第一篇：职业健康检查委托协议书(范本)
编号：SJK/JL09085
职业健康检查委托协议
甲方：地址：电话：
乙方：苏州市疾病预防控制中心地址：三香路72号电话：
甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：
一、相关法律、法规和规范：
1.《中华人民共和国职业病防治法》
2.《职业健康监护管理办法》卫生部23号令
3.《放射工作人员职业健康管理办法》
4.《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007
二、甲方权利和义务：
1.甲方应如实提供受检人员名单(包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，并于确定体检日期前一周提交乙方；
2.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检；
3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作；
4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；
5.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;
6.甲方承担职业健康检查费用。
三、乙方权利和义务：
1.乙方按《职业健康监护技术规范》确定体检项目;
2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利；
3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；
4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；
5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网 络直报系统，并告知苏州市安全生产监督局。
四、甲、乙双方的约定：
1.体检地点及体检时间的约定：
双方约定本次健康检查地点为，体检日期及时间为。
以上地点或日期时间如有变动，须提前5天告知对方。
2.体检项目的约定：甲方可选择约定A或约定B
约定A（）：乙方根据《职业健康监护技术规范》 GBZ188-2007确定必检项 目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体 检报告为符合规范的职业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目（如不够填写，可增加附页并经双方签字确认）：约定B（）：体检项目由甲方选定，乙方出具的体检报告为常规体检报告而非职业健康监护报告，由此发生职业病相关事件或纠纷，乙方不承担责任。以下为甲方选择的体检项目：
3.体检费用支付的约定：甲方可选择约定A或约定B
约定A（）：甲方在领取体检报告的同时支付全部体检费用。
约定B（）：甲方领取体检报告后天内支付全部体检费用。
五、协议有效期为签定协议之日起至年月日止。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。
甲方:(盖章)乙方(盖章):苏州市疾病预防控制中心
甲方代表(签字):乙方代表(签字):
签定日期:签定日期：
第二篇：职业健康检查委托协议书
ZSCDC/DOH08A
职检合约[]第（）号
职业健康检查委托协议书
甲方（委托方）：
乙方（受委托方）：
一、甲方年月日委托乙方于年月日至日为甲方员工进行体检；体检地点为；体检人数为；体检项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）的规定执行，由甲方在《职业健康检查项目表》（附表一）中注明并签名确认；体检收费标准执行《中山市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。
二、甲方应于体检前十个工作日内向乙方提供企业基本情况、企业劳动者从事接触职业病危害因素的情况以及有关劳动保护的情况等资料，因资料不实造成的相关后果由甲方承担。
三、甲方应填报《职业健康检查预约登记表》（附表二）和组织劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，并于体检前五个工作日内交给乙方。因表格信息不实造成的相关后果由甲方承担。
四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行职业健康体检。如双方约定体检地点不在乙方门诊部的，由甲方负责按要求提供场地。违反约定造成的相关后果由责任方承担。
五、甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲方承担。
六、乙方负责组织由专业技术人员组成的体检队伍进行职业健康检查工作，确保体检结果客观、真实。因非乙方可控制因素造成的结果异常或晕针意外等情况，乙方仅负责安排复检或现场及时妥善处理，不负其它责任；因甲方或其受检人员人为造成的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。
七、体检结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见，并将“职业健康检查总结报告”和“职业健康检查表”于30天内交用人单位。甲方负责将体检结果如实告知劳动者本人，并按照乙方发出的复查通知，安排检查中发现异常的人员和疑似职业病人员进行复查。
八、甲方在乙方交付体检结果资料后7个工作日内付清职业健康检查相关费用，特殊情况双方协商。
九、乙方应将体检结果和报告直接交用人单位指定授权人或体检者本人，不得向无关人士透漏检查信息，但有权依照国家有关规定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人资料。
十、甲方授权本企业员工（身份证号码）代表企业全面负责与乙方协定体检相关所有事宜，中途有人事变更甲方应当通知乙方。
十一、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。未尽事宜双方协商解决。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
委托人签名：受理人签名：
日期：年月日日期：年月日
第三篇：职业健康检查委托协议书
职业健康检查委托协议
甲方：地址：
电话：
乙方：垦利县第二人民医院职业健康查体中心 地址：垦利县胜坨镇政府驻地电话：0546-2061303
甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：
一、相关法律、法规和规范：
1.《中华人民共和国职业病防治法》
2.《职业健康监护管理办法》卫生部23号令
3.《放射工作人员职业健康管理办法》
4.《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007
二、甲方权利和义务：
1.甲方应如实提供受检人员名单(包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，并于确定体检日期前一周提交乙方；
2.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检；
3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作；
4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；
5.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;
6.甲方承担职业健康检查费用。
三、乙方权利和义务：
1.乙方按《职业健康监护技术规范》确定体检项目;
2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利；
3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；
4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；
5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网 络直报系统，并告知苏州市安全生产监督局。
四、甲、乙双方的约定：
1.体检地点及体检时间的约定：
双方约定本次健康检查地点为，体检日期及时间为。
以上地点或日期时间如有变动，须提前5天告知对方。
2.体检项目的约定：甲方可选择约定A或约定B
约定A（）：乙方根据《职业健康监护技术规范》 GBZ188-2007确定必检项 目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体 检报告为符合规范的职业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目（如不够填写，可增加附页并经双方签字确认）：约定B（）：体检项目由甲方选定，乙方出具的体检报告为常规体检报告而非职业健康监护报告，由此发生职业病相关事件或纠纷，乙方不承担责任。以下为甲方选择的体检项目：
3.体检费用支付的约定：甲方可选择约定A或约定B
约定A（）：甲方在领取体检报告的同时支付全部体检费用。
约定B（）：甲方领取体检报告后天内支付全部体检费用。
五、协议有效期为签定协议之日起至年月日止。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。
甲方:(盖章)乙方(盖章):垦利县第二人民医院职业
健康查体中心
甲方代表(签字):乙方代表(签字):
签定日期:签定日期：
第四篇：职业健康检查技术服务合同(协议书)
职业健康检查技术服务合同（协议书）
委托方（以下简称甲方）：
受托方（以下简称乙方）
根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规规定，就200年甲方职工职业性体检事宜在双方平等自愿、协商一致的基础上达成协议，双方共同遵守。
1、检查项目
根据接触不同职业病危害因素，严格按照《职业健康检查项目与周期》的规定，确定检查项目。
2、检查时间及人员安排
具体检查时间由甲方确定后提前2周通知乙方。
3、检查费用及结算方式：
3.1 检查费用：暂定价元，具体详见有关收费标准。
3.2 如甲方要求乙方对部分需复检的人员进行复检，根据复检项目、人数，在单价不变的基础上总费用作相应调整。
3.3 结算方式：
检查工作全部结束后，检查结果提交甲方前，甲方根据实际检查人数、检查项目办理结算手续，并一次性付清体检费用。
4、检查要求
4.1 乙方执行体检的医师要对体检的质量负责，避免出现不正确的判断，造成检查失真、误诊、错诊、漏诊等现象。
4.2 检查医师对所检科目要签署意见；乙方出具检查结果要有检查结论及建议。
4.3 检查工作完成后，乙方应向甲方出具职业健康检查报告书，并附检查结果一览表。有异常项目时，检查一览表中要写出阳性结果。.5、双方责任
5.1甲方责任
5.1.1应合理安排每天体检人数，避免造成人员数量的不平衡，影响体检进度。如有特殊情况人员、数量需要调整，甲方应及时通知乙方。
5.1.2 配合乙方进行复查工作。
5.1.3甲方应保存归档的资料有：职业健康检查技术服务协议（合同书）、检查实施方案、收费通知单、检查表格及相关的检查单据、职业健康检查结果报告书（单）等。
5.2乙方责任
5.2.1严格执行国家有关法律、法规及医疗行业的有关规定，如由于乙方误诊、错诊或延误诊断，给甲方人员造成较大危害，根据国家有关法律、法规及行业规定给予处理。
5.2.2乙方应本着友好合作的态度和认真负责的精神做好本次体检工作。严格遵守本合同有关条款，在体检过程中，如甲方认为乙方的医师水平、服务质量、检查设备未达到要求，乙方应及时作相应的调整，并按已检人数和体检项目扣除相应费用。
5.2.3乙方应按甲方要求，在双方商议的时间内完成体检工作。
5.2.4乙方应保存的资料有：受理登记表、职业健康检查技术服务协议（合同书）、职业卫生调查表、检查实施方案、检查结果登记本、尘肺阅片登记本（表）、职业健康检查结果报告书（单）、领取资料登记本、所有检查的X光片、职业禁忌通知书等。
6、其他
本合同一式两份，甲、乙双方各持一份
甲方代表（签名）：乙方代表（签名）：
（盖章）（盖章）
签约日期：年月日签约日期：年月日
第五篇：职业健康检查材料
关于申请职业健康检查机构资质续展工作的情况汇报
尊敬的各位领导、各位专家，下午好！
首先，我代表**医院全体干部职工对各位领导、各位专家的到来表示最热烈的欢迎！同时，我们将虚心接受您们的检查指导，希望多提宝贵意见。现将我院申请职业健康检查机构资质续展工作的情况汇报如下：
一、医院基本情况
**医院坐落于**号，是一所集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的国家二级甲等综合医院。始建于**年，是城镇居民医疗保险、新农合医疗定点机构。
医院现有占地面积**平方米，建筑面积**平方米。全员现有职工**人，其中专业技术人员**人，占职工总数90%，卫生人员高级职称45人，中级职称115人。设有24个临床和医技科室，开放床位450张，年门（急）诊人次近30万人次，住院人次19000余人次，开展各类手术8500余台。医院拥有西门子1.5T核磁共振、飞利浦16排CT、美国GE公司等彩超5台、美国GE500毫安电视遥控X光机及计算机成像系统、DR、全自动生化分析仪、奥林巴斯电子胃肠镜等大中型医疗设备100余台件、形成强有力、全方位的诊疗体系，为职业健康体检提供了坚强的后盾。
二、加强领导，健全职业健康体检组织
近年来，医院以深入贯彻落实医药卫生体制改革为契机，进一步解放思想、振奋精神、团结拼搏、锐意进取，各个方面取得了长足发展。我院高度重视职业病防治体系的建设,职业健康体检直接关系到企业工人的切身利益，关系到工人能否正确认识职业危害、能否正确对待职业健康体检及健康防护，关系到用人单位的合法权益。为确保企业职工职业健康体检工作按时顺利完成，进一步加强职业健康体检的领导力度，我院成立了职业健康体检领导小组。由业务副院长负责，医务科具体实施质量控制，成立了职业健康体检中心。形成了院领导主抓，以体检中心为主体，由检验科、功能科、放射科及临床科室配合开展职业健康体检工作，各科体检组负责人均具有副主任医师、主治医师职称的专业技术人员组成，有力保障了职业健康体检组织的完善。
三、依法执业，严格按照规定开展工作
自2008年11月，我院经省卫生厅专家组检查验收合格，取得了职业健康体检资质。服务项目包括接触粉尘、有害化学因素、有害物理因素等方面的职业健康监护。四年来，严格按照省卫生厅批准的职业健康检查项目开展工作，未超范围执业。
四、强化学习，提高职业健康体检服务能力
我院高度重视职业健康体检的服务能力建设，在思想建设和业务建设方面都投入了大量的人力和物力。为提升职业健康体检服务能力，杜绝体检过程中出现技术差错，专门组织全体医务人员认真学习了《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》等职业健康体检相关知识，诊断标准和相关法律法规，医院先后安排10余人参加**省卫生厅组织的职业健康监护及职业病诊断培训班学习，对放射科医师、检验科医师、主检医师、诊断医师定期进修学习，从而提高了对职业健康检查服务的能力。截止目前，我院已经初步形成了一支较为完善的职业健康监护队伍，能顺利开展职业健康检查工作。
五、加强管理，完善质量保证体系建设
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是医院的根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我院高度重视职业健康体检质量保障体系建设，医院成立了以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。为规范职业健康检查，提高工作质量，保障劳动者和用人
单位的合法权益。我院严格按照《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》等有关规定，系统制定了《作业指导书》、《质量手册》、《程序文件》、《职责与制度》以及绘制了职业健康检查工作质量保证体系框架图，实行医院——质管办——科室三级管理体系。在具体实施体检过程中，根据用人单位提供危害信息，实行主检医师负责制，按要求确定健康检查项目，与用人单位签订协议，制定工作计划，体检时认真、如实、规范、填写《健康检查表》，各临床科室认真细致核对劳动者身份信息，并签章确认。确保体检质量，防止冒名顶替检查，杜绝医疗纠纷的产生。
六、完善职业健康体检档案管理
我院根据职业病防治建设要求，对所有来院检查的人员进行档案管理，体检项目、职业健康体检表按照职业健康监护工作规范执行，简化服务流程，最后由主检医生根据所检内容结果进行综合分析评估，做出科学的体检结论和防治意见。对每位体检者的体检结论进行微机存档，有利于体检单位存档和了解本单位职工的身体健康状况，及时向用人单位和体检人员出具个体报告和汇总报告。
七、体检情况
4年来，我院共对我市20余家煤矿和非煤企业单位进行了职业健康检查，检查人数8000余人次，其中粉尘类6000余人次，岗前体检2500余人次，在岗体检5500余人次，都建立健康档案。
其中发现职业禁忌症1906人次，为预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康和劳动单位相关权益，促进经济发展，提供了有力的保障。
职业健康体检是一项任务重、责任大、技术高的工作，通过四年的职业健康检查工作的开展，我们取得了一定的成绩，在工作中也有一些不完善的地方。希望各位领导和专家给予我院更多的指导和帮助，我们一定会按照各位领导和专家的要求积极进行整改，让我院职业健康体检工作更规范、更完善。今后我们还继续加强职业健康体检管理，加强和健全体检工作的科学规范化，以人为本，更好的为**地区职业健康工作做出更大的贡献。
谢谢！
荆门市康复医院
2012-9-23
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