第一篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
娄底市工商行政管理局：
我叫梁文生，男，现年63周岁，娄底市工商局退休干部。本人于1992年4月3日早7点40分钟骑单车上班遇小车紧急避险，弃车摔伤腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性脑膜炎住院，因第二次住院被迫中断了工伤认定时间，到患脑膜炎出院时已超过“工伤认定最多不得超过一年”的时效规定。（本人认为患脑膜炎原因与工伤引起的免疫力下降有关）之后曾对人事、民政、劳动三家咨询，均已超过时效，工商体制改革，省直属单位应由省有关部门受理为由婉谢。对此，我本已心灰意懒，直到2009年夏，煤气公司退休邓经理因在部队受伤，在地方工作十多年后，该公司被新华联买断，作为遗留问题他去原部队弄到病案后被鉴定为7级伤残，退休后才享受到伤残待遇。他的鉴定也已早过时效尚可补办，我的情况与他相似，更何况我是第二次患脑膜炎住院才超过时效的（第二次住院前曾到民政部门咨询得到认可，在收集证据时患病住院中断），按照《民法通则》第章第条规定：“……知道或应当知道自己的权益受到损害之日起计算时效，最多不得超过20年”之规定，我的时效应当在患脑膜炎出院后继续有效。有关部门以超过时效为由拒绝受理，责任不在本人。
一、负伤经过
1992年4月3日早晨7点多钟，我骑单车去工商局上班。1
我沿12栋至9栋的院内便道中线靠左的马路上急驰，经9栋与地委正门十字路口时，突然发现一辆小车拐弯向我方向驰来，我急忙刹车，撒手从单车上跳下来，摔在水泥地上。只觉眼前一黑，瞬间失去知觉10多秒钟。醒来时，只觉得背椎钻心地痛，特别是吸气时更巨，只好张开嘴巴吸气。送到医院后，躺在担架上，又冷又痛。第一个到现场的是现副局长李日先同志。由他在门诊部做完一系列的检查后，才办妥住院手续，记得骨科床位紧张，加床在相邻的五官科过道上，几天后才进病房。确诊为L1、L2腰椎压缩性骨折和线形骨折。
入院后，食欲差，大小便不通长达五天。其中第一次解大便是我局干部刘建雄用肛塞引出来的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出来的。
白天由单位轮流派人值班，我家属侄女负责一日三餐送饭和通宵守护。为了不影响局里干部工作，我坚持出院搞家庭病床。局里派了8个身强力壮的人用担架送我回家，我印象中记得有陈晓交、朱加荣等人。二个多月后，用双拐锻炼，3个月后试着丢掉双拐在院中扶樟树一棵棵挪动。不久便放弃全休，坚持上班了。
二、患脑膜炎再度住院
1993年初，我突发高烧，高烧达40℃，在地区卫生局一楼的妇幼保健站看门诊。吃药、消炎、打点滴，一连5天高烧不退，把黄胆水都呕出来了，第5天晚上，在技监局工作的同学石沛云来我家，见我又黄又瘦，五天没吃东西了，立即背我打的到地区人民医院看急诊。门诊说是重感冒，吃点药、打吊针就行了。我要求住院，那个值班护士说：“你们机关干部硬是不同一些，连个感冒都要住院。”我见她不肯开住院证，只好打郑延硕副院长的电话，郑院长和值班医生通话后，才开住院证明住院。
住院一周，还是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持续发热在39℃—40℃之间，脑袋象有千万支钢针扎我，正在命悬一线的时候，中山医科大学毕业的谢兰桂大夫从门诊轮换到内科，又正好负责我病床。她认真查看了记录，吃惊地说：“如果是感冒，早该好了，建议马上进行腰椎穿刺，抽骨液化验确诊。”并吩咐护士待化验结果出来立刻送她。化验单来后，果然是病毒性脑膜炎。她松了一口气，说：“好惊险，再拖几天，可能会留下严重的后遗症。”在她的精心治疗下，我才一天一天好转出院。出院时，谢大夫说：“不到一年，你造成腰椎骨折和脑膜炎再度住院，而且都是大病，身体免疫下降，如果条件允许的话，建议你去疗养休养二、三个月，这样对你的身体恢复好些。”我感动地说：“你是我的救命恩人，疗养就算了，自己在家注意营养就行了。”
出院后，还是留有后遗症。表现在记忆力下降厉害。如炒菜常忘记放盐，煮饭常忘记放水。记得有一次我亲自买了两张5月13日去北京的火车票，却在5月12日带保姆去乘车。我进卧铺，见座位上有人，且座位号相同，就找列车员理论，最后一查日期，原来是明天的票，待我下车时，车已启动，保姆
带着行李在硬座厢内开走了。好在我女婿姐夫是车站公安，急忙打电话给475次列车长和益阳站，我女婿马上开车赶到益阳，到晚上十点多钟才回到娄底。
我弟岳父与我表弟都叫梁经煌，在弟岳父80大寿上，我举杯敬酒时称老人为“表弟”，我弟提醒我喊错了，我还喊了两句“表弟”，弄得大家很尴尬。
再一个表现是言语有时不受大脑支配，把话说出来后，才意识到讲的不是场合，不符合场合内容，我家属说是脑膜炎后遗症副产品——癔病。
出院后曾到地区医院复查过几次，医生说：“上次患脑膜，可能留有点轻微的后遗症，中医治疗，今后注意用脑卫生，加强营养，会逐步向好的方面恢复。
三、关于申请工伤认定的漫长过程
1、一开始，我并不知道这是工伤，还以为是交通事故，我到交警咨询时，交警说：当时你们并未报案，我们也没在第一时间赶到现场查勘，现在过大半年了，叫我们怎么办？听你刚才介绍，是你违反行人非机动车靠右行走的规定，并且车子并没撞到你，是你自己摔伤的，你应负90%的责任，司机最多负10%的责任，这个事情你们自己协商解决，我们不便出面。
2、我腰椎负伤住院时，同病室有一个住了三个多月的农民，他骑摩托车与出租车相撞，交警认定他负30%的责任。他的右大腿、小腿两处同时骨折，动了手术，两处上了钢板，一年后拆钢板时还要来住院，他出院时鉴定为最轻一级残废。我没动手术，也没上钢板，住院时间和住院开支都只他的六分之一，他只能算十级，我肯定够不上评残等级了，故放弃了伤残评定。
3、1992年底，在一次同学的聚会上，蓝田广播站谢全根告诉我他从电杆摔下致残，认定为工伤，我才想起我也要算工伤。大约在93年1月份的某天，我到民政局咨询，得到答复是可以算，并告诉我认定程序、材料、证据等事项。我首先想到的是与此事有关的小车司机，可是他不愿意提供书面证明，到第二次找他，他才同意，但要我写，他签字。之后不久，我患脑膜炎住院，把事情忘了，待到想起时，已过时效，民政局、劳动局、人事局都不受理了。
4、1997—2002年，工商系统体制改革，人、财、物划为省里，上述三家均以“你们省管单位应由省里认定”为由婉拒。
5、2009年，受到原煤气公司邓经理指点，重燃希望去咨询人事局答复：“只有生活完全不能自理的一级工残才受理”。民政局优抚科谢科长答复：“今年发文，工残6级才受理，且到2010年8月1日止。”劳动局工伤保险处：“《工伤保险条例》是2004年颁发的，我局机构是2007年成立的，只受理2007年后的工伤评定，此前的不管。”工伤鉴定办罗主任：“你的是省管机关，应由省有关部门认定。”
四、关于时效问题
1、我认为，时效应该从伤者本人“知道或者应当知道”时算起，我确知是工伤的时间是受伤当年的年底（到民政局咨
询时得到的肯定答复时算起）那个时间，没有超过一年，完全在时效范围内。
2、本人患脑膜炎再次住院，被迫放弃了工伤认定申请证据的收集和申请，这是不可抗拒的天灾人祸，认定时间应该顺延。
3、劳动、民政局部门在我第二次住院后，以“超过时效不受理”婉拒，应该说是没充足理由的，之后一拖17年，这个责任不应由本人负责。
4、按照《民法通则》第章第条之规定，“当事人知道或者应当知道自己的权益受到侵犯之日起计算时效，追诉时间长达20年，超过20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都没有超过追诉时效，所以，我的工伤认定仍然有效。
以上申请，恳请市局、省局领导会商有关主管机关受理，不胜感激。
申请人：娄底市工商局退休干部梁文生
2009年12月16日
抄报：省工商局、省民政厅、省劳动和社会保障厅、省人事厅
附件1：地委机关大院示意图
附件2：鉴定时效及一次性伤残补助金时间计算参考表 附件3：小车司机证词
附件4：地区人民医院内科副主任管床医生证词
第二篇：工伤认定申请书
工伤认定申请报告
人力资源和社会保障局：
申请人：
单位名称：
地址：
法人代表：
联系电话：
申请事项：
请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2012年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
申请单位：——————————有限公司
2012年4月26日
第三篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
山阴县劳动局：
我叫李炳达，男，1955年3月生。我于2011年9月开始在华夏煤业打工，开始在井下当把鈎工，后在场面开震动筛和皮带。
本人在工作期间，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的好评。春季放假期间皮带未工作，2012年1月24日矿部恢复生产，当天我上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，本人在皮带尾部处理事故时被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。同班工人杨生云救起后，被矿区的保安人员开车送往马营利民医院急救，在利民医院住院半个多月，矿部给报销了医疗费。后因头痛、行走不便又在矿部医科院治疗到9月份。后矿部不再承担任何费用。而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。本人请求劳动局仲裁委员会依照相关法律法规给予适当帮助和处理为盼。
申请人：李炳达二○一二年十二月十六日
证明
山阴县劳动局：
我叫杨生云，马营乡青杨岭村人，我和李炳达一块在华夏煤业开震动筛和皮带。2012年1月24日矿部恢复生产，当天我和李炳达上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，我和李炳达在皮带尾部处理事故，当时李炳达被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。我把他救起，后矿区的保安人员开车把他送往马营利民医院急救。
特此证明
证明人：杨生云
二○一二年十二月十六日
第四篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
认定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门
申请人(签字)：××
20××年××月××日
认定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门
申请人(签字)：××
20××年××月××日
第五篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项
请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：××
××××年××月×× 日
工伤劳动能力鉴定申请书
申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。
委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
××劳动能力鉴定委员会
申请人：王××
2006年8月20日
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