽防线

------×××积极实施国家免费孕前优生健康检查项目

预防出生缺陷，提高出生人口素质，事关家庭和谐幸福，事关经济社会可持续发展。今年以来，×××把免费孕前优生健康检查工作，作为深化“生殖健康服务进家庭”行动，提升优质服务水平，推动人口和计划生育工作健康发展的主要工作来抓，坚持以人为本，优质服务，注重三个环节，突出四项服务，狠抓六项措施落实，有力地促进了各项工作顺利开展，已有766对目标人群参加了检查，取得了良好的效果，为建设和谐幸福家庭构筑了一道美丽的防线。

注重三个环节

注重检查前的组织准备。×××委、区政府把实施“国家免费孕前优生健康检查项目”作为统筹城乡发展，关注民生的大事，给予了高度的重视和支持。成立了由区政府主要领导任组长的“×××国家免费孕前优生健康检查项目工作领导小组”，结合实际制定了科学可行的实施方案，财政、卫生、妇联等部门积极参与，共同肩负起提高出生人口素质这一光荣的使命。从去年10月份开始，就组织乡村计生干部深入村、组、农户进行了广泛的宣传动员，对准备怀孕的育龄夫妇进行了摸底登记，采集基础信息，准确掌握计划怀孕夫妇的基本情况，为孕前优生健康检查工作的全面开展奠定基

突出四项服务

精心组织，便民服务。在经过认真摸底登记的基础上，对符合条件的目标人群采取“一缓二优三补”的办法，分类组织，精心安排上站检查。对符合生育条件，但暂时不打算怀孕的夫妇，由乡村计生干部做好宣传工作，建议暂缓进行孕前检查，等孕前3-6个月再到区计划生育服务站参加全面检查。对计划怀孕的对象，采取由乡镇政府补助交通费，补助午餐费，发放误工补贴的办法，免费接送，统一组织到区服务站参加检查。对有外出务工意向的待孕对象，给予优先检查，这样既落实了孕前检查，又不影响他们的正常工作和生活。对一些患有妇科病的待孕妇女，区服务站优先对其进行免费治疗，等治愈后再进行全面的孕前检查。这一系列便民利民服务措施，有效促进了孕前优生健康检查工作的顺利开展。

优化环境，温馨服务。为了给参检对象提供一个温馨、舒适、愉悦的检查服务环境，×××依据孕前优生健康检查的项目和内容，对区服务站的科室设置重新进行了调整和布置，设置了人性化的候诊视听室和温馨咨询室。在候诊视听室安装了大屏幕显示屏、背景音乐播放系统和生殖保健知识查询触摸仪，方便群众在候诊时了解生殖健康知识，疏缓等待情绪。同时，在服务站工作人员中开展“送一个微笑，问一声好，倒一杯水，让一个座”的“四个一”的温馨服务活动，让每一个参检对象高兴而来，满意而归。

方式，由区、乡两级技术服务人员共同进行跟踪随访服务，做到上站检查全面，上门服务周到。对高风险人群，由区技术指导组成员直接上门服务，区、乡确定专人共同落实跟踪指导责任，降低出生缺陷发生风险。截止目前×××共检查出高危人群52例，占检查人数的3.4%，其中乙肝15例，病毒感染8例，RH阴性稀有血型6例，贫血患者22例。狠抓六项措施落实，确保孕前优生健康检查顺利开展

抓宣传教育，营造工作氛围。

宣传形式，宣传品等

抓培训学习，提高服务水平。

跟班培训，外出参观学习，培训群众等 抓档案管理，提高信息质量。

建微机室、规范档案等

抓责任落实，提高工作效率。

落实工作责任等

第四篇：免费孕前优生健康检查实施方案

免费孕前优生健康检查项目实施方案

为降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，推进优生促进工程，积极开展免费孕前优生健康检查项目，结合我办事处实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，坚持面向基层，面向家庭，面向育龄人群，以计划怀孕夫妇为重点，充分发挥人口计生服务网络优势，加强部门合作，广泛发动群众，动员社会力量，全面开展免费孕前优生健康检查项目工作，为有效降低出生缺陷的发生风险，家庭幸福创造条件，真正体现关注民生、服务民生、改善民生的人口和计划生育优质服务理念，促进人口与经济、社会协调发展。

二、工作目标

开展免费孕前优生健康检查服务，有效降低出生缺陷发生风险，推动建立“政府主导、部门合作、专家支撑、群众参与”的出生缺陷一级预防工作机制。

1、计划怀孕夫妇出生缺陷预防等优生科学知识知晓率达80%以上，知晓孕前优生健康检查的重要性，自觉参与免费孕前优生健康检查，孕前风险防范的意识有明显提高。

2、通过广泛开展社会宣传活动，计划怀孕夫妇接受免费孕前优生健康检查服务率达80%以上。

第五篇：免费孕前优生健康检查专题片[范文模版]

创先争优为群众 幸福健康伴你行 免费孕前优生健康检查专题片

5月10日，由xx县计生服务站制作的免费孕前优生健康检查专题片在该站大厅播出，为来站检查对象全面介绍这项惠民工程。

今年，xx县政府和人口计生部门将此项重点工作纳入目标管理考核范围，完不成任务的将“一票否决”，各单位作为“一把手”工程来抓，强力推动。为此，县计生服务站为全面反映工作进展，多方位介绍工作成效，由县局干部xxx负责制作的合阳县免费孕前优生健康检查专题片经过一个多月的拍摄与编辑制作，在县站播出后受到了检查对象的欢迎。

该专题片全面介绍服务站科室设置、设备配置、技术能力，人员构成，专家门诊的基本情况，着重就免费孕前优生健康检查项目做了详细介绍，就为计划怀孕夫妇提供优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等项免费孕前优生健康检查服务内容做了具体阐述。同时就母亲健康工程检查结果，发现的妇科病治疗情况在专题片中做了介绍，让广大人民群众知晓免费孕前优生健康检查的必要性和重要性。

县局政宣股股长xxx利用省计生委配发的电视节目制作设备，在培训的基础上经过一个多月的自学与实践操作，能够熟练掌握设备操作，长期以来对图片拍摄、多媒体课件制作有着研究的他，在制作中利用多种编辑技术，辅助电视特技，制作的专题片融科学性、艺术性与美学观念为一体，配音《为人民服务》歌曲，从检查对象的角度思考制作的专题片受到了来站检查对象的称赞。