杨麦青教授伤寒金匮教学文集之前言

第一篇：杨麦青教授伤寒金匮教学文集之前言

杨麦青。伤寒金匮教学文集之前言

华盖难灰壮士心

有志于仲景之学的杨麦青教授，可堪比《水浒传》中的王进教头，是一个无表现人物。令人欣喜的是他在79岁时出版的这部《伤寒金匮教学文集》，这是“与功名进取毫不相关”（宋应星语）的教学讲稿。早在上世纪80年代，先生曾著《伤寒论现代临床研究》一书，之后又发表一些论文，并几次被邀到大洋彼岸，为洛杉矶中国国际医科大学中医系教授讲授《伤寒论》和《金匮要略》课程。今日此讲稿以文集形式正式刊出，是先生50年来学用仲景书的总结，也堪为他学术之“心史”，正是“山自寂寞花自开”。

中医人学常说，学伤寒（包括《金匮要略》）三难：认证难，明理难，用好难。仲景书传1800年以来，历程至繁至久，但还是解之不详，讲之不尽，当代医生对诸如结胸、奔豚、蓄血、热入血室、少腹急结、支饮、脏厥等病证体征，并非都有体验。清代章学诚说：“非识无以断其义”，没有见识过的病证，自然就不知条文的义蕴了，还谈什么“读无字处”。这一点，古代注家就有知难而默（张介宾语）和“以经解经”（陆士谔语）的情形。在当代，用古人的话注解古书者也大有人在，难以使人昭昭。诠注之多也为学习理论带来困难。有初步统计，自唐宋以来，有《伤寒论》注家753家，专著1601种，《金匮要略》150家，专著195种（四川省中医学会），注家们从理论到版本章句堆垛又各说齐陈。清末民初的经方家恽毓鼎指出“注家以后世浅冗文法读《伤寒》，不曰文义不贯，即曰中有遗脱，臆争臆改，可谓胆大心粗”（《恽毓鼎澄斋日记》）。对此，有学者所幸说，读《伤寒论》不要注家，应读白

文本。《尚书》有云：“知之非艰，行之惟艰”。其“行之惟艰”一语，真是提前道出了《伤寒论》中那些经方峻剂使用的要害。如陷胸、抵挡之辈，因治疗剂量与中毒剂量接近，对剂量和服药间隔要求甚严，需医生监护服药。愈是治大病的经方愈难用，用得准确力挽沉疴，用方不当铸成事故。对此，麦青先生说：“学用这些方剂得手把手教”。历代经方用得好者皆成上工大家。自清末以降，使用经方有逐渐边缘化的倾向。当年慈禧太后患痢疾，御医辨得乌梅丸证，却不敢投用而致死。还有“经济效益”方面的原因，经方的小方不如开大方受要点的欢迎。例如号为大鹤山人的经方家邓文焯，晚年在苏州行医，门可罗雀。时至今日，咋城市医院，连古代常用的十枣汤也不轻易使用了。倒是在基层医院，乡村医院，经方峻剂用地较多，令人有礼失求诸野之企望。这也包括经方之学在国外的发展。值经方传承困难，呼唤通达著作之际，麦青先生托出了这部教学文集，可谓应时而出。

对于解读《伤寒论》和《金匮要略》，从学养和经历来看，杨麦青先生可堪受天降之大任。先生读中学时代就打下了深厚的国学基础，作诗填词风韵独有。1945年考入哈尔滨医科大学，1946年转入中国医科大学21期。毕业后一直在传染病一线工作。那个时代，在发病率和病死率的疾病谱上，传染病都是居于第一位的，这使他“博涉识病”。1956年他开始学习中医，继后拜沈阳著名中医陈会心为师，并共同合作取得许多重大成绩。这位陈会心先生曾为中医留下许多令人叫绝的验案和诊治轶闻。而陈会心的老师则是被称为“北霸天”的窦有亭。民国时代他

领衔北方的伤寒学派，与南方张骧云相呼应。在60年代初，东北沈阳的医务界，在卫生部中医司长吕炳奎的倡导下，对如何治疗急性传染病进行过一场“华山论剑”。治传染病的专家们据用药分成伤寒方剂组、温病方剂组和西药抗生素组，其治疗结果三组疗效不相上下，单独比较伤寒方剂组与温病方剂组的治愈率并无显著差异，只是用伤寒方剂组的疗程少2-3天。陈会心和杨麦青参加的是伤寒方剂组。麦青先生用《伤寒论》方治疗麻疹、菌痢、婴幼儿腹泻、再障、白血病等，还以六经辨证抢救中毒性休克和心力衰竭。他以传染病的病期象对照六经辨证，提出了伤寒六经和传经的假说，由此开始了对《伤寒论》和《金匮要略》的系统理论研究，发表了很多论文。

在这部教学文集中，初传授《伤寒论》和《金匮要略》的理论和用方等基本功外，也展现了先生的学术思想和创辟胜解之处，我概括为“通、实用、现代意识”七个字。

学术贵“通”，知理则通，不知理则隔。梁启超1911年在《学与术》的一篇文章中称道：“学也者，观察事物而发明其真理者也；术也者，取其所发明之真理而致诸实用者也。”《伤寒论》和《金匮要略》既是学也是术，得通其道理才能致用，仲景学术发展到今天，不仅要“通”古今之恒变，还要“通”中西医学之同异。本书通善之处是能够从传染病演进的全过程解析伤寒六经和传经。麦青先生抢救过很多厥阴病危证，故能有准确的解读。只有那些煮字者或者只坐堂于门诊没接诊过危重症的医生，才能说出“厥阴为杂凑”或“没有厥阴病”之类的话来。明代徐光启非常知道“通”的道理，他以此说：“欲求超胜，必须会

通”。

医术的传承重在实用。严复说“学主知，术主行。”“行”就是时间，好的、正确的实践才算实用。作为教学的书，作者有实用的东西，才能授人以实用的真知。麦青先生治仲景学术50年，不仅熟谙理法用经方，而且达到了圆通活法创用的境界。当年他用真武汤抢救小儿肺炎心衰，用大承气汤治重症乙脑，用桔梗白散治疗流行性出血热少尿，用大馅胸汤治疗流行性出血热呼吸窘皮综合征等，一起辨证准确而疗效卓著。对更复杂者也从善如流，有肺炎合并胸腹水、腹膜炎的患者，辨证为太阳、太阴并病兼有痞症者，用桂枝人参汤三剂后迅速好转治愈。也有因巧妙加减而收功者，如治疗一例流行性出血热属肾功能衰竭少尿期，又见有精神障碍合并弥漫性血管内凝血者，用桃核承气汤只加一味水蛭，4剂而愈。这是我们感到经方解决现代难治病的用场。麦青先生治疗杂病也多有其效，一位老人多年酗酒胃胀痛难受，在某医院以每次300元挂号费诊治3个月，病不见轻反加剧，经麦青先生诊为心下痞，用半夏泻心汤1剂就收功。作为临床家，麦青先生没有过多探讨《伤寒论》的版本、错简、注家之类的问题，而是着眼于临床，这也是注重实用的体现。

现代意识是根据现代的科技环境和要求来探索、开拓、运用仲景理论。中、西两种医学，各具特点，但也有共同的特征，那就是“即器以明道”。中医学理论的“形而上者为之道”，是来自“形而下者为之器”的。藏象的原型是脏腑的解剖。对于《伤寒论》、《金匮要略》所

论述的一些病证和症状体征，应该能够从“器”的层面得以诠释。麦青先生正是运用现代医学的病理生理、解剖、微生物、免疫和传染病学等知识，来解读六经病、症候、症状和传经的。这也是中西医结合的一种尝试。同时也表明，中西医二者，在很多具体问题上，并非完全排斥，还有一定的互补性，对于中医学来说，这些互补内容提高了中医理论的清晰性。麦青先生在20世纪80年代还曾研制了专家系统软件而用于临床，这在文集中有论述。这些内容，都展示了中医学在当代的文化氛围和精神气象。清代吴仪洛在《成方切用·序》中说：“设仲景于今日，将必审机察变，增损无已者。”麦青先生以现代意识的创新丰富了仲景理论，这是顺应中医学发展规律的。

麦青先生是我经常请教的老师之一，这次出版文集命我为序，我欣喜过望，正好以此表示多年来对我指教的感谢之意。本文的标题

——“华盖难灰壮士心”，是先生1982年填《菩萨蛮》词中的首句，读者由此可知先生之“登高能赋”（《毛诗传》）以及其治学，是经历了一次次的煅淬与磨砺，先生以此书奉献给医学界，可谓“传先哲之精髓，启后学之困蒙”，其人生庶几无憾矣。

2006年10月28日于中国中医科学院

第二篇：伤寒金匮教学文集二

伤寒金匮教学文集二

第二章 试论伤寒中见杂病及其病案举隅

东汉张仲景为《伤寒卒病论》合十六卷，其中十卷论伤寒，亡六卷。宋•翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷，上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方并疗妇人。六朝•陈延之《小品方》载《张仲景辨伤寒并方》九卷、《张仲景杂方》八卷。所载卷数虽不相符，但从中可见伤寒、杂病，古已分类。清•柯琴谓：“自晋王叔和编次，伤寒、杂病分为两书。”又说：“世谓治伤寒，即能治杂病，岂知仲景《杂病论》即在《伤寒论》中。”“伤寒之中最多杂病，内外夹杂，虚实互呈”，“条文不冠伤寒者，即与杂病同义。”并举“结胸、藏结、阴结、阳结、瘀热发黄、热入血室、谵语如狂、或因伤寒、或非伤寒，绘云杂沓，兼见杂病。”

笔者以为辨伤寒、杂病至关紧要，非特在目录学中，在临床应用中亦应探索究竟。从今现代医学角度，结合临床治验，录病案数例，一隅之举，或可寻一贯之理，不揣浅陋，尚祈同道指正。

1.伤寒（含痉、湿、暍、风寒外感、温病、瘟疫、温毒、夹食伤寒、夹痰伤寒、夹气伤寒、夹血伤寒、霍乱、阴阳易等）指病原微生物侵入人体后当病原体毒素量达到足以激活体内某些潜在系统（包括交感-肾上腺髓质系统、补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统）产生各种超生理剂量的生物血管活性物质以及炎症介质、内源性有毒物质，由此引起的一系列病理进程。期间显示为炎症、发热、微循环障碍、毒血

症、水、电解质代谢障碍、缺氧、休克、脑水肿、、弥散性血管内凝血（DIC）以及急性心力衰竭、呼吸衰竭、肝性脑病、急性肾功能衰竭等不同病理时相，大体符合于伤寒传经（含两感、六经相传、直中、合病、并病、坏病等）。因此，伤寒概括急性热病发病过程（含传染病显性感染的传染过程）以及机体急性自稳态失衡的“应急”状态在中。《伤寒论》中六经既含纵向的系统病理生理学，又相当于横向的病理生理过程。故六经为百病提纲，分司诸病，非仅为伤寒一证立法，无论伤寒、杂病、凡伤寒传经、杂病中脏腑损害急剧改变着均进入六经病证治范围。

2.杂病指无急性全身病理变化，可分为以下两种：

（1）非感染性以特定脏腑损害为主的慢性病证，如中风（脑血管损害）、历节（风湿病、免疫损伤）、虚劳（血液及造血器官疾病）、胸痹心痛短气（冠心病、心肌梗塞等）、水气病（肾损害）等。其证多用杂病方。

（2）虽属感染性疾患但病理变化和症状、体征均局限于特定脏腑，如肺痿（结核病、慢性肺炎）、肺痈（肺脓肿、脓胸等）、痰饮咳嗽（慢性支气管炎等）均已肺症状为主；黄疸（肝胆疾患）以肝、胆为主；腹满、寒疝、宿食和呕、吐、哕、下利等以脾、胃为主，故其证治亦多用杂病方。呕、吐、哕、下利若出现严重脱水、休克者则投以四逆辈从六经病证治。

3.伤寒中见杂病，指伤寒未罢，又见杂病。其情况大抵分两种：

（1）疾病较轻，全身症状减弱，发生局限于特定脏腑部位病证如小结胸、痞证等。

（2）病情严重，因特定脏腑器官损害，更导致全身症状加剧，机体重要器官功能衰竭者，如大结胸、蓄血等。其余杂病，亦不外向前两者归类，因伤寒兼见杂病，故证治均列入《伤寒论》中。下举笔者早年治验病理，略加辨析：

【病例1】王某，男13岁，1960年12月13日入院。6日前发热、头痛、咳嗽，吐白色泡沫样痰，呼吸困难，右胸部剧痛。体温37℃，呼吸66次/分，脉搏116次/分，无欲状，面色白，轻度发绀。右肺后上中下均叩浊，肺听诊有管状呼吸音。心界左乳线外0.5cm，心音亢进，节律正。白细胞12700/立方毫米，中性多核84%，杆状6%，淋巴细胞10%。X光所见：右上大片状模糊影，密度均匀。西医诊断：右大叶性肺炎、右胸腔积液。治疗用青霉素，静滴10%葡萄糖等，症状仍加重。

中医辨证：寒热往来，头痛、胸痛、默默不语饮食，心下按之满痛，脉浮滑，舌苔白腻，诊为太阳少阳并症、小结胸证。用柴陷汤除烦涤痰。

方剂：黄连、黄芩、清夏、生姜、甘草各12g，柴胡、糖瓜蒌各15g，生牡蛎20g。服3剂后胸痛减轻，7剂后胸透：肺炎吸收，仅有叶间胸膜影，后痊愈出院。

【病例2】金某，女10岁，1961年2月10日入院。发病半个月，喘，胸痛痰臭，便秘，右肺上部叩浊，听诊有空洞呼吸音。右二肋间隙有直径2.5cm大包状隆起，随呼气向胸壁突出，吸气则不见，触之剧痛。X光：纵隔障及大气管左移，右肺为弥漫性阴影。西医诊断：肺脓肿、包裹性脓气胸。用大剂量抗菌素及抽脓引流等，症状仍加剧。

中医辨证：身无大热，但头汗出，剂颈而还，心下满，痛及胸胁，短气烦躁，心中懊憹，口干燥，舌苔黄，脉沉紧，属大结胸证，用大陷胸丸。

方剂：大黄、芒硝、葶苈各15g，杏仁10g，甘遂2.5g。服3剂后排稀便，除隆起部触痛外，其它自觉症状消失，后治愈出院。

【病例3】孙某，男，11月，1969年12月14日入院，二个月来咳嗽，消化不良，以肺炎胃肠型，佝偻病，营养不良性贫血入院。查体：患儿外貌消瘦，面色苍白，因腹肌弛缓而呈蛙腹，双肺底有多数小水泡音，肝大肋下1.5cm，脾大0.5cm，血红蛋白7.6g%，红细胞261

万/立方毫米，白细胞12750/立方毫米，中性杆状1%，分叶29%，淋巴细胞66%，嗜酸性4%。

中医辨证：发热，咳嗽，喘满，腹满按之软，食不下，下利，为太阳病外证未除，协热而利，利下不止，中气不能上接胸中之阳，属太阳病陷入太阴，缘于虚痞所致。诊为太阳太阴并证，痞证。用桂枝人参汤温之，以散其痞气。

方用：桂枝10g，人参7.5g，白术10g，干姜2.5g，甘草7.5g。3剂后迅速好转治愈。

【病例4】王某，男，32岁，1983年11月26日确诊为流行性出血热（少尿期、危重型）入院。11月23日，开始恶寒，发热，恶心呕吐，烦躁不安。入院后主诉：周身乏力，头痛，腰痛，口渴喜凉饮。小便少、色黄、大便秘结、色黑。查体：酒醉貌，眼结膜充血、水肿，口唇发绀，鼻衄，皮肤有瘀点，少腹急结，舌红绛，苔黄而干，脉滑数。化验：尿蛋白（++++），白细胞0-2/高倍镜，上皮细胞2-4/高倍镜。血红细胞484万/立方毫米，血红蛋白15.2%，血小板9万/立方毫米，白细胞22000/立方毫米，其中分叶50%、淋巴48%，异淋2%。生化检查：尿素氮116毫克%。

中医辨证：太阳传经，瘀热在里，热与血结于下腹，故“其人如狂，少腹急结”，诊为太阳“蓄血”证，投桃核承气汤加水蛭方用：

桃仁20g，桂枝、甘草各15g，大黄30g，芒硝、水蛭各10g。连服4剂，诸证消失治愈。

（待续）