骨二科2013年2季度医务处督导检查情况分析及整改办法

第一篇：骨二科2013年2季度医务处督导检查情况分析及整改办法

骨二科2013年2季度医务处督导检查情况分析及整改办法第一次（2013年4月24日——2013年4月26日）

为确实做好三甲创建工作的持续改进，经一季度医务处督导检查并据反馈结果整改后，医务处于2013年4月24日——2013年4月26日再次组织专家组由陈卫文副院长带队对我科进行了督导检查，检查结果：我科已按第一次督导检查要求进行了相应的整改工作，本次督导检查资料全面、内容符合要求，知晓率提高，整改有效，但仍存在部分问题：

1、一类切口预防使用抗菌药物治疗率居高不下。使用抗菌药物病程记录偏简单、缺乏支持的阳性体征，易被误解为滥用抗菌药物。治疗性使用抗菌药物前没有加查降钙素原。

2、2013年一季度转诊患者未及时登记，无2013年一季度培训记录表及签到表

3、无突发事件应急总结、分析、无登记、记录

4、资料准备齐，便民措施满意，但空床率5%无书面支撑材料、转科病历无会诊记录、个别病历缺会诊医嘱、两份病历会诊医师资质不合格，未追踪、反馈和改正。

5、对不良事件知晓率进行提问回答欠佳，科室对不良事件的月分析较为薄弱。

6、危急值登记完整，分析、处置记录、危急值定义、处置流程、范围治疗率不高。

7、有关患者合法权益、患者十大安全目标的应知应会知晓率不高

8、部分授权委托书无患者身份证号码。

以上意见，经科室医疗质量管理及医疗安全管理小组专题会议讨论，提出如下整改办法：

1、派专人对我科每月择期手术和一类切口手术进行统计分析，找到抗菌素使用率偏高原因（包括客观原因如：重大、疑难手术在一段时间杂堆的情况）并从原因入手，从源头控制使用，进一步提高临床路径完成率，完善老年病人和急、危、重病人评估制度，严格手卫生及外科无菌操作技术，从而使抗生素使用得到进一步规范。

2、将抗生素使用相关病程记录纳入病历核心条款管理，每次自查和抽查都列为必查内容，一票否决，严格和细致该病程记录所须内容及须完善相关检查，如：培养、加查降钙素原等，使抗生素使用有理有据，客观规范。

3、建立突发事件登记本，对全科人员进行相关培训，并责成医疗质量和医疗安全管理小组对此负责，派专人登记，科室定时讨论、分析、总结，结果由专人负责登记并定期整改。

4、完善空床率5%书面支撑材料，就会诊、转诊进行专项培训，做到人人知晓，建立会诊登记本，对他科会诊医师资质不符或填写不规范者，由提请会诊医师负责落实、反馈并要求其尽快整改。

5、对不良事件进行专项培训，由护士长将我科不良事件汇总成册，每周通报一次，由科主任不定时抽查知晓情况，定专人对不良事件进行登记、分析、整改，使责任明确，使赏罚分明。

6、对危急值进行专项培训，全员知晓，由科室医疗质量与安全管理小组进一步讨论完善危急值处理流程，把好每一个环节，做好登记、分析、处理及交接、追踪，做到不解除危急不解除追踪。

7、对患者合法权益、患者十大安全目标内容进行重点培训，读懂读透条款，总结出核心、关键字后在理解的基础上来进行应知应会的加强，再落实到实践中去，这样就能达到事半功倍的效果。

8、严格首页填写相关规定，明确处罚措施，对身份证号码缺项者病历由各医疗组组长把关，对不合格填写放归档者按病历书写规范及处罚办法处置，另派专人向医务处咨询、学习病案首页填写规范，尤其是诊断及手术一栏，使我科数据与实际治疗权重相符，为资料收集整理及重点专科申报夯实基础。

9、对核心条款及易遗忘之应知应会内容结合我科情况逐一反复进行培训，形成长期记忆，采取科主任定期及不定期抽查，或科室三五成群你问我答或竟答等方式进行，寓乐于背，最终做到人人知晓，人人都能朗朗上口。

总之，就检查结果看，我科围绕医疗核心制度进行的落实和整改工作成效明显，在发现问题、研究问题、解决问题这样一个基本方法的指引下，我们 只要发现一个、解决一个，巩固一个，长期努力，坚持不懈，终将能够持续改进，把我科三甲创建工作推向高潮，终将做到天天向上，与时俱进

骨二科

2013年4月15日

第二篇：肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

2012年8月17日下午，医务处第二次督导检查组对肿瘤科病历质量、核心制度落实及各种登记本情况进行督导检查。2012年8月23日收到曲靖市第一人民医院医务处督导检查情况总结（内科/医技片），肿瘤科高度重视督导检查组反馈意见，按要求及时研究制定整改措施，做到持续改进。

一、存在问题：

1.临床路径记录不全（缺2012.5月后分析总结）。

2.医疗质量活动记录和医疗安全活动记录不全。

3.住院超过30天患者，有小阶段小结，无大查房记录。

4.输血反馈单未签字

5.抗生素使用记录不全。

6.业务学习记录本不全。

7.单病种质量监控：围手术期预防感染（各手术科室）

二、整改措施

1.本周内补充完善各种记录本。

2.加强对住院超30天病人的管理和督查力度，对再次出现此类问题的医生进行问责（8月30日前完成）。

3.加强对抗生素使用相关知识的学习培训，提高规范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加强对临床用血相关知识培训，重视输血管理细节，及时在输血反馈单签字（8月30日前完成）。

5.加强对单病种知识学习培训，认真做好围手术期预防感染管理及监测工作（8月30日前完成）。

肿瘤科2012年8月24日

第三篇：医务处关于对患者参与医疗安全活动检查反馈意见及整改

关于急诊科对患者参与医疗安全活动情况

检查反馈意见

急诊科：

医务处对贵科患者参与医疗安全活动情况进行了检查，现就检查当中出现的问题反馈如下：

一、发现问题：

1.部分医务人员及患者不了解患者参与的的概念及流程； 2.科室组织患者参与医疗安全活动次数过少；

3.部分医务人员对患者选择提供的医疗方案过少（病历中未能体现）；

4.科室管理制定患者参与医疗安全活动制度及流程不够具体；

二、整改建议：

1.加强科室对医务人员对患者参与医疗安全活动知识的培训； 2.加强科室对患者关于参与医疗活动知识的讲解，是每个患者理解参与的重要性；

3.完善关于患者参与医疗安全活动制度及流程，并加强监管； 4.定期举行患者参与医疗安全活动的培训讲座，邀请患者及患者家属参加。

医务处

关于急诊科对患者参与医疗安全活动情况

检查意见整改

医务处：

根据贵部门对我科关于患者参与医疗安全活动情况检查反馈意见，我科做了几方面的整改，收到了良好效果，带动了患者及医务人员共同参与患者医疗安全活动的积极性，减少了医疗安全不良事件的发生，现将整改措施罗列如下：

1、加强科室医务人员对患者参与医疗安全活动的学习和培训，必须人人知晓；

2、完善对科室患者参与医疗安全活动的制度及流程，每个医务人员需严格执行，有治疗组长及护士长定期检查，对不合格者予以通报批评；

3、利用节假日，周末时间给患者讲解参与医疗安全活动重要性，带动患者参与的积极性；

4、对医患沟通模板进行修改，特别是治疗方案如用药、手术方案等，是患者有更多选择权并参与诊治。

急诊科